OVERLEGEN 1-2015 14 romslige rammer, da forutsatt at etterspørselen etter tjenester ikke stiger tilsvarende. Det er imidlertid noen fundamentale forhold med helsetjenesten som gjør at vi må være forberedt på åmåtte prioritere også innen tjenesten. For det første vil det kontinuerlig utvikles nye behandlingsformer og nye medikamenter som utvider mulighetsområdet for hva som kan gjøres. Noen av disse vil kunne gi økt produktivitet, andre vil representere et behov for nye ressurser. Det mest nærliggende eksemplet på det siste er livsforlengende medikamenter. Det er ikke realistisk å anta at samfunnet vil være villig redusere andre velferdstjenester eller privat konsum for å innføre enhver ny behandlingsform selv om den skulle ha dokumentert klinisk effekt. Dermed oppstår behov for kriterier for når man sier «ja» og når man sier «nei». For det andre endres befolkningssammensetningen. Det betyr at vi blir flere eldre, men også og vi blir relativt sett færre som er i jobb. Demografiske endringer påvirker dermed både behovet for helsetjenester og vår mulighet til å tilby disse. Helsetjenesten må i stadig sterkere grad konkurrere med andre velferdstjenester om en arbeidskraft som relativt sett blir stadig mindre. For det tredje er det sterke kommersielle interesser som presser på for økt bruk av helsetjenester. Dette gjelder både produsenter av legemidler, av medisinsk-teknisk utstyr og private kommersielle leverandører av tjenester. En rettighetsbasert helsetjeneste uten klare retningslinjer for når noe skal inngå som en del av den offentlige finansierte pakken (m.a.o. prioriteres) vil legger markedet åpent for denne type aktører. Alle disse tre forhodene trekker i retning av at en «det er nok til alle» tenkning verken er realistisk eller klok. Vi må velge, og da er det bedre å basere valgene på åpne og gjennomdiskuterte kriterier enn på den enkelte kliniker sitt personlige skjønn. Med andre ord; det vil være klokt å utvikle kriterier for prioritering også INNEN helsetjenesten. I et helsepolitisk klima hvor korttidshukommelsen ofte synes mer velutviklet enn historieforståelsen er det verdt å huske at vi har hatt systematiske diskusjoner om prioriteringskriterier helt siden Lønning I utvalget kommed sin rapport i 1987. (Og, for de av leserne som ikke er helt stø i historie: 1987 er før lenge før man tenkte på New Public Management i norsk helsetjeneste, det var 10 år før DRG-basert finansiering og det var 15 år før foretaksmodellen. Med andre ord; vi diskuterte kriterier for prioritering også i de gode gamle dager.) Kriterier for prioritering Mange reagerer på å gjøre tilgang til helsetjenester til et spørsmål om penger. Men dette handler ikke om penger, det handler om bruk av ressurser. Prioritering innebærer at man følger prinsipper for fordeling av begrensede ressurser mellom alternative tiltak. Kostnaden ved å gjøre noe er det vi ikke fikk gjort. Da er det, avhengig av ressurstilgang, lurt å tenke igjennom etter hvilke kriterier man ønsker å fordele ressurser. For individet eller familien beskrev jeg dette innledningsvis som preferanser. For helsetjenester må vi utvikle en kollektiv forståelse for hva vi ønsker å legge vekt på; vi må bli enige om hva som skal være samfunnets preferanser. Norheim-utvalget er det tredje offentlige utvalget som foreslår kriterier for prioritering i helsetjenesten. De to første utvalgene (Lønning I og Lønning II) var begge omdiskuterte, men særlig Lønning II har hatt betydning gjennom den etterfølgende prioriteringsforskriften og gjennom lov om pasient og brukerrettigheter. Felles for både Lønning II og Norheim er at de beskriver tre typer kriterier: Det første er knyttet til resultatet av behandlingen, det andre til ressursbruken og det tredje til hvor alvorlig pasientens tilstand er. Slik prioriteringsforskriften i dag er utformet innebærer den: a) Tiltak med høy nytte, alt annet likt, prioriteres foran tiltak med lav nytte. b) Pasienter med høy alvorlighetsgrad, alt annet likt, prioriteres foran pasienter med lavere alvorlighetsgrad. c) Et tiltaks kostnader må stå i rimelig forhold til ressursbruken. Det er i grove trekk tre forhold ved Norheim-utvalget som avviker fra dagens kriterier. For det første erstatter Norheim begrepet nytte med begrepet «helsegevinst», og definerer dette som antall gode leveår som følger av tiltaket. Dette er mer en semantikk. Dagens nytte- begrep tolkes gjerne klinisk som at behandlingen skal ha effekt. Det innebærer at det som er av betydning er om behandlingen har stor eller mindre effekt, ikke hvor mange ekstra kvalitetsjusterte leveår den vil gi. Mer om det under. For det andre erstatter Norheim begrepet alvorlighet med begrepet «helsetap», og definerer dette som tapte gode leveår over et normalt livsløp. Dagens alvorlighetsbegrep er utydelig, men forstås ofte som en kombinasjon av nedsatt livskvalitet og relativt tap av leveår. Norheim tar som utgangspunkt et rettferdighetsbegrep som sier at vi alle bør gis mulighet til å oppleve like mange gode leveår. Dermed vil også helsetap før den lidelsen man skal tilbys behandling også telle inn, og framtidig tap av gode leveår telles i absolutte og ikke relative størrelser. En konsekvens av dette er at alder blir et langt mer eksplisitt kriterium enn hva tilfellet er i dag. For det tredje innfører Norheim noe de kaller «helsetapsklasser». Tanken er her at vi, alt annet likt, vil prioritere et ekstra godt leveår høyere for de som har et stort enn for de som har et lite helsetap. Det å bedre helsen til grupper som i utgangspunktet er dårlig stilt (tolket som stort helsetap) er dermed viktigere for oss enn å bedre helsen til de som i utgangspunktet er godt stilt (tolket som lite helsetap). Får Norheim-utvalget gjennomslag for sine kriterier vil det innebære en Får Norheim-utvalget gjennomslag for sine kriterier vil det innebære en betydelig endring av de prinsippene for prioritering som i dag skal styre helsetjenesten.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy