februar 2010 Tema: Ledelse 1
Innhold: Kjære kolleger Ledelse Intervju med Ole Berg Administrasjon og ledelse i sykehus Lakei – eller herre i eget hus Ledelse i det offentlige/ledelse i det private Oslo universitetssykehus i støpeskjeen Lederutfordringer i Oslo universitetssykehus (OUS) Mellom profesjon og reform En avhandling om hvorfor legene mistet makten og om innføringen av endelt ledelse UiO – Annonse Fra Boston til Badet Forskningsdokumentasjon Villa Sana Villa Sana - et eget sted for kolleger Sykepleierdivisjonene ved nye Ahus Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor Vurderer du ny jobb? - Ikke lenger gøy å være leder Ylf-Of-duell i Holmenkollstafetten Kollegialt nettverk for ledere med medisinsk bakgrunn Vårkurset Sekretariatets rådgivning i forbindelse med lederstillinger i sykehus Hva innebærer at det gis en advarsel i arbeidsforholdet? Omorganiseringenes pris Ta vare på gode ledere/FaMe Overlegeforeningen på tariffkurs 3 4 5 8 10 12 14 16 17 18 20 21 23 26 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige. Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@rikshospitalet.no Foto: © CF-Wesenberg / Kolonihaven.no, Jon Helle, Edith Stenberg, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Fra Modum Bads billedarkiv Opplag: 7.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur-Trykk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo NORDISK MILJØMERKING 241 Trykkeri 672 Forsidebilde: Villa Sana - kollegenes eget sted Frist for innlegg til neste utgave 15.05.2010
Kjære kolleger Godt nytt år til alle! Årets første utgave tar opp ulike aspekter ved begrepet ”Ledelse”. Et omfattende tema og kanskje vil det fylle mer enn ett nummer. I utgangspunktet vil vi relatere tematikken til våre omgivelser; ”ledelse i sykehus”. ”Ledelse” er på ett vis selvforklarende og alle har vi vel en grei forståelse av hva det innebærer. Likevel er dette et helt eget fagfelt med sitt eget teorigrunnlag utviklet gjennom lang tid og særlig det siste halvannet århundre. Det finns mye litteratur, og ”ledelse” er en del av mange utdanningsløp. En skal likevel ikke måtte gjøre dype dykk ned i ledelseslitteraturen før en møter ulike definisjoner og forutforståelser av begrepet. Betegnelsen er performativ, dvs den fylles med innhold ved bruken. F.eks. foruten å betegne en aktivitet, - det å lede andre eller en organisasjon, beskriver ordet personene/strukturen som leder. Parallellen i engelsk er ”management” som har den samme doble betydningen. Management kommer fra italiensk (latin) og ble brukt om det å dressere hester (maneggiare). I vårt språk avgrenses ofte ”ledelse” mot det å ”administrere” som er den operasjonelle siden av det å lede en virksomhet. I engelsk finns et tilsvarende skille ved ordene ”leadership” og ”management”, der det første betegner det egentlige ”lederskap”. Å bedrive ledelse gjør lederen eller ledelsen ved å styre organisasjonen i henhold til de mål (visjoner) som er satt for virksomheten ved eier eller oppdragsgiver. Ledelsesteoriene er mange; Machiavellis ”Fyrsten” (1532) kan sies å være meget tidlig ledelseslitteratur, en første systematisk fremstilling egnet for militære ledere. Med industrialiseringen våknet ideen om den effektive og rasjonelle drift, etter hvert også ideen om en retning for virksomheten – begge først og fremst økonomisk motivert (sic). Dette er ledelsens oppgave. Teoriene var først svært preget av at de ble utviklet for industriell virksomhet, tekniske ingeniørmessige tilnærminger (”scientistisk”) – tids- og bevegelsesstudier er eksempler på disse. Reaksjonen på denne trenden var en psykologisk tilnærming som fokuserte på motivasjonen for arbeidet – en ”human relations”- skoleretning. Senere har retningene spisset og modnet seg, og gjensidig påvirket hverandre. Ledelsesfaget har hatt sin plass i næringslivet, kun etter hvert i organisasjoner og offentlig virksomhet, som utdanning og kanskje aller sist i helsevesenet. Som kunnskapsbedrifter har utdanning og helse hatt sine selvsagte ledere helt opp til 80-90-tallet, - det siste tiåret er også helsevesenet blitt arena for profesjonell ledelse. De som har vært med, vet alt om denne prosessen… Kan man lede hva som helst bare man er økonomi- og ledelsesutdannet? Kan økonomer styre våre sykehus? Kan andre enn helsepersonell forstå det spesielle med sykehusdrift og hvor grensen går for hva som kan ofres for budsjettbalanse? Slik spør vi. Dette er ømtålig og jeg skal ikke ta diskusjonen her, men konstatere at tiden nok er forbi da helseforetaket kunne styres av bare helsepersonellet alene, til det er organisasjonen, økonomien og lover og regler for komplekse. Store ressurser forvaltes og lederjobb allerede på avdelingsnivå krever hel eller halv stilling. For effektiv utnyttelse av humankapitalen både i ”produksjon” og forskning er det nok ikke uten betydning å ha litt kunnskap om ledelsesteori. På mellomledernivå er det helt nødvendig med økonomisk kunnskap i tillegg for å kunne arbeide med budsjetter og å delta i diskusjonen omkring rammer og deres konsekvenser med den øverste ledelse. Det er liten grunn til å diskutere om det er fordelaktig å ha medisinsk utdannelse for å lede på de ulike nivåer i helsevesenet – svært mye ved denne virksomheten skiller den fra andre bedrifter, bl.a er dens idé ikke inntjening, men å tilfredsstille befolkningens behov for nødvendige helsetjenester. I tider med fokus på økonomisk balanse og raske omstillinger for å oppnå dette – ofte i konflikt med faglige anbefalinger – er mange kolleger frustrerte og noen i lederposisjon i ferd med å kaste inn håndkledet. Da er det viktigere enn noen gang å oppmuntre til at leger skaffer seg lederkompetanse og tar nye tak i styringen av eget hus. Ja, vi har fått nye kolleger i teamet og er kanskje på vikende front, men det er mer enn noen gang nødvendig for pasientenes del at leger gjør seg gjeldene i sentrale lederposisjoner. Se verdien av å ta i bruk de andres kunnskap – det er ingen grunn til ikke å gjøre den til sin egen. Vi har snakket med noen ledere for å belyse temaet og bringer et intervju med Ole Berg, som bedre enn de fleste kan skape interesse for ledelsesfaget og som kan trekke dets historiske linjer. Omorganisering krever mer enn noe god ledelse og vi fokuserer derfor på det problematiske ved sviktende forarbeid og de kostnader dårlige prosesser kan ha. Jeg retter oppmerksomheten spesielt mot Odd Grenagers artikkel om erfaringene fra Ahus.
Norske sykehus bruker om lag 100 milliarder kroner i året. Dette er store ressurser, og selvfølgelig skal de forvaltes godt. Det har vi en plikt til etter helselovene og etter våre egne etiske regler. Det er nå 9 år siden lovendringer førte til at prinsippet om profesjonsnøytral ledelse ble innført samtidig med prinsippet om endelt ledelse. Når dette nummeret av Overlegen tar opp temaet Ledelse så er det ikke for å starte en omkamp omkring dette prinsippet, men allikevel ha et kritisk blikk på hvordan ledelse fungerer i sykehusene. Vi må kunne stille spørsmålet om endelt ledelse virkelig er innført, eller om det er en skinninnføring hvor leger fortsatt leder den kliniskebehandlingsmessige delen av virk- somheten, og sykepleierne den pleiemessige delen. Der hvor sykepleier leder leger, er det da i praksis en 2-delt ledelse i alt annet enn navnet? Videre må vi stille spørsmålet om det å innføre profesjonsnøytral ledelse har ført til de ønskede resultater, nemlig bedre ledelse av denne store og viktige samfunnssektoren, eller har det bare ført til mer ledelse, med et forvokst topptungt ledelsesskikt på sykehusene og en rekke administrative ”glavalag” i sykehusenes organisering. Bruker vi så mye mer på å administrere for å administrere at gevisnten av alle årenes effektivisering i pasientbehandlingen blir spist opp av mer ledelse uten sikker gevinst? Det ideologiske LEDELSE AV overlegeforeningens leder Arne Laudal Refsum grunnlaget for New public management som på 80-tallet så for seg en effektivisering av offentlig virksomhet ikke minst ved profesjonalisering av ledelse anført av Reagan og Thatcher har nok gått av moten, men endringene som ble innført sitter igjen ikke minst i vår sektor. Ble det noe bedre? Vi må gå til hele formålet for sykehusene, og det er å tilby befolkningen diagnostikk og behandling for deres sykdom og plager. Organiseringen skal bare hjelpe til med at dette formålet kan oppfylles så godt som mulig, både ressursmessig og kvalitetsmessig. Da må også forskning og utvikling av avdelingens faglige drift inngå i primæroppgavene som inkluderes i formålsoppnåelsen. Vi mener at det er leger som er best egnet til å lede dette arbeidet, og ta dette medisinske ansvaret. Dersom det ikke er en lege som leder en medisinsk avdeling, må en profesjonsnøytral ikke-lege ha en lege i linje under seg til å ta dette ansvaret. Dette er kun et fordyrende ekstraledd. Dette betyr ikke at enhver lege er egnet til å være leder, bare fordi han eller hun er lege. Tiden er også forbi da man tok en lederstilling bare for å hindre at en annen fikk stillinger, for det hadde vært enda verre. Ledelsesansvaret må tas på alvor, men god ledelse måles ikke i hvor mange timer man sitter i møter. God ledelse betyr å ta ansvar for avdelingens drift både når det gjelder økonomi, personell, diagnostikk og behandlig av pasienter, utdanning, forskning og utvikling. I dette ligger også å ha oversikt over avdelingens medisinske aktiviteter, at disse er faglig forsvarlige og at resultatene er tilfredsstillende. Dersom de ikke er det, er god ledelse å ta grep slik at de blir det. Leger som er ledere ønsker å opprettholde kontakten med klinikken. Det viser forskning som er omtalt i dette bladet. Det betyr ikke at de nedprioriterer ledelse, men at de har en tett kontakt med der kjernevirksomheten bedrives. Det kan nok ofte feilaktig oppfattes som om de ikke satser fullt og helt på å være leder, sammenlignet med andre yrkesgrupper, siden de på den måten holder døren på gløtt for å kunne gå tilbake til klinikken. For Of-styret er ledelse et av våre viktigste fokusområder i denne perioden. Ledelsestipender er etablert, vi skal revidere vårt policynotat om ledelse, lederutvalget er oppnevnt på ny, og de skal i år ha et avdelingslederseminar både vår og høst. OVERLEGEN 4
Møtet med Ole Berg, ble nesten et mini-seminar om forvaltning, organisasjon og ledelse innen helsesektoren over tid. Spennet går fra den tiden sykehusdrift var basert på såkalte overlegepraksiser, og legene hadde nesten all makt, til de siste tiår, da spesialiseringen har ført til fremveksten av det såkalte ”matrisesykehuset”. Økende kompleksitet og krav til koordinering gjør det til en stadig mer omfattende oppgave å være leder. Staten får i tillegg økende behov for å kontrollere sykehusdriften, siden utgiftene til helsevesenet blir mangedoblet i løpet av noen tiår. Hvor egnet er New Public Management som verktøy for ledelse? Den såkalte nye offentlige ledelse oppstod som et utrykk for at man ønsket å profesjonalisere, og å kunnskapsbasere styring og ledelse. Før tok man mer utgangspunkt i jusen, og det hele var mer regelstyrt. Etter hvert overtok andre samfunnsvitenskaper, særlig ”økonomikken”, med mer målstyring, ved hjelp av indikatorer. Reglene blir her mer instrumentelle og effektivitetsbasert. Overordnede organer definerer mål, og ledere får kontrakter på å levere et definert resultat: Holde budsjettet, behandle så og så mange pasienter, osv. Detalj-styringen rammer til sist også legene. Før var man mer autonome, og utøvde skjønn. Nå er legene i økende grad underlagt prosedyrer. Prosedyrene får koder, og dermed har man mye mer oversikt over hva hver enkelt lege gjør, og de blir mer styrbare. Aktivitetsprofilen til hver enkelt lege kan synliggjøres, og dette kan kobles direkte til avlønning. Man ser også i økende grad at ”scientific medicine” inngår ekteskap med ”scientific management”. De to passer til hverandre som hånd i hanske. - Hva ser du som ulempene ved en slik utvikling? Man får en mer standardisert medisin. I noen grad kan det være bra, siden det nok har vært for mye variasjon i praksis tidligere. Men det kommer til et punkt hvor utbyttet av standardiseringen blir stadig mindre; vi får en avtagende grensenytte. De færreste behandlinger kan standardiseres helt. I hvert enkelt tilfelle vil det være en større eller mindre grad av skjønn som må utøves. Utøver man skjønn, og avviker fra standardprosedyren, har man stukket hodet ut og må ta risen hvis det går galt, men burde forsåvidt også få rosen hvis det går bra. Betoningen ovenfra av standardiseringen gjør imidlertid at stadig flere blir forsiktige. Frykten for kritikk, for rettssaker og for medieoppslag bidrar i samme retning. Legekunsten får lett dårlige kår under et slikt system. - Hva slags ledelsesfilosofi preger studiet? Studiet preges av flere, men jeg ser på ledelse som et spørsmål om først og fremst å mobilisere medarbeiderne. Selvfølgelig må man kunne den tekniske, organisatoriske siden, som å styre budsjett, ansette, organisere arbeidet, osv., Men det å inspirere og å mobilisere er det viktigste, både overfor grupper og enkeltindivider. Man kan ikke diktere folk til å gjøre en god jobb, men man kan inspirere. Både kvantitativt og kvalitativt må man kunne mobilisere medarbeiderne Intervju med Ole Berg Tema «Ledelse» Hvis man i større grad enn man gjør i dag kunne legge vekt på mobiliserende ledelse, ville mye være gjort. Det hadde vært fornuftig å bruke de ansatte som strategiske konsulenter, i stedet for i så stor grad å bruke eksterne. Hadde man kunnet mobilisere medarbeiderne til å ta i bruk sine erfaringer for å kunne lage en bedre klinikk, hadde det også vært enklere å fått de ansatte med seg, slår Ole Berg fast. Ole Berg intervjuet av styremedlem Inger-Lise Haakstad. OVERLEGEN 5
til å yte sitt beste. For å få til det er det ikke minst viktig å bidra til å bygge opp medarbeidernes selvtillit. Mange ledere gjør det motsatte. Da demobiliserer de sine medarbeidere. Jeg ser det som viktig å få frem ”medlederen” i medarbeiderne. Selv om man ikke har noen formell lederposisjon, har man en medledende rolle. Hvordan man forholder seg til overordnede og til kolleger er med på å gjøre at organisasjonen fungerer bedre eller dårligere. - Hvilke ledelsesutfordringer ser du som de viktigste etter helseforetaksreformen? Charlotte Haug hadde satt som overskrift på sin første leder i Tidsskriftet etter sykehusreformen ” Innlagt på foretak”: Man introduserer en bedriftsmessig, nesten industriell, måte å tenke på. Den virker fremmedgjørende i forhold til den virksomheten som drives i sykehus. I dag gir dette seg ikke minst utslag gjennom stordriftstenkning. Men sammenslåingene av sykehus har så langt mer hatt form av administrative enn fysiske sammenslåinger, og da blir stordriftsgevinstene små. Man har mange steder laget avdelinger (klinikker) som går på tvers av geografien. Det skaper samordningsproblemer innad på de opprinnelige sykehus. I Sykehuset Innlandet har man derfor gått tilbake til mer lokalt styrte ”komponentsykehus”, og vel også indirekte sagt at det fysisk samlede sykehuset (Rudshøgda) ligger langt inn i fremtiden. I de brede HFene vi nå har fått landet rundt, vil ”halvveisintegrasjonen” som de geografioverskridende avdelinger og klinikker utgjør, skape betydeligte utford- ringer. Vi risikerer å tape smådriftsfordelene vi ofte hadde på det som nå er komponentsykehus uten å få realisert stordriftsfordeler sammenslåinger skal skape. Jeg forstår godt RHF-ledernes vansk- elige politiske balansegang. Skal man få tatt ut stordriftsfordelene må sykehus samles fysisk, som er politisk umulig. Vi har få mennesker (pasienter) i Norge, og de vi har bor for spredt, til at vi kan drive skikkelig stort. Vi er dømt til å ha et svært kostbart sykehusvesen. Funksjonsfordeling gir i noen grad reell stordrift gjennom dagens integrasjonspraksis. Det kan fungere bra for fag som øye, hud og ØNH, men for de ”større” fagene skapes det problemer når komponentsykehusene blir stadig mindre ”komplette”. Særlig eldre pasienters lidelser kommer ofte som multiple lidelser, som må sees i sammenheng. I iveren etter stordriftsfordeler undervurderer man ofte de kulturelle omkostninger som er forbundet med sammenslåinger, uansett hvordan de skjer. Sykehus er institusjoner, ikke bedrifter, og de har en dypt forankret identitet. Denne identiteten er noe av sykehusets kapital. Ved sammenslåinger skal man skape en ny identitet, og forsøker å gjøre det ”kirurgisk” og raskt. Det går ikke. Identitet må få gro frem og det tar tid. I Oslo skal nå mye gammel, status- tung identitet fort bort, og erstattes av en ny. Det vil ta lang tid, og forsinke utbyttet av sammenslåingene. God kultur skaper en ubyråkratisk, harmonisk og nesten usynlig samordning. Etter en sammenslåing av virksomheter må det uformelle limet erstattes av et formelt lim, av regler og direktiver: Byråkrati må erstatte kultur. Bør man ha medisinsk bakgrunn for å være leder i helsevesenet? Ledelse går ut på å være en slags metabehandler. Alt en sykehusleder gjør, skal jo bidra til at behandlingen blir bedre og mer effektiv. Selv om sykehuslederen ikke har helsefaglig bakgrunn, må vedkommende derfor ha satt seg inn i mange medisinske spørsmål. Sykehuset er jo først og fremst en medisinsk institusjon. Det er legene som er bærerne av sykehusets formål. Det betyr også at jo nærmere man kommer selve behandlingen jo større rolle må medisinske premisser og medisinsk kompetanse spille. OVERLEGEN 6
Men også på det mer administrative nivå må medisinske vurderinger spille en sentral rolle. På vårt bachelorstudium gir vi derfor undervisning også i medisinske fag. Man kan ikke mobilisere folk hvis man ikke også faglig, og faglig-mentalitetsmessig, forstår dem. All omorganisering vi har sett de siste årene, synes å ha ført til en økende frustrasjon og resignasjon blant mange sykehusleger? Organisatoriske endringer skaper ofte frustrasjon, fordi de gjennomføres på en ovenfra-og-ned-preget måte. Mange ser ikke fornuften i dem; de kan for eksempel mangle en god og konkret klinisk begrunnelse. De kan også skape frustrasjon fordi identitet og kultur mer allment går tapt: Omorganiseringer rokker ved posisjoner, relasjoner og den hverdag man er vant med. De er nødvendige, men samtidig truende og uten god mening for mange. Man kan få dem bedre til jo bedre man får dem forankret og begrunnet i kliniske behov, og jo mer man har fått mobilisert sykehusets medarbeidere som ”medreformatorer”. Jo mer makt som brukes, jo mer krevende vil omorganiseringen bli, og jo lengre tid tar det før gevinstene ved den kommer til syne. Man kan ofte ha nytte av råd utenfra, men kommer alt utenfra og ovenfra, blir det vanskelig. Sykehusets sjel ligger i klinikken. Det er først og fremst denne sjelen som må mobiliseres. Men klinikkens kvinner og menn må også både la seg mobilisere og mobilisere seg selv. Vi ser tendenser til at litt for mange leger er flinkere til å utvikle motforestillinger enn forestillinger. Legestandens konstruktive mobilisering må først og fremst komme innenfra. Det er derfor viktig at medisinen får frem gode ledere, og at den gir dem som står frem muligheter til å få utfolde seg. Ole Berg, f. 1944. Professor i statsvitenskap og helseledelse, Universitetet i Oslo siden 1987. Har i nesten hele sin karriere interessert seg for organisasjon og ledelse innen helsevesenet. I 1986 startet kandidatstudiet i helseadministrasjon; en lederutdanning hvor Legeforeningen var blant initiativtakerne. Ole Berg var primus motor i dette årsstudiet. I 2003 ble navnet endret til ”Det erfaringsbaserte masterstudium i helseadministrasjon”, med en varighet på 3 semester. De første årene var ¾ av studentene leger. Nå utgjør legene ca. 2/3 av studentene på hvert kull. Nærmere 700 studenter er etter hvert blitt uteksaminert fra det som ofte betegnes som ”Ole Berg- skolen”, og mange sitter nå i fremskutte posisjoner i norsk helsevesen. På toppen av dette kan man ta et internasjonalt masterstudium over 2 år, og til sammen utgjør de to studiene nærmest en siviløkonomutdanning for helsevesenet. Fra 2010 ligger skolen under Institutt for helse- og samfunn ved det medisinske fakultet, og har i overkant av 200 studenter. I tillegg til undervisning, driver avdelingen forskning; mest innen helseøkonomi, helsepolitikk og helseledelse og samfunnsmedisin. «Nedskjæringer og innstramminger rammer legene» Les mer på Ofs hjemmeside http://www.legeforeningen.no/id/159858 OVERLEGEN 7
I motsetning til tidligere, hvor det var en sterkere profesjonskamp, ser vi nå at mange leger er mindre interessert i å ta lederansvar, spesielt på seksjonsnivå. Andre yrkesgrupper inntar derfor ofte ikke bare direktør og avdelingslederstillinger, men også seksjonslederstillinger. Leger blir gjerne seksjonsoverleger med faglig ansvar, men ønsker ikke å ta på seg et mer samlet seksjonslederansvar. Samspillet mellom administrasjon og fag er imidlertid tett på dette nivået, og det er ikke uvesentlig for pasientene hvem som treffer beslutninger. I en tid hvor økonomi spiller større og større rolle er det svært uheldig hvis legegruppen blir satt på sidelinjen i det administrative system. En sak med utgangspunkt i Helse Fonna i 2008 skapte betydelige reaksjoner. Legeforeningen sentralt reagerte også og sendte et godt brev til Helsedirektoratet for avklaring. På spørsmål om ansvar for akuttmedisinske tjenester i Helse Fonna ga Helsedirektoratet følgende svar: ”…. Utgangspunktet er at eier/arbeidsgiver har det fulle ansvar for tjenesten. Ansvaret ivaretas av ledere på ulike nivåer i organisasjonen. Det gjelder både personalansvar, systemansvar og faglig ansvar. Det medisinskfaglige ansvaret er således lagt til leder, og det gjelder uavhengig av hvilken kompetanse leder selv har. .…..” Det er særlig siste setning i sitatet som har skapt sterke reaksjoner, forståelig nok. Den kan oppfattes slik at for eksempel en økonom kan inneha det medisinskfaglige ansvaret for en akuttmedisinske enhet. Det vil være en dramatisk endring av dagens praksis ved de fleste sykehus og gir grunn til bekymring for at forsvarlighet og pasientsikkerhet ikke vil bli ivaretatt på en god nok måte. Dessverre gjenspeiler denne problemstillingen den innebygde motsetning som ligger i dagens lovgivning vedrørende ledelse i sykehus. Lovgiver skiller mellom et mer overordnet -faglig og administrativt systemansvar som nærmest hvem som helst ser ut til å kunne ha, og det individuelle behandleransvaret (profesjonsansvaret). I situasjoner hvor leder ikke er lege, har man lagt opp til at medisinskfaglige rådgivere skal kunne brukes som hjelp i beslutningsprosessen. En slik modell medfører likevel at andre enn leger fatter beslutninger i medisinske spørsmål. Det tilslører reelle ansvarsforhold, og Legeforeningen har frarådet medlemmene å fungere som medisinsk-faglige rådgivere på avdelings- og seksjonsnivå. Er Helsedirektoratets svar ovenfor en rimelig utlegging av dagens lovgivning? Svaret må være nei. Det følger av Helsepersonelloven at sykehuset plikter å organisere sykehuset forsvarlig og tilrettelegge for at bl.a. den enkelte lege kan overholde sine lovpålagte plikter og drive faglig forsvarlig legevirksomhet. Det må bety at sykehuset ikke kan plassere beslutningsansvar uavhengig av faglig kompetanse. Ansvar for høyspesialisert medisin må ligge hos leger med nødvendig spesialistkompetanse. På individuelt behandlingsnivå synes det å være rimelig konsensus i praksis Administrasjon og ledelse i sykehus – noe for leger? Kjell Vikenes, Overlege dr. med. Styremedlem Overlegeforeningen Ledelse av sykehus og spesielt på avdelingsnivå har til tider skapt stort engasjement og mye følelser. Lenge var det selvsagt at spesialistkompetente leger ledet kliniske avdelinger, senere kom 2-delt avdelingsledelse, men hvor avdelingsoverlegen som regel fortsatt var den mest sentrale leder. Nå er det profesjonsnøytral ledelse som gjelder, og økonomi (les bunnlinjen) er mer i fokus enn fag. En utvikling som ikke er ønskelig og som nok heller ikke er i pasientenes interesse. OVERLEGEN 8
om at det er kompetanse og faglig forsvarlighet som gjelder og at leger må være beslutningstakere i medisinske spørsmål. Problemet er større vedrørende ledere som har det såkalte ”systemansvaret”. I lovforarbeidende til Helsepersonelloven forutsettes det at det må legges til rette for at beslutninger fra den medisinske spesialistkompetansen tydeliggjøres i sykehusene. Det angis også at helsepersonell med medisinskfaglig ansvar må ha tilstrekkelige fullmakter av hensyn til faglig kvalitet i sykehus og tilliten til sykehusene. Lov om spesialisthelstjen- esten angir også ( § 2.2 ) at helsetjenester som ytes skal være forsvarlige. Det er således sterke krav til faglig forsvarlighet både på individnivå, men også på organisatorisk nivå, noe som må ha klare implikasjoner for hvem som kan ha lederansvar. I praksis har nok mange sykehus løst motsetningsforholdet mellom systemansvar og profesjonsansvar ved å knytte begge typer ansvar til en egnet leder med medisinskfaglig utdannelse. Pasientsikkerhet og faglig forsvarlighet er tjent med at leger er villig til å ta et slikt totalansvar. Det er dog en betydelig forskjell på hvordan sykehusene løser ledelsesutfordringene. Mange sykehus (som hos oss) har stort sett leger som ledere for kliniske avdelinger selv om de har fått profesjonsnøytrale avdelingsdirektørtitler. Disse legene er da spesialistkompetente i faget og ivaretar også det overordnede medisinskfaglige ansvaret. Det blir dermed en billigere løsning enn å ha en ikke-lege som leder som vil trenge en klinikkoverlege eller avdelings- overlege som et nødvendig mellomledd. Noen sykehusdirektører sier: Fri oss fra ”autonome overleger” og argumenterer for at for eksempel sykepleiere skal være seksjonsledere og dermed kunne begrense legenes antatte sløsing med ressurser. Foruten at man ved dette utrykker en mistillit til legegruppen, så risikerer man også at legene helt melder seg ut av økonomisk tenkning/ansvar. Det må være lite ønskelig. En viktig måte å redusere fremtidens kostnader på er trolig en kritisk gjennomgang av hvilke prøver/undersøkelser som skal skal rekvireres. Da er det viktig å ha legene med på laget. Selv rekvirering av noe så banalt som en Hb setter mange hender i arbeid på et sykehus. En oppdeling i administrativt og faglig lederansvar bidrar forøvrig lett til at man får et beslutningsproblem. Hvem skal avgjøre for eksempel om en pasient skal få ICD? Seksjonsoverlegen med sin gode faglige indikasjon og henvisning til pasientrettigheter eller seksjonslederen som sier at pengesekken er tom? Begge hensyn er relevante. Trolig er det mer hensiktsmessig og ressursbesparende å integrere disse hensyn gjennom å legge beslutningen til samme person (som da nødvendigvis må være den medisinsk ansvarlige lege). På den måten må leger også ta klare økonomiske hensyn og et totalansvar for driften og de prioriteringer som gjøres. Av og til kan det virke som om toppledelsen i sykehus først og fremst ønsker seg rene administratorer som mellomledere. Den rollen medfører at mange føler seg mellom barken og veden og med stor grad av detaljstyring fra oven. Det bidrar til å gjøre lederstillinger mindre attraktive for legegruppen, men like viktig: Det hemmer muligheten til virkelig å lede og utvikle avdelinger både faglig, forsk- ningsmessig og organisatorisk. Produktivitetskrav dominerer ofte bestillingen fullstendig, og stadige innsparinger/omstillinger medfører lederslitasje og lite fokus på sykehusenes primæroppgave. Det er viktig for å rekruttere leger med lederegenskaper at det gis handlingsrom. Ellers risikerer vi å bli sittende igjen med passive administratorer som ikke har evnen/styrken til å gi sykehusene nødvendige faglige løft og holde tritt med den medisinske utviklingen. Dagens store ledelsesutfordring i sykehus består i å integrere fag, økonomi, forskning, utdanning og ansattes arbeidsforhold på en god måte og med pasientene i fokus. Dette er en krevende oppgave, men kolleger med interesse, engasjement og personlig egnethet for ledelse har bedre forutsetninger enn de fleste til å lykkes. Det fordrer også at noen leger, ikke minst blant de mange unge som nå utdannes, er villige til å stille opp og å lære det administrative verktøyet. Det er åpenbart at lovverket stiller faglige krav også til hvem som kan inneha lederposisjoner med systemansvar på sykehusavdelinger/klinikker, og det gir formell støtte til at egnede leger bør ansettes som ledere av kliniske avdelinger. Aller viktigst er likevel evnen til, uavhengig av egne sympatier/ antipatier, å få frem det beste i alle medarbeidere, skape lagfølelse og godt samarbeid for derved å sikre god og effektiv pasientbehandling. OVERLEGEN 9
Innlegg av Raymond Mortensen./PSL Ledelse i det offentlige Ledelse i det private helsevesen Lakei – eller herre i eget hus De siste 15 år har jeg vært praktiserende spesialist i urologi i min egen lille organisasjon som på mange måter er å sammenligne med et minisykehus. Men jeg har en fortid som leder for en kirurgisk avdeling. Min eneste forutsetning og kvalifikasjon den gang var at jeg var lege og fagmann blant likemenn. Jeg ble utdannet i en tid da de somatiske sykehus var en naturlig forlengelse av feltsykehusene hvor ledelsen var forbeholdt den som best kunne løse oppgavene og den som blant likemenn ble akseptert som dyktigst. Vel var dette for 35-40 år siden, og det var ingen tvil om at det var en enhetlig ledelse med klar hierarkisk struktur. Denne strukturen hadde sin bakside med ledere som utviklet despotiske trekk, og alle leger med noen år på baken vil kunne fortelle om avdelingsoverleger som hersket som små tyranner og eneveldige småkonger på sine avdelinger. Denne tiden kommer forhåpentligvis ikke tilbake, og vi som har opplevd det har mange historier å forskrekke de yngre med. Ettersom sykehusorganisasjonen vokste i omfang og tjenester ble det gradvis behov for å organisere ledelses- strukturen, og etter en turbulent periode med profesjonsstrid ble det så 1. januar for 10 år siden innført lov om spesialisthelsetjenesten. Loven slår fast at sykehusenes oppgaver er pasientbehandling, forskning og utdanning av helsepersonell. Mer kontroversielt ble lovens bestemmelse i § 3.9 om at det skulle være én ansvar- lig leder på alle nivåer. Det ble imidlertid ikke definert hvilken fagutdannelse lederen skulle ha. Den overordnede ledelse ble sykehusstyret og administrasjonen. Jeg var leder på en kirurgisk avdeling i denne problematiske tilpassingstiden, og det var stor uro blant legene i avdelinger som fikk annen ledelse enn leger. Støyen rundt lederens faglige bakgrunn har nok stilnet noe etter hvert. Det tror jeg har sammenheng med at kravene til den nye leder i større og større grad har kommet ovenfra i form av stadig strammere økonomi og økte byråkratiske påbud. Hvilket fag lederen har betyr mindre da hennes arbeidsdag består i å administrere ressursmangelen. Livet som leder er annerledes i egen praksis, og spesielt friheten til å finne sin egen stil og sine egne løsninger er uvurderlig. I etableringsfasen har man de samme utfordringer som en gründer i næringslivet og en må forholde seg til næringslivets hovedregel – å ha kontroll med utgiftene. OVERLEGEN 10
Avtalespesialistens inntekter blir regulert av myndighetene, mens utgiftene er hans eget ansvar å styre. Jeg har imidlertid mulighet til å styre min egen inntekt ved å øke arbeidet og ved å utvide tilbudet til kunden og på den måten øke inntektsgrunnlaget. Utgiftene styres av hva jeg ønsker å tilby kunden som f. eks. pene og rene lokaler, moderne teknisk utstyr både medisinsk og kontorteknisk. Avtalespesialisten er også styrt ovenfra med påbud som påvirker utgiftssiden i form av utvidet datautstyr, krav til IKT og krav om innlevering av tidkrevende rapporter. PSL og Legeforeningen er aktivt på banen for å bedre vår inntjeningsmulighet og å begrense påleggene. Jeg opererer med et nullbudsjett på utgifter ved årets start. Tenkningen er enkel. Jeg må hvert år klarlegge hva som virkelig trengs for å holde kvalitet og produksjon på ønsket nivå. Innkjøp av dyrt utstyr kan gjøres gjennom leasing noe som gjør utgiftene kontrollerbare. Enkle poster som husleie, lys, varme, personale osv. osv. utgjør en start på budsjettet. Ut over det må jeg vurdere om et utstyr er nødvendig og om det gir meg muligheten for inntjening. Det blir et regnskap som må gå i pluss, ellers har jeg ikke lønn. Det mest fleksible posten er min egen lønn. Jeg skal likevel ikke underslå at inntekten kan tilsvare hva jeg ville ha tjent på sykehus. Tilbake til min kollega i lederposisjon på sykehuset. Hun har ingen fleksibilitet på lønn, verken sin egen eller sine ansatte. Hennes virkelighet er at hun oftest har en kreditt fra det offentlige i form av fjorårets underskudd som begrenser muligheten for nyanskaffelser. Hun må ofte ty til kriseløsninger for utslitt og defekt utstyr, og underskuddet må gradvis nedbetales noe som får mer og mer oppmerksomhet i det daglige arbeidet som etter hvert blir et kompromiss mellom faglige ønsker og økonomi. De faste utgifter er det lite å gjøre med for en avdelingssjef. Lederen skal lede virksomheten i henhold til definerte mål. En viktig oppgave er personalpolitikken. Min erfaring er at jo større organisasjon, jo mindre menneskelig kontakt har lederen med den han er satt til å lede. Det er nærmest umulig å kjenne alle, og det er like vanskelig å spre entusiasme for organisasjonen utover det hver enkelt har for sitt eget fag. Jeg har i dag to ansatte som jeg er leder for. Vi har felles arbeidsarena og alle har god oversikt på bedriftens mål og oppgaver. Jeg har til en hver tid muligheten til å delegere oppgaver og endre arbeidsmetoder ut fra hva som er mest hensiktsmessig og ut fra min lederfilosofi. Jeg kan lønne etter innsats, belønne og påskjønne når jeg synes at det er på sin plass, jeg kan undervise mine ansatte og lære dem opp i spesielle ferdigheter som driften trenger at de behersker. Min lille organisasjon er sårbar og konflikter må løses før det fører til driftsforstyrrelse. Men med så få ansatte er det vanligvis ganske enkelt å ta pulsen på stemningen, ordne opp i eventuelle mistemninger og passe på at vi er fokusert på våre oppgaver. Det viktigste for meg i dag er at jeg kan arbeide 100% med faget. Jeg ble lege på grunn av interesse for faget og ikke for å bli en byråkrat. Jeg bestemmer sjøl når jeg trenger faglig påfyll og reiser på de kongresser og møter som jeg måtte ønske. Jeg leder min lille organisasjon slik at arbeidet med faget blir rasjonelt og optimalt. Administrative oppgaver som regnskap, rapportskriving og lignende gjør jeg når det passer meg, en regnfylt lørdag eller en kveld jeg har overskudd. Regnskapet kan man selvfølgelig overlate til regnskapsbyråer. Å være herre i eget hus gir en mening i livet som gjør at jeg ikke kunne tenke meg å velge meg bort fra. Til tross for økende myndighetskrav ovenfor oss i avtalepraksis, har jeg fortsatt en helt annen verden av frihet enn det var i det offentlige allerede den gang da jeg var leder for 15 år siden. Med en vennlig og empatisk hilsen til mine venner overlegene på sykehusene fra en som er herre i egen urologpraksis – og velkommen etter. OVERLEGEN 11
Hvordan står det til med OUS prosessen akkurat nå? Aller først vil jeg understreke at etableringen av Oslo universitetssykehus er en riktig og viktig beslutning, den åpner for en lenge ønsket og helt nødvendig samordning av ressursene i Oslo-området. Det er en usedvanlig krevende prosess – en treparts fusjon (Aker, Ullevål, Rikshospitalet) – det vil ta lang tid å få alt dette på plass i ny struktur, men det er opp til oss som har tatt på oss denne oppgaven å sikre at vi lykkes med å utnytte de muligheter som ligger i at vi nå er i ferd med å få på plass en felles organisasjon. Nye ledere er på plass på nivå 2 (klinikkleder) og 3 (avdelingsleder), snart følger nivå 4 og 5. Akkurat nå har vi passert vår første milepæl som var den viktige organiseringen på tvers av tre av landets største sykehus. I nær fremtid har vi mange konkrete endringer som skal gjøre pasientenes hverdag bedre – som for eksempel en samkjøring av de pasientadministrative systemene som for en del fagområder muliggjør en samkjøring av ventelister og behandling allerede i år. Hva er de største utfordringene den nærmeste tiden? Vi skal ha på plass et svært krevende budsjett samtidig som nye ledere skal bli kjent med sine ansvarsområder og etablere en ny integrert organisasjon. Det gjenstår mye arbeid med felles kulturbygging og ikke minst å bli kjent med hverandre som kollegaer der man tidligere har vært konkurrenter. Vi ser også at vi nærmer oss en del konkrete forandringer i forbindelse med samorganisering og samlokalisering av tilbudet til pasientene som kan bety endringer for ansatte og deres hverdag. Har noe gått lettere enn antatt? Da den nye organisasjonsmodellen med ni klinikker endelig ble vedtatt i sommer gikk det fort å få aksept for at dette var en løsning alle kunne forstå og leve med. Jeg gleder meg hver dag over å se at ledere og ansatte blir kjent på tvers av gamle grenser, det bygges respekt og tillit og gamle myter rives ned. Mye gjenstår, men det har skjedd utrolig mye i løpet av dette halvåret. Det er opp til oss å fokusere på mulighetene dette gir for fag og forskning, og for pasientene, fremfor å fokusere på problemene. Etter et halvt år i stillingen - er det mulig å styre en slik gigantprosess? En prosess av dette omfang må styres, men ikke på detaljene. Vi etablerte i sommer en hovedplan der viktige milepæler er definert og tidfestet. Det gir en ramme å styre innenfor, og ikke minst en tydelig prioritering der mye må velges bort. Men samtidig som vi gjennomfører den største og mest komplekse fusjon i Norge noensinne skal vi hver dag ta imot pasientene våre på den samme gode måten som tidligere. Det krever noe ekstra av oss alle. Ingen omstillingsmidler - hva tenker du om realismen i det? (andre land som Sverige og Danmark har satt av midler for tilsvarende prosesser i sine hovedsteder) Gjennomføring av en omfattende fusjon som Oslo universitetssykehus forutsetter en del tiltak som er nødvendig for å samordne tre foretak til en samorganisert virksomhet under felles styring, bl.a. store IKT investeringer i tillegg til selve fusjonsgjennomføringen. Det påfører oss en del ekstra kostnader i denne perioden. I tillegg kommer kostnader/inntektsbortfall knyttet til overføring av pasientgrunnlag fra Oslo universitetssykehus til AHUS og Vestre Viken som skal skje innen 31.12.2010. Vi jobber med å få mer detaljert oversikt over dette samt legge gode planer for gjennomføringen. Å gjøre dette innenfor de ordinært tildelte driftsrammer gjør prosessen mer krevende. Du har tidligere vært styreleder i Helse Øst. Oppleves problemstillingene veldig annerledes nå som du er i utøverrollen sammenlignet med kommandorollen i forhold til Helse Sør-Øst? Det er stor forskjell på å være styreleder og å være administrerende direktør, selv om jeg som styreleder av Arne Laudal Refsum. «Oslo universitetssykehus i støpeskjeen» OVERLEGEN 12
i Helse Øst den første tiden i 2001-2 brukte svært mye tid på etableringen av Helse Øst og således i en periode var styreleder nesten på full tid. Det er likevel to helt ulike roller. Jeg trives godt med å være leder, og synes det er flott som administrerende direktør å ha direkte lederansvar for de 9 klinikk- ene samt Oslo sykehusservice. Oslo universitetssykehus er en enormt stor organisasjon som det tar tid å bli kjent med. Var du som styreleder i Helse Øst klar over at utbyggingen av AHUS ville ha så store konsekvenser for Aker sykehus? Helse Øst ”arvet” både AHUS-prosjektet samt diverse andre planlagte prosjekter, bl.a. nytt sykehus i Follo og i Østfold fra fylkeskommunene da man overtok ansvaret for sykehusene i 2001/2. Det var en rydde- og prioriter- ingsjobb for å få dette på et realistisk nivå. Styret i Helse Øst utsatte AHUS- prosjektet i ett år og reduserte areal og investeringsbudsjettet med 30 %. Helse Øst ble satt under press fra Stortinget for å starte prosjektet. Det var et grunnleggende premiss som var klart for alle, at byggingen av Ahus medførte en overføring av Oslopasienter fra Akers opptaksområde. Senere tilkom også overføringen av Follopasientene. Du har vært leder i mange ulike virksomheter fra Statoil og Statkraft til Universitetsforlaget og vært styreleder i mange virksomheter inklusive Helse Øst i 6 år. Opprinnelig er du sivilingeniør. Kan en leder lede hva som helst? Jeg mener ikke at en leder kan lede hva som helst, men jeg mener at god ledelse har mange fellestrekk uavhengig av virksomhet. Da styret i Oslo universitetssykehus ønsket meg som øverste leder vektla de bl.a. mitt kjennskap til sektoren gjennom 6 år i Helse Øst, men også at jeg har omfattende erfaring i omstilling og endringsprosesser samt i ledelse av offentlig sektor. Som øverste leder må man ha forutsetninger for å forstå helheten i virksomheten, men vil aldri kunne ha detaljinnsikt i alle deler av den. For å lede en så stor virksomhet som dette mener jeg det er en fordel å ha toppledererfaring. Jeg mener det ofte blir viktigere på lavere ledelsesnivåer å ha mer detaljert innsikt i og kunnskap om innholdet i virksomheten. Selv er jeg helt avhengig av å ha en sterk og komplementær ledergruppe å støtte meg på, og helt spesielt på medisin og helsefag samt sykehusdrift. Ordningen med profesjonsnøytral endelt ledelse ble innført i 2001. Men hvor langt ned i sykehusorganisasjonen kan man ha andre enn leger til å lede? Kan en assistentlege på en seksjon risikere å bare ha ledere over seg i systemet som ikke er leger? Se over. Tidligere visedirektør på Rikshospitalet Kuvås har i en kronikk i Aftenposten hevdet at det har vært en byråkratieksplosjon i sykehusene, med langt flere direktører. Hvor mange er det i OUS som ikke arbeider direkte med pasientene? Ved å slå sammen tre foretak til ett har det vært en klar målsetting at både antall ledere på det enkelte nivå, men også samlet antall stab/støtteressurser skal reduseres vesentlig. Til slutt blir det en avveiing av hvor mange den enkelte leder kan ha ansvar for som avgjør det samlede antall ledere på nederste nivå i driften. Tidligere Helse Sør etablerte Sykehuspartner og flyttet bl.a. lønningskontorene dit. Det har vært hevdet at dette koster Rikshospitalet 10 mill kr ekstra pr år sammenlignet med å drifte det selv, og for brukerne oppleves dette som dårligere tilbud. Er dette riktig vei å gå Sykehuspartner er i dag en del av Helse Sør-Øst og leverer tjenester til Oslo universitetssykehus. Vår oppgave er å være en god bestiller av disse tjenestene og stille krav om kostnadseffektivitet og kvalitet. Det innebærer å redusere de pukkelkostnader som ofte følger av en slik overføring. Vi er opptatt av at det er de områdene som gir stordriftsfordeler som primært bør ivaretas av Sykehuspartner. Er det andre funksjoner du ser for deg å outsorce? Vi har ingen slike planer i Oslo universitetssykehus nå. Les om byråkratiutviklingen i OUS: http://www.aftenposten.no/meninger/debatt/article3408505.ece OVERLEGEN 13
OUS skal tilpasse seg et redusert opptaksområde og bygge en ny organisasjon. Fra 1.1.2010 er OUS organisatorisk sammenslått som et foretak. Fra 1.6.2010 er OUS funksjonelt sammenslått med felles pasientadministrative system. Ulike ledernivå i den nye organisasjonen er kommet på plass, og denne organiseringen har medført noen prinsipielle diskusjoner mellom ledelsen og Legeforeningens tillitsvalgte. Et sentralt tema i lov (Ot. Prp. nr. 10 og Lov om spesialisthelsetjenesten) dreier seg om det skal kreves spesielle faglige kvalifikasjoner for å lede en sykehusavdeling. Dette knyttet opp mot spørsmålet om enhetlig ledelse betyr at visse stillinger skal være forbeholdt spesielle profesjoner, eller om lederstillinger på alle nivå kan være profesjonsnøytrale. Loven pr i dag stiller ikke bestemte krav til faglige og/eller admini¬strative kvalifikasjoner. Lov om helsepersonell endrer ikke dette forhold. Utfordringer og ledelseskrav på ulike nivå i OUS Toppledelsen må ha hovedfokus på totalansvaret. Ledere på lavere nivå bør ha hovedfokus på pasientbehandling, fag og forskning og enhetens drift. En stor utfordring for ledelse i sykehusavdelinger er knyttet til enhetlig ledelse, profesjonsnøytral ledelse, faglig ansvar og forsvarlighet. Ledelsen i OUS har lagt til grunn at enhetlig ledelse innebærer at bare en leder står ansvarlig for den samlede virksomheten i en enhet, og omfatter fagansvar, personalansvar, økonomiansvar og resultatansvar. Lederen kan delegere oppgaver og myndighet, men beholder det overordnede ansvaret. Profesjonsnøytral ledelse betyr at lederstillinger ikke er forbeholdt personer med en spesiell faglig tilhørighet. Dette må ikke være til hinder for å vektlegge en bestemt profesjonstilhørighet, dersom virksomhetens art tilsier det. Faglig ansvar og forsvarlighet er knyttet opp mot profesjonsutøvelse og pasientbehandling. Lederens systemansvar innebærer å legge til rette for at virksomheten er forsvarlig, og at helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter. For dette formål vil en enhetlig og profesjonsnøytral leder i sin praktiske ledergjerning være avhengig av medisinsk og helsefaglig rådgiver. I henhold til Lov om spesialisthelsetjenester mener OUS at det bør pekes ut medisinsk faglige rådgivere, dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig. Enhetlig ledelse skal ivaretas på alle nivå. Lederansvaret er helhetlig og kan ikke deles mellom to sidestilte ledere. Stillingsbeskrivelser og kompetansekrav skal være profesjonsnøytrale. Følgende aspekter har vært debattert mellom Legeforeningens tillitsvalgte og ledelsen i OUS. 1. Profesjonsnøytral ledelse og lederkrav Legeforeningen er skeptisk til at leder uten medisinsk spesialkompetanse skal ha fagansvar, og har påpekt at profesjonsnøytral ledelse ikke skal være til hinder for å legge vekt på en bestemt profesjonstilhørighet, dersom virksomhetens art tilsier det. Dette støttes også av Lovverk om spesialisthelsetjen esten:”Sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner”. Ledere for rene fagseksjoner og enheter der overleger er organisert, bør ledes av medisinsk spesialist innen relevant fag. Ledere i OUS skal levere på fire viktige parametre: Pasientbehandling, Forskning, Undervisning og Opplæring av pasienter og pårørende. OUS har som visjon å være et nasjonalt referansesykehus og internasjonalt ledende innen medisinsk forskning og utvikling. En viktig garantist for at fagutvikling ikke blir stemoderlig behandlet, er en leder som har den medisinsk faglige kompetansen. 2. Medisinsk faglig ansvar OUS ønsker en organisering med ”medisinsk faglig rådgiver i stab”. Legeforeningen mener at det medisinsk faglige ansvaret må ligge i linjen under ”profesjonsnøytral” leder og ikke en medisinsk faglig rådgiver i stab. Det å skulle bygge fagansvaret på tillit og lojalitet synes udefinert og Olaug Villanger Styremedlem Overlegeforeningen Lederutfordringer i Oslo universitetssykehus (OUS) OVERLEGEN 14
usikkert. Medisinsk faglig rådgiver gis i henhold til lovforarbeider til spesialisthelsetjenesteloven ikke fullmakter eller ledelsesansvar, tilslører reelle ansvarsforhold og skal ikke erstatte ledelsesposisjoner. Legeforeningen har derfor gjennom flere år, basert seg på vedtak i sentralstyret i nov- ember 2000, frarådet leger til å ta på seg denne funksjonen på avdel- ingsnivå eller tilsvarende enheter. Der lederen ikke innehar fagmedisinsk bakgrunn, skal man i avdelingene etabl- ere stillinger/funksjoner som avdel- ingsoverlege/ medisinsk leder i linjen. 3. Stedlig ”koordinator” funksjon OUS ønsker at ved behov for stedlig ledelse, legges dette ansvaret til en koordinatorfunksjon som skal være profesjonsnøytral. Ivaretakelse av personalet er en viktig lederoppgave. Dette krever medarbeidersamtaler, oppfølging av medarbeider, oppfølging av sykemeldte, fokus på arbeidsmiljø etc. For å ivareta en bedre personalledelse i OUS krever dette en synlig leder som er tilstede. Legeforeningen tror ikke at en stedsovergripende leder for store avdelinger vil utvikle god personalledelse i OUS. Stedlig leder må inneha personalansvar og myndighet over drift med en reell råderett over ressursene. En koordinatorrolle vil ikke være tilfredsstillende. Det kommer til å være pasientbehandling på ulike geografisk steder innen hver klinikk i lang tid. I den kommende omstillingsfase vil det være et prekært behov for stedlige ledere. Stedlig leder på fagseksjonene for overlegene må ledes av medisinsk spesialist innen faget, og kan således ikke være profesjonsnøytral. Foto Bård Røsok. OVERLEGEN 15
Sammenlignet med etterkrigstiden har legene åpenbart mistet sin ”selvfølgelige” makt i sykehusene spesielt, men i hele den offentlige helseforvaltningen. Hva tror du er viktigste årsak til dette? Er det en generell redusert tillit til autoriteter etter 68-ernes inntog på arenaen, er det de store budsjettunderskuddene i sykehusene på 70-tallet eller er det 80-tallets fremvekst av ny ledelsesfilosofi med New public management? Jeg skriver mye om legenes tap av makt i en av artiklene mine. Årsakene er mange, men jeg tror at den viktigste årsaken er helsepolitikerens- og byråkratenes ønske om å ville legestyret til livs. Historisk sett har helsebyråkratene som er samfunnsvitere og jurister stått i opposisjon til legene når det gjelder organisering og styring av sykehusene. Helsepolitikerne har ment at måten sektoren organiseres på er grunnleggende viktig og at helsepersonell alene ikke kan løse sektorens utfordringer. Så kan man jo stille spørsmålet om hvorfor legene taper autoritet og legitimitet mens samfunnsviterne og juristene vinner terreng? Dette kan nok spores tilbake til ”systemet Evang” og et sterkt ønske om å ville dette til livs. Kostnadene til helsevesenet økte jo sterkt under ”system Evang”, og mange motstanderne får støtte fra mange kanter. MEN, etter at jeg begynnte i Helsedirektoratet har jeg jo stilt meg spørsmålet om legene virkelig har tapt sin makt i den offentlige helseforvaltningen. Flere viktige stillinger er jo fortsatt besatt av leger. Legenes innflytelse innenfor helsepolitikken er fortsatt sterk. Enhetlig ledelse ble vedtatt av Stortinget i 2001. Det at sykepleierene fikk tilgang til lederstillinger hvor de også skulle lede leger beskriver du som et særnorsk fenomen. Hvorfor ble det slik? Svaret er tredelt, minst. For det første kan utviklingen knyttes til en tiltagende fragmentering innen legegruppen. For det andre har sykepleierne stått på barrikadene for å få gjennomslag for å lede seg selv og således retten til lederposisjoner i sykehusene. Og for det tredje, og kanskje viktigst, har nok denne utviklingen blitt formet av en sterk politisk vilje til til å gjøre ledelse i sykehus til et politisk spørsmål. Du skriver at ledere med sykepleiebakgrunn jobber ca 40 timer pr uke, og da som ledere på fulltid, mens ledere med legebakgrunn jobber 50 timer pr uke, men hvor 27 timer er ledelse og 13 timer er klinikk. Har man klart å finne forskjeller i kvalitet på lederskapet? Det har jeg ikke undersøkt i mitt arbeid og kan derfor ikke svare på dette. Sykepleiere tar lederjobber for å komme bort fra pleiejobben, mens legene i alle fall inntil nå har tviholdt på fortsatt klinisk aktivitet i tillegg. Har du gjort deg noen tanker om hvorfor det er slik? En grunn er nok at sykepleierfaget i seg selv er et fag med lavere status enn medisinfaget. Ved å bli ledere vil sykepleierene kunne høyne statusen innenfor faget sitt. En av sykepleierene jeg snakket med mente at noe av grunnen til at sykepleierene og Sykepleieforbundet engasjerte seg så sterkt i dette (enhetlig ledelse) handlet om redselen for at sykepleiefaget i seg selv skulle miste status. Når det gjelder legene, så tenker jeg at når man har gjennomført et sålangt stud- ium så vil man føle sterkere interesse, lojalitet og forpliktelse overfor (det klin- iske) faget og sine legekollegaer. Man gjennomfører ikke et 6 års studium for å drive med personalhåndtering og turnus- lister! Det er andre sider av lederskapet som er mer interessant for legene, nemlig å lede den medisinske aktiviteten i avdelingene. Det ligger også sterkt i lege- laugets natur at den som leder er senioren innen faget. Leder er noe man blir når man har gått hele veien fra nyutdanMELLOM PROFESJON OG REFORM En avhandling om hvorfor legene mistet makten og om innføringen av endelt ledelse Monica Skjøld Johansen er utdannet sykepleier og senere sosiolog. Hun jobber nå i Helsedirektoratet, blant annet med prioriteringsspørsmål. Hun har nå disputert ved BI omkring fremveksten og implementeringen av enhetlig ledelse i sykehusene. Hun beskriver hvordan legene med den allmektige Karl Evang og etterfølgeren Torbjørn Mork i hovedrollene dominerte det helsemessige byråkratiet, og hvordan vi så mistet makten. Hun beskriver også forskjellene på hvordan sykepleiere og leger fyller lederrollene. Legene er eldre når de blir ledere, og dermed mer erfarne innen faget, men har mindre formell lederutdanning. Sykepleierne bruker mer tid enn legene på ledelse, men legene jobber flere timer pr uke. Monica Skjøld Johansen intervjuet av Arne Laudal Refsum OVERLEGEN 16
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy