1 FEBRUAR 2015 Tema: Prioriteringer og ressurser
Dokument 3:2 (2014–2015) Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Foto: ©Henrik Strømstad Opplag: 9.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. MILJØMERKET 2041 Trykkeri 0672 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.05 2015 21 10 28 16 Forsidebilde: Vinter Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon Kjære kolleger På ville veier Norsk overlegeforenings lederstipend 2015 – Utlysning Åpent og rettferdig – Prioriteringsutredningens verdigrunnlag kort oppsummert Det tredje prioriteringsutvalet utan verdiar? Prioritering må løfte frem de tause taperne Den vanskelige prioriteringsdebatten Aldri skade, av og til lindre, alltid regne, kanskje behandle... (?) Tragisk, men nødvendig Hvordan ivaretar helseforetakene de overordnede prioriteringer - «samfunnsoppdraget»? Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten Faktafeil og mistolkning i intervju Ledelse i sykehus Problemer på arbeidsplassen? Avisa Nordland-saken for Høyesterett, også kalt Kirurgiskandalen Må alle akuttmottak ha både kirurgi og indremedisin På tide å endre standpunkt? «Kommunalisering» av DPS er en dårlig ide FaMe: Kjære kolleger FaMe: Norsk forening for nukleærmedisin og molekylær avbildning Vårkurs og årsmøte 2015 3 4 5 6 8 10 12 16 20 21 28 31 34 36 38 41 42 44 46 50
Valg er oftest vanskelige og prioritering handler om valg. Det er ikke feil å forsøke å redusere vanskelige valg til enklere problemstillinger – for å få tak på dem. Forenkling og generalisering er edle strategier i forskning. Medisinske behandlingstilbud er selv forskningsbasert og nå har vi også fått en akademisk tilnærming til prioriteringsproblematikken. Utgangspunktet for prioriteringsdebatten er en felles erkjennelse av at de økonomiske ressurser er endelige også i vår økonomi. Medisinen utvikles stadig, grenser flyttes og flere pasienter kan behandles. Folk lever lenger, er friskere og har forventninger om fortsatt god helse. Medisinsk praksis skaper langt på vei selv forventningene og utfordringens omfang. Alle kan ikke behandles for alt, så langt når ikke ressurser eller kapasitet og det må gjøres valg. Men kan man makte å lage føringer der man virkelig setter grupper opp mot hverandre – basert på konstruerte verdimål som prøver å objektivisere en forskjell på en persons livskvalitet og utsikter til så og så mange QUALYs mot en annens? Det er klart et forsøk på å løse floken, men skaper vi annet enn «tilsynelatende rettferdighet»? Legeetisk er prioritering et gammelt problem, det fokuserer først og fremst på hva som er til det beste for individet. Hva er god legepraksis i en bestemt situasjon, overfor den enkelte – alle hensyn tatt i betraktning? På den andre siden skal legen også ha hensynet til andre pasienter med i sin vurdering når ressurskrevende behandling velges. Vi har alle erfaring med disse utfordringer og vet at dette er en del av lege-pasient forholdet. Avgjørelser blir til i dynamikken i denne prosessen og alle forsøk på å lage «flytskjema» for, eller vektpoeng for gevinstutsikter i denne prosessen, kjennes på sett og vis fremmed for den som befinner seg «ved sengen». Denne utgaven debatterer prioriteringsspørsmålet med utgangspunkt i NOU-rapporten som kom før jul og vi har allerede sluppet til Erik Nord som gikk offensivt ut mot Norheim utvalget i forrige utgave. Det har gitt litt innspill. Nå slipper utvalget til sammen med andre som fordyper seg i ulike sider ved denne vanskelige debatten. Problemet er aktuelt i det daglige og i de større perspektiver. Kompleksiteten forbyr «banalisering», samtidig som forenkling er nødvendig for å finne fram til de beste løsninger. Mister vi noe når vi forsøker å operasjonalisere beslutningsprosesser som er av en slik karakter som behandling av syke og deres evt vektede diagnoser? At lønnsomhetsperspektiv i vid forstand og kalkulering av «gevinst» – mest mulig helse pr krone legges til grunn, er vel ikke uventet . Et tredje Prioriteringsutvalg måtte dessuten komme med noe nytt og må jo sies å være i takt med tiden. Eller – kanskje er dette bare en måte å gjøre det lettere for oss selv på - ved å lage metriske systemer og algoritmer for de umulige problemstillinger? Prioritering har fra samfunnets side i gode tider ikke vært ordentlig på bordet. Men likevel er dette kjerneproblematikk for legen – vi tar hele tiden behandlingsvalg der vi skjeler til pasienten, pårørende, ressurser og samfunn mer eller mindre bevisst. Alle beslutninger er selvsagt ikke gode og vi trenger påminnelser som denne rapporten og debatten i kjølvannet, men kan nettopp prioriteringen skje på noe annet nivå enn mellom lege og pasient i et samfunn rikt som vårt? Hvor presserende er det å tvinge fram føringer, retningslinjer for hva som skal behandles? Forut for denne meldingen har vi over år fått en kraftig utbygging av pasientrettigheter, - hvor kompatibelt med disse er de nye prioriteringsføring- ene? Vi har fått gode innlegg som løfter mange sider ved debatten. Om dette engasjerer, inviterer Overlegen til å delta med innspill senere. • OVERLEGEN 1-2015 3 Kjære kolleger
OVERLEGEN 1-2015 4 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› PÅ VILLE VEIER På ville veier Regjering, HOD og Helsedirektoratet er på ville veier om ikke legene blir involvert på ordentlig vis. Skal «unntatt offentlighet» bli en vane? Jeg er god med kart og kompass, og i mange terreng er jeg en kjentmann. Jeg kan spørres og involveres når nye mål skal nås, kan være med på å bære tungt og hjelpe andre frem. Det vanskeligste er når andre durer i vei uten nødvendig innsikt og hjelp fordi de tror de «vet best». Jeg har altså stor tro på involvering. Tidlig i prosessene. Det gir inspirasjon og arbeidsglede, maner til ansvar, og gir best resultat. I arbeidet med nasjonal helse- og sykehusplan er mange blitt involvert, landet rundt. Informasjon er hentet inn, ideer er lansert, noen gode, noen dårlige, men de kan bli diskutert i store og små sykehus og i de mange organisasjoner. Forhåpentligvis får man en god prosess og en fornuftig Stortingsbehandling til slutt. Så dukker det altså opp andre store og små saker der myndighetene drar avgårde på ville veier. Ja, jeg blir skikkelig forskrekket og lurer på om jeg hører og ser rett. Som når Regjeringen foreslår en prøveordning med at kommuner skal kunne overta drift av distriktspsykiatriske sentre (DPS), altså vesentlige deler av spesialisthelse- tjenesten innen psykisk helsevern. Med hud og hår. Et voldsomt virkemiddel, uten å spørre spesialisthelsetjenesten det angår. Her skyter man spurv med kanoner. Mer om dette skriver jeg lenger bak i denne utgaven av Overlegen. Eller når HOD og Helsedirektoratet vil bedre spesialistutdanningen og for- korter utdanningstiden, samt vil la leger i spesialisering i indremedisin gå vakt i deler av spesialiseringen uten spesialist i bakvakt. Høringsrunden ga nærmest ingen endring. Jeg kan virkelig ikke skjønne at disse tiltakene er til det beste for pasientene. Mistanken går heller i retning av at tid og penger spart er den største verdien i tiden. Jeg tror både Helse Sør-Øst og OUS hadde sett annerledes ut hvis de ansatte var blitt lyttet til i tide og ikke overmakten hadde føltes så stor. Hvor mye ressurser har ikke rent ut i havet? Jeg får i økende grad melding fra ansatte landet rundt som blir mer og mer lei av at så mye synes å kunne omsettes til penger og effektivitet. Der andre legger rammer, gir rettigheter uten medfølgende resurser, vil måle og styre. Men uten å lytte eller tilrettelegge godt nok for oss på gulvet, der det viktigste skjer, i møtet med pasientene, det Høie kaller «sannhetens øyeblikk». I saken med kommunalisering av DPS-er er oppdraget gitt av HOD til Helsedirektoratet i et brev «unntatt offentlighet». Men Legeforeningen fikk det på anmodning. I oppdraget står det: «... gir kommunen råderett over ressursene i DPS med frihet til å organisere tilbudet i sammenheng med kommunale tjenester». Dette kan bli en katastrofe for en del av spesialisthelsetjenesten som skal «prioriteres». Dette er et så stort grep at her burde åpenhet og medvirkning vært stor fra første stund. Eller ville HOD la Helsedirektoratet utrede en forsøksordning «under radaren» og dermed unndra seg involvering og nødvendig kritisk søkelys i tidlig fase? Slik skal det ikke jobbes. Det vekker bare motkrefter. Og motkreftene vil komme. •
Formål Norsk overlegeforening (Of ) arbeider for at overleger vil ta på seg og bli værende i lederfunksjoner. Of prioriterer lederutdanning og lederutvikling. Ofs landsrådsmøte 3.4.2014 vedtok i forbindelse med behandling av budsjett for 2015 å øremerke kr. 300 000 av egenkapitalen til å etablere en ordning med lederstipend til videre- og etterutdanning for ledere etter retningslinjer som godkjennes av styret. Ordningen er en prøveordning som vil bli evaluert og videreutviklet. Stipendkomite Stipendkomiteen består av 2 representanter fra Ofs lederutvalg og en fra Ofs styre. Stipendkomiteen vurderer søknader fortløpende og gir tilbakemelding til styret når stipend er innvilget. I tvilstilfeller kan søknader legges fram for styret til endelig avgjørelse. Kriterier for å søke stipend • Lederstipend er et tilbud til medlemmer av Norsk overlegeforening. • Det kan søkes stipend for lederutdanning som gir studiepoeng eller annen lederutdanning. • Program med bekreftelse på opptak må vedlegges utfylt søknadsskjema. Alternativt kan det søkes stipend som innvilges under forutsetning av senere opptak. • Leger som innehar lederstillinger og andre som har interesse for ledelse og/eller innehar tillitsvalgtverv kan søke. • Mulighet for dekning hos arbeidsgiver må være forsøkt, slik at stipendet fra Of blir et supplement. • Det må framlegges skriftlig dokumentasjon på at det er søkt om støtte hos arbeidsgiver, samt svaret fra arbeidsgiver. Det vises i denne sammenheng til arbeidsgivers ansvar når det gjelder videre- og etterutdanning for leger i lederstillinger. • Totalbeløpet for den enkelte søker er begrenset oppad til kr. 30.000,- i dokumenterte utgifter. • Stipendet skal primært dekke kostnader/utgifter til selve lederkurset. Utgifter til datautstyr og bredbånd/ nettilgang dekkes ikke. Søknad om dekning av eventuelle reiseutgifter og hotell, må skje på grunnlag av dokumenterte faktiske kostnader. Mottak av stipend forutsetter: • Bekreftelse på gjennomført kurs/utdanning. • Innsendelse av utfylt sluttrapport i samsvar med sluttrapportmal. • Utgifter må dokumenteres med originalbilag. Disse originalbilagene skal først oversendes etter at utdanningen er sluttført. Eventuelle spørsmål kan rettes til Norsk overlegeforenings sekretariat ved Lene Brandt Knutsen. Søknader med vedlegg kan sendes på e-post til of@legeforeningen.no Informasjon og søknadsskjema etc. https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/Medisinsk-ledelse/lederstipend/ NORSK OVERLEGEFORENINGS LEDERSTIPEND 2015 – UTLYSNING
OVERLEGEN 1-2015 6 Hver eneste dag tas det tusenvis av prioriteringsbeslutninger i norsk helsetjeneste. De fleste foretas av klinikere, ofte på en god måte. Utvalget foreslår likevel tiltak som kan styrke prioriteringsarbeidet. Anbefalingene er tuftet på kjerneverdiene åpenhet og rettferdighet. Det er 17 og 27 år etter utvalgene ledet av Inge Lønning la fram sine anbefalinger. Dagens utvalg har derfor kunnet bygge på en lang og god tradisjon med systematisk prioriteringsarbeid. Utfordringene for norsk helsetjeneste er like fullt betydelige. Det er et gap mellom tilgjengelig ressurser og ressursene som kreves for å dekke alle behov, et gap som er ventet å øke med nye behandlingsmuligheter og en aldrende befolkning. Samtidig er det et spørsmål om vi får nok helse igjen for de store ressursene vi bruker. Prioritering handler også om kompliserte medisinske beslutninger, ny teknologi, faglig prestisje, økonomiske interesser og politisk styring. Men mest grunnleggende handler prioritering om fag og verdier. Utvalget mener prioriteringsarbeidet bør bygge på fire hovedprinsipper: • Prioriteringer bør bidra til «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt» • Prioriteringer bør følge av klare kriterier • Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og med brukermedvirkning • Prioriteringer bør gjennomføres med et helhetlig sett med effektive virkemidler Dagens utvalg skiller seg fra de to Lønning-utvalgene på flere måter. To av disse gjelder vektleggingen av åpenhet og rettferdighet som kjerneverdier for prioritering. Åpenhet Det oppstår ofte uenighet om fordelingsspørsmål. En sentral demokratisk verdi er at vanskelige spørsmål må underkastes åpen, offentlig debatt. Denne ideen er også grunnleggende for prioriteringsspørsmål. Idealet om åpenhet tilsier at all kjent kunnskap blir vurdert, alle argumenter blir lagt fram, alle parter blir hørt, brukerne har innflytelse og relevante hensyn blir veid mot hverandre. Utvalget beskriver hvordan dette idealet kan og bør komme til uttrykk i de ulike delene av helsetjenesten. Det gjelder også ved utforming av faglige retningslinjer og beslutninger på klinisk nivå, for eksempel ved valg om livsforlengende behandling i livets sluttfase eller tildeling av sengeplass på intensivavdeling. Vi må tørre å diskutere grunnene for de valg vi tar. Rettferdighet Prioriteringsarbeidet kan styrkes gjennom nye og oppdaterte kriterier, der innholdet er tydeligere enn tidligere. Utvalget foreslår følgende tre kriterier: 1) Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst) fra tiltaket. 2) Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på. 3) Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst. Kriteriene bør vurderes samlet og gjelde i hele helsetjenesten. Særlig det siste kriteriet er nytt. Helsetapskriteriet er begrunnet i et ideal om rettferdig fordeling av gode leveår, og er ment å fange opp det viktigste fordelingshensynet: at helsegevinster som tilfaller de dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er her definert som de som taper flest gode leveår målt fra en norm om minst 80 gode leveår for alle (Figur 1). Det er verdt å merke seg at gjennomsnittlig antall gode leveår i befolkningen er ca 67 år. Siden leveår justeres for sykelighet må man være over 90 år for å oppnå normen. Definisjonen av helsetap gjør det mulig å beregne og sammenlikne diagnosegrupper med ulik prognose for livsløpet med dagens behandling (Figur 1). Et eksempel: Pasienter med melanom med metastaser har i gjennomsnitt et beregnet helsetap over livsløpet på nesten 30 gode leveår. Åpent og rettferdig – Prioriteringsutredningens verdigrunnlag kort oppsummert Prioriteringsutredningen er en utfordring til klinikere. Prioritering er et ledelsesansvar og kan gjennomføres ved å legge faglige og etiske vurderinger til grunn. Av Ole Frithjof Norheim, Lege, professor i medisinsk etikk, Universitetet i Bergen, leder av Prioriteringsutvalget ››
OVERLEGEN 1-2015 7 Pasienter med atrieflimmer har i gjennomsnitt et beregnet helsetap på om lag 10 gode leveår. Spørsmålet er: hvem er dårligst stilt uten ny behandling av disse to gruppene? Fordelingshensyn, basert på størrelsen av helsetapet, tilsier at helsegevinster for pasienter med malignt melanom bør gis en noe høyere verdi enn helsegevinster fra tiltak mot atrieflimmer. Et helsetap på ti gode leveår er like fullt av stor betydning. De fleste tiltak rettet mot atrieflimmer vil bli prioritert, men nye like kostnadseffektive tiltak for pasienter med metastatisk melanom bør bli prioritert noe høyere. Hvilke konsekvenser kan anbefalingen få i klinikken? Prioritering er et ledelsesansvar og kan gjennomføres ved å legge faglige vurder- inger til grunn i alle beslutninger. Prioriteringskriteriene gir retning til disse faglige valgene. Når nye rutiner, prosedyrer eller behandlingsformer skal innføres, kan avdelingsledelsen benytte kriteriene i en systematisk gjennomgang av hvilke som bør innføres først. Ved særlig komplekse valg kan det gjennomføres en mini-metodevurdering som oppsummerer beste tilgjengelige kunnskap. Hvis enkelte føler at deres fagområde blir nedprioritert, kan kriteriene brukes til å argumentere for mer resurser. Kriteriene kan også gi hjelp til sykehusledelsen sommå prioritere på tvers av fagområder. Klinikerne vil også oppleve at nasjonale faglige retningslinjer i større grad bygger på transparente prioriteringsvurderinger. Om debatten i etterkant Erik Nord er særlig kritisk til utvalgets anbefalinger. Dette er ikke overraskende. Selv om Nord er opptatt av helseforbedring og rettferdig fordeling, skiller utvalgets anbefalinger seg fra Nord’s egen bok fra 1999.1 Han går der inn for at prioritering må ta hensyn til forholdet mellom ressursbruk og vunne kvalitetsjusterte leveår, men justert for tilstandens alvorlighetsgrad og realisering av pasientenes eget potensiale for helse. Denne justeringen kan skje ved en metode som han selv har utviklet. Nord er en dyktig forsker og hans ideer er spennende, men utvalget valgte altså andre anbefalinger. I forrige nummer av Overlegen tydeliggjør Nord sin egen posisjon. Den har to sentrale elementer: 1) Aldersnøytralitet. I følge Nord er det bred enighet omdette prinsippet i Norge. 2) Enhver pasient må kunne realisere sitt eget potensial for helse. Dette er en ide som også finnes i hans bok. Min innvending mot disse grunntankene for prioritering er todelt. For det første vil aldersnøytralitet innebære at all aldersspesifikk dødelighetsreduksjon blir likestilt. Redusert dødelighet i aldersgruppen 50-54 er like viktig som redusert dødelighet i aldersgruppen 65-69 eller 85-89. Demografer vil kunne fortelle oss at hvis vi hadde endret dagens prioriteringer og fulgt prinsippet om aldersnøytralitet, så ville forventet levealder i befolkningen gå ned over tid. Og ulikhet i alder ved død ville gå opp. For det andre er idealet om at alle skal kunne få realisere sitt eget potensial uklart. Nord’s eget forslag er å introdusere en vektingsfunksjon som reduserer den sosiale verdien av store helsegevinster i forhold til små helsegevinster, begge sett i forhold til pasientgruppens eget maksimale potensiale. Helseøkonomen Lars Petter Østerdal har påpekt at Nord’s metode kan føre til inkonsistente resultater og at det er uklart om resultatene er godt fundert i «et underliggende rettferdighetsprinsipp eller kun følger av en ad hoc formel for definisjonen av sosial verdi». 2 Etter denne kritikken er det få økonomer som har videreført hans forslag. Nord’s to grunntanker vil, etter min vurdering, ikke fungere i praksis. Etter min mening er utvalgets alternative anbefaling godt fundert i etisk rettferdighetsteori og i standard velferdsøkonomi. Begrunnelsen for å innføre helsetapvekter er både at de dårligst stilte kan gis noe ekstra prioritet og at ulikhet i fordeling av gode leveår blir redusert. • Referanser: 1. Nord E. Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense Out of QALYs. New York: Cambridge University Press; 1999. 2. Østerdal L. A note on cost-value analysis. Health Economics. 2003;12:247-50. dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er her deGinert som de som taper Glest gode leveår målt fra en norm omminst 80 gode leveår for alle (Figur 1). Det er verdt å merke seg at gjennomsnittlig antall gode leveår i befolkningen er ca 67 år. Siden leveår justeres for sykelighet må man være over 90 år for å oppnå normen. a Figur 1: Utvalgte tilstander og gjennomsnittlig helsetap (Kilde: NOU 2014: 12) DeGinisjonen av helsetap gjør det mulig å beregne og sammenlikne iagnosegrupper med ulik prognose for livsløpet med dagens behandling (Figur 1). Et eksempel: Pasienter med melanommed metastaser har i gjennomsnitt et beregnet helsetap over livsløpet på nesten 30 gode leveår. Pasienter med atrieGlimmer har i gjennomsnitt et beregn t helsetap på o lag 10 g de leveår. Spør målet er: hvem e dårligst stilt uten ny behandling av disse to gruppene? Fordelingshensyn, basert på størrelsen av helsetapet, tilsier at helsegevinster for pasienter med malignt melanom bør gis en noe høyere verdi enn helsegevinster fra tiltak mot atrieGlimmer. Et helsetap på ti gode leveår er like fullt av stor betydning. De Gleste tiltak ettet mot atrieGlim er vil li prioritert, men nye li e kostna seffektiv iltak for pasienter med metastatisk melanom bør bli prioritert noe høyere. Hvilke konsekvenser kan a befalingen få i kli ikken? Prioriteri g er t ledelsesansvar og kan gj nnomføres ved å legge fagl ge vurderinger til grunn i alle beslutninger. Prioriteringskriteriene gir retning til disse faglige valgene. Når u:\$r\yrkesforeningene\of\overlegen -‐blad\overlegen1-‐2015\norheim-‐ole-‐ prioriteringsutvalget_overlegen_200115.docx Figur 1: Utvalgte tilstander og gjennomsnittlig helsetap (Kilde: NOU 2014: 12)
OVERLEGEN 1-2015 8 Ressursbruken i helsetenesta er sterkare påverka av medisinsk teknisk utvikling, finansieringsordningar, mediestorm, endringar i jus og fagpolitiske interesser enn av overordna føringar gitt i NOUar og stortingsmeldingar. Eg er svært glad for at Overlegen tek opp dette temaet på ein grundig måte. At tidsskriftet brukar plass på dette emnet gir oss som har vore med i dette arbeidet høve til å presisere dei overordna verdiane som ligg til grunn for Norheimutvalet og løfte fram måtar som vi foreslår for å få forankra arbeidet meir i praksis. Det siste har nesten ikkje fått merksemd. Utan at legane sjølve finn dette arbeidet meiningsfullt og viktig, kjem prioriteringsarbeidet ikkje mykje lenger. Eit vilkår for dette er at arbeidet er tufta på sentrale profesjonsetiske verdiar. Prioritering handlar om å gi drahjelp til nokre pasientgrupper, og å måtte la andre vente lenger, eller kanskje måtte betale noko meir for lavt prioriterte tenester. Derfor handlar arbeidet om å sette nokre verdiar over andre verdiar. Om prioriteringsarbeidet ikkje lukkast, vil det vere dei sterkaste og mest taleføre pasientgruppene som lukkast. Derfor er prioritering eit etisk prosjekt i utgangspunktet. Rettferd og solidaritet med dei sjukaste For meg handlar dette arbeidet om å slå ring rundt grunnleggande verdiar i velferdsstaten og i profesjonsetikken på ein måte som tek tak i problemet på ein meir effektiv og eksplisitt måte enn vi har fått til nå. Trass i at dei har vore «prioriterte» sidan Lønning 1, får framleis svake pasientgrupper som kronikarar, dei som treng habilitering og rehabilitering, pasientar med psykiske sjukdommar og med avhengigheitsproblem ikkje tilfredsstillande helsehjelp mange stader. Det gjeld også gamle og døyande pasientar som ikkje får god nok symptomatisk behandling på grunn av for få fagfolk i kommunehelstenesta og for lite ressursar. Kvifor lever vi så godt med dette? Nye kriterier nødvendig? Det er ein utfordring å få prioriteringsarbeidet betre integrert i klinisk praksis. Utvalet har meint at kriteriene frå Lønning 2 ikkje har vore lett å bruke i klinikken. Når blir til dømes ein kronisk livslang sjukdom alvorleg? Korleis skal ein tilpasse dette kriteriet til førebyggande helsearbeid? Er det mogeleg å vurdere «forholdet mellom kostnader og nytte» i praksis slik Lønning 2 legg opp til? Eg har klinikken og medisinsk etikk som utgangspunkt for engasjement i prioriteringsarbeid. Eg trur utvalet har gjort eit godt grep som også klinikarar kjenner seg igjen i: Det første kravet som må stillast til ein intervensjon som skal prioriterast er at det må gi ein helsegevinst i form av lenger levetid, betre livskvalitet eller anna velferdsgevinst. Når dette kravet er oppfylt, skal dei ressursane intervensjonen krev, vurderast, og det skal vurderast om forholdet mellom desse to storleikane er akseptabel. All ressursbruk har ein alternativ bruk i eit helsevesen der frisk pengar ikkje renn inn. Bak «vinnarane» av ressursane, står det ofte tause taparar. Åpne kriterier som stiller krav til at eit tiltak skal ha ein helseeffekt når det brukar fellesskapet sine ressursar, og som kan brukast på alle nivå i helsetenesta er eit framskritt. Det er også viktig å minne om at ressursar ikkje berre er pengar, men også fagkompetanse, tid, senger og utstyr. Det tredje prioriteringsutvalet utan verdiar? Av Reidun Førde, Senter for medisinsk etikk. Universitetet i Oslo Norge har drive eit systematisk prioriteringsarbeid lenger enn dei fleste andre land. Likevel har utviklinga i helsetenesta vist at prioriteringsarbeidet må styrkast. ›› Reidun Førde er professor i medisinsk etikk. Ble dr. med ved UiO i 1995. Hun har vært leder av Rådet for legeetikk, og varamedlem av Pressens faglige utvalg. Hun har også vært medlem av de to siste prioriteringsutvalgene. Bak «vinnarane» av ressursane, stå det ofte tause taparar
OVERLEGEN 1-2015 9 Derfor er det etter mitt syn gledeleg når kirurgar i dag stiller spørsmål om dei skal bruke kompetansen sin til å gjere rituell omskjæring på spebarn når eldre kreftpasientar må vente. Det er ein annan grunn til å framheve helsegevinstkriteriet som eit krav som må stillast til all intervensjon. §12 i kapittel 1 i Etiske regler for legar framhevar at legar har eit etisk ansvar for forvalting av samfunnet sine ressursar. Ein sjølvsagt stad å byrje er berre å tilby tenester som gir helsegevinst. Det er ei kjent sak at område utanfor helsevesenet som gode skular og barnehagar, gode bumiljø, trygge vegar og gode velferdsordningar for dei som fell utanfor har store verknader på folkehelsa, kanskje større enn mange helsetenester. Når helsegevinst og ressursbehov er vurdert, kjem helsetapskriteriet inn. Alle skal få behandling som dei treng og som dei har nytte av, uavhengig av alder. Det er særleg der ressursbruken er stor (eller der det er mangel på organ) at helsetapet blir relevant. Der tilstanden reduserer livslengde og livskvalitet og rammar tidleg i livet, er høg ressursbruk meir akseptabel. Dette er heilt i tråd med grunnleggande profesjonsetiske verdiar, vi er villige til å gi meir for å hjelpe dei sjukaste når helsehjelpa har effekt og akseptabel risiko. Helsegevinst og helsetap på eit overordna nivå Den nye prioriteringsmeldinga legg stor vekt på at ressursbruk skal kunne forsvarast etisk og fagleg. I løpet av dei seinare åra er det både i inn- og utland sett søkelys på at det går føre seg overdiagnostikk og unødvendig behandling i mange deler av helsetenesta. Dette er problematisk, ikkje berre fordi det går med ressursar som kunne blitt brukt på andre som treng det meir, men også fordi overdiagnostikk og unødvendig behandling skadar pasientar. Å løfte fram unødvendige helsetenester er derfor ein etisk og fagleg utfordring. Her er igjen kritisk og etisk bevisste fagfolk heilt nødvendige. Prioriteringsutvalet har gjennom eit samarbeid med Lege- foreningen oppfordra dei fagmedisinske foreningane til å identifisere tre område innan eige fagfelt der det går føre seg overdiagnostikk og overbehandling, og tre område der det trengst meir ressursar. Dei svara vi fekk, er til å bli klok av. Tilbakemeldingane som ligg i kortversjon som vedlegg i NOUen, bør vere utgangspunkt for viktig arbeid blant fagfolka. Her kan nemnast mykje unødvendig diagnostikk, unødvendig mange svangerskapskontrollar, og kirurgi på tynne indikasjonar på pasientar med stor risiko for komplikasjonar og redusert livskvalitet. Eit anna fenomen som utvalet har løfta fram og som er knytt til dette, er dei store geografiske variasjonane vi ser på ulike behandlingsformer i dette landet, variasjonar som ikkje let seg forklare ut frå pasientbehov, men som nokså sikkert skriv seg frå ulike kulturar og ulike vurderingar fagfolk i mellom. Registrering av geografiske variasjonar i helsetenesta er viktig også for å identifisere underprioriterte område, i tillegg til å vere reiskap for kritisk gransking av ressursbruk som ikkje er drive av sjuklegheit. Eit anna virkemiddel som utvalet tek til orde for, er at kunnskapar om ressursbruk og prioritering må komme inn i all grunn-vidare og etterutdanning. Enno eit verkemiddel for å støtte opp rundt vanskelege prioriteringsdilemma er at kliniske etikk-komitear får nødvendig kompetanse til å kunne vere drøfting og rådgivingsfora også i desse spørsmåla, slik fleire komitear allereide har vore i det siste. Det er mi faste overtyding at prioriteringsarbeidet aldri blir rettferdig og godt dersom arbeidet ikkje er forankra i fagmiljøa. Arbeidet kan aldri bli godt dersom det blir styrt av byråkratar og pålegg utanfrå. Prioriteringsarbeidet er eit profesjonsetisk ansvar for legar. • Universitetet i Bergen tilbyr ei skreddarsydd leiar- utdanning på deltid for deg som jobbar i helsesektoren og vil kvalifisere deg for leiaroppgåver. Masterprogrammet består av tre frittståande emne, kvart på 20 studiepoeng, i tillegg til ei masteroppgåve på 30 studiepoeng. Du kan velje om du vil ta enkelt- emne eller full mastergrad. • Helseleiing • Kvalitetsforbetring i helsetenesten • Helseøkonomi For meir informasjon: uib.no/evu MASTER I HELSELEIING, KVALITETS- FORBETRING OG HELSEØKONOMI ETTER- OGVIDEREUTDANNING VED UNIVERSITETET I BERGEN Søknadsfrist: 1. juni 2015 Prioriteringsarbeidet kan aldri bli godt dersom det blir styrt av byråkratar og pålegg utanfrå. Prioriterings arbeidet er eit profesjonsetisk ansvar for legar
Professor i helseøkonomi Erik Nord har i Overlegen 4-2014 en kommentar til prioriteringsutvalgets anbefaling til nye prioriteringskriterier i norsk helsevesen under tittelen «Helsevesen er ikke jordbruk». Han hevder at utvalget ikke har forstått forskjellen mellom de to og har henfalt til foreldede produksjonsorienterte og perspektivløse helseøkonomiske resonnementer. Det finnes ulike definisjoner av prioritering. Men i helsesektoren bør prioriteringskriterier sikre at svake grupper ikke taper ressurskampen og prioriteres for lavt. Kriteriene bør også bidra til at offentlige ressurser ikke brukes på behandlingstilbud med liten eller ingen dokumentert helsegevinst. Helseministeren lanserte 13. januar Norsk helseatlas etter anbefaling fra prioriteringutvalget som et virkemiddel for å kartlegge uønsket variasjon med mulig over- og underforbruk av helsetjenester i Norge. Allerede ved lanseringen presenteres tall for dagkirurgiske prosedyrer som viser så store variasjoner mellom sykehusområder at det er grunn til å anta at det forekommer en ikke ubetydelig overbehandling. For flere av prosedyrene som menisk reparasjon/fjerning og acromion reseksjon er det fra ledende fagpersoner innen feltet stilt spørsmål ved om det i det hele tatt foreligger god medisinsk indikasjon for flertallet av inngrepene. Også innspill til utvalget fra legeforen- ingens spesialforeninger og vitenskapelig dokumentasjon av overbehandling og overdiagnostikk internasjonalt tilsier at fenomenet er langt mer utbredt enn vi til nå har erkjent. Dermed finnes åpenbart et ubrukt potensiale til å prioritere effektive behandlingstilbud med god helsegevinst opp på bekostning av behandlingstilbud med liten eller ingen dokumentert gevinst. Med et slik bakgrunn blir Erik Nords stiliserte eksempler med QALY utregninger og graderinger av helsetap hvor 60-åringer ikke får behandling på bekostning av 50-åringer ganske abstrakte og virkelighetsfjerne. Det har vært en uttalt intensjon og prioritet for utvalget å løfte frem pasientgrupper med en ekstraordinært stor sykdomsbyrde sett i et livsløpsperspektiv. I mange år har det vært en helsepolitisk føring å prioritere opp kronikeromsorg, rusbehandling, psykiatri og habilitering men fordi dagens prioriteringskriterier og handlingsregler ikke i tilstrekkelig grad har lykkes med å løfte frem disse gruppene fant utvalget at det var behov for å videreutvikle og konkretisere kriteriene fra Lønning II. Utvalget foreslår å klassifisere helsetap i tre klasser. Økende helsetapsklasse forsvarer økende ressursbruk. De fleste tilstander og behandlingsvalg faller innenfor rammene for helsetapsklasse 1 med tap av inntil 15 gode leveår enten man er 20, 50 eller 90 år. Det finnes et teoretisk grunnlag for valg av helsetap som prioriteringskriterium men det ligger også en viss pragmatisme i det som ikke uventet møter begrenset forståelse hos Nord. For at eldre mennesker ikke skal fratas prioritet er grensen for beregning av helsetap satt til 80 kvalitetsjusterte leveår. Mens forventet levealder ved fødsel i Norge er 81 år, er levealder justert for normal sykdomsbyrde beregnet til 68 år. Med et normalt helsetap over livsløpet må man altså leve opp mot 95 kronologiske år eller mer for å oppnå en helsejustert levealder på 80 år, av utvalget kalt gode leveår. Et helsetapskriterium definert slik fratar derfor ikke eldre mennesker rett til prioritet eller til å motta det meste av den nyttige behandlingen som tilbys i norsk helsevesen. Det kan også være situasjoner hvor eldre bør prioriteres høyere enn i dag fordi helsegevinst av betydning ikke er tilstrekkelig hensyntatt. Utvalget var bredt sammensatt. Det deltok to helseøkonomer fra henholdsvis universitetet i Tromsø og i Oslo, og ikke en som Nord gir inntrykk av i sin kommentar. Erik Nord ble invitert til utvalget og gav en god fremstilling av Prioritering må løfte frem de tause taperne av Atle Moen, Overlege Dr.med Nyfødtavdelingen OUS, Medlem av Prioriteringsutvalget for helsetjenesten ›› OVERLEGEN 1-2015 10
sitt syn, men hans perspektiv ble ikke ensidig lagt til grunn når utvalget utformet sine prioriteringskriterier. Mange av Nords vitenskapelige artikler er sitert av utvalget men ikke alle. Artikler som representerer et annet syn enn Nord sitt er også sitert. Når utvalget til slutt uten dissens falt ned på litt andre formuleringer av kriteriene enn Nord ønsket kan jo forklaringen være så enkel som at man fant det riktig å vektlegge et mer pragmatisk perspektiv på prioritering enn det han representerer. Å antyde manipulering og tendensiøs påvirkning fra utvalgets leder og sekretariat slik Nord gjør i sin kommentar viser liten respekt for utvalgsmedlemmenes evne til å tenke selv og fremmer ikke et godt debattklima rundt prioritering i norsk helsevesen. Erik Nord har rett i at helsevesen ikke er jordbruk. Men når han først har introdusert metaforen er det ikke sikkert at den er så irrelevant allikevel. Når bonden til slutt har dyrket opp alt tilgjengelig areal men fortsatt ikke er fornøyd med avlingen er det på tide å tenke nytt. Kanskje finnes det planter som burde ha stått på en åkerlapp med et bedre jordsmonn for å utvikles til sitt fulle potensiale. Og kanskje finnes det andre som bør fjernes helt fordi de aldri vil vokse tilfredsstillende uansett hvilket jordsmonn de plantes i. • OVERLEGEN 1-2015 11
OVERLEGEN 1-2015 12 Den vanskelige prioriteringsdebat
OVERLEGEN 1-2015 13 tten Av Jon Magnussen, Institutt for Samfunnsmedisin, NTNU ›› Å prioritere betyr å sette noe foran noe annet. Behovet for å prioritere fordi vi har begrenset med tid («døgnet har ikke mer enn 24 timer»), og fordi vi begrenses av de rammer som gis av inntekten vår. Hva vi prioriterer bestemmes av våre preferanser (hva vi liker) og av hva det vi ønsker oss koster (prisen). Har vi høy inntekt er det lettere å prioritere i den forstand at det blir færre ting å velge bort, men det fører ikke til at vi lar være å foreta bevisste (og ubevisste) prioriteringer ut fra hva vi synes er best for oss. Er vi en del av en familie prioriterer vi gjerne annerledes enn om vi er alene. Får vi barn setter vi i mange sammenhenger barnas hensyn foran våre egne interesser, vi prioriterer med andre ord barna. I et fellesskap vil dermed prioriteringene ikke nødvendigvis reflektere summen av de individuelle preferansene. Men, også i et fellesskap begrenses våre valg av fellesskapets inntekt og prisen på de varer/tjenester vi ønsker oss. Prioritering av helsetjenesten Hva har så dette å gjøre med prioritering i helsetjenesten? Jo, helsetjenesten er i Norge, som i de fleste andre land, et fellesskapsansvar. Vår tilgang til helsetjenester skal bestemmes av våre behov (preferanser), men frikobles fra vår inntekt. Vi er med andre ord ikke komfortable med et samfunn hvor betalingsevne skal bestemme i hvilken grad vi får tilgang til helsetjenester. Løsningen ligger i at alle, gjennom skattesystemet, bidrar til å finansiere helsetjenesten. Hvor mye vi trekker inn i skatt for å finansiere helsetjenester vil bestemmes av hvor høyt vi, i fellesskap, prioriterer det å gi gratis helsetjenester opp mot det å gi andre velferdsgoder som eldreomsorg, skole, politi, forsvar etc, og opp mot den inntekten vi beholder for privat konsum (og investeringer). Det reflekterer med andre ord fellesskapets prioritering AV helsetjenesten. Mange vil mene at det i Norge er rom for å bruke en betydelig høyere andel av vår inntekt på helse og omsorgstjenester. Vi er en rik befolkning i et rikt land, og har et i alle sammenhenger høyt privat forbruk. Kanskje har vi ikke behov for flere par ski, hyppigere hårklipp, flere merkeklær eller større flatskjerm-TV. De som har argumentert for en vesentlig styrking av helsetjenesten har imidlertid ikke hatt stort gjennomslag verken hos den forrige rød-grønne regjeringen eller hos dagens blå-blå variant. Veksten i helsesektoren har de senere årene, uavhengig av regjering, vært marginal. En alternativ strategi er da å utnytte de ressursene vi allokerer til helsetjenesten bedre. Hvis vi sluttet å operere der operasjon var unødvendig, behandlet pasientene på det nivået de hørte hjemme, organiserte virksomheten slik at leger og sykepleiere kunne bruke mer av arbeidstiden sin på behandle pasienter, og koordinerte oss bedre mellom og innen nivåer, ville langt flere som hadde behov for helse- og omsorgstjenester få plass uten at vi samtidig måtte øke rammene. Må vi prioritere innen helsetjenesten? Så er spørsmålet: Vil en sterkere prioritering AV helsetjenesten eventuelt kombinert med en effektivisering I helsetjenesten eliminere behovet for å prioritere INNEN helsetjenesten? Er det, med andre ord, realistisk å tro at det er nok til alle? Mitt svar er «nei». Jeg tror det verken er mulig å bevilge seg eller effektivisere seg bort fra prioriteringsbeslutninger innen helsetjenesten. Vi kan lette presset med mer
OVERLEGEN 1-2015 14 romslige rammer, da forutsatt at etterspørselen etter tjenester ikke stiger tilsvarende. Det er imidlertid noen fundamentale forhold med helsetjenesten som gjør at vi må være forberedt på åmåtte prioritere også innen tjenesten. For det første vil det kontinuerlig utvikles nye behandlingsformer og nye medikamenter som utvider mulighetsområdet for hva som kan gjøres. Noen av disse vil kunne gi økt produktivitet, andre vil representere et behov for nye ressurser. Det mest nærliggende eksemplet på det siste er livsforlengende medikamenter. Det er ikke realistisk å anta at samfunnet vil være villig redusere andre velferdstjenester eller privat konsum for å innføre enhver ny behandlingsform selv om den skulle ha dokumentert klinisk effekt. Dermed oppstår behov for kriterier for når man sier «ja» og når man sier «nei». For det andre endres befolkningssammensetningen. Det betyr at vi blir flere eldre, men også og vi blir relativt sett færre som er i jobb. Demografiske endringer påvirker dermed både behovet for helsetjenester og vår mulighet til å tilby disse. Helsetjenesten må i stadig sterkere grad konkurrere med andre velferdstjenester om en arbeidskraft som relativt sett blir stadig mindre. For det tredje er det sterke kommersielle interesser som presser på for økt bruk av helsetjenester. Dette gjelder både produsenter av legemidler, av medisinsk-teknisk utstyr og private kommersielle leverandører av tjenester. En rettighetsbasert helsetjeneste uten klare retningslinjer for når noe skal inngå som en del av den offentlige finansierte pakken (m.a.o. prioriteres) vil legger markedet åpent for denne type aktører. Alle disse tre forhodene trekker i retning av at en «det er nok til alle» tenkning verken er realistisk eller klok. Vi må velge, og da er det bedre å basere valgene på åpne og gjennomdiskuterte kriterier enn på den enkelte kliniker sitt personlige skjønn. Med andre ord; det vil være klokt å utvikle kriterier for prioritering også INNEN helsetjenesten. I et helsepolitisk klima hvor korttidshukommelsen ofte synes mer velutviklet enn historieforståelsen er det verdt å huske at vi har hatt systematiske diskusjoner om prioriteringskriterier helt siden Lønning I utvalget kommed sin rapport i 1987. (Og, for de av leserne som ikke er helt stø i historie: 1987 er før lenge før man tenkte på New Public Management i norsk helsetjeneste, det var 10 år før DRG-basert finansiering og det var 15 år før foretaksmodellen. Med andre ord; vi diskuterte kriterier for prioritering også i de gode gamle dager.) Kriterier for prioritering Mange reagerer på å gjøre tilgang til helsetjenester til et spørsmål om penger. Men dette handler ikke om penger, det handler om bruk av ressurser. Prioritering innebærer at man følger prinsipper for fordeling av begrensede ressurser mellom alternative tiltak. Kostnaden ved å gjøre noe er det vi ikke fikk gjort. Da er det, avhengig av ressurstilgang, lurt å tenke igjennom etter hvilke kriterier man ønsker å fordele ressurser. For individet eller familien beskrev jeg dette innledningsvis som preferanser. For helsetjenester må vi utvikle en kollektiv forståelse for hva vi ønsker å legge vekt på; vi må bli enige om hva som skal være samfunnets preferanser. Norheim-utvalget er det tredje offentlige utvalget som foreslår kriterier for prioritering i helsetjenesten. De to første utvalgene (Lønning I og Lønning II) var begge omdiskuterte, men særlig Lønning II har hatt betydning gjennom den etterfølgende prioriteringsforskriften og gjennom lov om pasient og brukerrettigheter. Felles for både Lønning II og Norheim er at de beskriver tre typer kriterier: Det første er knyttet til resultatet av behandlingen, det andre til ressursbruken og det tredje til hvor alvorlig pasientens tilstand er. Slik prioriteringsforskriften i dag er utformet innebærer den: a) Tiltak med høy nytte, alt annet likt, prioriteres foran tiltak med lav nytte. b) Pasienter med høy alvorlighetsgrad, alt annet likt, prioriteres foran pasienter med lavere alvorlighetsgrad. c) Et tiltaks kostnader må stå i rimelig forhold til ressursbruken. Det er i grove trekk tre forhold ved Norheim-utvalget som avviker fra dagens kriterier. For det første erstatter Norheim begrepet nytte med begrepet «helsegevinst», og definerer dette som antall gode leveår som følger av tiltaket. Dette er mer en semantikk. Dagens nytte- begrep tolkes gjerne klinisk som at behandlingen skal ha effekt. Det innebærer at det som er av betydning er om behandlingen har stor eller mindre effekt, ikke hvor mange ekstra kvalitetsjusterte leveår den vil gi. Mer om det under. For det andre erstatter Norheim begrepet alvorlighet med begrepet «helsetap», og definerer dette som tapte gode leveår over et normalt livsløp. Dagens alvorlighetsbegrep er utydelig, men forstås ofte som en kombinasjon av nedsatt livskvalitet og relativt tap av leveår. Norheim tar som utgangspunkt et rettferdighetsbegrep som sier at vi alle bør gis mulighet til å oppleve like mange gode leveår. Dermed vil også helsetap før den lidelsen man skal tilbys behandling også telle inn, og framtidig tap av gode leveår telles i absolutte og ikke relative størrelser. En konsekvens av dette er at alder blir et langt mer eksplisitt kriterium enn hva tilfellet er i dag. For det tredje innfører Norheim noe de kaller «helsetapsklasser». Tanken er her at vi, alt annet likt, vil prioritere et ekstra godt leveår høyere for de som har et stort enn for de som har et lite helsetap. Det å bedre helsen til grupper som i utgangspunktet er dårlig stilt (tolket som stort helsetap) er dermed viktigere for oss enn å bedre helsen til de som i utgangspunktet er godt stilt (tolket som lite helsetap). Får Norheim-utvalget gjennomslag for sine kriterier vil det innebære en Får Norheim-utvalget gjennomslag for sine kriterier vil det innebære en betydelig endring av de prinsippene for prioritering som i dag skal styre helsetjenesten.
OVERLEGEN 1-2015 15 betydelig endring av de prinsippene for prioritering som i dag skal styre helsetjenesten. For det første er utvalget tydelig på at de kriteriene de foreslår skal kunne anvendes i klinikknære så vel som overordnede prioriteringer. Det betyr at fordeling av ressurser mellom tiltak («folkehelseperspektivet») skal baseres på samme kriterier som fordeling av intensivsenger eller plassering i en operasjonskø («klinikkperspektivet»). En konsekvens av dette er at man i klinikken ikke bare skal vurdere den kliniske effekten, men også hvor mange gode leveår pasienten vil kunne få som følge av tiltaket. Dette utfordrer en tankegang som sier at pasienter med samme lidelse og samme forventede kliniske effekt skal få samme tilbud. En prioritering som legger vekt på tidligere helsetap representerer også en betydelig endring av dagens praksis. Satt på spissen betyr dette at av to like gamle pasienter med samme lidelse og samme effekt skal den komme først som har hatt det verst fram til nå. På denne måten benytter man helsetjenesten i et prosjekt hvor målsettingen er å utjevne forskjellene i hvor mange gode leveår hver enkelt av oss får oppleve over et livsløp. Finnes det en fasit? Prioriteringsdiskusjoner er vanskelige. De utfordrer oss på hvilke verdier vi synes er viktigst, og de tvinger oss til å sette noen foran andre. Det er en disku- sjon uten fasit, men hvor utfordringen er at resultatet skal gjenspeile fellesskapets preferanser. Dette er ikke en diskusjon som bør avgrenses til leger, andre helsearbeidere eller økonomer. Det er imidlertid en diskusjon som er vanskelig både fordi den utfordre våre verdier og fordi den er kompleks. Leger er ikke mer meningsberettiget enn andre, men kan med sin kunnskap yte betydelige bidrag i forhold til å tydeliggjøre hvilke konsekvenser ulike valg har. Da må imidlertid legene engasjere seg i en diskusjon om prioritering INNEN helsetjenesten med samme engasjement som man engasjerer seg i en diskusjon om prioritering AV helsetjenesten. • Alle bidrag under «Spørrekassen» og «Jus for leger» finnes samlet under Ofs hjemmeside: https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/FAQ/ Følg oss på: https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/ Følg med og lik oss på: https://www.facebook.com /pages/Norsk-overlegeforening/184196251599027
OVERLEGEN 1-2015 16 Men det er noen skjær i sjøen. Å estimere gjennomlevde og fremtidige antall kvalitetsjusterte leveår er en krevende øvelse. Hvordan vil du selv rangere livskvalitet i ulike livsfaser? Og med hvilket kunnskapsgrunnlag kan legen overprøve pasientens opplevelse? Metodikken kompliseres vesentlig av at mange pasienter har flere lidelser opp gjennom livet, og ofte samtidig. Anvendt helsepietisme Gitt at metoden likevel var gjennomførbar, herunder etterprøvbar og juridisk håndterbar, hvordan vil regne- øvelsen påvirke befolkningens tillit til tjenesten? Hvis du rammes av en eller annen sykdom vil du kanskje få behandling. Sikker kan vi først være etter en nærmere vurdering av QALY. Vil den enkelte pasient oppleve dette som «åpent og rettferdig» og ikke minst forutsigbart? Og hvordan vil regneøvelsene påvirke tilliten mellom pasient og behandler? Lar rollen som takstmann seg forene med rollen som sjelesørger? Er det mulig alltid å regne, for dernest alltid å trøste? Eller vil trøsten oppleves annerledes når den gis av en som strengt tatt kan hjelpe, men som (basert på subjektive kriterier) har estimert at hjelpen ikke er regningssvarende? Er nøden så stor i norsk helsetjeneste at vi må gjøre disse vanskelige avveiningene, eller er Norheim-utvalgets arbeid også uttrykk for en særnorsk pietisme? Utvalgets rapport kan leses i en slik tradisjon. Kanskje en arv fra vår nære historie med liv omsvøpt av sild og havregrøt? Som utvalget skriver har det vært en lang tradisjon for prioriteringsarbeid i norsk helsetjeneste. De senere årene har mye av debatten vært preget av at begrensning av ressurstilgang til helse er en høyst nødvendig og spesielt aktverdig øvelse. Med forunderlig ulik begrunnelse. «Fåfengt pengesluk» I 2005 publiserte Aftenposten kronikken «Helsebudsjettet bør begrenses», forfattet av Berit Bringedal og Reidun Førde ved Legeforeningens forskningsinstitutt. Tittelen var dekkende for hovedbudskapet. Argumentasjonen som ble fremført var tredelt; økt grad av medikalisering er ikke ønskelig, vi vil få mer ut av ressursene ved bruk i andre deler av verden, og vi får ikke nødvendigvis mer helse ved økt ressursinnsats i Norge. De to første argumentene er det vanskelig å være uenig i. Livets forgjengelighet kan intet tiltak bøte, og medikalisering av alle livets fasetter er ingen løsning. At pengene vil kunne få en bedre anvendelse i andre land er også udiskutabelt. Men ikke spesielt for helse-feltet. Vi ville også få flere kilometer vei eller nye skolebygg for samme ressursinnsats i andre deler av verden. Avveiningen hører derfor hjemme i diskusjonen om bistandsbudsjett, ikke helsebudsjett. Det siste argumentet kan problematiseres. Forskerne peker altså på at økte ressurser ikke nødvendigvis gir mer eller bedre helse; «I beste fall kan det også bety at det ikke får noen effekt i det hele tatt, i verste fall kan helseeffekten være negativ». Underliggende premiss må være at det er en form for grenseverdi for effekt av helsetiltak, og at vi i Norge befinner oss nær eller forbi denne grensen. Aldri skade, av og til lindre, alltid regne, kanskje behandle... (?) Innlegg av styremedlem Christian Grimsgaard ›› Norheim-utvalget har presentert en modell som skal gi åpne og rettferdige prioriteringer i vårt solidarisk baserte helsevesen. Basert på et estimat av den enkeltes livskvalitet og forventet levealder skal legen plassere pasienten i en «helsetapsklasse». Rangeringen vil være førende for prioritering av behandlingstiltak, for eksempel om det offentlige kan tilstå den enkelte medisin.
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy