Overlegen nr. 1 - 2011

sannsynligheten for en uhellig allianse av lokalmotiverte politikere og leger, andre helsefagfolk og pasientgrupper. Disse reformene fikk også en virkning. De bidro til å styrke lederne og til å gi klinikkens industrialisering mer trykk. Styrkelsen startet på toppen og har siden forplantet seg ned- over. Det er blitt langt vanskeligere for mellomlederne (og nå på flere nivåer: klinikk eller lignende, avdeling, og til dels seksjon eller enhet) å fungere som interessenter oppover. Nå skal de gjennomføre politikken nedover og gjennom det disiplinere klinikkens kvinner og menn. Det er et talende uttrykk for utviklingen at svært mange legelige mellom­ ledere og også mange av de ”vanlige” overleger nå er blitt langt mer dosile enn de var, endog i de sykehus hvor det inntil forholdsvis nylig var en særlig stor andel svært lite underdanige leger, de akademiske Oslo-sykehusene. Vi ser det i forbindelse med samlingen av de offentlige sykehus i hovedstaden. Det går altså i en bestemt retning, men ikke raskt. Og fort- satt lever fortiden i sykehusene. Den gjør det spesielt som kultur, men den gjør det også på mer formelle måter. Selv om det fra slutten av 1990-årene ble innført enhetlig ledelse på alle ”egentlige” nivåer i norske sykehus, fortsatte fag­ styret, eller snarere de parallelle fagstyrer som hadde utviklet seg fra 1980-årene av, det legelige og det pleiemessige, i stor grad å spille en tydelig rolle, særlig på de kliniske nivåer. Det kom til uttrykk ved at det på mange finurlige måter ble laget egne lege- og sykepleieenheter, men også ved at mange øko- nomisk-administrative oppgaver ble tatt ut av de klinikk- nære nivåer og i større eller mindre grad sentralisert. Det siste førte til en saklig, om ikke en personlig, todeling av ledelsen. Men også ”urfagstyret” fikk på ulike vis leve videre, blant annet ved at det i Spesialisthelsetjeneloven (§ 3-9) kom til å hete at hvis den ”enhetlige” leder ikke var lege, og hen- synet til forsvarlighet krever det, kan det (altså skal det) utpekes en ”medisinskfaglig rådgiver”. I den samme loven står det også (§ 3-7) at det kan gies bestemmelser om at det skal være en pasientansvarlig lege, altså en lege som har et slags samordningsansvar for den enkelte pasient. Det føyes dog til at andre grupper kan få sin egen pasientansvarlige person. Ellers fremgår det av Helsepersonelloven at legen, altså overlegen, i noen henseender vil ha en spesiell posisjon, altså en videre klinisk beslutningsmyndighet enn medlem- mer av andre grupper. Den felles helsepersonelloven var i noen grad et uttrykk for et ønske om å fjerne legenes særstil- ling, men helt ble den altså ikke fjernet. Samtidig var lovens bestemmelser om alle helsetjenesteyteres personlige ansvar, et uttrykk for at ledelsesprofesjonaliseringen og linjens for- rang ikke helt hadde fjernet profesjonstenkningen. Ja, Helsepersonelloven innebar at et element av todelt, eller flerdelt, styring og ledelse i noen henseender ble beholdt: Loven gav helsepersonell rett til å ”sette ned foten” (når for- svarlighet var truet). Ellers kan man si det er et uttrykk for at fortiden fortsatt gjør seg gjeldende, at ”gamle” fagtitler, blant annet titelen avdelingsoverlege, en del steder er beholdt, og at legene, veksten i legeantallet til tross, har beholdt et forholdsvis høyt lønnsnivå. Tredje avsnitt: Fra arbeidstageroverlege til klinikkarbeider? Hvis vi forutsetter at utviklingen mot mer styrt omsorg fort- setter, og at denne styringen baseres på en industriell forstå- else av klinisk praksis, kan vi få se at også den overlegerolle vi nå har, rollen som arbeidstageroverlege, vil forvitre. Dagens overlegerolle blir i så fall en overgangsrolle mellom den opprinnelige, ekte medikratiske, overlegerollen og en slags klinikkarbeiderrolle. Her er det ikke plass til mer enn å antyde hvordan dette kan skje. Mye av utgangspunktet er det kunnskapsutviklingen gjør med legearbeidet. Grunnlaget for den gamle legeautonomi var at leger flest så på kunnskapen på en almen måte. Det innebar at praksis krevde oversikt over og innsikt i ”alt”. Leger måtte etter hvert spesialisere seg, men de skulle først få den helhetlige oversikt. De skulle være almene medisinere før de, i tillegg, ble spesialister. Selv om de ble spesialister skulle almenkunnskapen fortsette å spille en rolle. Dette innebar at spesialkunnskapen ikke kunne bli helt spesiell, og for eksempel konkretiseres som helt standardiserte prosedy- rer. Der kom selvsagt etter hvert prosedyrer, endog stadig mer spesifiserte prosedyrer. De skulle allikevel anvendes med skjønn; legen måtte bruke dem også på grunnlag av en mer almen, ikkestandardisert, vurdering. Til sammen inne- bar dette at klinisk praksis ikke kunne reduseres til noe rent teknisk. Men mer kom til, som også bidro til å sikre legeau- tonomien. Selv om teorien etter hvert nærmet seg praksis, og i økende grad kom til å erobre den, var det slik at praksis ikke bare var et spørsmål om en mekanisk utførelse av prose- dyrer. De praktiske ferdigheter ble tilegnet, og personlig- gjort, gjennom refleksiv praksis, ikke bare gjennom mekan­ isk trening. Den gode kliniker var en som behersket ferdig- hetene som en kunstner. Evnen til å ”treffe”, til å få det til, krevde lang tids øvelse og erfaring, og alle utviklet ikke i samme grad den samme ”teft”. Peter F. Hjort (1924-2011) pleide å si, som den gamle ”gammeldagse” indremedisiner han også var, at noen leger har ”grepet”, mens andre aldri helt får det. Hjort hadde det. Han krydret stadig sine emi- nente foredrag med eksempler som ”satt”, og som viste at han hadde grepet, både som lege og som formidler. Hans eksempler viste også at det å lykkes praktisk ofte også var et spørsmål om å treffe pasienten i et partnerskap. Prosedyrene kan derfor ikke bare, ikke engang i teorien, utledes fra teo- rien: De må delvis formes gjennom refleksiv, og ofte interak- tiv, praksis. Misjonslegen Albert Schweitzer (1875-1965) understreket dette poenget da han engang bemerket overfor noen nordvestlige besøkende ved hans afrikanske klinikk, at skal legen, eller for den saks skyld heksedoktoren, lykkes må han få frem legen i pasienten, den sterke i den svake. 29 Han OVERLEGEN 11