James Reason setter fokus på to ulike tilnærmingsmåter til menneskelige feil. Disse tilnærmingsmåtene har hver sin modell for hva som forårsaker feil, og hver modell danner ulike filosofier for håndteringen av feil. Personlig: Klandrer vedkommende for glemsomhet, inkompetanse etc. Moralsk sak: Antakelse om at ”dårlige ting skjer med dårlige mennesker”. System: Søker å bygge forsvar mot feil og redusere konsekvensene de får. Feil kan forventes å oppstå selv i de beste organisasjoner. Jeg skal nå vise til hvordan sykepleierne opplevde å bli møtt av sine kolleger og ledere etter feilmedisineringen, og i dette materialet foreligger det to gode eksempler på disse to ulike tilnærmingsmåtene. Hvordan kolleger og ledere forholder seg til hendelsen har stor betydning for hvordan sykepleierne bearbeider den. • Noen av sykepleierne opplevde å bli møtt med forståelse og støtte; både av ledere, kolleger fra samme yrkesgruppe, samt fra leger. Dette var fortrinnsvis i form av støtte-erklæringer. I det tilfellet hvor pasienten ble alvorlig skadet som følge av feilmedisineringen, ble vedkommende sykepleier tilbudt planlagt og tilrettelagt hjelp og oppfølging - iverksatt av ledelsen. Denne sykepleieren ble tilbudt en helt annen form for hjelp og støtte enn de andre sykepleierne i undersøkelsen. Hun visste ikke selv hvorfor hjelpeapparatet fungerte så godt på hennes arbeidsplass, men antok at det skyldtes at overlegen på avdelingen iverksatte det; altså at hun tilfeldigvis – og heldigvis – jobbet akkurat på denne avdelingen. En medvirkende årsak kan være at pasienten ble alvorlig skadet som følge av hendelsen, og at man dermed antar at helsepersonellet har behov for mer hjelp enn hvis det hadde gått bra med pasienten. Denne sykepleieren fikk hjelp til å bearbeide hendelsen på en svært gunstig måte og fungerte godt som sykepleier i ettertid på tross av den belastningen hendelsen var også for henne. Hendelsen ble også gjennomgått systematisk mht å finne årsaken til at den oppsto. Dette er et godt eksempel på en systemrettet tilnærming til menneskelig svikt. • Mest vanlig at hendelsen ble omgått i taushet. Flere av sykepleierne i studien sa at de var noe usikre på hvorvidt de opplevde kollegene som forståelsesfulle og støttende i etterkant av feilmedisineringen. Dette var i vesentlig grad forårsaket av at hendelsen ikke ble snakket om. Ikke bli avvist ≠ støtte. De fleste sykepleierne opplevde at lederne deres knapt nok reagerte på at de hadde feilmedisinert pasientene. De fleste fylte ut avviksskjema som de leverte til sine sykepleieledere, i tillegg til å fortelle lederen om hendelsen. Denne samtalen, som sykepleieren selv tok initiativ til og som ofte ikke varte i mer enn fem minutter, var den eneste anledningen hvor sykepleieren og hennes leder drøftet feilmedisineringen. Den ble aldri siden tatt opp igjen til diskusjon. Det er selvsagt at en slik håndtering av en alvorlig hendelse er ikke tilfredsstillende i et kvalitetssikringsperspektiv. • Noen sykepleiere opplevde at kollegene, og da særskilt legene, bagatelliserte det faktum at de hadde feilmedisinert pasientene. Dette gjorde de ved ikke å bry seg om sykepleiernes redsel for hvilke konsekvenser feilmedisineringen kunne få for pasienten, samt ved å krenke sykepleiernes følelse av ansvar for hendelsen. En sykepleier opplevde dessuten at en kollega anbefalte henne om ikke å si noe om feilmedisineringen – i og med at den ikke fikk noen varige konsekvenser for pasienten. Dette rådet begrunnet han med at: ”Det blir så mange problemer ut av det”. Sykepleieren valgte allikevel å melde fra om hendelsen, men måtte en tid senere gi ham rett i denne uttalelsen. Det var etter en lang prosess med tilsynsmyndighetene preget av lang behandlingstid og dårlig kommunikasjon, samt manglende oppfølging fra ledelsens side. Hun konkluderte selv med at hvis hun kom ut for en liknende hendelse igjen, ville hun vegre seg for å melde fra, såfremt hendelsen ikke fikk noen konsekvenser for pasienten. • Ingen av sykepleierne i studien opplevde at noen av sykepleier- eller hjelpepleierkollegene kritiserte eller bebreidet dem for feilmedisineringen. Flere av dem erfarte derimot at legene klandret dem for å ha gjort en feil, f. eks. med uttalelser som at ”Ja, nå har du oppfylt tabbekvoten din” eller ”straffen din får du når du ser pasienten”. Og en sykepleier ble møtt med sterke, negative reaksjoner fra ledelsen på arbeidsstedet som følge av feilmedisineringen. Hun ble umiddelbart møtt med kritikk og fordømmelse fra ledelsen. Ledelsen offentliggjorde feilmedi- sineringen til alle de ansatte – uten først å informere sykepleieren om at dette ville skje, hun ble fratatt retten til å håndtere medikamenter, ble etter en tid omplassert i virksomheten – OVERLEGEN 10
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy