Overlegen nr. 1 - 2011

Thatcher-regjeringen innførte mer prosessorienterte ledel- sesteknikker i NHS-sykehusene (Griffiths-rapporten 1983). 14 Selv om målstyringen er beholdt, er det i stigende grad prosesstyringen som preger sykehusene, i de fleste vestlige land. Minst preger den sykehusene i de tysk-influerte land­ ene på Kontinentet (de såkalte Bismarck-landene). Proses- styringen ble forsterket i løpet av 1990-årene. Det henger også sammen med medisinens egen utvikling. Det startet med fremveksten av den selvkritiske helsetjenesteforsknin- gen i 1960-, men særlig 1970-årene, altså de år da så mange grunnleggende endringsprosesser kom i gang, nesten globalt. Det skjedde ved at folkehelsefolkene, medisinens tidligere perifere menn og kvinner, tok med seg sine metoder, de epidemiologisk-biostatistiske, og begynte å anvende dem på den kliniske adferd. Også mange klinikere har fra gammelt av tenkt statistisk, eller komparativt. 15 Etter at de moderne hospitaler begynte å vokse frem ved overgangen fra det 18. til det 19. århundre, fikk den statistisk baserte, kliniske fors- kningen et voksende omfang. Men med fremveksten av den kliniske epidemiologi, og de randomiserte kliniske forsøk, ble denne utviklingen dominerende. Denne forskningen kombinerte det resultatorienterte (den var ”outcomes-­ oriented”), og prosessorienterte (den var prosedyreorientert). Den nye helsetjenesteforskningen førte til at det ble stilt spørsmål ved nytten av mye medisinsk behandling, ja, endog ved omfanget av nytten av den medisinske virksomhet gene- relt. 16 Den viste også at der var store variasjoner i måten leger behandlet ”like” tilstander på. 17 Medisinen gav slik selv nyttige, men ”skumle”, data til dem som nå skulle drive både målstyring og prosesstyring av klinikken. Denne ”nye” forskningen bidro til å endre medisinen, til å gjøre den enda mer teoriorientert, særlig i betydningen statistikkorientert, og til å svekke troen på praktisk læring, og på det venererte, erfaringsbaserte kliniske skjønn. 18 Legen ble slik gjort mindre til et individ og en personlighet og i stigende grad lært opp til å oppføre seg som den statist­ isk dokumenterte teorien foreskrev. Den mindre systematisk erfaringsbaserte eminensmedisinen ble gradvis erstattet av den mer systematisk erfaringsbaserte evidensmedisinen. Som dominerende selvforståelse slo denne form for medisin igjennom i løpet av 1990-årene; starten kom tidlig i 1990- årene. 19 Den bidro til gjøre legene langt mer mottagelige for den kvalitetsbølge som fra 1880-årene av slo innover klinik- ken, fra industrien, 20 og gjorde at industrielle mål- og proses- styringsteknikker som total kvalitetsledelse, 21 balansert score-kort-styring, 22 ”business process reengeneering”, 23 ”Just in time”-ledelse, 24 forsyningskjedeledelse 25 og ”mager” ledelse (”Lean”) 26 ble tatt imot med en viss forståelse. Syke- husene, og sykehustenkerne, har etter hvert også bidratt med egne styringsteknikker, altså teknikker som ikke bare representerer tilpasninger av de alment industrielle. DRG (DiagnoseRelaterte Grupper) er ett uttrykk for dette. Den er en styringsform, utviklet av sykepleieren m.m. John D. Thompson (1917-1992) og administrasjonsviteren Robert B. Fetter (f. 1924), begge ved Yale University, som nesten kombinerer det målorienterte, det gjelder pengeelementet (incentiv), og (delvis) det prosessorienterte, det gjelder akti- vitetselementet. 27 En mer almen ”helseledelsesteknikk” er den britiske ”clinical governance”, som kom da de såkalte ”hospital trusts” (de delvis fristilte sykehusene) i 1999 også ble ansvarlige for kvaliteten av tjenestene, ikke bare for ressursbruken. 28 Teknikken er for så vidt også en del av utviklingen mot integrert og profesjonalisert ledelse. Det nye styret, eller forsøket på, gjennom profesjonalisert ledelse, å gjøre blant annet legene til lydige, velkoordinerte og effektive ”produsenter”, kom ikke over natten. Fortiden, den gamle, gjennommedikratiserte kultur fortsatte å virke, og gjør det stadig. De nye norske sykehusdirektørene ble langt fra reelle direktører. Mange forble lenge halvt impo- tente ”administrative” ledere. Overlegene kunne samtidig fortsette som nesten gammeldagse overleger. I noen grad skyldtes det også at sykehusdirektørenes endelige overord- nede, de fylkeskommunale organer, var splidaktige. Ofte kunne grupper i fylkestingene alliere seg med leger, og gjerne også høyttalende pasientgrupper og lokalsamfunn, mot den fjernere ”fiende”, den ”knuslete” stat, og vinne frem. Den ledelsesprofesjonalisering som kom fra midt i 1990-årene, og den sykehusnasjonalisering og fristillelse som kom i 2001-02, kan sees på som forsøk på å redusere Foto: Fra Svein Carstens OVERLEGEN 10