1 FEBRUAR 2017 Tema: Fremmed i eget hus?
20 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Fotograf: Harald Warholm Opplag: 9.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. MILJØMERKET 2041 Merkur Grafisk AS 0672 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.05.2017 14 38 30 Forsidebilde: Vintersol gjennom Torghatten, Brønnøy. Solen faller slik kun 2 ganger i året. Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 6 8 9 10 12 13 14 16 18 20 24 25 26 28 30 31 32 34 38 40 42 43 46 48 50 51 52 54 Kjære kolleger Vi skal vinne til slutt! Når politiet selv tar promilletesten - Fremmed i eget hus Styring vs faglighet Hvem er best egnet til å lede profesjonene? Tariffkurset 2017 Påstandene i Rikslønnsnemnda Soki Choi gjestet Oslo: «Hvorfor fortsetter vi å gjøre ting vi allerede vet ikke virker?» Et liv som barnelege i eget hus Om fastspikring av pendler - med befolkningens helsetilstand som ledestjerne Kommunikasjon Et sted der det fungerer…. Nedbyggingen av våre sykehus må stoppes - mennesket er ingen Toyota «Vi slåss som løver, men ble ledet av esler» Nei, Norge bruker ikke for mye på helse! En avmagret modell Hva nå med den norske arbeidslivsmodellen? NPM I Danmark Openheit, tillit og respekt – meir enn ord Arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur SKAL - skal ikke...... Følg det som er faglig riktig! Lege, mellomleder og troppsbefal Bokanmeldelse: Konflikt og konfliktforståelse for helse- og sosialarbeidere Pasientsentrerte leger gjennom hele yrkeslivet Når samvittigheten sier nei Nye krav til lederne? FaMe: De viktige læringsmålene i spesialistutdannelsen FaMe: Akutt nyresvikt (AKI) relatert til antiretroviral HIV- behandling Vårkurs
Fremmed i eget hus – hvordan det? Tap av autonomi, NPM, budsjettstyring, surrogatmål, godt nok-medisin, endring av spesialistutdanning overført til Regionene selv – med mildt sagt vage mål, helårsplaner med overgang til turnusarbeiderstatus – hvor er vi på vei? Meningen med dette nummerert er å peke på at dette synes å være et generelt problem andre yrkesgrupper også sliter med, noe som kanskje kan være en trøst – dog mager. Politiet presses til kreative løsninger på sine dokumentasjonskrav som er kjent fra pressen i kjølvannet av en doktorgrad fra Politihøyskolen med tittel som denne utgaven. En god bekjent i Skattetaten beklaget seg over alle skjemaer som måtte fylles ut for registrering i det daglige – og kursene han måttet delta på for å beherske skjemaene! Om man i skatteetaten besværer seg over skjemavelde, er det kanskje kommet for langt? I Danmark taper NPH modellen terreng – det fungerer dårlig og man søker nye løsninger. NHS i England er på retrett i forhold til målstyring – hvorfor er det slik at myndighetene i vårt land synes å være fortsatt «på stigende kurve» i forhold til modellen? Ett forhold er et økende rapporterings- og dokumentasjonstrykk, linjeledelse og top-down styring i kompetansebedrifter. Et annet er dårligere IKT løsninger enn man skulle kunne forvente i høyteknologiske virksomheter som sykehus. Dokumentasjon og rapportering blir tyngre enn den kunne ha vært ved innføring av umodne pasientadministrative- og kliniske systemer – ikke lettere. Drømmen er antagelig at vi med DIPS kan gjøre alt selv og redusere behovet for sekretærer. Legeforeningens oppfølging av medlemmene med spørre-undesøkelser viser en entydig trend over de siste 15-20 år: Vi bruker stadig mer tid til dokumentasjon, og vi har passert 50% og bruker altså mindre enn halvparten på direkte pasientkontakt. Er ikke dette en vekker? Hva skal til? Det som er langt mer alvorlig er at fag og kompetanse synes å bety stadig mindre som premissleverandør for viktige endringer som skjer. Våre synspunkter «høres», men er bare ett av mange hensyn som må tas. Vi omgis stadig mer av juridisk og merkantilt kodespråk og virkelighetsforståelse. Budsjettfokuset – som også er viktig – trumfer fag gang på gang ved at rød bunnlinje medfører investeringsstopp; eksemplene er svært mange på at ønsker om anskaffelser skyves fra år til år – med direkte følger for fagutvikling og kvalitet og pasientsikkerhet! Senter for metodeutvikling er et eksempel på hvordan fagutvikling kan byråkratiseres. I noen situasjoner der nye metoder kan legge beslag på store ressurser og ved prioriteringsspørsmål av prinsipiell art er det ikke vanskelig å se den viktige ideen bak en slik ny «vurderingspost» – men når det uttales at ingen ny metode skal innføres uten å ha vært gjenstand for en lett eller tung prosedyre med rapport og konklusjon, minner det oss om at fagutviklingen ikke er et rent faglig anliggende lenger. Dette kan bli en hemsko, og fagmiljøet kan lett passiviseres om dette fører til uventet motstand over tid. Allerede vet vi at en slik kontrollprosess vil ta tid – klinisk initiativ kan komme til å bli erstattet av «faglig apati» og Senteret blir det som innfører ny behandling? Ja, det lyder fremmed. De mange lag fra topp til bunn og krav til linjedisiplin, hemmer helt klart impulser fra dem som står sammen med pasienten som ikke får, som blir strøket, som må vente osv – opp til dem som kan gjøre noe vesentlig med både organisering og ressurstildeling. Det er ikke overdrevet å si at signalene blir betydelig dempet; modellen faciliterer ikke dialog, men det er vel heller ikke meningen. Det er ikke slik at det ikke forekommer dialog, men denne styringsmodellen der toppledelsen ser noe annet enn det pasienter og fagfolk ser, må kunne karakteriseres som risikabel og suboptimal i beste fall. Man må håpe på at fremtiden vil bringe en oppvurdering av informasjonen om tingenes tilstand i «the value zone» – der verdien skapes. Andre styringsmodeller har valgt å legge mest vekt på denne sonen som er der bedriftens virkelige ide realiseres – i et sykehus møtestedet mellom pasient og lege. Mens vi jobbet med dette nummeret fikk jeg i en samtale høre i forbindelse med arbeidet med en Årsrapport: «Av og til får jeg følelsen av at vi sitter litt langt unna dere som driver selve tjenesten». Det er kanskje ikke for sent? • OVERLEGEN 1-2017 3 Kjære kolleger
4 OVERLEGEN 1-2017 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› VI SKAL VINNE TIL SLUTT! Rikslønnsnemnda skal fastsette gjeldende tariffavtale for perioden 1. mai 2016 til 30.04. 2018. Saken som brakte partene dit, er særdeles viktig for legene, men den er viktig langt utover våre rekker. Den dreier seg om vi kan ha tillit til samarbeid eller ikke. Saken inneholder også interessant jus, som kanskje ender med en tilsynelatende tapende og vinnende part i første runde. Sider ved saken vil kunne ankes og gi en langvarig strid i rettsapparatet. Streiken viste at det hele dreier seg om et stort alvor i sykehusene. Som ikke løses i nemnda, men må finne sin løsning mellom partene både sentralt og lokalt, bygge på tillit og ende med en avtale. Veien bør ikke bli lang. Det handler om store veivalg og verdivalg i kompetansebedriftene sykehus og i arbeidslivet i det offentlige. Ikke avgrenset til kollektivt vern, forståelse av en konkret avtale eller råderetten over legenes fritid. Vi står overfor valg som kan samle kreftene for fremtiden, eller splitte og lede til langvarig konflikt som ikke gagner noen, aller minst pasientene. Streiken viste også at arbeidsgiversiden har et stort problem, og de må tørre å finne en vei ut av uføret. Det skjer ikke av seg selv. De må vise aktiv og konstruktiv handling. Først fra de fire RHF-direktørene samlet, som gruppe. De må ta sitt nasjonale ansvar, fordi uroen er nasjonal og de er de øverste ansvarlige i linjen, i hvert fall så lenge helseministeren ikke griper inn. Spekter er i dette sakskomplekset bare et verktøy for de fire regionale direktørene Vorland, Slørdahl, Nilsen og Lofthus. Nå trenger vi bevis på at direktørene legger opp til andre virkemidler enn dem som egger til strid. Uansett utfall av saken i Rikslønnsnemnda kommer vi til å vinne den store kampen til slutt fordi: Vi står trygt på verdiene som bygget og fortsatt skal bygge samfunnet for fremtiden. Vi står for reelt samarbeid og medbestemmelse, har alltid tatt stort ansvar. Vi vil fortsatt gjøre det. Vi har den brede støtten i fagbevegelse og i folket. Arbeidsgiverne kan ikke til stadighet være på kant med dem som har den livsnødvendige kompetansen i sykehusene. Opplevelsen av overstyring langt utover styringsretten vil bare fortsette å vekke motkrefter. Ensidig nytolkning av avtaler som Spekter har gjort, provoserer, uthuler avtaleverk og svekker tillit. Våre tillitsvalgte og medlemmer føler dyp uro og har en sterk kampånd. «The proof of the pudding is in the eating», i hverdagen på sykehusene. Og der må vi erfare at de øverste lederne handler i tråd med det som er en bærekraftig forvaltning av den viktigste ressursen i sykehusene, de ansatte. Det handler om å få de ansatte med seg til å yte sitt aller beste for fellesskapet. Fortsatt gjelder, og vil gjelde: Vi gir oss aldri! For å si det med lok-fører Janne Lisesdatter Håkonsen i Norsk Lokomotivmannsforbund, og flere før henne: «Det går bra til slutt. Og går det ikke bra, så er det ikke slutt!» • Vi frykter ikke Rikslønnsnemnda. I verste fall blir den starten på en lang kamp vi må vinne, for sykehusene kan ikke driftes godt i vedvarende strid. Vi skal vinne til slutt!
Formål Norsk overlegeforening (Of ) arbeider for at overleger vil ta på seg og bli værende i lederfunksjoner. Of prioriterer lederutdanning og lederutvikling. Ofs landsrådsmøte 2016 vedtok i forbindelse med behandling av budsjett for 2017 å øremerke kr. 400 000 av egenkapitalen til å etablere en ordning med lederstipend til videre- og etterutdanning for ledere etter retningslinjer som godkjennes av styret. Ordningen er en prøveordning som vil bli evaluert og videreutviklet. Stipendkomite Stipendkomiteen består av 2 representanter fra Ofs lederutvalg og en fra Ofs styre. Stipendkomiteen vurderer søknader fortløpende og gir tilbakemelding til styret når stipend er innvilget. I tvilstilfeller kan søknader legges fram for styret til endelig avgjørelse. Kriterier for å søke stipend • Lederstipend er et tilbud til medlemmer av Norsk overlegeforening. • Det kan søkes stipend for lederutdanning som gir studiepoeng eller annen lederutdanning. • Program med bekreftelse på opptak må vedlegges utfylt søknadsskjema. Alternativt kan det søkes stipend som innvilges under forutsetning av senere opptak. • Leger som innehar lederstillinger og andre som har interesse for ledelse og/eller innehar tillitsvalgtverv kan søke. • Mulighet for dekning hos arbeidsgiver må være forsøkt, slik at stipendet fra Of blir et supplement. Det må framlegges skriftlig dokumentasjon på at det er søkt om støtte hos arbeidsgiver, samt svaret fra arbeidsgiver. Det vises i denne sammenheng til arbeidsgivers ansvar når det gjelder videre- og etterutdanning for leger i lederstillinger. • Totalbeløpet for den enkelte søker er begrenset oppad til kr. 40.000,- i dokumenterte utgifter. • Stipendet skal primært dekke kostnader/utgifter til selve lederkurset. Utgifter til datautstyr og bredbånd/ nettilgang dekkes ikke. Søknad om dekning av eventuelle reiseutgifter og hotell, må skje på grunnlag av dokumenterte faktiske kostnader. Mottak av stipend forutsetter • Bekreftelse på gjennomført kurs/utdanning. • Innsendelse av utfylt sluttrapport i samsvar med sluttrapportmal. • Utgifter må dokumenteres med originalbilag. Disse originalbilagene skal først oversendes etter at utdanningen er sluttført. Eventuelle spørsmål kan rettes til Norsk overlegeforenings sekretariat. Søknader med vedlegg kan sendes på e-post til of@legeforeningen.no Informasjon og søknadsskjema etc https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/Medisinsk-ledelse/lederstipend/ NORSK OVERLEGEFORENINGS LEDERSTIPEND 2017 – UTLYSNING
OVERLEGEN 1-2017 6 Å kjenne prisen på alt, men ikke verdien av noe? Hva har leger, sykepleiere, radiografer, politi, lærere og andre som jobber i offentlige virksomheter felles? Jo, deres arbeidsmotivasjon er i tråd med såkalt «public service motivation» hvor folk motiveres av oppgaver vi gjerne finner i offentlig sektor. De er andre-orienterte og opptatt av å bidra til samfunnet. For eksempel sier mer enn 9 av 10 politiansatte seg enig i at å se at man som politi kan gjøre en forskjell for enkeltmennesker er en sterk motivasjonskilde i arbeidet. Målstyringen er blind for oppgaver som ikke kan telles Men hva skjer med arbeidsoppgavene i den offentlige sektor, oppgaver som i statens medarbeiderundersøkelse fra 2016 kalles «statens gull» fordi de skaper vilje til innsats blant ansatte? Vi ser klare tendenser til at arbeidsoppgavene er under press fordi statens målstyrings- fokus er blind for oppgaver som ikke kan telles. Målstyringssystemet i staten er ikke tilpasset oppgavenes kompleksitet. Mange av oppgavene i offentlig sektor er ikke av en slik art at de kan deles opp og puttes inn i et målstyringssystem og fortsatt gi mening. I politiet er det åpenbart at oppgavenes kompleksitet gjør det vanskelig å lage gode mål for deres virksomhet. Skal for eks. et lavere antall registrerte førstegangskriminelle forstås som at politiet ikke har gjort en god nok innsats på området, eller skal de tolkes som at det er gjort et godt forebyggende arbeid med å få ned antall førstegangskriminelle? Når politiet selv tar promilletesten - FREMMED I EGET HUS Tittelen på dette nummeret av Overlegen er lånt fra en doktoravhandling om effekten av målstyring i politiet. Christin Thea Wathne undersøkte politiets opplevelse av mening og motivasjon i lys av nye styringssystemer. Hun valgte seg tittelen «Som å bli fremmed i eget hus»1. Et av avhandlingens funn fant nylig veien til det offentlige ordskiftet - at mange polititjenestemenn valgte selv å blåse i egne promilletester – for på den måten å oppfylle måltallet satt av Politidirektoratet. Direktoratets tilsvar var mer av det samme; politifolkene hadde nok ikke forstått godt nok målene de hadde satt opp. Vi har invitert Christin Thea Wathne til å gjøre seg noen betraktninger om målstyring i offentlig sektor: Referanser: 1 Wathne, C., & Universitetet i Oslo Det juridiske fakultet. (2015). Som å Bli Fremmed I Eget Hus: Politiets Opplevelse Av Mening Og Motivasjon I Lys Av Nye Styringssystemer, Nr. 86, XVIII, 440, 58. ›› Av Christin Thea Wathne (Red.)
OVERLEGEN 1-2017 7 Og hvorfor blir måltall for antall utviste utenlandske statsborgere koblet til kriminalitetsforebyggende siktemål (Egge & Gundhus 2012)? Med andre ord sier mange av tallene alene ganske lite, og de kan feiltolkes og gi oss gal informasjon om utviklingen i samfunnet. Et annet viktig poeng er at de beste resultatene av politiets innsats ikke kan måles. For hvordan måler man den kriminaliteten, de konfliktene og de personlige tragediene som aldri så dagens lys på grunn av politiets innsats? Når arbeidet fragmenteres og oppgavene ikke kan løses på en meningsfull måte, mister ansatte følelsen av rytme, flyt og sammenheng i det de gjør, de blir fremmed i sitt eget hus (Prætorius 2007: 27). Hvis målstyring skal fungere godt, må organisasjonens særegne egenskaper tas med i vurderingen, og det må utvikles systemer som kan håndtere motstridende og flersidige måleindikatorer. Dette er ikke tilfelle i politiet. Hele 3 av 4 politiansatte mener at mål- og resultatstyringssystemet bidrar til at politiets innsats blir styrt mot oppgaver som er lette å måle, men mindre viktige. Mindre enn to av ti er enige i at mål- og resultatstyringssystemet måler godt politiarbeid. Mens 1 av 4 ledere sier seg enig i at mål- og resultatstyringssystemet motiverer i arbeidet, sier færre enn 1 av 10 ikke-ledere det samme. Når kun de målbare oppgavene anerkjennes Selv om mer enn 9 av 10 politiansatte motiveres av å gjøre en forskjell for enkeltmennesker, mener 3 av 4 politifolk at mange av politiets hjelpeoppgaver overfor publikum ikke blir verdsatt i organisasjonen. Like mange oppgir at de må avvise publikum de mener burde ha fått hjelp fra en til flere ganger i uken. Når politiet må avvise publikum som ber om hjelp, oppleves dette som mer belastende enn trusler og vold. Målstyringen bidrar til at politiets innsats rettes mot de målbare oppgavene. Særlig politiledelsen har et press på seg om å oppnå et antall saker som tilfredsstiller måltallene som er satt opp. Dette kan flytte fokuset fra publikums utfordringer med kriminalitet, konflikter med mer, og over til politifabrikkens output i form av en sak som kan telles. Da er det et paradoks at politiloven § 6, sier at tjenesteoppdragets mål skal søkes nådd gjennom opplysning, råd, pålegg eller advarsel eller ved iverksettelse av regulerende eller forebyggende tiltak, og at politiet ikke skal ta i bruk sterkere midler uten at svakere midler må antas utilstrekkelige eller uhensiktsmessige, eller uten at slike forgjeves har vært forsøkt (politiloven 1995 § 6). Med andre ord er det beste politiarbeidet noe som aldri når statistikken. Fokus på måltall går hånd i hånd med fokus på økonomi: Om lag 3 av 4 politiansatte opplever at de økonomiske forholdene (for eks besparelser på bemanning, utstyr osv) er overordnet det å utføre oppgavene på best mulig måte etter faglig standard. Ansvarlighet dreies bort fra en faglig ansvarlighet og i retning av en ansvarlighet som handler om å stå til ansvar for måltall og økonomi slik en bedriftsleder gjør. Gjenskinnet av hvordan politiorganisasjonen rammes inn som en bedrift ser vi igjen i en dreining av politiledelsens språk. Ordene vi bruker om arbeidet vårt har betydning for hvordan både arbeidet og arbeidsplassen utvikler seg, for språket skaper nye virkelighetsforståelser. Tidligere oppdaget politiet kriminelle forhold og de løste konflikter og saker. I dag produserer de saker. Begrepene vi bruker fungerer som instrumenter som styrer menneskelig aktivitet, og et gitt språk vil innfange visse fakta som det finnes begreper for, mens andre blir utelatt (Gustavsen 1990/2003: 166). Tidligere var sosial kriminalitetsforebygging et begrep som gikk igjen i offentlige dokumenter om forebyggende kriminalitet, mens det i dag er så å si borte. Når vi finner igjen begrepet, ser vi at det er omdefinert til å handle om individer i risiko for å utføre kriminalitet (Egge & Gundhus 2012). Til tross for at fokus på oppgaver som kan telles bidrar til å endre politirollen slik vi kjenner den, finner vi ingen bred demokratisk debatt om hvilket politi vi skal ha. Dette kan stå som et eksempel på et demokratisk underskudd i en samfunnsmessig viktig beslutningsprosess. • Referanser: Egge, M., & Gundhus, H. I. (2012). Social crime prevention in Norway. I: P. Hebberecht & E. Baillergeau (red.), Social crime prevention in late modern Europe : a comparative perspective (s. 255–277). Brussels: VUBPRESS. Prætorius, N. U. (2007). Stress: det moderne traume. Virum: Dansk psykologisk forlag. Gustavsen, B. (2003). Strategier for utvikling i arbeidslivet. Oslo: Pensumtjeneste AS. Hvis målstyring skal fungere godt, må organisasjonens særegne egenskaper tas med i vurderingen, og det må utvikles systemer som kan håndtere motstridende og flersidige måleindik tor r. Christin Thea Wathne Vi ser klare tendenser til at arbeidsoppgavene er under press fordi statens målstyringsfokus er blind for oppgaver som ikke kan telles. Christin Thea Wathne
OVERLEGEN 1-2017 8 ›› For noen uker siden satt jeg og fulgte en forelesning i medisin, som jeg fant på Youtube. Der snakket den britiske nevrokirurgen og forfatteren Henry Marsh, mannen bak boka «Gjør ikke skade: historier om livet, døden og hjernekirurgi». Det var spennende, også for meg som er lærer. Marsh snakket om det han kalte «beslutningsfeil», altså avgjørelser tatt på feil grunnlag. Under en operasjon kan det oppstå komplikasjoner, selv om legeteamet har gått frem fullstendig samsvarende med etablerte rutiner og prosedyrer. Man må ikke stole så mye på en prosedyre, at man ender opp med å svekke årvåkenheten og beredskapen for det uventede. Da øker risikoen for beslutningsfeil. Dette vet leger. Derfor kan de også kjenne på et dilemma når de møter en pasient som, i forkant av en alvorlig operasjon, gjerne vil bli betrygget på at «dette kommer til å gå fint, dette kan vi, du kan stole fullt og helt på oss». Da må legen velge sine ord med omhu. Og i særlig grad dersom pasienten er et barn, uten samme forutsetninger som en voksen for å kunne håndtere sannferdig informasjon om kompleksiteten og risikoen i det som forestår. For en lærer er dette til å kjenne igjen. Heller ikke i læreryrket er det tilstrekkelig å gjøre ting riktig. Du må også velge – og ha mulighet til å velge – å gjøre riktig ting. I avveiningen mellom ulike alternative fremgangsmåter i bestemte situasjoner, er det selvsagt viktig at lærerne er fortrolige med et spekter av metodiske og didaktiske muligheter. De må ha en faglig kunnskapsbase. Men de kan ikke tillate seg å fundere hele sin beslutning i det kunnskapstilfanget som ligger der. De må også fortløpende vurdere hvem det er de har foran seg og hva som er akkurat denne elevens, eller disse elevenes, situasjon og behov. I sin forelesning siterer Henry Marsh den berømte professor i fysiologi, Sir William Osler: «Medicine is a science of uncertainty and an art of probability». Paradoksalt nok syns jeg det er betryggende når en faglig autoritet somMarsh kaller sin egen vitenskap usikker. Det indikerer at han har en respektfull tilnærming og er åpen for nye innsikter. Det høres rett og slett klokt ut. Sånn tror jeg også mange leger tenker om sitt eget yrke. Leger og lærere er profesjoner som begge må basere sin praksis på klok skjønnsutøvelse. Dette er kanskje den viktigste årsaken til at begge yrkesgruppene i den seinere tid har stått i konflikter med sine arbeidsgivere, der selve styringen av virksomheten har vært en del av konfliktgrunnlaget. Både leger og lærere skal løse helt sentrale samfunnsoppdrag og må bygge på et kunnskapsgrunnlag som ikke har slik karakter at det kan omsettes i generelle og heldekkende instrukser for hvordan arbeidsoppgavene skal løses. Vi utøver vår gjerning med en permanent risiko for å tråkke feil, fordi gjerningen handler om å håndtere komplekse situasjoner. Ingen styringsgrep kan oppheve dette. Derfor trenger vi god tid til faglige prosesser der vi hele tiden evaluerer og utvikler praksis. Derfor trenger vi en faglig autonomi som gir oss ansvaret for å beslutte hvilke fremgangsmåter som er best egnet i den aktuelle situasjon. Dette konstituerer så å si vår profesjonalitet og er den beste garanti som kan gis for kvalitet i vår yrkesutøvelse. Dette er også årsaken til at det går galt når vi utsettes for styringsgrep som kolliderer med denne rolleforståelsen. Da Morgenbladet i høst kåret landets ti beste forelesere, falt et av valgene på samfunnsmedisineren Anne Kveim Lie. Hun sa blant annet dette om sitt arbeid med medisinstudentene: «De blir rådville når de står overfor situasjoner uten et klart ja/nei-svar. Det jeg forsøker å få fram i dem, er en drøftingsferdighet. Det er et like viktig verktøy som stetoskop og blodprøver.» Nettopp. Denne praksisforståelsen må også legges til grunn for styring av både sykehus og utdanning. Fortsatt har vi en jobb å gjøre i så måte. Kanskje kan vi dra noe av lasset sammen? • Styring faglighet Innlegg av Steffen Handal, leder, Utdanningsforbundet Leger og lærere er profesjoner som må basere sin praksis på klok skjønnsutøvelse. Dette er kanskje den viktigste årsaken til at begge yrkesgruppene i den seinere tid har stått i konflikter med sine arbeidsgivere, der selve styringen av virksomheten har vært en del av konfliktgrunnlaget. MEDICINE is a science of uncertainity and an art of probability
OVERLEGEN 1-2017 9 ›› I likhet med mange andre profesjonsutdannede havner leger og sykepleiere ofte i en lederjobb som de i utgangspunktet ikke er spesielt utdannet til.3 Samtidig er styring og ledelse i seg selv paradoksalt i sykehus: I kraft av sin spesialiserte og omfattende utdanning og den profesjonelle etikken som også ligger til grunn for profesjons- utøvelsen forventer profesjonene og profesjonsutøverne på mange måter å være selvstyrte.4 En populær ide er at en god leder kan lede en hvilken som helst virksomhet – en spissformulert variant av denne tesen er at «allroundlederen» som ikke er spesialist på en sektor faktisk er å foretrekke. For eksempel legger det store flertallet av statlige arbeidsgivere mest vekt på lederegenskaper når nye ledere skal rekrutteres, mens få statlige arbeidsgivere prioriterer faglig innsikt og enda færre prioriterer innsikt i offentlig forvaltning. En konkurrerende ide er at lederen helst bør ha bakgrunn fra det fagfeltet eller de profesjonene som ledes. Denne ideen har stått sterkt ikke minst i helsesektoren der det lenge het at bare leger kan lede leger. For eksempel i industrien dominerte sivilingeniører ledersjiktet inntil siviløkonomene etter hvert ble i flertall, til forskjell fra Forsvaret der det ikke er tvil om at befal og offiserer skal ha militær utdanning. I stedet for å fokusere på forskjellige profesjoner kan vi litt forenklet si at en yrkesutøvers kompetanse kan deles i fire hovedområder. • Analytisk kompetanse som er ferdigheter i å håndtere informasjon, løse problemer, og resonnere logisk og systematisk. • Sosiale kompetanse er ferdigheter i relasjon til andre mennesker og hvor god man er til å samarbeide og forstå andre. Begge deler er nyttig for helsepersonell og ledere. • Et tredje område er kontekstuell kompetanse som handler om å kjenne særtrekk ved egen sektor og egen organisasjon, kjenne medarbeiderne som enkeltpersoner og som profesjons- utøvere, kjenne sentrale aktører og rammebetingelser, og forstå normer og beherske spilleregler. En undersøkelse viste at god kjennskap til nære medarbeidere og egen organisasjon har betydning også for spesialiserte oppgaver som hjertekirurgi.5 Det er imidlertid i lederjobber en slik innsikt i og forståelse for egen virksomhet og dens omgivelser er avgjørende. En undersøkelse fant at amerikanske sykehus med leger som toppledere rangeres høyere i kvalitet enn sykehus med ledere uten legekompetanse.6 Den kontekstuelle kompetansen er trolig spesielt viktig der flere profesjoner arbeider sammen og på høyere ledernivå et sykehus. Hvem er best egnet til å lede profesjonene? Av Erik Døving, dr.oecon., førsteamanuensis, Handelshøyskolen ved HiOA Spørsmålet om hvem som er gode ledere og hva som skal til for å være en god leder opptar mange, ikke minst i helsesektoren.1 Sykehusene er blant de faglige mest avanserte og spesialiserte arbeidsplassene i landet, og mange spør med god grunn om det lar seg gjøre å være leder på et sykehus uten selv å ha bakgrunn fra helseprofesjonene.2 Referanser: 1 Døving, E., B. Elstad og Aa. Storvik (red.) (2016): Profesjon og ledelse. Bergen: Fagbokforlaget. 2 Grimsgaard, C. (2016): Bør klinikere lede i sykehusene? Overlegen, nr 3, 2016, s. 32-33. 3 Spehar, I. (2016): Gjør det vondt for leger å bli ledere? Overlegen, nr 3, 2016, s. 14-15 4 Haave, P. (2014): Legene. I R. Slagstad og J. Messel (red.): Profesjonshistorier. Oslo: Pax, s.277-311. 5 Huckman, R. S., & Pisano, G. P. (2006). The firm specificity of individual performance: Evidence from cardiac surgery. Management Science, 52(4), 473-488. 6 Goodall, A. H. (2011). Physician-leaders and hospital performance: Is there an association? Social Science & Medicine, 73(4), 535-539. 7 Frich, J. (2016): Modeller for ledelse i sykehus. Overlegen, nr 3, 2016, s. 16-17. 8 Heldal, F.: Kald krig på norske sykehus. Dagens Næringsliv, 18. februar 2016, s. 34.
OVERLEGEN 1-2017 10 • Sist men ikke minst har medarbeidere oppgaverelatert kompetanse, selve faget. Førstehånds innsikt i «selve faget» er særlig viktig for ledere på avdelings- og klinikknivå for allmennsykehus, mens for mer spesialiserte sykehus er det trolig viktig også for øverste ledelse. Selv om fagkompetanse og kontekstuell kunnskap i prinsippet er to forskjellige ting, henger de nært sammen ved at lang fartstid som lege eller sykepleier samtidig har gitt innsikt i helsesektoren og det enkelte sykehus. Ved å rekruttere fagfolk innenfra til lederstillinger sikres at lederen har inngående kunnskap om sykehusets aktiviteter, fagområder og organisering. Dette er altså en god grunn for leger som blir ledere å arbeide klinisk deler av tiden, slik praksisen er blant annet på Mayo-klinikken i Minnesota. Den kontekstuelle og medisinske innsikten må naturlig nok kompletteres med «styringsfaglig» kompetanse fra blant annet økonomi, organisasjonsfag og juss.7 Oppsummert kan vi si at lederen rett og slett må ha god innsikt i kjernevirksomheten for å forstå hva som er god kvalitet i spesialisthelsetjenesten, for å forstå faglig utvikling av staben, og i det hele tatt for å forstå hvordan et sykehus fungerer i stort og smått. Sykehusene og helseprofesjonene er verdibaserte og ledere som ikke forstår og respekterer verdiene kan ikke selv vente respekt og det er fare for kollisjon mellom «profesjonsverdenen» og «styringsverdenen». 