OVERLEGEN 1-2015 7 Pasienter med atrieflimmer har i gjennomsnitt et beregnet helsetap på om lag 10 gode leveår. Spørsmålet er: hvem er dårligst stilt uten ny behandling av disse to gruppene? Fordelingshensyn, basert på størrelsen av helsetapet, tilsier at helsegevinster for pasienter med malignt melanom bør gis en noe høyere verdi enn helsegevinster fra tiltak mot atrieflimmer. Et helsetap på ti gode leveår er like fullt av stor betydning. De fleste tiltak rettet mot atrieflimmer vil bli prioritert, men nye like kostnadseffektive tiltak for pasienter med metastatisk melanom bør bli prioritert noe høyere. Hvilke konsekvenser kan anbefalingen få i klinikken? Prioritering er et ledelsesansvar og kan gjennomføres ved å legge faglige vurder- inger til grunn i alle beslutninger. Prioriteringskriteriene gir retning til disse faglige valgene. Når nye rutiner, prosedyrer eller behandlingsformer skal innføres, kan avdelingsledelsen benytte kriteriene i en systematisk gjennomgang av hvilke som bør innføres først. Ved særlig komplekse valg kan det gjennomføres en mini-metodevurdering som oppsummerer beste tilgjengelige kunnskap. Hvis enkelte føler at deres fagområde blir nedprioritert, kan kriteriene brukes til å argumentere for mer resurser. Kriteriene kan også gi hjelp til sykehusledelsen sommå prioritere på tvers av fagområder. Klinikerne vil også oppleve at nasjonale faglige retningslinjer i større grad bygger på transparente prioriteringsvurderinger. Om debatten i etterkant Erik Nord er særlig kritisk til utvalgets anbefalinger. Dette er ikke overraskende. Selv om Nord er opptatt av helseforbedring og rettferdig fordeling, skiller utvalgets anbefalinger seg fra Nord’s egen bok fra 1999.1 Han går der inn for at prioritering må ta hensyn til forholdet mellom ressursbruk og vunne kvalitetsjusterte leveår, men justert for tilstandens alvorlighetsgrad og realisering av pasientenes eget potensiale for helse. Denne justeringen kan skje ved en metode som han selv har utviklet. Nord er en dyktig forsker og hans ideer er spennende, men utvalget valgte altså andre anbefalinger. I forrige nummer av Overlegen tydeliggjør Nord sin egen posisjon. Den har to sentrale elementer: 1) Aldersnøytralitet. I følge Nord er det bred enighet omdette prinsippet i Norge. 2) Enhver pasient må kunne realisere sitt eget potensial for helse. Dette er en ide som også finnes i hans bok. Min innvending mot disse grunntankene for prioritering er todelt. For det første vil aldersnøytralitet innebære at all aldersspesifikk dødelighetsreduksjon blir likestilt. Redusert dødelighet i aldersgruppen 50-54 er like viktig som redusert dødelighet i aldersgruppen 65-69 eller 85-89. Demografer vil kunne fortelle oss at hvis vi hadde endret dagens prioriteringer og fulgt prinsippet om aldersnøytralitet, så ville forventet levealder i befolkningen gå ned over tid. Og ulikhet i alder ved død ville gå opp. For det andre er idealet om at alle skal kunne få realisere sitt eget potensial uklart. Nord’s eget forslag er å introdusere en vektingsfunksjon som reduserer den sosiale verdien av store helsegevinster i forhold til små helsegevinster, begge sett i forhold til pasientgruppens eget maksimale potensiale. Helseøkonomen Lars Petter Østerdal har påpekt at Nord’s metode kan føre til inkonsistente resultater og at det er uklart om resultatene er godt fundert i «et underliggende rettferdighetsprinsipp eller kun følger av en ad hoc formel for definisjonen av sosial verdi». 2 Etter denne kritikken er det få økonomer som har videreført hans forslag. Nord’s to grunntanker vil, etter min vurdering, ikke fungere i praksis. Etter min mening er utvalgets alternative anbefaling godt fundert i etisk rettferdighetsteori og i standard velferdsøkonomi. Begrunnelsen for å innføre helsetapvekter er både at de dårligst stilte kan gis noe ekstra prioritet og at ulikhet i fordeling av gode leveår blir redusert. • Referanser: 1. Nord E. Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense Out of QALYs. New York: Cambridge University Press; 1999. 2. Østerdal L. A note on cost-value analysis. Health Economics. 2003;12:247-50. dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er her deGinert som de som taper Glest gode leveår målt fra en norm omminst 80 gode leveår for alle (Figur 1). Det er verdt å merke seg at gjennomsnittlig antall gode leveår i befolkningen er ca 67 år. Siden leveår justeres for sykelighet må man være over 90 år for å oppnå normen. a Figur 1: Utvalgte tilstander og gjennomsnittlig helsetap (Kilde: NOU 2014: 12) DeGinisjonen av helsetap gjør det mulig å beregne og sammenlikne iagnosegrupper med ulik prognose for livsløpet med dagens behandling (Figur 1). Et eksempel: Pasienter med melanommed metastaser har i gjennomsnitt et beregnet helsetap over livsløpet på nesten 30 gode leveår. Pasienter med atrieGlimmer har i gjennomsnitt et beregn t helsetap på o lag 10 g de leveår. Spør målet er: hvem e dårligst stilt uten ny behandling av disse to gruppene? Fordelingshensyn, basert på størrelsen av helsetapet, tilsier at helsegevinster for pasienter med malignt melanom bør gis en noe høyere verdi enn helsegevinster fra tiltak mot atrieGlimmer. Et helsetap på ti gode leveår er like fullt av stor betydning. De Gleste tiltak ettet mot atrieGlim er vil li prioritert, men nye li e kostna seffektiv iltak for pasienter med metastatisk melanom bør bli prioritert noe høyere. Hvilke konsekvenser kan a befalingen få i kli ikken? Prioriteri g er t ledelsesansvar og kan gj nnomføres ved å legge fagl ge vurderinger til grunn i alle beslutninger. Prioriteringskriteriene gir retning til disse faglige valgene. Når u:\$r\yrkesforeningene\of\overlegen -‐blad\overlegen1-‐2015\norheim-‐ole-‐ prioriteringsutvalget_overlegen_200115.docx Figur 1: Utvalgte tilstander og gjennomsnittlig helsetap (Kilde: NOU 2014: 12)
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy