hendelser eller mangel på ytelse av helsetjeneste, skal skjemaet fylles ut. I slike tilfeller vil det som regel være i tillegg til den meldeplikten en har til politiet (Helsepersonelloven § 36). Det er alltid den som observerer hendelsen eller som eventuelt avdekket hendelsen som skal fylle ut meldingsskjemaet, men også ansvarlig leder skal kategorisere hendelsen og angi nærmere mulige årsakssammenhenger. Ansvarlig leder skal også beskrive eventuelle iverksatte tiltak som er nødvendig for å hindre gjentagelse av hendelsen. Ved skader som følge av svikt i medisinsk teknisk utstyr skal et eget skjema til Sosial og Helsedirektoratet fylles ut i tillegg (IS-1126). Alle IK-2448 meldinger skal av avdelingsledelsen videresendes til helseforetakets sentrale ledelse/kvalitetsutvalg. Ledelsen har som oppgave å sørge for at hendelsen brukes i ”den systematiske overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten” (Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 pkt h). Avviksmeldinger skal gjennom dette bidra til virksomhetens systematiske forbedringsarbeid. Alle meldinger systematiseres og danner grunnlag for statistikk og tilbakemeldinger til avdelingene, noe som skal danne grunnlag for lokale forbedringer. I tillegg oversendes alle meldinger som innbefatter betydelig skade på pasient eller dødsfall til fylkeslegen. Alt etter alvorlighetsgraden vil helsetilsynet fra sak til sak vurdere om det skal opprettes tilsyn i sykehuset eller ikke. Som ellers i livet er det også i forhold til alvorlige avvik i sykehusene viktig å skille sak og person. Negativ feedback på personnivå vil aldri være en god vei å gå i forhold til å utvikle en god sikkerhetskultur. Medarbeidere som begår feil skal ivaretas og følges opp av sine ledere. Dersom feil og tilhørende avviksmeldinger resulterer i negative tilbakemeldinger til den eller de som har forårsaket feilen, vil resultatet fort bli at terskelen for å melde feil i fremtiden blir svært høy. Fokus må derfor primært være på systemet, det vil si å tilrettelegge prosedyrer og arbeidsrutiner slik at feil forebygges. Derfor er det viktig å ha i bakhodet Helsepersonellovens § 16: ”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter”. Ansvaret for en god sikkerhetskultur i sykehusene ligger derfor på alle nivå i virksomheten. St. Olav har ingen retningslinjer ut over selve prosedyren for hvordan feil skal meldes, og det er i praksis det samme som Helsetilsynets IK-2448 rutiner. Debriefing, skjerming etc. finnes det ingen overordnede retningslinjer for, det blir opp til den enkelte leder. OVERLEGEN 15
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy