Overlegen nr. 1 - 2011

Fragmin Pfizer Lavmolekylært heparin. Fysiologisk antikoagulans. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 12 500 IE anti-Xa/ml og 25 000 IE anti-Xa/ml: 1 ml inneh.: Dalteparin. natr. 12 500 IE et 25 000 IE (anti-faktor Xa), natr. chlorid. q.s., aqua ad iniect. ad 1 ml. Uten konserveringsmiddel. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 000 IE anti-Xa/ml: 1 ml inneh.: Dalteparin. natr. 10 000 IE (anti-faktor Xa), alcohol benzylic., aqua ad iniect. ad 1 ml. Med konserveringsmiddel. Indikasjoner: Tromboseprofylakse ved kirurgi. Langtidsprofylakse ved hoftekiru- rgi. Behandling av akutt dyp venetrombose og lungeemboli når trombolytisk behandling eller kirurgi ikke er indisert. Antikoagulasjon ved hemodialyse og he- mofiltrasjon. Tilleggsbehandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten Q-takk. Profylakse hos pasienter med kraftig økt risiko for venøs tromboembolisme (VTE) og som er immobilisert pga. akutte medisinske tilstander, som f.eks. ved hjertes- vikt, respirasjonssvikt og alvorlige infeksjoner. Behandling av symptomgivende VTE med etterfølgende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos kreftpasienter. Dosering: 1. Tromboseprofylakse ved kirurgi. Ved generell kirurgi med risiko for tromboemboliske komplikasjoner: 2500 IE s.c. 1-2 timer før operasjonen og der- etter 2500 IE s.c. hver morgen. Behandlingen fortsetter til pasienten er mobilisert, vanligvis 5-7 døgn eller lenger. Ved kirurgi med høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner: 5000 IE s.c. kvelden før operasjon og deretter 5000 IE s.c. hver kveld. Behandlingen fortsetter til pasienten er mobilisert, vanligvis i 5-7 døgn el- ler lenger. Alternativt gis 2500 IE s.c. 1-2 timer før operasjonen og 2500 IE s.c. 8-12 timer senere. De påfølgende dager 5000 IE s.c. hver morgen. 2. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi: 5000 IE s.c. kvelden før operasjonen og deretter 5000 IE s.c. hver kveld. Behandlingen fortsetter i 5 uker. Alternativt gis 2500 IE s.c. 1-2 timer før op- erasjonen og 2500 IE s.c. 8-12 timer senere. De påfølgende dager 5000 IE s.c. hver morgen i 5 uker. 3. Behandling av akutt dyp venetrombose: Doseringen er individu- ell. Kan administreres s.c. enten som en daglig injeksjon, eller som 2 daglige injeks- joner. Administrering 1 gang daglig: Følgende initiale doseringer anbefales: 200 IE/ kg kroppsvekt gis s.c. 1 gang daglig. Maks. s.c. dose (maks. engangsdose) bør ikke overstige 18000 IE. Monitorering av antikoagulant effekt er ikke nødvendig. Føl- gende vektintervall anbefales: Dose (IE), Vekt (kg) : 10 000 (Rød sprøyte), 46-56, 12 500 (Orange sprøyte), 57-68, 15 000 (Lilla sprøyte), 69-82, 18 000 (Grå sprøyte), >83. Administrering 2 ganger daglig: For pasienter med komplisert trombose- sykdom eller økt blødningsrisiko, kan doseringen 100 IE/kg 2 ganger daglig s.c. gis. Monitorering av behandlingen er vanligvis ikke nødvendig, men ved behov kan aktiviteten følges med funksjonelle metoder for anti-Xa. Etter s.c. administrering nås maks. plasmakonsentrasjon etter 3-4 timer. Da bør første måling av plasmanivå gjøres. Plasmanivået etter dosering 2 ganger daglig bør ligge mellom 0,5-1 IE anti- Xa/ml. Ev. behandling med vitamin K-antagonister startes samtidig som en starter behandling med Fragmin. Behandling med Fragmin bør fortsette i minst 5 døgn, eller inntil nivåene av protrombinkompleksets faktorer (F II, F VII, F IX, F X) har sun- ket til terapeutisk nivå. Det er liten klinisk erfaring med behandling av alvorlige, proksimale tromboser. 