mot sin vilje - og er i dag uføretrygdet som følge av at hun ikke lenger orket å kjempe det hun oppfattet som en temmelig håpløs kamp. Saken hennes ble meldt til tilsynsmyndighetene, som ikke anså hendelsen for å være et pliktbrudd og hun mottok dermed ingen reaksjoner derfra. På det tidspunktet hadde hun allerede gitt opp. Under intervjuet omtalte hun seg selv og sitt liv som ødelagt forårsaket av hvordan hun ble møtt av ledelsen etter feilmedisineringen. Dette er et trist eksempel på en personlig tilnærming til menneskelig svikt og illustrerer hva en slik uheldig hendelse kan resultere i for et enkeltmenneske. Selv om slike tilfeller heldigvis ikke skjer ofte, så er dette et eksempel på at de faktisk forekommer. Helsearbeidere vil alltid gjøre feil! Det avgjørende er hvordan vi håndterer disse hendelsene. Hvis man virkelig ønsker tryggere behandling og pleie, må man skape systemer som ivaretar dette. Det handler både om: • En systemmessig tilnærming etter at det har blitt begått en feil • Ivaretakelse av den ansatte etter en slik hendelse Det er store mangler når det gjelder bruk av avvikshendelser i det kvalitetsforbedrende arbeidet i helsetjenesten. Hendelsen må gjennomgås systematisk for å klargjøre hva som forårsaket avviket, i den hensikt å iverksette tiltak for å unngå at det samme skjer igjen. Og hendelsen må vurderes ut fra det grunnlaget helsearbeideren hadde idet feilen skjedde. Det er lett å vurdere hendelsen i etterpåklokskapens klare lys når man sitter med alle fakta foran seg. Erfaring tilsier at mange avvikshendelser i sykehus ofte er en kombinasjon av både av menneskelig svikt og systemfeil. Å definere årsak til hendelsen som ”menneskelig svikt” gjøres erfaringsvis svært hyppig. Dette får to konsekvenser: • ledelsen mister fokus på systemfeil med det forbedringspotensialet som ligger her • når systemsvikt ikke avdekkes kan den personlige belastningen bli større ved at helsearbeideren får forsterket opplevelsen av ikke å være dyktig nok Ledelsen bør derfor spørre seg om en slik saksbehandling kan påvirke meldekulturen i en negativ retning i organisasjonen. Man rapporterer jo ikke avvik kun fordi dette er lovpålagt og for at tallene skal benyttes i statistiske fremstillinger. Det er viktig å ivareta ansatte som er involvert i avvikshendelser, også når hendelsen ikke får alvorlige konsekvenser for pasienten. Å gjøre en feil som rammer pasienten kan oppleves som en stor følelsesmessig belastning. Å takle denne belastningen bør ikke være opp til den enkelte helsearbeider alene. Dette er et ansvar som påhviler alle i form av å være kolleger og ledere. Derfor bør det finnes ansatte på hver avdeling som har ansvar for å snakke med de som har vært involvert i slike hendelser. Som en avslutning på dette innlegget vil jeg fremheve at det er menneskelig å feile og at det er menneskelig å hjelpe den som feiler. Glimt fra Operaen
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy