Overlegen nr. 1 - 2009

februar 2009 1 Tema: Volum, kvalitet og pasientsikkerhet

­ Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@rikshospitalet.no Foto: © CF-Wesenberg / Kolonihaven.no, Info-avd.- Dnlf, Jon Helle, Espen Huldt-Stenstrøm, Erik Berg, Edith Stenberg, privat, Scanpix. Forsiden: Bjørnar Bjørhusdal www.fimbuljostedal.no Opplag: 7.200 eks. Grafisk produksjon: Merkur-Trykk AS Postboks 25, Kalbakken, 0909 Oslo NORDISK MILJØMERKING 241 Trykkeri 672 Forsidebilde: Under Nigardsbreen i Jostedalen Innhold: Kjære kollegaer Varmt i Gaza, Kaldt i Oslo Det er menneskelig å feile Norsk pasientskadeerstatning Pasientsikkerhet: Uønskede hendelser Kvantitet og kvalitet Sammenheng mellom volum og kvalitet Intervju med Erik Fosse Volum og Kvalitet en vanskelig relasjon Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Overlegeforeningens Tariffkurs 2009 Ambulering og frivillighet Organisering på tvers Yngre leger i Sverige har fått fast jobb! Fast jobb.nu Men «Ole Berg Kurset» var ikke nedlagt… Pasienten døde, du tror det er din feil – hva nå? Hva skal til for å rekruttere nok gynekologer i fremtiden? PølseHanssen, SnåsaHanssen eller Helseminister Hanssen? Vårkurset 3 4 5 9 12 16 18 20 22 24 25 26 27 28 29 30 32 34 36 39 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige.

Jeg trer med dette nummer av Overlegen inn i rollen som redaktør og det er vel naturlig at jeg gir meg litt til kjenne. Muligheten for å være med i debatten om de mange omveltninger som nå foregår i helsevesenet, var den viktigste grunnen til at jeg tok utfordringen. Det siste året har Overlegeforeningens leder skjøttet denne oppgaven på en strålende måte - ikke minst har bladets layout fått et betydelig løft. Dette er et uttrykk for at Of ønsker å satse ytterligere på Overlegen som medlemsblad, min ambisjon i første omgang må være å opprettholde dette nivået. Overlegen er blitt et skrift som fanger oppmerksomheten og innbyr til ”berøring”, det kommer dermed lettere øverst i tidsskriftbunken - det forplikter. Et hovedtema i hvert nummer kan være et konsept, og dette har vi tenkt å prøve ut i de neste utgavene. Det er kanskje en større utfordring redaksjonelt, men det kan være verdt det ved at man får belyst temaene fra flere synsvinkler, samlet. Det må likevel bli plass til saker fra den generelle helsepolitiske debatten som faller i fanget på oss, som f eks helseministerens mange litt plutselige utspill… I dette nummeret har vi fokusert på pasientsikkerhet. Dette er en vid overskrift og vil måtte dukke opp i flere nummer. Utgangspunktet denne gang er tall fra NPE som illustrerer omfang og håndtering av skadesaker. Hvordan håndterer vi uønskede hendelser, både med tanke på å ivareta kolleger eller andre medarbeidere som kommer i en vanskelig situasjon, og med tanke hvordan vi forbygger nye hendelser. Hvilke rutiner finns lokalt og på høyere nivå? Hvordan omgås vi med slike hendelser i det daglige? Et annet viktig tema som har mange dimensjoner er sammenhengen mellom volum og kvalitet. Dette henger nøye sammen med pasientsikkerheten ovenfor – eller gjør det det? Opplagt er det en sammenheng, men kanskje ikke like opplagt som vi intuitivt vil ha det til. Det finns en del rapporter som viser et variert bilde når en forsøker å se på dette, alt fra det som stemmer med oppfatningen ”øvelse gjør mester” til at samspillet mellom flere forhold i et behandlingsforløp gjør en slik lineær tankegang utilstrekkelig for å ha et riktig bilde av dette. Det er viktig å reflektere over dette og ikke å ha for skråsikre oppfatninger. En viktig problemstilling med kanskje mindre opplagte svar enn mange av oss tror. Faste stillinger for underordnede har vært kontroversielt for mange – en opplagt Ylf-interesse sak, møtt med mye skepsis fra arbeidsgiversiden og overlegene. I Sverige er nå så godt som alle underordnede ansatt i faste stillinger og innleggene i dette nummeret vitner om gode erfaringer med dette i vårt naboland. Året startet med dramatikk i Midtøsten. 2 av våre kolleger reiste ned for å hjelpe. De fikk hendene fulle av krigskirurgiske utfordringer, men ble samtidig langt mer sentrale som formidlere enn de kunne forestille seg. Uten annen presse tilstede rapporterte de hva de så og kom med dette i ”alle kanaler”. De har høstet mye ærbødig beundring og ros for sin fantastiske innsats, men måtte sannelig også tåle kritikk for tendensiøs og partisk formidling fra katastrofen. Deres rapporter har senere bare blitt bekreftet av andre. Det er vel kanskje naturlig at vi stilt overfor katastrofer som skaper avmakt, velger å flytte fokus til noe håndterlig – her kollegenes politiske farge? Vi fikk et intervju med Erik Fosse – midtsidene! Kjære kollegaer

Israels krigføring i Gaza har brakt 2 av Norsk overlegeforeningens medlemmer, Erik Fosse og Mads Gilbert, i fokus som aldri før. Deres velkjente tilknytning til palestinernes sak har medført påstander om ikke nøytral nyhetsformidling fra krigen. Det er imidlertid ikke Fosse og Gilbert som har valgt å være nær de eneste tilgjengelige kildene for norske og internasjonale media. Det er tydeligvis enighet om at denne begrensingen i antallet utenlandske journalister og andre observatører inne i Gaza var en villet og planlagt strategi fra Israels side. De grusomhetene som krigen førte med seg var jo noe Fosse og Gilbert opplevde. De færreste av oss kan forestille seg hvordan det er å stå i et akuttmottak når det varsles om 200 skadede som etter hvert strømmer inn med grusomme skader. Dette måtte rapporteres til det internasjonale samfunn. Ingen kan etter min mening hevde at disse legene hadde et ansvar for at Israels side av saken også ble dekket, enten det nå var selve krigen i Gaza eller virkningene i Israel av Hamas stadige rakettutskytningene fra Gaza mot Israel. Det ansvaret hadde mediene, og til en viss grad Israel selv. Norsk overlegeforening kan selvfølge- lig ikke ta standpunkt om rett og galt/ skyld og uskyld i Midt-Østen, men vi kan gratulere våre to medlemmer med innsatsen de har gjort informasjonsmessig. Vi regner med å høre mer om den medisinske innsatsen etter hvert. Fra våre etiske regler henter jeg 2 paragrafer: § 1:(annet ledd): Legen skal bygge sin gjerning på respekt for grunnleggende menneskerettigheter, og på sannhet og rettferdighet i forhold til pasient og samfunn. § 11: En lege bør etter sine forutsetninger medvirke til at almenheten og myndigheter får saklig informasjon om medisinske spørsmål. En lege som avgir uttalelse om medisinske spørsmål til media, bør sikre seg adgang til å kontrollere hvordan uttalelsen blir offentliggjort. Varmt i Gaza Med styremøtene i november og desember fullførte Helse Sør-Øst (HSØ) departementets bestilling om omstrukturering av spesielt sykehusstrukturen i Oslo sentrum. Dannelsen av OUS, Oslo Universitets Sykehus ved sammenslåingen av RH, Ullevål og Aker var det tydeligste resultatet av prosessen. Nå gjenstår gjennomføringen. Da svært lite er konsekvensutredet, det er ikke tilgjengelig investeringsmidler eller ledige bygninger er det duket for posisjonering og omkamper. Hva skal flytte til Gaustad, hva skal bli i Kirkeveien og hva skjer med Aker når AHUS overtar store deler av det gamle opptaksområdet? Kan virkelig AHUS makte dette? Det er en meget stor prestisje for HSØ i dette prosjektet, og jeg tror det kommer til å bli gjennomført, koste hva det koste vil. Mitt råd til fagområdene er derfor (fritt stjålet fra en reklamekampanje): Løp og kjøp. Eller sagt med andre ord, det eller de fagmiljøene som først klarer å bli enige om ny struktur, og definere hva som skal til for å gjennomføre dette vil møte stor velvilje og lettelse både i OUS og HSØ. Det er dessverre allerede klare tegn på omkamper mellom de tre sykehusene om hvordan styrevedtakene skal tolkes. Det vil kreve stor gjennomføringsevne av styret og den nye direktøren i OUS. Også HSØ må ha et sterkt fokus på saken, og det lover ikke godt at Hovedstadsprosessen er borte fra nettsidene deres. Kaldt i Oslo Ny redaktør Det er med glede vi i denne utgaven av Overlegen kan presentere bladets nye redaktør. Arild Egge (1960) er spesialist i nevrokirurgi ved OUS (RH), og han har sittet i spesialistkomitéen for nevrokirurgi, og han sitter i Spesialitetsrådet. Han har mye av sin utdannelse fra Tromsø, hvor han også tok dr.grad i 2004 med tittelen: Clinical aspects on aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Han vil nå ha observatør plass i Ofs styre, og ta plass i landsstyret. AV overlegeforeningens leder Arne Laudal Refsum OVERLEGEN 4

Norsk pasientskadeerstatning – aktiviteter i 2008 NPE ble etablert som en midlertidig ordning i 1988 og lovfestet gjennom ikrafttredelsen av pasientskadeloven 1. januar 2003. Ordningen kunne dermed markere 20 års virksomhet i 2008. Vi vil våge den påstand at så vel norske pasienter som norsk helsevesen nyter godt av den beste måten noe land i verden har valgt å løse utfordringen med erstatningskrav innen helsesektoren. Pasienten har rett til erstatning der skaden skyldes svikt ved helsehjelpen, selv om ingen kan lastes for svikten. I særskilte tilfeller kan pasienten t.o.m. få rett til erstatning der det ikke foreligger svikt overhodet. Videre er det NPE – og ikke den enkelte institusjon – som er erstatningsrettslig ansvarlig for skaden. Pasientskadelovens ansvarsbestemmelser gjør at det ikke er nødvendig å lete etter ”syndebukker” eller ta stilling til om det er utvist uaktsomhet i det enkelte tilfellet. Selv om det fortsatt kan oppleves som en belastning for involvert helsepersonell dersom pasienten fremmer et erstatningskrav til NPE, er nok den ofte omtalte frykten for søksmål osv. betydelig overdrevet. Den bunner sannsynligvis i manglende kunnskap om hvordan erstatningssystemet er organisert og virker i dag. NPE mottar årlig mellom 3500 og 4000 krav om erstatning. Av de saker som blir realitetsbehandlet, får om lag 35 prosent medhold i at de har krav på erstatning. I 2008 utbetalte NPE nesten 660 millioner kroner i erstatninger, i tillegg til at det ble anvist 34 millioner kroner til utbetaling gjennom legemiddelforsikringen. En viktig oppgave for NPE er å bidra med statistikk og andre inn- spill til helsevesenets arbeid med skadeforebygging og økt pasientsikkerhet. Vi har etablert et godt samarbeid med Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret, og er litt stolte av at vi faktisk var den organisasjon som tok initiativet til den første nasjonale pasientsikkerhetskonferansen som ble arrangert på Rikshospitalet i september 2008. Vi arbeider stadig med å utvikle presentasjonen av og tilgjengeligheten til vårt eget statistikkmateriale. For NPE er det viktig at erfaringene fra Av Sølvi Flåte, rådgiver og Rolf Gunnar Jørstad, assisterende direktør i NPE Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er et statlig forvaltningsorgan som behandler erstatningskrav fra pasienter i norsk helsevesen. Fra og med 1. januar 2009 er NPE, i tillegg til å være ansvarlig for skader i den offentlige helsetjenesten, også ansvarlig for skader i det private helsevesenet. Ut over dette, behandler NPE erstatningskrav på vegne av legemiddelforsikringen i Norge. Bare 1 av 3 får medhold i sin klage, og kun 1 % av klagene skyldes informasjonssvikt. Siste nytt er at tallene fra 2008 viser en tilbakegang på 9% i antall søknader. OVERLEGEN 5

skadesakene kan bidra til læring og på denne måten komme helsevesenet til gode. NPEs statistikkdatabase Statistikkdatabasen inneholder informasjon om mer enn 30 000 erstatningssaker som har fått ansvarsvedtak i løpet av de over 20 årene pasientskadeordningen har eksistert. De medisinske opplysningene i sakene angir blant annet hvilken sykdom eller skade pasienten ble behandlet for da skaden skjedde, behandlingen som forårsaket skaden, type skade og skadens omfang. Det blir skrevet et kort resymé av samtlige vedtak. Medisinske områder i pasientskadesakene NPE fattet vedtak om medhold eller avslag i nærmere 2500 saker i 2008. Medisinsk område er registrert ut i fra pasientens sykdomstilfelle, som oftest uten hensyn til ved hvilken avdeling pasienten fikk behandling, eller legens spesialitet. Fem medisinske områder representerer 64 prosent av det totale antall vedtak som ble fattet i 2008: Ortopedi/ortopedisk kirurgi er størst med en andel på nærmere 40 prosent, mens kreftsykdommer er nest størst med ti prosent. Gastroenterologisk kirurgi/fordøyelsessykdommer utgjør en andel på seks prosent, mens hjertesykdommer og fødselshjelp/kvinnesykdommer begge står for andeler på fem prosent. De tre største områdene har endret seg lite gjennom årene med hensyn til størrelse. Hvorfor pasientene fikk medhold De siste årene har omtrent en av tre erstatningssøkere fått medhold i NPE. I 2008 var medholdsandelen 36 prosent. Over halvparten av vedtakene om medhold som ble fattet i 2008 er begrunnet med at det foreligger svikt under selve behandlingen. Omtrent Medisinsk område Medhold Avslag Totalt Allmennmedisin 6 11 17 Anestesiologi 10 53 63 Annet 2 0 2 Blodsykdommer 2 5 7 Endokrinologi 12 29 41 Fordøyelsessykdommer 4 29 33 Fysikalsk medisin og rehabilitering 1 5 6 Føde 21 43 64 Fødselshjelp og kvinnesykdommer 39 83 122 Gastroenterologisk kirurgi 49 59 108 Generell indremedisin 2 2 Generell kirurgi 7 12 19 Geriatri 1 4 5 Hjertesykdommer 43 78 121 Hudsykdommer 4 10 14 Infeksjonssykdommer og venerologi 15 32 47 Karkirurgi 12 32 44 Kjevekirurgi og munnhulesykdommer 1 3 4 Kreftsykdommer 96 151 247 Lungesykdommer 5 15 20 Nevrokirurgi 7 15 22 Nevrologi 18 79 97 Nyfødtmedisin 2 2 4 Nyresykdommer 9 3 12 Odontologi 1 8 9 Ortopedi (ikke kirurgisk) 85 163 248 Ortopedisk kirurgi 332 348 680 Plastikkirurgi 6 14 20 Psykiatri / psykologi 22 63 85 Radiologi 2 2 4 Revmatologi 6 15 21 Samfunnsmedisin (meningokokk B-sakene) 1 74 75 Thoraxkirurgi 1 1 2 Transplantasjon 2 4 6 Urologi 27 26 53 Øre-nese-halssykdommer 16 25 41 Øyesykdommer 19 64 83 Totalt 886 1 562 2 448 Antall vedtak fra 2008 fordelt på medisinske områder OVERLEGEN 6

en av fire pasienter fikk medhold grunnet forsinket eller feil diagnose i 2008. Medhold på grunn av smitte eller infeksjon utgjør en andel på 17 prosent i 2008. Konklusjonen i disse sakene er at smitten eller infeksjonen skyldes behandlingen, og ikke forhold ved pasienten selv. I gruppa andre årsaker til medhold finner vi den såkalte rimelighetsregelen. I disse sakene har pasienten fått medhold, selv om det ikke foreligger svikt ved ytelsen av helsehjelp, fordi skaden er så stor eller så uventet at den ikke kan anses som utslag av en risiko pasienten må akseptere. Sakene utgjør en andel på tre prosent i 2008. Informasjonssvikt er årsak til medhold i kun en prosent av sakene i 2008. Medhold på grunn av informasjonssvikt blir gitt i saker der pasienten ikke ble informert om en komplikasjonsrisiko knyttet til et inngrep, og det framstår som sannsynlig at pasienten med slik informasjon ville valgt å avstå fra behandlingen. En god del pasienter anfører mangelfull informasjon som en del av begrunnelsen for erstatningskravet. I mange av disse sakene blir det imidlertid gitt avslag fordi det er overveiende sannsynlig at pasienten ville ha latt seg behandle selv med fullstendig informasjon. I slike tilfeller viser det seg ofte ikke nødvendig å vurdere hvorvidt det foreligger informasjonssvikt. Øvrige årsaker til medhold, er pleiesvikt og teknisk svikt, for eksempel ved medisinsk-teknisk utstyr. Andelsmessig fordeling av årsaker til medhold i NPE 2008 Glimt fra Operaen http://pasientskade.info/domino/npe/tjmma3602no.nsf/lupgraphics/rapport07_nett.pdf/$file/rapport07_nett.pdf

Det er menneskelig å feile, men det har store konsekvenser Anne-Berit Schelbred, sykepleier ved Sykehuset i Vestfold, holdt et oppsiktsvekkende foredrag på Pasientsikkerhetskonferansen i fjor. Les her hvordan det gikk med 10 sykepleiere som gjorde feil i yrkesutøvelsen sin. Slik kan det også gå med leger. Overlegen har fått tillatelse til å trykke foredraget i en litt omarbeidet versjon. I denne presentasjonen skal jeg fremstille noen av erfaringene disse sykepleierne gjorde seg idet de ble utsatt for det de fleste av oss frykter, nemlig å stå ansvarlig for en handling som kan få katastrofale følger både for pasienten, hans pårørende og for dem selv som helsearbeidere. Dette er ikke en utfyllende beskrivelse av hvordan helsepersonell opplever det å feile, men deler av historiene til disse 10 sykepleierne. Alvorlig feilmedisinering betydde her et avvik som medførte betydelig skade på pasient. Dette var både de hendelser som ga en alvorlig skade og hendelser som kunne ha gitt en alvorlig skade, selv om dette ble unngått ved at man begrenset skaden ved å iverksette Les også: Pasienten døde, og du tror det er din feil s 32-33 I artiklene om pasientsikkerhet senere i bladet fremkommer det at reglene for å håndtere personale som har gjort en feil er svært mangelfulle både på regionalt og foretaksnivå. av Anne-Berit Schelbred

relevante tiltak. Bedømming av alvorlighetsgrad skjedde ut fra pasientens situasjon, dvs. om det var en alvorlig hendelse for pasienten. • Feilmedisineringene som det refereres til, skjedde i tidsrommet fra begynnelsen av 1990-tallet fram til 2002. • Geografisk var sykepleierne spredt over hele landet. • De representerte både sykehus, samt 1. linjetjenesten. • Overfor pasientene ble det i de aller fleste tilfeller iverksatt aktive tiltak for å begrense skadene feilmedisineringene kunne ha fått for dem. En av pasientene fikk alvorlige og varige skader som følge av feilmedisineringen. Sykepleierne beskrev opplevelsene sine på flere områder. Det jeg skal fokusere på i dette innlegget er ”Senere reaksjoner”, samt hvordan disse sykepleierne opplevde å bli møtt av sine kolleger og ledere. Det er ikke lett – på kort tid - å skulle formidle den enorme følelsesmessige belastningen det var for disse sykepleierne å ha gjort en feilmedisinering som rammet pasienten, også i de tilfellene der feilen ikke fikk varige konsekvenser for pasienten. Flere opplevde at hendelsen preget dem i dagliglivet over flere år, både på jobb og i privatlivet. Alle sykepleierne fortalte om den kolossale skyldfølelsen; spesielt overfor pasienten og hans pårørende. De fortalte om følelsen av skam og å ha sviktet. Noen ble dypt deprimerte; dette artet seg som en opplevelse av resignasjon og fortvilelse både på det personlige og faglige plan. For to av sykepleierne varte dette i flere år. Disse to hadde også tanker omkring å ta sitt eget liv i etterkant av feilmedisineringen. Soningsbehov; flere hadde behov for å gjøre opp for seg på en eller annen måte. De opplevde seg som forbrytere som hadde utført en ugjerning og de hadde forventninger om straff og represalier, selv om dette også var noe de fryktet. Følelsen av å stå alene; handlet for noen om at ansvaret og byrden ved å ha gjort en feil ikke kunne deles med noen, for andre handlet det om mangl- ende støtte fra kolleger og ledere. Alle sykepleierne fortalte at de var redde for å gjøre nye feil. Til tross for at de i større grad dobbelt- og trippelkontrollerte medikamentene, så resulterte denne redselen i at de stadig følte seg utrygge på om de hadde handlet rett, med en påfølgende mistillit til seg selv. Noen levde med denne redselen for å feile hver eneste dag over flere år! Redsel for andres reaksjoner; spesielt redde for at kollegene skulle oppfatte dem som dårlige yrkesutøvere. Redsel for arbeidsrettslige, administrative og strafferettslige reaksjoner; i form av irettesettelse fra ledelsen, anmeldelse, oppsigelse, fengselsstraff, samt å bli fratatt autorisasjonen. Behov for distanse; både fysisk og emosjonell. Dette artet seg eksempelvis som at flere av sykepleierne unngikk pasienten og hans pårørende eller at de unngikk å snakke om feilmedisineringen. På et senere stadium var det noen som valgte å distansere seg fra jobben, ved å ta videreutdanning, jobbe i redusert stilling, samt skifte arbeidssted for en periode. Endret selvbilde; sykepleierne ble tvunget til å se sin egen feilbarlighet, noe som medførte at deres faglige selvbilde ble rokket kraftig ved. De begynte å tvile på hvorvidt de egnet seg som sykepleiere og stilte spørsmålstegn vedrørende sin faglige kompetanse. Dette er et utsagn fra en av sykepleierne for å illustrere hvordan den faglige selvtilliten kan svekkes etter en slik hendelse. Betyr det noe hva jeg mener? Kan man stole på min dømmekraft og mine vurderinger nå? Har jeg noen autoritet som fagperson nå? Flere av sykepleierne fortalte om økt ydmykhet overfor ansvaret som ligger i yrkesutøvelsen, samt en bedre forståelse for kolleger som feiler. For flere av dem representerte hendelsen et potensiale for læring. OVERLEGEN 9

James Reason setter fokus på to ulike tilnærmingsmåter til menneskelige feil. Disse tilnærmingsmåtene har hver sin modell for hva som forårsaker feil, og hver modell danner ulike filosofier for håndteringen av feil. Personlig: Klandrer vedkommende for glemsomhet, inkompetanse etc. Moralsk sak: Antakelse om at ”dårlige ting skjer med dårlige mennesker”. System: Søker å bygge forsvar mot feil og redusere konsekvensene de får. Feil kan forventes å oppstå selv i de beste organisasjoner. Jeg skal nå vise til hvordan sykepleierne opplevde å bli møtt av sine kolleger og ledere etter feilmedisineringen, og i dette materialet foreligger det to gode eksempler på disse to ulike tilnærmingsmåtene. Hvordan kolleger og ledere forholder seg til hendelsen har stor betydning for hvordan sykepleierne bearbeider den. • Noen av sykepleierne opplevde å bli møtt med forståelse og støtte; både av ledere, kolleger fra samme yrkesgruppe, samt fra leger. Dette var fortrinnsvis i form av støtte-erklæringer. I det tilfellet hvor pasienten ble alvorlig skadet som følge av feilmedisineringen, ble vedkommende sykepleier tilbudt planlagt og tilrettelagt hjelp og oppfølging - iverksatt av ledelsen. Denne sykepleieren ble tilbudt en helt annen form for hjelp og støtte enn de andre sykepleierne i undersøkelsen. Hun visste ikke selv hvorfor hjelpeapparatet fungerte så godt på hennes arbeidsplass, men antok at det skyldtes at overlegen på avdelingen iverksatte det; altså at hun tilfeldigvis – og heldigvis – jobbet akkurat på denne avdelingen. En medvirkende årsak kan være at pasienten ble alvorlig skadet som følge av hendelsen, og at man dermed antar at helsepersonellet har behov for mer hjelp enn hvis det hadde gått bra med pasienten. Denne sykepleieren fikk hjelp til å bearbeide hendelsen på en svært gunstig måte og fungerte godt som sykepleier i ettertid på tross av den belastningen hendelsen var også for henne. Hendelsen ble også gjennomgått systematisk mht å finne årsaken til at den oppsto. Dette er et godt eksempel på en systemrettet tilnærming til menneskelig svikt. • Mest vanlig at hendelsen ble omgått i taushet. Flere av sykepleierne i studien sa at de var noe usikre på hvorvidt de opplevde kollegene som forståelsesfulle og støttende i etterkant av feilmedisineringen. Dette var i vesentlig grad forårsaket av at hendelsen ikke ble snakket om. Ikke bli avvist ≠ støtte. De fleste sykepleierne opplevde at lederne deres knapt nok reagerte på at de hadde feilmedisinert pasientene. De fleste fylte ut avviksskjema som de leverte til sine sykepleieledere, i tillegg til å fortelle lederen om hendelsen. Denne samtalen, som sykepleieren selv tok initiativ til og som ofte ikke varte i mer enn fem minutter, var den eneste anledningen hvor sykepleieren og hennes leder drøftet feilmedisineringen. Den ble aldri siden tatt opp igjen til diskusjon. Det er selvsagt at en slik håndtering av en alvorlig hendelse er ikke tilfredsstillende i et kvalitetssikringsperspektiv. • Noen sykepleiere opplevde at kollegene, og da særskilt legene, bagatelliserte det faktum at de hadde feilmedisinert pasientene. Dette gjorde de ved ikke å bry seg om sykepleiernes redsel for hvilke konsekvenser feilmedisineringen kunne få for pasienten, samt ved å krenke sykepleiernes følelse av ansvar for hendelsen. En sykepleier opplevde dessuten at en kollega anbefalte henne om ikke å si noe om feilmedisineringen – i og med at den ikke fikk noen varige konsekvenser for pasienten. Dette rådet begrunnet han med at: ”Det blir så mange problemer ut av det”. Sykepleieren valgte allikevel å melde fra om hendelsen, men måtte en tid senere gi ham rett i denne uttalelsen. Det var etter en lang prosess med tilsynsmyndighetene preget av lang behandlingstid og dårlig kommunikasjon, samt manglende oppfølging fra ledelsens side. Hun konkluderte selv med at hvis hun kom ut for en liknende hendelse igjen, ville hun vegre seg for å melde fra, såfremt hendelsen ikke fikk noen konsekvenser for pasienten. • Ingen av sykepleierne i studien opplevde at noen av sykepleier- eller hjelpepleierkollegene kritiserte eller bebreidet dem for feilmedisineringen. Flere av dem erfarte derimot at legene klandret dem for å ha gjort en feil, f. eks. med uttalelser som at ”Ja, nå har du oppfylt tabbekvoten din” eller ”straffen din får du når du ser pasienten”. Og en sykepleier ble møtt med sterke, negative reaksjoner fra ledelsen på arbeidsstedet som følge av feilmedisineringen. Hun ble umiddelbart møtt med kritikk og fordømmelse fra ledelsen. Ledelsen offentliggjorde feilmedi- sineringen til alle de ansatte – uten først å informere sykepleieren om at dette ville skje, hun ble fratatt retten til å håndtere medikamenter, ble etter en tid omplassert i virksomheten – OVERLEGEN 10

mot sin vilje - og er i dag uføretrygdet som følge av at hun ikke lenger orket å kjempe det hun oppfattet som en temmelig håpløs kamp. Saken hennes ble meldt til tilsynsmyndighetene, som ikke anså hendelsen for å være et pliktbrudd og hun mottok dermed ingen reaksjoner derfra. På det tidspunktet hadde hun allerede gitt opp. Under intervjuet omtalte hun seg selv og sitt liv som ødelagt forårsaket av hvordan hun ble møtt av ledelsen etter feilmedisineringen. Dette er et trist eksempel på en personlig tilnærming til menneskelig svikt og illustrerer hva en slik uheldig hendelse kan resultere i for et enkeltmenneske. Selv om slike tilfeller heldigvis ikke skjer ofte, så er dette et eksempel på at de faktisk forekommer. Helsearbeidere vil alltid gjøre feil! Det avgjørende er hvordan vi håndterer disse hendelsene. Hvis man virkelig ønsker tryggere behandling og pleie, må man skape systemer som ivaretar dette. Det handler både om: • En systemmessig tilnærming etter at det har blitt begått en feil • Ivaretakelse av den ansatte etter en slik hendelse Det er store mangler når det gjelder bruk av avvikshendelser i det kvalitetsforbedrende arbeidet i helsetjenesten. Hendelsen må gjennomgås systematisk for å klargjøre hva som forårsaket avviket, i den hensikt å iverksette tiltak for å unngå at det samme skjer igjen. Og hendelsen må vurderes ut fra det grunnlaget helsearbeideren hadde idet feilen skjedde. Det er lett å vurdere hendelsen i etterpåklokskapens klare lys når man sitter med alle fakta foran seg. Erfaring tilsier at mange avvikshendelser i sykehus ofte er en kombinasjon av både av menneskelig svikt og systemfeil. Å definere årsak til hendelsen som ”menneskelig svikt” gjøres erfaringsvis svært hyppig. Dette får to konsekvenser: • ledelsen mister fokus på systemfeil med det forbedringspotensialet som ligger her • når systemsvikt ikke avdekkes kan den personlige belastningen bli større ved at helsearbeideren får forsterket opplevelsen av ikke å være dyktig nok Ledelsen bør derfor spørre seg om en slik saksbehandling kan påvirke meldekulturen i en negativ retning i organisasjonen. Man rapporterer jo ikke avvik kun fordi dette er lovpålagt og for at tallene skal benyttes i statistiske fremstillinger. Det er viktig å ivareta ansatte som er involvert i avvikshendelser, også når hendelsen ikke får alvorlige konsekvenser for pasienten. Å gjøre en feil som rammer pasienten kan oppleves som en stor følelsesmessig belastning. Å takle denne belastningen bør ikke være opp til den enkelte helsearbeider alene. Dette er et ansvar som påhviler alle i form av å være kolleger og ledere. Derfor bør det finnes ansatte på hver avdeling som har ansvar for å snakke med de som har vært involvert i slike hendelser. Som en avslutning på dette innlegget vil jeg fremheve at det er menneskelig å feile og at det er menneskelig å hjelpe den som feiler. Glimt fra Operaen

De regionale helseforetakene har ansvar for å ta hånd om forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende på en god måte, slik at disse oppgavene underbygger god og forsvarlig pasientbehandling (Oppdragsdokumentet fra HOD). I oppdragsdokumentene og foretaksprokollene sier Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) at de regionale helseforetakene skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskrav innenfor de rammene og mål som er gitt og de ressursene som stilles til disposisjon. Lover, forskrifter og andre forvaltningsvedtak utgjør rammene for helsevesenet. HOD krever at mengden av uønskede hendelser og feil i helsetjenesten skal reduseres. Pasientsikkerhet: Uønskede hendelser - pasientskader - regionalt ansvar Myndighetene har de senere år arbeidet systematisk for at pasienter og brukere av helsetjenesten i Norge skal ha tilgang til trygg og sikker helsehjelp av god kvalitet gjennom hele livet. AV SIGRUN SOLBERG OVERLEGEN 12

De regionale helseforetakene (RHF’ene) skal sikre at det er gode system for pasienttrygghet på alle nivå, skape en god pasienttrygghetskultur preget av åpen dialog og sikre at det er trygt å melde fra om feil og uønskede hendelser. For å få til dette er det avgjørende med et ”velfungerende meldesystem” som omfatter en systematisk analyse av årsakene til hendingene i systemet og et system som er bygget opp slik at det kan gi læringseffekt og reduksjon av tilsvarende hendelser. De regionale helseforetakene har fått tildelt dette ansvaret og de skal påse at det gis melding til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet (etablert våren 2007) om uønskede hendelser i regionen som skal være grunnlag for å kunne avdekke årsaksforhold og risikoområder. Personal- og organisasjonsdirektør i Helse Vest, Hilde Christiansen, fremhever at det i Helse Vest er lagt til rette for bruk av et felles elektronisk meldesystem til bruk for alle slags uønskede hendelser og feil. I tillegg til å ha et godt system for avvikshåndtering, kan en fra regionalt nivå også klargjøre rollene en har som arbeidsgiver og medarbeider, gjøre rammene for virksomheten godt kjent og være tydelig på hvordan arbeidsgiver vil håndtere avvik. Det regionale nivå må være med å skape en god og trygg meldekultur i hele organisasjonen. Det er linjen i foretakene som har ansvaret for å ha gode prosesser når det er gått galt i forhold til enkelt medarbeidere. En leder må holde tett kontakt og dialog med den ansatte og ikke risikere å støte folk ut. Hilde Christiansen mener at man på regionalt nivå skal markere hvordan man vil ha det i helseforetakene og støtte opp under linjens ansvar. Det er viktig å oppmuntre til at det i foretakene etableres arenaer for å diskutere risikofaktorer knyttet til ulike arbeidsoppgaver. Virksomhetenes risikoprofil bør være fast tema på avdelingsmøtene og de kliniske etikk komitéene bør kunne fungere også som arena for å diskutere risikofaktorer knyttet til ulike arbeidsoppgaver. Hilde Christiansen presiserer at det er viktig å forberede helsepersonell og andre medarbeidere på hva som kan gå galt og å ha et godt støtteapparat på arbeidsplassen, særlig nå som den enkelte behandler i økende grad blir eksponert for omverden. Hilde Christiansen er opptatt av at en i hverdagen må ha fokus på god forebygging, felles holdninger og å gi god støtte til de som av ulike grunner kommer til å gjøre feil. Det er tydelig at Hilde Christiansen er opptatt av at alle ansatte skal kjenne seg trygge i sine arbeidsforhold og på sine linjeledere. Hun ønsker at arbeidsgiver, tillitsvalgte og vernetjenesten utvikler gode samhandlingsrutiner på alle nivåer i organisasjonen. Glimt fra Operaen

Grunnprinsippet i all behandling er at ulempene ved slike prosedyrer oppveies mot de behandlingsfordeler som oppnås i forhold til sykdommen. Behandlingen, uansett hvor risikofylt og bivirkningsutsatt den er, skal komme pasienten til gode. Men det sier seg selv at slik virksomhet er risikofylt. Det forutsettes at leger som iverksetter og ordinerer risikofylt behandling må ha kunnskap og erfaring. Dess bedre kunnskapen og erfaringen er, dess mindre er risikoen for pasienten. Men ingen er feilfrie, dessverre heller ikke leger. I følge beregninger basert på internasjonal forskning dør rundt 2000 pasienter hvert år i Norge som følge av feilbehandling og uforutsette hendelser, i tillegg blir rundt 15000 varig skadet. I gjennomsnitt vil hver tiende pasient utsettes for en uønsket hendelse i forbindelse med innleggelse i sykehus, kostnadene som følge av dette er anslått til to milliarder kroner hvert år (ref. professor Peter F. Hjort). I 2008 utbetalte Norsk Pasientskadeerstatning rundt 600 millioner kroner på grunn av feilbehandling i sykehus. Media blir i stadig større grad oppmerksom på problematikken, eksempler på nylige overskrifter i norske aviser som ”Tabber kostet han benet” og ”Sykehus granskes: overså hjernesvulst” gjenspeiler dette. Det er selvsagt svært bekymringsfullt at pasienter utsettes for helsefare som følge av behandlingsfeil. Noen decennier tilbake var det i liten grad noen systematisk tilnærming til sikkerhet og behandlingskvalitet i sykehusene. Heldigvis har dette endret seg dramatisk, oppmerksomheten rundt pasientsikkerhet og sikkerhetskultur har blitt stadig mer fremtredende. Forståelsen av at menneskelige feil er den viktigste årsak til feilbehandling og uforutsette hendelser er økende, men det erkjennes også at utfordringene knyttet til IKT og komplisert medisinsk teknisk utstyr med fare for tilhørende utstyrssvikt også er utgjør en risiko. Det er all grunn til å tro at behovet i norske sykehus for forbedringer innen feilbehandling og uforutsette hendelser er stor. Pasientsikkerhet betyr at pasientene skal ha tilgang til trygg og sikker helsehjelp. Dette oppnås ikke uten at en er villig til å lære av sine feil. Men en slik tilnærming krever en betydelig grad av systematisk tenkning. Ledere på alle nivå må etterspørre og følge opp rapporter om uønskede hendelser, og det må legges til rette for en kultur i forhold til å forstå hvor viktig dette er i hele organisasjonen. En god sikkerhetskultur må være rutine. Men rent lovmessig foreligger det også en plikt til å melde hendelser som har ført til eller kunne ha ført til betydelige pasientskader. En meldeplikt fremgår av Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3: Det tilpliktes at melding snarest gis til Helsetilsynet ved skade på pasient som følge av behandling, men også ved hendelser som kunne ført til betydelig personskade. Den viktigste forutsetning for å overholde meldeplikten er at sykehuset har et system hvor det gjøres kjent for alle ansatte hva som skal meldes, hvordan det skal meldes, til hvem det skal meldes, og hvordan hendelsene videre bearbeides som ledd i kvalitetsarbeidet. For å få til dette har en i de fleste helseforetak etablert elektroniske kvalitetsstyringssystemer hvor alle medarbeidere har tilgang til beskrivelser av meldingsrutinene og hvilke dokumenter som skal brukes. I stadig større grad skjer slike meldinger elektronisk. Kjennskap til Helsetilsynets skjema IK-2448 er viktig. Dette er det viktigste arbeidsredskapet som benyttes når en skal melde pasientskader, forhold som kunne ført til betydelig skade, samt skader forvoldt av pasient på medpasient eller annen person. Men også ved dødsfall som kan ha sammenheng med ytelse av helsetjeneste, Utøvelse av legegjerningen innebærer i seg selv en risiko for pasientene. Autorisasjonen som lege tillater en å gjøre ting som andre ville bli fengslet for, for eksempel kan en lovlig skjære i medmennesker med kniv og sprøyte potensielle giftige substanser inn i blodårene. av Helge Haarstad Pasientsikkerhet: Feilbehandling og uforutsette OVERLEGEN 14

hendelser eller mangel på ytelse av helsetjeneste, skal skjemaet fylles ut. I slike tilfeller vil det som regel være i tillegg til den meldeplikten en har til politiet (Helsepersonelloven § 36). Det er alltid den som observerer hendelsen eller som eventuelt avdekket hendelsen som skal fylle ut meldingsskjemaet, men også ansvarlig leder skal kategorisere hendelsen og angi nærmere mulige årsakssammenhenger. Ansvarlig leder skal også beskrive eventuelle iverksatte tiltak som er nødvendig for å hindre gjentagelse av hendelsen. Ved skader som følge av svikt i medisinsk teknisk utstyr skal et eget skjema til Sosial og Helsedirektoratet fylles ut i tillegg (IS-1126). Alle IK-2448 meldinger skal av avdelingsledelsen videresendes til helseforetakets sentrale ledelse/kvalitetsutvalg. Ledelsen har som oppgave å sørge for at hendelsen brukes i ”den systematiske overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten” (Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 pkt h). Avviksmeldinger skal gjennom dette bidra til virksomhetens systematiske forbedringsarbeid. Alle meldinger systematiseres og danner grunnlag for statistikk og tilbakemeldinger til avdelingene, noe som skal danne grunnlag for lokale forbedringer. I tillegg oversendes alle meldinger som innbefatter betydelig skade på pasient eller dødsfall til fylkeslegen. Alt etter alvorlighetsgraden vil helsetilsynet fra sak til sak vurdere om det skal opprettes tilsyn i sykehuset eller ikke. Som ellers i livet er det også i forhold til alvorlige avvik i sykehusene viktig å skille sak og person. Negativ feedback på personnivå vil aldri være en god vei å gå i forhold til å utvikle en god sikkerhetskultur. Medarbeidere som begår feil skal ivaretas og følges opp av sine ledere. Dersom feil og tilhørende avviksmeldinger resulterer i negative tilbakemeldinger til den eller de som har forårsaket feilen, vil resultatet fort bli at terskelen for å melde feil i fremtiden blir svært høy. Fokus må derfor primært være på systemet, det vil si å tilrettelegge prosedyrer og arbeidsrutiner slik at feil forebygges. Derfor er det viktig å ha i bakhodet Helsepersonellovens § 16: ”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter”. Ansvaret for en god sikkerhetskultur i sykehusene ligger derfor på alle nivå i virksomheten. St. Olav har ingen retningslinjer ut over selve prosedyren for hvordan feil skal meldes, og det er i praksis det samme som Helsetilsynets IK-2448 rutiner. Debriefing, skjerming etc. finnes det ingen overordnede retningslinjer for, det blir opp til den enkelte leder. OVERLEGEN 15

Norsk nefrologiregister er et landsomfattende register som samler data om behandling av kronisk nyresvikt med dialyse og/eller transplantasjon. Dels dreier det seg om epidemiologiske data, dels forløpsvariabler hos den enkelte pasient som bl.a. kan si noe om kvalitet av behandlingen. Bortsett fra selve nyretransplantasjonen registreres ikke prosedyrer. Alle transplantasjoner foregår kun på ett sted, så her er sentraliseringsgevinsten tatt ut. Fagmiljøet tror heller ikke det vil være fornuftig å spre transplantasjonene. Oppfølgingen er desentralisert, men nefrologene landet rundt har et tett samarbeid med transplantasjonsmiljøet. Hvert år arrangeres et samarbeidsmøte på RH der alle landets nefrologenheter er representert og en del av registerets oversikter presenteres. Dialysebehandlingen er, og må være, desentralisert. Når pasienten først har startet dialyse må jo behandlingen fortsette ved avdelingen, eller i intimt samarbeid med den, for resten av livet – eller frem til transplantasjon. Mange sentre har satellitter ved lokalsykehus, sykestuer og andre lokaliteter. Hvor godt eller dårlig den enkelte behandlingsenhet er bemannet og utstyrt har registeret ikke oversikt over, heller ikke over graden av overvåkning av satellittene. Registeret kan rapportere forskjellige typer kvalitetsmål på sykehusnivå. F.eks. er det å oppnå at flest mulig av pasientene kan transplanteres uten forutgående dialyse, og det å få utredet levende giver til størst mulig andel av pasientene, ansett å være uttrykk for kvalitet. Andel av ”late referral” blant pasientene som starter dialyse sier noe om lokal organisering av nefrologisk virksomhet, det gjør også lav andel AV-fistel ved dialysestart. De årlige pasientdata som samles inn, brukes bl.a. til å se i hvilken grad det enkelte senter oppnår behandlingsmålene for anemikontroll, blodtrykkskontroll, Ca-P-PTH-kontroll osv. blant sine pasienter. Registeret presenterer benchmarking, slik at det enkelte senter kan sammenligne sine resultater både med naboen og med KVANTITET OG KVALITET – 2 kvalitetsregistre svarer av Marit Tønder Rødland Kvalitetsregistrene registrerer og har oversikt over prosedyrer innen sine fag. Høy faglig kvalitet er viktig i spesialisthelsetjenesten. Jeg kontaktet derfor Norsk nefrologiregister og NORDKAR for synspunkter på følgende spørsmål: • Er det en helt klar sammenheng mellom kvantitet og kvalitet i medisinsk behandling? • På store sykehus spres prosedyrer på mange leger. Er det da ”nok” antall prosedyrer pr. lege til å forsvare gevinst ved sentralisering? • Blir mange av prosedyrene utført av ikke-spesialister? • Er det å sentralisere/ samle behandling alltid kvalitetsfremmende? • Kan en liten behandlingsenhet ha en ”nærhet”/ være lettere å forholde seg til for enkelte pasientgrupper? • Andre forhold som du synes er viktig i forhold til kvalitet? Norsk Nefrologiregister v/ Torbjørn Leivestad OVERLEGEN 16

internasjonale retningslinjer. Dette skjer dels på årlig kvalitetsseminar, dels på andre møter, og materialet sendes også til de enkelte avdelingsledere. Slik benchmarking ansees å være en effektiv drivkraft for kvalitetsforbedring av virksomheten. At registerets data også gir den lokale nefrolog et grunnlag for planlegging av virksomhet og beregning av fremtidig ressursbehov kan også sies å bidra til kvalitetsutvikling. Data og resultater fra registeret brukes i vitenskapelige publikasjoner og serveres i årsrapporter osv. Årsrapporten legges på Nyremedisinsk forenings nettside (www.nephro.no). Vitenskapelige publikasjoner skrives av andre, hovedsakelig nefrologer, som har kommet med ideene til hva som skal analyseres, og deretter har fått data egnet for analysene fra registeret. Når det gjelder benchmarkingen med sentersammenligninger har jeg vært nølende til å offentliggjøre dem med åpen angivelse av sentrene. Nefrologene har bedyret på flere møter at de mener sammenligningene kan legges frem åpent, og det vil nok komme til å skje. Men for hvert nytt parametersett vi tar opp til sammenligning synes jeg sentrene må få ett år eller to til å forbedre seg ut fra psevdonymiserte resultater før vi går over til å legge sammenligningene åpent på nettet. Det er jo vanskelig å argumentere imot de store arbeidene som er gjort på dette området spesielt fra USA. Det er imidlertid en kjensgjerning at det ikke finnes arbeider som klart dokumenterer denne sammenhengen for norske forhold. Man skal sannsynligvis ikke se bort fra at spesielt arbeider fra USA kan være ”biased” ut ifra at dette ofte er store privat drevne enheter med et markedsføringsbehov for eksempel, og at konklusjonene til en viss grad kan være farget av dette. ”Store” norske enheter eller med potensiale til å kunne vokse og bli større, vil fort kunne henge seg på disse konklusjonene. Det vil jo utgjøre en støtte i deres arbeid for å overta oppgaver fra andre sykehus for å vokse og derved ”bli bedre fordi de blir større”. Det er jo også uomtvistelig at antallet inngrep pr. lege går ned jo større avdelingen er. Norsk Karkirurgisk Forening har tatt tak i denne problemstillingen med ”Strukturrapporten” i 2002 og ”Forslag til funksjons- og oppgavefordeling for karkirurgien i Norge” i 2006. Ved å innse at et for lite antall spesialister vanskelig kan opprettholde et kontinuerlig forsvarlig faglig tilbud til brukerne, og at større enheter vil gi en bedre spesialistutdanning, har man i begge disse rapportene gått for å redusere antallet avdelinger for å bygge opp større enheter med et sterkere faglig miljø. Resultatene ved operativ behandling av carotistenose og aortaaneurismer er valgt som kvalitetsindikatrorer i norsk karkirurgi. En gjennomgang av litteraturen vedrørende carotiskirurgi ved Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten konkluderer med at sammenhengen er dokumentert til tross for at ingen av de 18 artiklene støtter denne konklusjonen når det gjelder intervensjonsbehandling og kun èn artikkel støtter teorien om sammenheng mellom kvalitet og sykehusvolum og to støtter tanken når det gjelder kirurgvolum. Noe klarere blir bildet når man ser på forholdene vedrørende behandling av AAA. Men her ligger relasjonen både for kirurg- og sykehusvolum i forhold til kvalitet på et nivå som ved en middels stor norsk avdeling. Innen karkirurgi blir i dag et ytterst lite antall inngrep utført av ikke-spesialist. Dette er en av gevinstene man har høstet ved å samle flere mindre enheter til større, hvor det til enhver tid er en vakthavende spesialist i karkirurgi og stort sett en vakthavende intervensjonist på radiologisk avdeling. Den eneste delen av karkirurgien som fortsatt til en viss grad drives av ikkespesialister, er varicekirurgien. Dette er et karkirurgisk ansvarsområde, men pasientmengden er så stor at kapasiteten i spesialavdelingene blir for liten. Stort sett fungerer dette problemfritt, men målet må være at disse pasientene også skal vurderes og behandles av ansvarlig spesialitet. Samling til større enheter er på ingen måte ensbetydende med en heving av kvalitetsnivå. Dette er jo i stor grad personavhengig og avhengig også av faglig kultur og fokus i det enkelte foretak. I mange sammenhenger vil en nærhet til behandlingssted ha betydning for pasientene. Men så spesialisert som karkirurgien etter hvert har blitt og så sammensatte sykdomsbilder pasientene etter hvert har, tror jeg flertallet aksepterer lengre avstand til en mer komplett avdeling. Men jeg tror ikke det dreier seg om ”jo større jo bedre”. NORDKAR - Norsk Karkirurgisk Register Erik Halbakken, styreleder NORDKAR http://www.helsedirektoratet.no/ kvalitetsforbedring/kvalitetsregistre/oversikt_kvalitetsregistre/ http://www.kreftregisteret.no/no/ Registrene/Kvalitetsregistrene/ OVERLEGEN 17

Diskusjonene har gått om alt fra hvor mange fødsler det må være ved et sykehus for at det skal anses som stort nok volum til at det skal være trygt å føde, til hvor mange akuttkirurgiske inngrep det bør være ved en kirurgisk avdeling for at det skal være faglig forsvarlig å ha akuttkirurgisk beredskap. Legevaktsorganisering er blant de ferskeste eksemplene på områder hvor behandlingsvolum har vært brukt som argument for hvordan tjenesten skal innrettes. Når det diskuteres hvor stort pasientvolum det bør være for at en behandling skal være forsvarlig, er det mange av oss som unektelig kan få inntrykk av at man bruker prinsippet ”tenk på et tall”. Hva som er det forskningsmessige grunnlag når grenseverdier lanseres, synes ofte uklart. Svært sjelden får vi dessuten kunnskap om hvilke hensyn som er lagt til grunn og veid opp mot hverandre når tall lanseres. Er det så sikkert at behandlingskvaliteten øker proporsjonalt med behandlingsvolumet? Hvis det er funnet en sammenheng, er den i så fall lineær? Hvor går grensen nedad (eventuelt oppad) for det forsvarlige? Hva med koordineringskostnadene når volumet kommer over et visst nivå? Er det andre kvaliteter man taper på veien hvis volum skal være det styrende? Det er gjort en del studier av sammenhenger mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. De færreste er fra Norge, og de aller fleste fra USA eller andre land der sykehusopptaksområdene ofte er på størrelse med hele Norges befolkning. Kunnskapssenteret utga i 2005 et notat om ”Fødeavdelinger, fødestuer, pasientvolum og behandlingskvalitet”. Hovedkonklusjonen der ble faktisk at de inkluderte studier ikke ga grunnlag for å konkludere om sammenhenger mellom volum og kvalitet. Likevel er argumenter om pasientvolum hyppig brukt i diskusjonen om organisering av fødselsomsorgen. Stener Kvinnsland (onkolog og nåværende direktør for Helse Bergen), ledet en arbeidsgruppe som på oppdrag fra Helsedirektoratet skulle utrede forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. Utredningen kom i 1993. Et flertall av studiene (61%) stammet fra USA, og de aller fleste andre kom også fra land med en langt større befolkningstetthet enn Norge. Over halvparten av studiene (63%) viste sammenheng mellom økende pasientvolum og bedre behandlingsresultater; 21% varierende eller usikker sammenheng og 16 % viste ingen sammenheng. Man har altså sett at det i en del tilfelle er sammenheng mellom volum og kvalitet. Dette er best dokumentert for pasienter med hjerte-kar- sykdommer behandlet med kirurgi, organtransplantasjon og AIDS- behandling. Disse funnene er også bekreftet i en SINTEF-rapport fra 2001. Der så man også at man ved behandling av visse kreftsykdommer som kreft i spiserør, bukspyttkjertel, lever og endetarmskreft, var det rimelig godt dokumentert at pasienter behandlet ved sykehus eller av leger med høyt Sammenheng mellom volum og kvalitet – ikke så tydelig likevel I debatten om organisering av helsevesenet, brukes ofte argumentet om at man må ha ”tilstrekkelig volum” for å kunne gi god nok kvalitet på tjenestene. Det er lett å nikke samtykkende til et slikt generelt utsagn. Av Inger-Lise Haakstad Stener Kvinnsland OVERLEGEN 18

volum har bedre overlevelse enn pasienter behandlet ved sykehus med lavt volum. Undertegnede har bedt Stener Kvinnsland om å kommentere resultatene fra disse rapportene. En av konklusjonene hans er at det ikke er noen automatisk sammenheng mellom volum og kvalitet. Der man har en stor og kompleks teamorganisasjon som beslutningsgrunnlag for behandlingsvalg, så man en bedre sammenheng mellom volum og kvalitet. Hvis sykdommen var kritisk avhengig av ett enkelt inngrep, slo også volum inn. I Norge kan behandlingen av rectumcancer være et eksempel på at å konsentrere behandlingen på færre enheter har vist seg gunstig. Frekvensen av lokalrecidiv har sunket fra 30 til 10 % etter at denne omorganiseringen ble foretatt. Når dette er sagt, kan det også nevnes at det stedet som i følge undersøkelsen tidligere hadde de beste resultater, var et mindre sted i landet, der det stort sett var en kirurg som foretok alle inngrepene. Sentralisering av barneonkologien har tidligere vært et hett tema. I denne debatten ble også argumentene brukt om at det måtte et tilstrekkelig volum til for at behandlingen skulle være forsvarlig. Hvis man skulle basere seg på konklusjonene fra amerikanske studier, ville det eneste forsvarlige være å samle all denne behandlingen i vårt lille land på ett eneste sted. Slik gikk det ikke. Barneonkologien er ivaretatt på regionsbasis, og tas hånd om ved våre 5 universitetssykehus. Løsningen baserte seg bl.a. på tett og god samhandling, slik at alle kunne dra nytte av hverandres erfaringer. Det ble dannet et koordinerende kompetansesenter, og faglige nasjonale nettverkssamarbeid. Kan dette være et eksempel til etterfølgelse i flere sammenhenger? Det kan i flere tilfelle være gode argumenter for å opprettholde et behandlingstilbud på steder der man mener befolkningsgrunnlaget er for lite til å ivareta ideelle kvalitetsmål. Dette kan være faktorer som reiseavstand, trygghet for befolkningen, ønske om å beholde et eksisterende fagmiljø eller spre kompetanse, eller generelle distriktspolitiske hensyn. I et slikt perspektiv vil det være viktig å se etter tiltak som kan hindre unødvendig sentralisering. Eksempler på kompensatoriske tiltak kan være nasjonale retningslinjer for behandling, og hospiteringsordninger som kan sikre god kompetanse, der både faglig bredde og mengdetrening vektlegges. Det må være viktig å tenke på de samfunnsmessige konsekvensene av å svekke tilbudet innenfor et område. Det tar oftest lang tid å bygge opp kompetanse, men kort tid å rive den ned. Det beste må ikke bli det godes fiende. Kildehenvisning: Kvinnsland S, Enger E, Førde OH, Kufaas T, Evensen SA, Søreide O et al. Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. 4-93,1-80. 1993. Helsedirektoratet. Helsedirektoratets utredningsserie. Glimt fra Operaen

RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy