Overlegen nr. 1 - 2011

må, som de ”gamle” sa, mobilisere vis medicatrix naturae. Sir William Osler (1849-1919), kanskje den engelsktalende medisins mest respekterte lege for et drøyt sekel siden, moret seg i en artikkel han skrev i 1910, ”The Faith that Heals”, med å erklære: ”Our results at Johns Hopkins Hospital were most gratifying. Faith in Saint Johns Hopkins, as we used to call him, an atmosphere of optimism, and cheerful nurses, worked just the same sort of cures as did Aesculapius at Epidaurus”. 30 Det var altså dette, det å bruke hele lærdommen, og det praktisk å ”skreddersy”, og mobilisere (pasienten) som gjorde at legen måtte ha en betydelig grad av frihet i prakti- seringen, og i noen grad også i styringen, av sin profesjon. Det var dette ”kunstneriske” element, mer enn vitenskapen som sådan, altså som teori og prosedyrer, som legitimerte legens frihetskrav. Det er vitenskapens nyere utvikling som truer dette element, og dermed legens frihet. Kunnskapen konkretiseres stadig mer og blir, som teori, mer og mer praksisstyrende. Praksis brytes opp i stadig flere, og stadig mer spesifikke, forutsetningsspesifiserte, prosedyrer. Prose- dyreutviklingen baseres ikke, som den intil begynnelsen av 1990-årene gjorde, på konsensus blant klinikere, men på statistisk baserte undersøkelser utført av forskere og kunn- skapsoppsummerere, altså teoretikere, som i stigende grad har spesialisert seg som sådanne, altså som har forlatt klinikken. Prosedyrene formuleres, forvaltes og formidles også på en stadig mer kontekstkontrollert måte: Klinikerne trenger dermed ikke benytte så meget generell kunnskap, altså utøve teoretisk skjønn. Ferdighetsutviklingen krever nok stadig praktisk-personlig trening, men innslaget av refleksiv praksis snevres inn. Kunsten, og den personliggjorte, men også del- vis personlige, kunnskap, skal ut. Den fremstår mer og mer som idiosynkratisk. Utviklingen i standardiserende retning har vært voldsom siden slutten av 1980-årene, og særlig siden etableringen av den såkalte evidensbaserte medisin i begynnelsen av 1990- årene. Vi taler om en tung, det vil si stadig mer institusjona- lisert, tendens. Den oppstod i Canada og Storbritannia, men har siden spredt seg raskt, først til resten av den engelsk­ talende verden, til Norden og til dels til Frankrike. Den ble til å begynne med møtt med noe større grad av nølen i de land der den korporative og medikratiske ordningen av klinikken tradisjonelt har stått sterkest, altså i de tysktalende land, Sveits medregnet, og i Benelux-landene, men også her faller etter hvert motstanden. ”Teoribølgen”, eller prose­ dyrebølgen, er iferd med å bli global. Som vi har påpekt har de stadig mer offensivt styrende organer, de nordvesteuropeiske stater, de canadiske provin- ser, i noen henseender de offentlige amerikanske klinikk­ betalere (for Medicare og Medicaid) og de private amerikanske klinikkeiere, tatt imot den nye, standardiserte medisinen med åpne armer. Den gir et langt bedre, både faglig legitimt og praktisk mulig, grunnlag for å nærstyre medisinen. Utvik- lingen av informasjonsteknologien bidrar på avgjørende måter til at dette nærstyre lar seg sette ut i livet: Denne teknologi gjør en kontinuerlig overvåkning av, og dermed kontroll med, ikke bare pasientene, men også legene, mulig. Trykket for å føye seg blir slik stort. Fristelsen til å utøve skjønn, altså utfordre standarder, synker: Den som føyer seg kan ikke ”taes”, selv om det går galt, mens den som utøver skjønn blir personlig ansvarlig, hvis det går galt. Det nye regime skaper altså mer defensive leger, eller man vil, mer underdanige leger. Det var i sin tid, altså for ca. halvannet sekel siden, at mange av de tidligere frie og stolte håndverk­ erne ble gjort til styrte proletarer. Det er ikke uten grunn at der innen profesjonssosiologien en tid har vært tale om en slags proletarisering av legeyrket, særlig spesiallegeyrket. 31 I en kommentar uttaler en tidligere britisk fengselslege og psykiater, Anthony Daniels (f. 1949) seg på denne måten om utviklingen: “Junior doctors, and increasingly senior doctors also, are now shift workers. Of course, this has meant that there is no continuity of care, or very little, in our hospitals: but there is no better way to ensure that young doctors do not believe themselves to be members of a profession with a glorious tradition than to turn them into clock-watchers, and the pati- ents into parcels to be handed on to the next person once the music stops. Doctors are now in essence production line wor- kers, no different from people who work in car factories”. 32 Så langt har industrialiseringen av medisinen i første rekke gitt seg utslag i standardisering av praksis gjennom prose­ dyreutvikling. Nå ser vi at neste skritt taes: Virkningsfull praksis er jo ikke bare et spørsmål om hvordan hver og en i den ofte lange kliniske ”kjeden” oppfører seg, men også om hvordan kjeden som sådan fungerer, altså hvor faglig godt, og ressursmessig effektivt, hver og én oppfører seg, og hvor godt integrert alles aktivitet er. Vi er forsåvidt derfor alle- rede litt inne i neste fase av industrialiseringen. I Norge tales det om behandlingsforløp. På engelsk ble det først talt om ”clinical pathways”, men nå tales det heller, og mer ambisi- OVERLEGEN 12