Overlegen nr. 1 - 2011

vendig å henlegge mer og mer av den nye, spesialiserte behandling til institusjoner, en slags medisinske fabrikker. Vi får dermed også, omtrent samtidig med spesialiseringen, hospitaliseringen, av medisinen. Hospitaliseringen begynte, som vi har sett, i annen halvdel av det 18. århundre, men fikk for alvor kraft hundre år senere. Gamle ”sosiale” sykehus for fattige ble omgjort til nye behandlingsykehus for alle, eller helt nye sykehus ble opprettet. Til å begynne med var det særlig de ”nye” kirurgene som trengte dem, og de ble også de dominerende figurer ved disse sykehus, ja, var det helt frem til Den annen verdenskrig. Men gradvis kom også de andre nye spesialister til, først (indre)medisinere, så de nye diagnostikere, røntgenlegene, og siden, i mellomkrigstiden, organspesialistene. Den organiserte medisin forsøkte ikke direkte å bremse institusjonaliseringen, men den så jo at institusjonaliseringen førte til at den gamle legeorganisasjonen, praksisen, ble utfordret og etter hvert kunne bli truet. Den forsøkte imidlertid å begrense farene forbundet med det å bli en del av en større organisasjon, altså farene for frem- medstyre. Den gjorde det delvis ved å sørge for at syke­ husene ble organisert som én eller flere overlegepraksiser og delvis ved at så mye som mulig av praksisen kunne foregå på en praksispreget, altså uavhengig, måte. Det siste skjedde blant annet ved at ambulant praksis ble gjort privat. Denne ordningen ble i stor grad også den ordningen som ble tatt i bruk i det øvrige Norden og på Kontinentet, særlig i de tyske og tyskpåvirkede land. Her hadde organisasjoner og hierarki en viss status, og titelen overlege (Oberarzt) klang godt. I USA, og delvis i Storbritannia, var legene reddere for organisasjonen og valgte i stor grad å fortsette som private praktikere, men gjerne med ”hospital privileges” (USA), slik at de kunne behandle sine pasienter også institusjonelt. De britiske overordnede sykehusleger ble ”consultants”. Første avsnitt: Den klassiske, frie overlege Dagens overlege er en funksjon av begge de to følger av kunnskapsrevolusjonen, altså spesialiseringen og institusjo- naliseringen. Han eller hun er imidlertid ikke en umiddelbar følge av disse fenomener. De leger som først ble sykehus­ leger, ble snart kalt overleger. De bestyrte sykehuset eller sin avdeling, som en utvidet praksis. Men for så vidt som de ikke var alene, men også hadde leger under opplæring, samt plei- ersker, var de også ledere av andre. Men de var overleger, ikke for eksempel avdelingsledere. De var først og fremst fagmenn, og ledet som sådanne. Fagligheten lå i det medi- sinske. Det som måtte fordres av ren ledelsesinnsikt, var et spørsmål om praktisk skjønnsutøvelse. Indirekte kan man slik si at de ikke anerkjente eksistensen av, eller muligheten for, en teoretisk basert ledelse. Etter hvert som der ble flere avdelinger kom legene sammen og ledet hele sykehuset som et kollegium. Kolleg­ iets formann, gjerne kirurgen, ble etter hvert en administrer­ ende overlege. Han var primært en primus inter pares. Han kunne ikke utøve ledelse over noen av sine kolleger; dertil var han jo, på deres områder, mer ukyndig enn dem. Han trengte imidlertid en viss merkantil bistand, og fikk det av en person som ble kalt administrator, økonom og etter hvert særlig forvalter. Dette sykehuset er det ”klassiske” overlegesykehuset. Den første overlegen er den fremste spesialist på sitt felt ved det sykehus han arbeider. Ingen andre leger kan være overleger; de er på vei til å bli det, men er det altså ikke ennå. De er under opplæring og til hjelp for overlegen. De er kandidater og, nettopp, reserveleger. Etter Den annen verdenskrig skjøt spesialiseringen og teknologiutviklingen fart, og de gamle, stort sett tredelte sykehus, ble i stigende grad erstattet av stadig større syke- hus, sentralsykehus og siden regionsykehus. For så vidt som ”overlegepraksisene” skulle reflektere hver sin spesialitet, og det skulle de, hvis hver av dem skulle kunne ledes av én lege- spesialist, måtte praksisene, altså avdelingene, bli stadig flere. Det ble de også, gjennom 1970-årene og inn i 1980- årene. Men denne, medisinsk og teknologisk drevne, utvik- lingen, utsatte det gamle ”medikratiske” system i sykehusene for et stort press. Da avdelingene var forholdsvis autonome, kunne samarbeid mellom avdelingene ordnes på grunnlag av tradisjoner og løpende tilpasning, altså nokså enkelt. Når de nå ble mange og mer gjensidig avhengige av hverandre, ble samordningen og samarbeidet en stor utfordring, en utfor- dring som ikke alltid kunne håndteres praktisk, men krevde en mer profesjonell, altså mer teoribasert, samordning: Den krevde profesjonell ledelse. De gamle administrerende over- leger var ikke opplært til å stå for slik ledelse, og selv om de brukte stadig mer av sin tid på ledelse, ble det ikke spesielt profesjonelt. Dertil kom at det i stigende grad fjernet dem fra klinikken og deres fag. Det var frustrerende nok. Det gjorde det enda verre at denne fagfremmedgjørelse også svekket deres autoritet blant dem som identitets- og status- messig betydde mest for dem, deres (over)legekolleger. Samordningsproblemene ble større ikke bare fordi spesiali- tetene og avdelingene ble flere og ble mer gjensidig avhen- gige av hverandre, men også fordi de gamle autonomihold- ninger fulgte med inn i den tiltagende spesialiseringen. De mer spesialiserte overlegene var ikke mer tilpasningsorien- tert enn de gamle, men nå krevdes det en større grad av til- pasningsevne og –vilje. For mange (for)ble samordning et spørsmål om de andres tilpasning til dem. Avdelingsspesialiseringen ble stor sett hengende litt etter fagspesialiseringen. Det førte til at der ble ansatt stadig flere leger på avdelingene, leger som egentlig burde vært overle- ger (i egne avdelinger), men altså ikke ble det. Dette gjorde at også de vanlige overleger fikk en del av de samordnings- problemer de administrerende overleger fikk, men særlig at de fikk almene autoritetsproblemer overfor en økende andel av sine underordnede leger: de stod egentlig faglig ved siden av, istedenfor over, stadig flere av dem. De som ikke ”slapp OVERLEGEN 6