Overlegen nr. 1 - 2011

huskontoroverlegen og Helsedirektøren. Han eller hun skulle dermed også lojalt sette ut i livet direktiver som kom gjennom den nye, sekulære linjen ovenfra. Men skulle avdelingsoverlegen spille en slik rolle, måtte han eller hun gjøres til en ren arbeidstager. Det måtte for så vidt også den voksende gruppen av ferdige spesialister på nivå nr. to innen avdelingene, altså avdelingslegene, spesial- legene og de assisterende overleger (som noen nå ble benevnt). Det innebar at de måtte miste adgangen til vanlig privat praksis på sykehuset, altså privat poliklinisk praksis, og at de måtte få fast arbeidstid og ellers avtaler som regulerte vaktpraksis, overtidsarbeid etc. Normalansettelsesvilkårene måtte erstattes av tariffavtaler. 7 Alt dette skjedde i løpet av årene 1978 til 1981. At de yngre leger i 1977 hadde ”solgt” den private polikliniske praksis gjennom den såkalte ”por- tøravtale”, skapte noe av grunnlaget for å gjøre også de over- ordnede leger til arbeidstagere. 8 Noen år senere, i 1986, fikk alle spesiallegene den noe misvisende, men attraktive, tittelen overlege. 9 Den gamle overlegen, altså han eller hun som nå ble kalt avdelingsoverlege, ble dermed hengende litt imel- lom nivåene. Vedkommende var i praksis i stor grad en over- lege, som de nye overlegene, men var også i noen grad en formell leder for disse. Det siste var han eller hun imidlertid i praksis først og fremst hva angikk ressursbruken, det ”administrative” ellers, samt personalforvaltningen. Avdel­ ingsoverlegen ble altså delvis en legelig leder og delvis en byråkratisk leder; sykehusene fikk en en todelt ledelse gjen- nom den samme person. 10 I løpet av 1980-årene kom altså den nye overlegerollen i norske sykehus, en rolle som var preget av at innehaverne ble stadig mer spesialisert, kunne praktisere selvstendig innen sitt spesiale, men ikke hadde noe formelt lederansvar. De hadde en uformell plikt til å lede horisontalt, altså gjen- nom samordning til siden, men i stigende grad skulle sam- ordningsansvaret legges til nivået over: De nye overlegene skulle ledes mer. De skulle være mindre autonome, og min- dre ledelsesutøvende, enn de gamle overleger hadde vært. Ledelsesoppgaven, inkludert samordningsoppgaven, ble i større grad flyttet opp til nivået, eller nivåene, over over­ legene. Det skjedde formelt gjennom stortingsanmodningen i november 1995 om at der skulle innføres enhetlig, i praksis énpersonlig og kombinert klinisk og økonomisk, ledelse, 11 gjennom NOU 1997: 2, ”Pasienten først!” og gjennom Spe- sialisthelsetjenesteloven av 1999 (§3-9) (med forskrifter). Bestemmelsene var ikke tydelige, men representerte prin- sippet om at ledelse, inkludert samordning, skulle sees på som en, allfall delvis, selvstendig profesjonell oppgave. Funksjonelt viser det nye styret og den nye ledelsen seg ved at en privat-industriell filosofi i stigende grad legges til grunn for innholdet i styret og ledelsen. På den ene siden blir ledelsen mer mål- eller resultatorientert og på den annen side blir den mer prosessprogrammerende. Målstyringen, som erstatter den implisitte og tradisjonelt medikratiske verdistyringen, gir, isolert sett, klinikkens kvinner og menn en viss frihet til å bestemme hvordan målene best kan nåes. Jo mer den kombineres med prosesstyring, jo mindre blir denne praktisk baserte, og tradisjonelle, friheten, og jo mer blir klinikerne rene iverksettere. Til å begynne med, altså fra 1970-årene av, og gjennom mesteparten av 1980-årene, var innholdsstyringen lite utviklet. Målene var grove volummål (antall behandlede, ventetider etc.), grove effektivitetsmål og generelle omkostningsmål (budsjettresultater). Proses- styringen var vagt makropreget: Etter industriell tankegang ble ideen om stordriftsfordeler, og indirekte om standardise- ring, lagt til grunn. Sykehusutbyggingsplanen av 1975, planen som munnet ut i forslaget om å fordele de kliniske oppgaver etter prinsippet omLaveste Effektive OmsorgsNivå (LEON), var preget av denne ideen. 12 Dette nye styret, det privat-industrielle styre, var et styre som nå kom ”overalt” i Vesten, og som gjaldt mesteparten av offentlig virksomhet. Der ble talt om en Ny offentlig ledelse (”New Public Management”). Styret ble ”teknisk” særlig utviklet i Storbritannia og USA, og ble utviklet i to versjo- ner, en høyreliberal og en venstreliberal. Etter den høyreli- berale versjon skulle målstyringen dominere og lederne ha stor frihet hva angikk prosesser. For å sikre den utøvende frihet ble det anbefalt å fristille og, helst, helfristille (privati- sere), de utøvende institusjoner. Etter den venstreliberale versjon skulle den øverste ledelse, i siste instans eierne (poli- tikerne), stå for målbestemmelsene og ellers først og fremst styre prosessprogrammerende. Slik ledelse ville derfor, i prinsippet, bli mer nærstyrende enn den høyreliberale. Ja, den hadde nesten noe sosialistisk planstyrende over seg. I USA, under Ronald Reagan (1911-2004), og i Storbritannia, under Margaret Thatcher (f. 1925), kom den høyreliberale tenkningen til å dominere. Den fikk også en viss tilslutning i Europa ellers, blant annet i Sverige (interne markeder), men også i Norge: På de mer næringsindustrielle områder ble fristillelse og til dels privatisering stikkord for politikken, delvis til regjeringen Willoch (1981-86), men særlig for regjeringene Brundtland II (1986-89), Syse (1989-90) og Brundtland III (1990-96). Innslag av denne høyreliberale tenkning kom etter hvert også til å prege sykehuspolitikken. Det begynte for alvor da Gudmund Hernes (f. 1941) sent på året 1995 ble helseminister, og begynte arbeidet med å bedriftsliggjøre, og fristille, sykehusene (dog i første omgang under fylkeskommunene). Denne utviklingen nådde et slags høydepunkt under regjeringen Stoltenberg I (2000-2001), som, med Tore Tønne (1948-2002) som helseminister, fikk gjort sykehusene om til halvt fristilte helseforetagender. Men allerede i 1980-årene fikk den venstreliberale tenkningen innpass, for så vidt på et vis også i USA. Selv de private syke- husene tydde i økende grad til prosessorientert styring innad. Den ble, karakteristisk nok, omtalt som ”managed care”, styrt omsorg – og ble snart sterkt mislikt av store deler av legemiljøet. 13 Det samme skjedde i Storbritannia, hvor OVERLEGEN 8