Overlegen nr. 1 - 2011

sivilingeniører, gjør, i samarbeid med de styrende instanser, ledende leger inkludert, klinikerne til klinikkarbeidere. Slik skapes der også spenninger mellom teoretikere og praktik­ ere innad i det som var en profesjon. I dette perspektivet blir veksten i akademikerbefolkningen generelt, og legebefolkningen spesielt, alvorlig. I Norge var en halv promille av befolkningen leger i 1920. Andelen var steget til én promille i 1950 og til 3,4 promille i 2000; i det siste tilfelle gjelder tallet yrkesaktive leger som er 67 år eller mindre. Nå, i 1911, er legeandelen (yrkesaktive leger) 4,4 promille. 37 Ganske snart er altså en halv prosent av befolk- ningen yrkesaktive leger. Hvis utviklingen fortsetter som nå, skal den andelen i løpet av en drøy generasjon tredobles. Slik vil det ikke gå, men når, eller hvis, den industrielle revolu- sjon for alvor slår inn i klinikken, vil nedturen for legene kunne bli dramatisk. Vi merker oss også at nedturen vil ramme spesiallegene, altså overlegene, først. Vi har i det ovenstående forutsatt at klinikken vil bli mer og mer preget av den industrielle logikk. Den må ikke bli det, men over lang tid nå er den blitt det, og motkreftene er svake. Kreftene som arbeider for en fortsatt industrialisering er sterke og blir sterkere, ettersom klinikkens eiere og ledere på den ene siden, og klinikkens fagutviklere på den annen side, i stigende grad finner hverandre. Mange vil påpeke at det er grenser for hvor langt det lar seg gjøre å industrialisere klinisk virksomhet, og derfor at de perspektiver vi har tegnet, er urealistiske. Det er også åpen- bart at det er noe annet å standardisere og prosessorganisere undersøkelse og behandling av syke eller skadede mennesker enn å gjøre slikt med varefremstilling. Vi ser jo også at repa- rativ virksomhet på tekniske områder er langt mindre indus- trialisert enn nyproduktiv virksomhet. Dessuten, den syk- dom og de skader mennesker utsettes for, er mer varierte enn de skader biler, husholdningsmaskiner og datamaskiner utsettes for. Ja, de menneskelige problemer kan i prinsippet sies som regel å ha noe enestående ved seg, både biologisk og psykologisk. De ”industrielle” råd klinikerne får av kunn- skapsutviklerne og –forvalterne er derfor også alltid basert på statistikk; de må, eller bør, altså anvendes med skjønn, eller ”gammeldags” (tilnærming). Man kan også legge vekt på det forhold som kunstnerisk er så viktig, nemlig at lege- pasient-kontakt i noen grad er interaktiv: Industrialiseringen vil jo omdanne samarbeidende tjenesteytelse til utvendig produksjon. Mange pasienter, særlig selvbevisste sådanne, reagerer negativt på å bli behandlet slik, altså industrielt. De vil at legen skal se mer enn deres ”standardiserte” lidelse, altså at denne lidelsen har rammet dem som reagerende og agerende personer. Vi kan endelig legge til at i et land med en liten og spredt befolkning, vil grunnlaget for å drive særlig industrielt være lite. Jo lenger industrialiseringen drives, jo sterkere vil antag­ elig motforestillingene mot sider ved den, bli. Men skal motforestillingene bli mer enn det, må de omfatte konstruk- tive alternativer, eller snarere tillegg, tillegg som peker i retning av en viss medisinsk nyprofesjonalisering. Forutsetningen for at man kan få en slik betinget nyprofe- sjonalisering av medisinen er at det faglige grunnlag for skjønnsutøvelse i konkrete beslutnings- og handlings- situasjoner er til stede: Det er bare slik man kan legitimere at legen kan kreve å få, og kan gies, en viss grad av klinisk auto- nomi. I den grad legen får et slikt grunnlag for klinisk skjønnsutøvelse vil det også styrke hans eller hennes grunn- lag for å spille en viktig rolle i den skjønnsutøvelse som legges til grunn når rammebetingelsene for hans eller hennes kliniske virksomhet bestemmes. At skjønnsutøvelsen i noen grad bringes tilbake, eller føres videre, i klinikken, betyr også at medisinen rehabiliteres som kunst. Skal det skje kreves det at teorien også betoner det kontekstuelle eller systemiske: Jo mer man aksepterer at sykdom, og helseproblemer ellers, i noen grad må forståes også som systemisk problemer, og derfor må behandles som sådanne, jo mer må legen i sin praksis utøve skjønn. I prin- sippet kan man tenke seg at et program tok ”alle” hensyn, altså at der i de kliniske retningslinjer ble kontrollert for det meste, men i praksis virker det i dag urealistisk: Systemer er i sin natur åpne og dynamiske. Og noe er det i alle tilfeller vanskelig å ta hensyn til slik, nemlig legen og pasienten som ”subjektive” personer, og som skapere av et ”subjektivt” for- hold. Den teoretiske forutsetningen for at kunsten skal få vekstvilkår, er altså at leger trenes opp til, og oppmuntres til, å resonnere kontekstualiserende. Det vil bidra til det at medisinen holdes samlet, gjerne også gjennom en felles praksis etter almenutdannelsen (turnustjeneste eller lignende), at spesialiseringen skjer innen en ramme som gjør at dens plass i helheten betones, at der i fagdiskusjonene på sykehus legges vekt på å se ting mer ”på tvers” og at den integrerende medisinske tenkningen får større plass og høyere anseelse i den medisinske litteratur. Skal medisinen rehabiliteres som kunst, krever det videre at praksis forståes som noe som også må utvikles gjennom refleksiv praksis, altså gjennom prøving og feiling det reflek- teres over, og ikke bare som teknisk trening. Den store kunstneren behersker de standardiserte teknikkene, men så godt at han eller hun kan anvende dem på en naturlig, sikker og skreddersyende, altså ”ekstrastandardisert”, måte. Når man iakttar leger i praksis, eller blir ”utsatt” for dem som pasienter, ser man som regel forholdsvis raskt at ikke alle har ”grepet” i samme grad, selv om de kanskje teknisk ”kan” like mye. I tabell 1 har vi, med utgangspunkt i teori- og praksis- dimensjonene, skjematisk illustrert hva teknisk og industriell og kunstnerisk (og humanistisk) medisin går ut på. Skal medisinen rehabiliteres som kunst, og profesjonen igjen bli mer av en profesjon, må altså disse kunstneriske elementer i den medisinske måte å tenke og handle på gies fornyet oppmerksomhet. Kanskje kan man si medisinen tar et lite skritt i denne retning når noen av de nye kunnskaps- OVERLEGEN 14