4. Behandling av lungeemboli: Fragmin administreres sub- kutant 1 eller 2 ganger daglig som angitt for behandling av dyp venetrombose. Ved dosering 2 ganger daglig gis 100-120 IE/kg kroppsvekt hver 12. time. Ved valg av dose og administreringsmåte tas det hensyn til tilstandens alvorlighetsgrad og eventuelle risikofaktorer for blødning. Monitorering av behandlingen er vanligvis ikke nødvendig, se for øvrig behandling av akutt venetrombose. 5. Antikoagulas- jon ved hemodialyse og hemofiltrasjon. Ved kronisk nyresvikt, pasienter uten kjent blødningsrisiko: Hemodialyse og hemofiltrasjon i inntil 4 timer: I.v. bolusinjeksjon av 5000 IE, eller tilsvarende dosering som ved varighet over 4 timer. Hemodialyse og hemofiltrasjon i mer enn 4 timer: I.v. bolusinjeksjon av 30-40 IE/kg kroppsvekt, deretter 10-15 IE/kg/time som i.v. infusjon. Plasmanivået bør ligge i intervallet 0,5-1 IE anti-Xa/ml. Ved akutt nyresvikt, pasienter med stor blødningsrisiko: I.v. bolus- injeksjon av 5-10 IE/kg kroppsvekt, deretter 4-5 IE/kg/time som i.v. infusjon. Plas- manivåer må ligge i intervallet 0,2-0,4 IE anti-Xa/ml. 6. Tilleggsbehandling av usta- bil angina og myokardinfarkt uten Q-takk: 120 IE/kg kroppsvekt gis s.c. 2 ganger i døgnet (maks. 10 000 IE 2 ganger i døgnet) til pasienter som oppfyller følgende kriterier: Ustabil angina pectoris eller vedvarende brystsmerter ledsaget av EKG- forandringer i form av forbigående eller vedvarende ST-senkninger (0,1 mV eller mer) og T-takkinversjon (0,1 mV eller mer) i minst 2 tilgrensende avledninger uten at det foreligger patologiske Q-takk i de samme avledningene. Vanlig behandling- stid er 6 dager. Lengre behandlingsperiode må vurderes individuelt. For pasienter som har hatt stigning av troponin T eller I og som venter på revaskularisering, kan Fragmin gis frem til dagen for det invasive inngrepet (PTCA eller CABG), men ikke utover 45 dager. Etter en initial stabilisering på 5-7 dager, med dosen 120 IE/kg 2 ganger daglig, gis en fast dose på 5000 IE (kvinner ≤80 kg og menn ≤70 kg) eller 7500 IE (kvinner ≥80 kg og menn ≥70 kg) 2 ganger daglig. Fragmin bør gis i tillegg til standardbehandling av ustabil angina pectoris (f.eks. lavdose acetylsalisylsyre, betablokkere og nitrater). 7. Tromboseprofylakse til pasienter som er immobilisert på grunn av akutt sykdom: 5000 IE gis s.c. 1 gang daglig inntil pasienten er op- pegående, maks. 14 dager. 8. Behandling av symptomgivende VTE med etterføl- gende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos kreftpasienter: 1. måned: 200 IE/kg kroppsvekt gis s.c. 1 gang daglig de første 30 dagene. Den totale dosen bør ikke overstige 18 000 IE (se tabell 1). 2.-6. måned: 150 IE/kg bør gis s.c. 1 gang daglig ved bruk av forhåndsfylte engangssprøyter (se tabell 2). Dosereduksjon ved kjemot- erapiindusert trombocytopeni: Ved blodplatetall <50 000/μl, bør behandlingen avbrytes inntil blodplatetallet er >50 000/μl. Ved blodplatetall 50 000-100 000/μl, reduseres dosen med 17-33% avhengig av pasientens vekt (se tabell 2). Ved blod- platetall ≥100 000/μl, bør full dosering gjenopptas. Tabell : Dosereduksjon ved trombocytopeni (50 000-100 000/μl) Vekt(kg) Dose(IE) Redusert dose(IE) Gjennomsnittlig dosered.(%) ≤56 7500 5000 33 57-68 10 000 7500 25 69-82 12 500 10 000 20 83-98 15 000 12 500 17 ≥99 18 000 15 000 17 Nyresvikt: Ved kreatininnivå >3 ganger øvre normalområde, bør dosen tilpasses for å opprettholde et terapeutisk nivå av anti-Xa på 1 IE/ml (0,5-1,5 IE/ml) målt 4-6 timer etter injeksjon. Dersom anti-Xa-nivået er utenfor det terapeutiske området bør dosen justeres til nærmeste engangssprøyte og anti-Xa-målinger bør gjentas etter 3-4 nye doser. Dosejusteringen gjentas til det terapeutiske nivået av anti-Xa nås. Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet for Fragmin eller andre lavmolekylære hepariner og/eller heparin, f.eks. tidligere bekreftet eller mistanke om immunolo- gisk mediert heparinindusert trombocytopeni. Akutt gastroduodenal ulcus og hjerneblødning. Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser. Septisk endokarditt. Skader og operasjoner i sentralnervesystemet øyet og øret. Ved behandling av akutt dyp venetrombose og ustabil koronararteriesykdom, der pasienten får høye doser Fragmin, er spinal- og epiduralanestesi kontraindisert pga. økt fare for blødning. Forsiktighetsregler: Ved bruk av spinal-/epiduralanestesi eller spinalpunksjon er det risiko for at pasienter som er antikoagulert eller som planlegges antikoagul- ert med lavmolekylære hepariner eller heparin for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner kan utvikle spinalt eller epiduralt hematom. Tilstanden kan føre til langtids- eller permanent paralyse. Risikoen øker ved bruk av inneliggende epiduralkateter for administrering av analgetika eller ved samtidig inntak av legemidler som påvirker hemostasen, som f.eks. ikke steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), platehemmere eller andre antikoagulantia. Risikoen ser også ut til å øke ved traumatisk eller gjentatt epidural eller spinalpunksjon. Pasienter bør monitoreres jevnlig for symptomer på nevrologisk skade. Hvis det observeres tegn på nevrologisk svekkelse, er rask behandling nødvendig. Legen bør vurdere den potensielle nytte mot risiko før spinal/epiduralanestesi gis til pasienter som er antikoagulert for tromboseprofylakse. Forsiktighet anbefales i forbindelse med trombocytopeni og trombocyttfunksjonsforstyrrelser, lever- og nyreinsuffisiens, ukontrollert hypertensjon, hypertensiv og diabetesretinopati. Forsiktighet bør også utvises ved høydosebehandling av nyopererte pasienter. Klinisk erfaring med Fragmin ved lungeemboli med allmenn sirkulasjonsforstyrrelse, lavt blodtrykk og sjokk mangler. Risiko for antistoffmediert heparinindusert trombocytopeni er tilstede. Slik trombocytopeni oppstår vanligvis mellom 5. og 21. dag etter behan- dlingsstart. Det anbefales derfor å bestemme antall trombocytter før og jevnlig under behandlingen. I løpet av behandlingstiden bør det utvises forsiktighet ved rask utvikling av trombocytopeni og alvorlig trombocytopeni (<100 000/μl). Koa- gulasjonstiden, f.eks. APTT, og hemningen av trombin påvirkes bare i liten grad. For monitorering av effekt anbefales derfor anti-Xa-metoden. Pasienter som foretar kronisk hemodialyse med Fragmin trenger normalt bare noen få dosejusteringer og dermed noen få undersøkelser av anti-Xa-nivåene. Pasienter som foretar akutt hemodialyse har et smalere terapeutisk doseringsområde og bør få omfattende monitorering av anti-Xa-nivåene. Hvis et transmuralt myokardinfarkt oppstår hos pasienter med ustabil koronararteriesykdom, kan trombolytisk behandling være nødvendig. Fragmin må ikke seponeres, men fortsatt bruk kan øke faren for blød- ninger. Det er begrenset erfaring med hensyn på sikkerhet og effekt hos barn. Må ikke administreres intramuskulært. Interaksjoner: Samtidig behandling med preparater som har effekt på hemostase, som f.eks. acetylsalisylsyre, NSAIDs, vitamin K-antagonister, og dekstran kan øke den antikoagulerende effekten av Fragmin. Fragmin kan allikevel kombineres med lavdose acetylsalisylsyre (75-160 mg) hos pasienter med ustabil koronararteriesyk- dom. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Klinisk erfaring indikerer liten risiko for skadelige effekter på svangerskapsforløpet, fosteret eller det nyfødte barnet. Overgang i morsmelk: Risiko ved bruk under amming er ikke klarlagt. Bivirknin- ger: Ca. 3% av profylaksebehandlede pasienter risikerer å få bivirkninger. Hyppige (>1/100): Blod: Blødninger, mild trombocytopeni (type I) som vanligvis er reversi- bel i løpet av behandlingperioden. Hud: Subkutant hematom ved injeksjonsstedet. Lever: Forbigående, mild til moderat økning av levertransaminaser (ASAT, ALAT). Sjeldne (<1/1000): Hud: Hudnekroser. Øvrige: Allergiske reaksjoner. Et fåtall anafy- laktoide reaksjoner er rapportert samt et fåtall tilfeller av alvorlig immunologisk mediert trombocytopeni (type II) assosiert med arteriell og/eller venøs trombose eller tromboembolisme. Blødningsrisiko øker ved høy dosering. Overdosering/forgiftning: Den antikoagulerende effekten indusert av dalteparin- natrium kan nøytraliseres av protamin. Den induserte forlengelse av koagulasjon- stiden blir helt nøytralisert, mens anti-Xa-aktiviteten vil bli nøytralisert til 25-50%. 1 mg protamin nøytraliserer effekten av 100 anti-Xa-enheter (100 IE) av Fragmin. Protamin har i seg selv en inhibitorisk effekt på den primære hemostasen og bør bare brukes i nødstilfeller. Se Giftinformasjonens anbefalinger B01A B04. Oppbevaring og holdbarhet: Fragmin injeksjonsvæske oppbevares i romtemper- atur. Etter fortynning høyst 12 timer. Andre opplysninger: Fragmin injeksjonsvæske er blandbar med isoton natrium- klorid og isoton glukose. Blandbarhet med andre oppløsninger er ikke undersøkt. Engangssprøyter inneholder ikke konserveringsmiddel. Pakninger og priser: 12 500 IE anti-Xa/ml: (0,2 ml = 2500 IE) 10 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 235,50. 25 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 540,40. 25 000 IE anti-Xa/ml: (0,2 ml = 5000 IE) 10 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 370,10. 25 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 872,80. (0,3 ml = 7500 IE) 10 × 0,3 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 557,30. (0,4 ml = 10 000 IE) 5 × 0,4 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 363,30. (0,5 ml = 12 500 IE) 5 × 0,5 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 440,80. (0,6 ml = 15 000 IE) 5 × 0,6 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 514,60. (0,72 ml = 18 000 IE) 5 × 0,72 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 599,70. 10 000 IE anti-Xa/ml: 10 ml (hettegl.) kr 654,80. Refusjonsberettiget bruk: Tromboseprofylakse ved kirurgi. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi. Behandling av akutt dyp venetrombose og lungeemboli, når trombolytisk behandling eller kirurgi ikke er indisert. Antikoagulasjon ved hemo- dialyse og hemofiltrasjon. Tilleggsbehandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten Q-takk. Profylakse hos pasienter med kraftig økt risiko for venøs tromboem- bolisme og som er immobilisert pga. akutte medisinske tilstander som for eksem- pel ved hjertesvikt, respirasjonssvikt og alvorlige infeksjoner. Refusjonskode: ICPC / ICD, Vilkår nr : -20 , Tromboseprofylakse ved kirurgi ,136, -51 Organtransplantasjon, 136, B83 Koagulasjonsdefekt spesifisert, -, B83 Koagulas- jonsdefekt INA, 136, K74 Angina pectoris ustabil, - , K75 Akutt hjerteinfarkt, -, K93 Lungeemboli, -, K94 Dyp venetrombose, -, U28 Redusert funksjonsevne nyredia- lyse, - , -20 Tromboseprofylakse ved kirurgi, 136, D68.8 Andre spesifiserte koagulas- jonsdefekter, -, D68.9 Uspesifisert koagulasjonsdefekt, 136, I20.0 Ustabil angina, - , I21 Akutt hjerteinfarkt, 1. gang, -, I22 Akutt hjerteinfarkt, 2. gang eller senere, -, I26 Lungeemboli, -, I80 Flebitt og tromboflebitt, -, I82 Annen emboli og trombose i vener , -, Z94 Kont. med h.tj . ved status etter transplantertorgan og vev, 136, Z99.2 Avhengighet av nyredialyse, -. Vilkår: 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Sist endret: 20.05.2008 E2011-0394