Overlegen nr. 1 - 2011

1 Jeg takker Jan Frich for verdifulle kommentarer til et tidligere utkast. 2 Kfr. Ole Berg, ”Verdier og interesser – Den norske lægeforenings fremvekst og utvikling”, i Øivind Larsen m.fl. , Legene og samfun- net, Oslo: Den norske lægefortening, 1986, s. 242-243. 3 Normalansettelsesvilkårene var legenes egen (medikratiske) fastset- telse av på hvilke lønns- og arbeidsvilkår de skulle arbeide. Utviklin- gen mot at både disse og andre vilkår blir forhandlingsjenstand er grundig redegjort for i Maren Skaset, I gode og onde dager… De norske legene og staten 1945-2000, Oslo: Det medisinske fakultet, Universi- tetet i Oslo (dr. avhandling), 2006, s. 80-90. 4 Kfr. Ole Berg, Fra politikk til økonomikk. Den norske helsepolitikks utvikling det siste sekel, Oslo: Tidsskrift for Den norske lægeforen­ ing/skriftserie, 2005, del III. 5 De nyinstitusjonalistiske organisasjonsteoretikere taler om at det medikratiske sykehus var preget av en ”løs kobling”, eller endog en ”dekobling” mellom eiernivået og den utøvende klinikk. Vi har pekt på at det er litt misvisende: Den gamle styringen var støttende og tilretteleggende, ikke mer eller mindre ”frakoblet”. Under den nye styringen slutter den å være primært støttende og blir mer direkte- styrende. 6 Gjennom Sykehusloven (1970) fikk fylkeskommunene hovedansva- ret for (de offentlige) sykehusene. Fra 1976 kom den nye fylkeskom- munen, med egne direkte valgte politiske organer og egen adminis- trasjon. Det gjorde at styringen av sykehusene ble mer nærgående. 7 Denne utviklingen påvirkes også av en viktig ytre utvikling som for alvor kom i 1970-årene, kvinnenes marsj ut i arbeidslivet og endrin- gen av kjønnsrollene: Den nye arbeidstagerrollen passet bedre til den nye familiesituasjonen enn den gamle, ”grenseløse” profe­ sjonelle (over)legerollen. 8 Kfr. Skaset, op. cit., s. 181-183 og 267-269. 9 Lægeforeningen og Yngre Legers forening inngikk senhøstes 1985 en avtale om dette med arbeidsgiverne (”Rammeavtle om spesialist- utdanningen”), Norske Kommuners Sentralforbund, Staten ved Sosialdepartementet og Oslo kommune. Avtalen ble i 1986, ikke uten motstand (den gjaldt den såkalte stillingsstruktur, det som før ble kalt legeordningen), godkjent av Lægeforeningens landsstyre. Kfr. Skaset, op. cit., s. 269-275. 10 I tillegg kom den helsefaglige todeling som utviklet seg fra slutten av 1970-årene, men særlig fra begynnelsen av 1980-årene ved at syke- pleierne og ”ekssykepleierne” (radiografer, bioingeniører særlig) delvis brøt ut av legestyret og fikk lede seg selv. 11 Stortingets sosialkomite kom med denne anmodningen i forbindelse med behandlingen av St. meld. nr. 50 (1993-94), Samarbeid og sty- ring; kfr. Innst. S. nr. 165 (1994-1995). Anmodningen, som var enstemmig, hadde denne ordlyd: ”Stortinget ber Regjeringen sørge for at ledelse i sykehus legger til grunn et enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer. Administrativ ledelseskompetanse skal være et krav. Det må være klare ansvarslinjer, slik at den som innehar det medisinsk- faglige ansvaret også har nødvendig myndighet”. Denne endringen i synet på sykehusledelse er nærmere redegjort for i Malin Jørgensen og Anne Gina S. Berntsen, Ledelse i sykehus – en studie av utviklingen fra fagledelse til profesjonell ledelse, Oslo: Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo (mastergradsoppgave), 2009,. 12 St.meld. nr. 9 (1974-75), Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helse- vesen. 13 ”Managed care” utviklet seg etter at den amerikanske kongress i 1973 vedtok ”The Health Maintenance Organization Act”. 14 NHS var inntil Griffiths-reformen, som trådte i kraft i 1984, preget av såkalt ”consensus management”, en ledelsesform hvor de to fagle- dere, den medisinske og pleiemessige, ledet NHS-institusjonene sammen med en administrator og en økonomisjef (treasurer), og hvor alle hadde vetorett. Griffiths-kommisjonen, ledet av en super- markedsdirektør, Roy Griffiths, foreslo å plassere en ”general mana- ger” i spissen for alle institusjoner. Griffiths-kommisjonen mente de nå delvis utvannede fagstyrene formelig bad om en uavhengig, enhetlig, profesjonell ledelse. I rapporten skriver Griffiths blant annet: “If Florence Nightingale were carrying her lamp through the corridors of the NHS today she would almost certainly be searching for the people in charge.” Kfr. Roy Griffiths, National Health Service Management Inquiry, London: Department of Health and Social Security, 1983. 15 Kfr. Jeffrey A. Claridge og Timothy C. Fabian, “History and Development of Evidence-based Medicine”, World Journal of Sur- gery, bind 29, 2005, s. 547–553. (DOI: 10.1007/s00268-005-7910-1) 16 Kfr. pionerarbeidene til epidemiologen og forskningsdirektøren Archibald L. Cochrane (1909-1988), Effectiveness and Efficiency: Ran- dom Reflections on Health Services (London: Nuffield Provincial Hos- pitals Trust, 1972) og professor i sosialmedisin ved Birmingham University, Thomas McKeown (1912-1988), The Role of Medicine (Oxford: Blackwell, 1979). Cochrane var en av foregangsmennene innen utviklingen av randomiserte og kontrollerte forsøk. Hans navn ble knyttet til den mest kjente frivillige organisasjon for utvik- ling av den nyere kunnskapsbaserte medisin: The Cochrane Collabora- tion (1993). McKeown mente å kunne påvise at det ikke var medi- sinsk innsats som hadde redusert barne- og mødredødeligheten siden slutten av det 19. århundre, men sosiale faktorer, vidt forstått. Han gikk også videre og sa at mye av den ambisiøse behandling som nå ble gitt, særlig ved sykehus, hadde begrenset betydning for helse- tilstanden. Skulle man få resultater burde man satse forebyggende, og spesielt ved å forebygge ”Diseases of Poverty” (bl.a. en del infek- sjonssykdommer), som skyldtes omgivelsesforhold, og ”Diseases of Affluence” (kreft, slag, hjertesykdom), som skyldtes uheldig person- lig adferd. 17 Kfr. bl.a. John E. Wennberg, ”Dealing with Medical Practice Variation”, Health Affairs, bind 3, s. 6-32. 18 Med teori mener vi her og ellers i artikkelen alt fra grunnleggende årsakslover til praktiske retningslinjer enten utledet fra de grunnlegg­ ende lover eller basert på statistisk evidens. Den evidensbaserte medisinerbevegelsen er i stor grad mer statistikk- enn basalteoriori- entert. Dens representanter ”distrust claims based on expertise -(eminens) or pathophysiological models (lover)”. Kfr. Stefan Timmermans & Marc Berg, The Gold Standard. The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care, Philadelphia, PA: Temple University Press, 2003, s. 3. Fotnoter OVERLEGEN 16