Overlegen nr. 1 - 2011

øst, om ”integrated care pathways”. 33 Først var det tale om å skape slike innad på sykehusene. Nå tales det mer om et for- løp som gjelder på tvers av behandlingsinstanser, og der pasientene og deres pårørende inngår. Vi ser en parallell til industrien: I de integrerte fabrikkene ble samordningen ord- net gjennom samlebåndet. Med dagens mer ”virtuelle” organisasjoner må man tale om forsyningskjeder, altså kje- der som går på tvers av mange produsenter og helt frem til kunden. Denne utviklingen er fortsatt i sin vorden, men tendensen er ikke til å ta feil av. Den vil vesentlig forsterke styringen av klinikerne, i prinsippet forsåvidt også pasient­ ene: Vi aner konturene av ”livsledelsen”, eller ”the manage- ment of lives”, en vidtdreven medikalisering, for å bruke Ivan Illich uttrykk. I en kronikk i Aftenposten i februar (2011) pekte Per Fugelli på at han, som pasient, erfarte at ”kjeden” ikke fung­ erte for ham. 34 Han etterlyste ikke en mer teknisk preget forsyningskjedeledelse, men en gammel-kunstnerisk, per- sonlig legeledelse. Men det han etterlyste er hverken det arbeidsgiverne egentlig tilstreber, eller, for den saks skyld, leger lenger føler seg tiltrukket av. Den utvikling vi er inne i, ”overalt”, er altså en utvikling som vil forsterke overlegenes rolle som spesialiserte arbeids- tagere. Titelen overlege vil bli tiltagende misvisende. En bedre titel hadde allerede nå vært spesiallege. Men den kan også bli avlegs før den blir innført. Den kunnskapsutvikling vi ovenfor har beskrevet svekker argumentasjonen for at spe- siallegeutdannelsen skal komme på toppen av almenlegeut- dannelsen. Det blir mer og mer naturlig å starte den første spesialiseringen allerede i grunnutdannelsen, for eksempel midt i den. Siden kan den så starte med én gang, og samtidig forkortes – også i forhold til dagens almenutdannelse. I dette perspektiv er den nært forestående fjernelse av den almen- dannende turnustjenesten bare et lite skritt på veien mot legeyrkets oppdeling. Innsnevringenav spesialitetsutdannels­ ene, som da ortopedien ble en ”ren” spesialitet (og ble løs­ revet fra generell kirurgi), er lignende, små skritt. Da den vanlige industrialiseringen kom i gang, ble treningen, eller programmeringen, av arbeiderne redusert drastisk sammenlignet med opplæringstiden for håndverkere. Man har lenge sagt og trodd at kunnskapsbasert praksis krevde lang utdannelse og stor frihet i yrkesutøvelsen. Det er ikke uten videre slik: Industrien er en funksjon av teoretisk kunn- skap, og arbeideren er et typisk eksempel på en kunnskaps- arbeider, eller kunnskapsanvender. Spesiallegen kan derfor godt etter hvert bli en klinikkarbeider. Kunnskapsutviklingen kan altså gjøre det mulig ikke bare å få spesialleger ut i praksis langt tidligere, og billigere, men altså også å bryte opp legeyrket som et iallfall delvis integrert yrke. Men i den grad det skjer, og legene sendes ”nedover”, vil de også kunne møtes av andre, på vei ”oppover”, nemlig teknisk-medisinsk arbeidende sykepleiere, bioingeniører, radiografer etc. Den utviklingen har forsåvidt lenge vært i gang, også i Norge. I den engelsktalende verden blir denne utviklingen nå fremmet på en stadig mer bestemt måte; der tales om ”jobbglidning”. Det går raskere å få sykepleiere ”opp” enn leger ”ned”. Det er også økonomisk mer frist­ ende: Dyre mennesker erstattes av billigere mennesker. Samtidig vil konkurransen drive de dyres pris nedover. I denne sammenheng vil den aktuelle, meget raske, vekst i legebefolkningen i stadig flere land, spille en rolle, en pris- nedsettende rolle. Denne utviklingen innebærer ikke bare at overlegen blir en slags klinikkarbeider, men også at skillet mellom denne legen, på vei ”nedover”, og ”klinikkteknikerne”, på vei ”opp- over” blir mer og mer utydelig. Den amerikanske psykiate- ren Jerrold Maxmen (1942-1992) så allerede i 1976 for seg at legen ville forsvinne i løpet av 2020-årene og bli erstattet av det vi har kalt klinikkarbeidere, men som han kalte ”medics”. 35 Etter den gamle medikratiske ordningen var det legene selv som definerte legerollene, den almene og de spesielle. De gjorde det gjennom fakulteter de dominerte og domine- rer og de gjorde det gjennom sine foreninger. Dette året (2011) blir denne defineringsrollen, hva spesiallegerollene angår, helt overtatt av myndighetsorganer (Helsedirektora- tet) i Norge. Dermed vil også myndighetene ha et godt utgangspunkt for etter hvert å begynne å se på rolleut­ formingen for spesialleger som et organisatorisk virke­ middel. De vil knapt kaste seg over oppgaven raskt, men vil etter hvert kunne gjøre det. I neste omgang kan turen komme til grunnutdannelsen. Det var slik de industrialise- rende arbeidsgivere så på den arbeidskraft de trengte, instru- mentelt, altså på samme måten som de så på maskinene: Om man skulle bruke mennesker eller maskiner til oppgaver var et kalkulasjonsspørsmål. Dette perspektivet kan utvides. Ettersom den industrielle logikk i stigende grad innføres også innen de akademisk baserte tjenesteytende, administrerende og endog kunn- skapsutviklende yrker, vil disse yrkene, på måter som ligner på den de vareskapende håndverksyrkene ble utsatt for, bli mer preget av utførelse og iverksettelse. De får et tydelig arbeidstagerpreg. Etter hvert vil stadig flere av dem også oppleve at en økende andel av oppgavene vil bli overført til maskiner og kunder (pasienter), gjerne sammen (som selv- betjening). Det er derfor den kjente amerikanske økonomen Paul Krugman (f. 1953) i en artikkel i The New York Times nylig (mars 2011) bemerket at ”It’s no longer true that having a college degree gurantees that you’ll get a good job, and it’s becoming less true with each passing decade”. 36 Det som kan skje med ikke bare overlegen, men legen, er uttrykk for at den akademiske middelklasse er iferd med å komme på defensiven. Det spesielle med det er at det er den selv som sørger for at det går slik. Industrialiseringen av åndsarbeidet kommer innenfra, ikke utenfra, som den gjorde for (det skapende) kroppsarbeidet. Kunnskapsutviklerne, klinikkens OVERLEGEN 13