8 • Tariffkurset 2017 Thomas Anglero, innovasjonsdirektør i IBM Norge, fortalte oss om dr. Watson. Angleros budskap var at selv omWatson er en svært god diagnostiker, erstatter han ikke det menneskelige. «Augmented intelligence is a better expression than artificial intelligence.» Watson er der for å gi en anbefaling til legen basert på å ha lest all tilgjengelig, oppdatert informasjon. Watson er derfor ingen konkurrent, men en god rådgiver. Anglero viste som eksempel til at Watson «siftet through 20 million cancer research papers and came up with the proper diagnosis within 10 minutes, suggesting a new treatment that has since been more effective». At overleger aldri ville bli overflødige, var musikk i våre ører etter en høst preget av mistillit og strid. Etter denne innledningen var resten av kurset viet høstens Akademiker- streik og veien videre. «Har arbeidsgiversida blitt tøffere? Streikehøsten 2016» var neste tema. Janne Lisesdatter Håkonsen, lokomotivfører i NSB Oslo og tillitsvalgt i Norsk Lokomotivmannsforbund, ga oss et tilbakeblikk på høsten 2016 som var preget av streiker og uro. Det var ikke mindre enn syv streiker som ble gjennomført i løpet av høsten. Fire av disse varte rundt én måned eller mer. En fellesnevner for streikene var at det var ikke penger som var stridstemaet, men saker som gjaldt arbeidsvilkår og medbestemmelse. Håkonsen pekte på at arbeidsgiversiden beveget seg bort fra den norske modellen, og ga oss inspirasjon til å kjempe videre. Vi kjemper ikke alene. Kampen for det viktigste konkurransefortrinnet vi har, den norske modellen, er en kamp som er verdt å ta. De kollektive avtalene holder orden på arbeidslivet, og vi må ha et sterkt og reelt streikevåpen i kampen for et ordnet arbeidsliv, sa Håkonsen. «Når urett blir rett, blir motstand en plikt! Alt går bra til slutt. Er det ikke bra, er det ikke slutt. Vi gir oss aldri!» Kirsten Nesgård, seniorrådgiver i Norsk sykepleierforbund (NSF), fortsatte med å snakke om arbeidstidsutfordringer sett fra sykepleiernes ståsted. Sykepleierne er våre viktigste allierte både i arbeidet på sykehusene og i kampen mot Spekter. De strir med de samme problemene om enn i en litt annen variant. Langvakter eller 12- timersvakter og vakt annenhver helg er noe arbeidsgiver gjerne vil ha for å få turnusene til å gå i hop. Kanskje det blir en realitet for framtidens leger. Nesgård oppfordret til at yrkesgruppene står sammen og forsvarer arbeidsmiljø- loven, og hun råder til samarbeid sentralt og lokalt. President Marit Hermansen var med oss på turen til København. Hun snakket om sentralstyrets satsningsområder. Hun hadde videre gjort seg noen refleksjoner om hvordan vi kommer videre etter streiken. Vi må forholde oss til Spekter og RHF-ene foreløpig. Det er lite som tyder på at de skiftes ut verken med en blå-blå Tradisjonen tro var årets tariffkurs for Overlegeforeningen lagt til Danskebåten, men vi er ikke bakstreverske. Det startet med innovasjon og nytenkning. Av Ulla Dorte Mathisen, styremedlem Of ››
regjering eller en rød-grønn regjering. Det betyr at vi må kunne samarbeide videre. Vi var også glade for å ha med oss den nye Akademiker-lederen Kari Sollien. Vi håper hun klarer å gjennom- føre det hun har som mål. Dette er en mulighet til å påvirke der hvor makta rår. Båten la fra land på en noe kald og hustrig vinterdag. Vi fortsatte å diskutere veien videre. Heldigvis uten store bølger selv om det blåste friskt over Skagerak. Forhandlingssjef Hanne Gillebo-Blom snakket om Rikslønnsnemnda. I skrivende stund venter vi spent – og med forsiktig optimisme – på avgjørelsen. Torsdagen startet med Ylf-leder Christer Mjåset som fortalte om situasjonen i sykehus sett fra Ylf sitt ståsted. Kalenderplaner er innført på noen sykehus og presset fra arbeidsgiver er størst mot hans medlemmer foreløpig, men vi står sterkere sammen. Utfordringene som ligger foran oss, er felles for Ylf og Of. Sykehuslegeforeningen er kanskje fremtiden. Tariffkurset avsluttet med strategidebatt. Det var stort engasjement. Det vi sitter igjen med etter årets tariffkurs er dette: Vi gir oss aldri! Vi hadde et hyggelig samvær med gode kollegaer. Nå ser vi fram mot vårens vakreste eventyr: Lønnsforhandlinger. • OVERLEGEN 1-2017 11 Begge foto: Jon Helle
OVERLEGEN 1-2017 12 Partene hadde hvert sitt innlednings- foredrag, avbrutt av spørsmål fra nemnda. Hovedfokus fikk planlegging av arbeidstid for leger. De øvrige temaene var passiv tilstedevakt (krav om 1:1-beregning), vaktfritak for gravide i siste trimester og virkningstidspunktet for lønnsoppgjøret. Helseforetak har ensidig endret en 40 år gammel praksis med rullerende vaktordninger. Spekter har støttet og fremmet denne endringen, som Legeforeningen er sterkt i mot. Akademikerne fremmet påstand om at «Arbeidsplaner skal settes opp og rullere etter et fast mønster basert på antall leger i vaktsjiktet». Dette rullerende mønstret står sentralt i å sikre et kollektivt vern for legene. Spekter kunne ikke skjønne hva som ligger i begrepet kollektivt vern og sa dette kun var en begrensning av arbeidsgivers styringsrett. Et sentralt tema for Akademikerne var om nemnda har kompetanse til å fastsette tariffavtale som gjør unntak fra arbeidstidsbestemmelser i arbeidsmiljøloven. Altså om nemnda kan påtvinge oss unntak fra arbeidsmiljøloven. Akademikerne mener nei og fremhevet at arbeidsmiljøloven er en vernelov fordi arbeidsgiver er den sterke part. Spekter mente at kompetansespørsmålet var å forstå som et angrep på Rikslønnsnemnda fra Akademikerne. Et annet tema for uenighet var om arbeidstidsspørsmålet er en interessetvist (Akademikerne) eller rettstvist (Spekter) som hører hjemme i Arbeidsretten. Spekter prosederte på at en rekke goder i tariffavtalen var kompensasjon/ motytelse til legene (f.eks. utdanningspermisjonen/«overlegepermisjon») som ble tatt inn i A2 i 2002 for at de hadde gått med på unntak fra arbeidsmiljøloven. Spekter hevdet at disse kunne falle hvis unntaket fra arbeidsmiljøloven ikke ble videreført. Legeforeningen bestred dette på det sterkeste og viste til at andre forhold ligger bak bestemmelsene. Spekter var tydelig på at unntaket er helt avgjørende for å ivareta sørgefor-ansvaret. Spekter var samtidig klar på at den enkelte lege har et valg om man vil jobbe utover 38 eller 40 timer i gjennomsnitt pr uke. Akademikerne fremmet påstand om at virkningstidspunktet for lønnsoppgjøret for legene fastsettes til 1. januar 2016, subsidiært 19. juni, atter subsidiært 26. juli. Spekter la i prinsippet ned påstand om videreføring av avtalene og lønnsregulering fra tidspunktet for streikens slutt, 11. oktober. Det blir spennende å se om nemndas avgjørelse skaper ro eller ender med langvarig strid. • Påstandene i Rikslønnsnemnda Mandag 13. februar ble nemnda satt med ni personer for å løse konflikten mellom Akademikerne og Spekter. Etter fire timer var det hele over og nemnda trakk seg tilbake for å treffe avgjørelsen etter ca. to uker. Avgjørelsen blir gjeldende tariffavtale til 30.04.18. ›› Av Jon Helle, Ofs leder Foto: Thomas Barstad Eckhoff Våre prosessfullmektiger Bjørn Ove Ekern Kvavik og Jan Eikeland. Begge foto: Edith Stenberg
OVERLEGEN 1-2017 13 Choi innledet med en beretning om hennes fars reise fra Korea til Sverige på 70-tallet. Han kom fra et land delt mellom rå-kapitalisme i sør og dogmatisk kommunisme i nord. I Sverige møtte han sitt idealsamfunn; et samfunn basert på gjensidig tillit mellom menneskene, og autonomi i arbeidslivet. Det skandinaviske gullet. Choi beskriver New Public Management som et sett reformer avledet av politikken Thatcher og Reagan førte etter 70-tallets oljekrise. På enkelte områder var politikken kanskje vellykket, men på andre områder, og særlig innen helsesektoren har det «varit en otrolig mismatch». Blant tiltakene vi vet at ikke virker er stadige fusjoner til større enheter. I sykehus mislykkes 9 av 10. Likevel fortsetter vi. Hvorfor, og hvordan kunne vi i Skandinavia - som blir betraktet som mønstersamfunn i mange av verdens land - skusle bort vår tillitsbaserte modell, og erstatte egne løsninger med angloamerikanske reformer som vi forskningsmessig vet at ikke virker? Choi peker ikke på en enkelt faktor, men ulike sammenfallende krefter som forklaring. Politikere som ønsker å sette et avtrykk. Konsulenter som lever av reformene, men også faglige interessenter, som Karolinska institutet i Stockholm-fusjonen. De ønsket et større grunnlag for egen forskning. Ulike konstellasjoner av interesser danner fruktbar mark for skiftende management-trender, som regelmessig når oss rundt syv år etter oppstandelsen i USA. Og når vi som jobber i virksomhetene får høre om de siste reform-tiltakene er det for sent, ifølge Choi. Avgjørelsene er allerede tatt, i rom vi ikke har tilgang til. I stedet for å ta del i utviklingen av virksomheten havner vi derfor i et reaktivt mønster, hvor vi protesterer mot reformer som tres ned over hodene våre. Men selv om reformene samlet sett mislykkes gang etter gang, kan de likevel være vellykkede for en engere gruppe «stake-holders». Choi presenterer ingen enkel løsning på dette sammensatte problemet, men er opptatt av at vi må ta et skritt videre. Fra misnøye og en reaktiv posisjon, til aktivt å bidra til en ny kurs. Chois resept er å vende tilbake til våre røtter, med gjenoppdagelse og utvikling av våre egen skandinaviske modell. Ingen har bedre forutsetninger for å få dette til enn de skandinaviske land. • Soki Choi gjestet Oslo «Hvorfor fortsetter vi å gjøre ting vi allerede vet ikke virker?» Helsetjenesteaksjonens bok-utgivelse «Helsepolitikk – det finnes løsninger» dannet bakteppe for et debattmøte på Litteraturhuset i Oslo 26. januar. Invitert gjest for anledningen, Soki Choi, forsøkte å besvare den paradoksale problemstillingen. Choi har bakgrunn fra privat sektor, men har beskjeftiget seg med sykehusorganisering, og fusjoner. Hennes doktoravhandling analyserte Karolinska-fusjonen.1 Av Christian Grimsgaard, nestleder Of ›› 1 https://openarchive.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/40275/thesis_soki.pdf?sequence=1&isAllowed=y
OVERLEGEN 1-2017 14 ›› Så da et 3 mnd vikariat ble utlyst på Barneavdeling ved Vestfold sentralsykehus, søkte jeg, ble ansatt og har siden vært der i nær sagt alle funksjoner. Ylf og Of tillitsvalgt i 20 år, Ylf styret, sentralstyret, kortvarig sjefslege, avd. sjef og avdelingsoverlege i 11 år og sett et fag i rivende utvikling og en organisasjonsstruktur som nesten ikke ligner engang på 1980. Den gang var Wefring sjef. Det var aldri noen tvil om hans autoritet faglig og organisatorisk. Hver formiddag var det klinikker der alle innlagte siste døgn påny ble undersøkt og ny anamnese ledet av han. Bedside teaching i praksis. Litt kjedelig av og til, men hva vi lærte! Det var 4 – delt tilstedevakt fra morgen til 16 dagen etter. Slitsomt og lite familievennlig. Dette var en av hovedsakene vi arbeidet med i min tid i Ylf. Nå er vakthyppigheten lavere og vaktene kortere. Helt klart et betydelig framskritt. Tilstedeværelsen og kontinuiteten for leger i utdanning kan imidlertid være en utfordring, og noe har vi tapt på veien – det er jeg helt sikker på. Organisasjonen var enkel. Det var en sjef – avdelingsoverlegen som hadde en oversøster «ved sin side«. Det var ikke noe 3. eller 4. ledd – direkte tilgang til direktøren. Hans stab var 3 – 4 personer. Derfra var det rett til Fylkeshelsesjefen. Det er en gåte at det fungerte. Hva er det i dag – tross alt bare vel 30 år seinere – som rettferdiggjør en analyseavd på 10 – 11 personer, en HR ?? (for et navn) avdeling på det samme, en økonomiavdeling på 20 personer, klinikker, avdelinger, seksjoner med hver sin leder og laaaang vei opp. Er det så mye vanskeligere å drive en organisasjon i dag? Når gikk det galt? --- enkelt tror jeg. Den dagen ansatte og ledelse sluttet å stole på hverandre. Den dagen alt skulle registreres og rapporteres – alt skulle måles. Den dagen vi fikk Gatt. Den Innlegg av Bjørn H. Halvorsen, Tønsberg – Barnelege i 35 år Året er 1980. Vi sitter i eget hus på Tjøme, har en gutt på 3 år, og jeg jobber i almenpraksis i Tønsberg. 2 år på bl.a. ØNH i Bergen for å finne noe midt mellom kirurgi og indremedisin var topp sosialt. Det lærte meg imidlertid at jeg ikke var noen kirurg. I Tønsberg fant jeg også fort ut at jeg heller ikke var almenlege. Beskjed fra kolleger at færre enn 4 pasienter pr time var økonomisk underskudd, satte en rask stopper for videre almenlegekarriere. Det var ikke min måte å jobbe på. Et liv som barnelege i eget hus
OVERLEGEN 1-2017 15 dagen vi fikk timebank. Den dagen noen begynte å fortelle oss hva vi skulle gjøre, hvordan vi skulle drive klinikk, hvor mange pasienter vi skulle ha ila dagen osv. Den dagen sykehuspartner kom på banen og f. eks bestemte navn på scannede dokumenter som vi hadde store problemer med å finne igjen. Jeg hadde et veldig enkelt motto da jeg var leder: «Hvis folk trives, gjør de en god jobb«. Hvis noen var ute etter å lure meg, ville jeg likevel oppdage det. Økonomi har alltid hatt fokus. Ramme ga alltid underskudd, med litt mer ramme året etter. Det var alltid lettere å få tilgivelse enn tillatelse. Nå innkalles vi til klinikksjef og får et enkelt spørsmål eller kanskje heller en enkelt beskjed: «Hvordan kan du øke inntekten?« Svaret er jo like enkelt som spørsmålet – legg inn 4 pasienter ekstra pr uke, og inntekten øker med 2 mill pr år. Vi har et finansieringssystem som er fullstendig selvmotsigende. Dep. og direktorat: Mest mulig poliklinikk og dagpasientbehandling. Direktør og klinikksjef: Øk inntekten, dvs legg inn flere pasienter. Poliklinikk er jo rent underskudd. Hvis en unge med bronchiolitt kommer kl 18 – 19 i avdelingen og foreldrene gjerne vil sove hjemme etter at alle prøver er tatt og behandling startet, må vi selvsagt permittere han gjennom natten til neste morgen. Utskrevet kl 23 utgjør kr 20000 forskjell i inntekt. En økonomvenn sa til meg: «Skjønner ikke helsebyråkrater at handling følger pengene?« Kampen om DRG ned på minste sengepost er slitsom og fullstendig bortkastet energi. Men noen ønsker jo et slikt system. Noen ønsker jo at en sekretær og jeg skal sitte noen timer hver 14. dag å gå gjennom siste 14 dagers innleggelse med diagnose og bidiagnose. Noen har laget en grouper der vi i detalj finner hva vi får som inntekt. «Den skal jo ikke brukes ned på avdelingsnivå« sier direktoratet. Nei vel, men hvor naiv går det an å bli? Når fokus fra lokal leder er å tjene mer penger, kan jo ingen sentralt tro at man ikke bruker det verktøy man har, helt ned på minste enhet. Ved vårt sykehus har vi heldigvis en direktør som fortsatt ser verdien av sekretærer i avdelingen og ikke på et fjernt kontor. Heldigvis har han også holdt seg unna talegjenkjenning – ikke alle direktører har skjønt det. Siste byggetrinn i vårt sykehus i Vestfold står for døren, og det planlegges i detalj. Behov for legekontorer ser man imidlertid ikke. Av og til lurer jeg på om arkitekter og ingeniører vet hva vi driver med på et sykehus. Hadde det ikke vært for våkne leger og sykepleiere, ville resultatet av utbyggingen vår og nytt barnesenter blitt en katastrofe. Det verste er at det gjentar seg i alle utbygginger. Man bygger for lite og tenker fortsatt i kontorlandskap selv om alle andre bransjer etter hvert har forlatt det. Her hos oss hadde man ikke engang tenkt kontorlandskap. Denne manglende forståelse gjør at man føler seg fremmed. Avgjørelser tas av folk som stort sett aldri har møtt en pasient og som ikke vet noe om hva det betyr å sitte med foreldre til kroniske syke barn for eksempel. Jeg er glad jeg ikke er leder i dag. Kanskje var jeg vel pragmatisk også den tiden jeg var leder, og det er kanskje ikke tilfeldig at min klinikksjef av og til betegnet meg som en løs kanon på dekk. Jeg må innrømme at jeg ofte ga litt faen og egentlig gjør det fortsatt. Kanskje flere burde gjøre det. Da kjenner man seg litt bedre og føler seg ikke så styrt av andre. Uten å vite det har jeg kanskje levd litt etter det Astrid Nøkleby Heiberg sa til Brenner på TV: «Jeg er blitt så gammel at jeg ikke gidder forholde meg til dumme regler». Da jeg traff henne seinere og konfronterte henne med uttalelsen, syntes hun jeg skulle fortsette med det. Det betyr at man kanskje ikke alltid skal følge såkalte pålegg. Jeg har merker at en slik strategi som regel ikke får konsekvenser av betydning. Du blir ikke sagt opp og får knapt kjeft. Vær litt pragmatisk – ikke alt er like viktig – verden går videre. Faget og mulighetene i faget har utviklet seg voldsom. Men --- unger er unger i dag som i 80 – årene. Vi prøver fortsatt å se familiene som en helhet og prøver å ta et totalansvar for kronisk syke barn som jeg har hatt mest med å gjøre. Tilbakemeldinger at vi får det til, har gitt meg overskudd til å fortsette. Så når «Dagens medisin» sammenmed andre kårer Helse-Norges mektigste, må jeg si jeg er veldig enig med Wasim Zahid. Selvfølgelig har vi makt. Selvfølgelig tar jeg meg den tiden jeg trenger til familier i krise og til barn som har det vanskelig. Selvfølgelig skal ingen fortelle meg hvordan jeg skal drive min medisin eller avdelingens medisin overfor våre pasienter. Helseminister og direktører kan ha sin makt og mene akkurat hva de vil, men jeg bestemmer hvor mye tid og ressurser jeg skal bruke på barn med cancer og diabetes. Så får HR, analyse, økonomi, Gatt og sykehuspartner holde på med sitt. De er sikkert fornøyd og lykkelig der de sitter på sine kontorer. Tema var om jeg føler meg fremmed i eget hus. Nei - egentlig ikke. Jeg har flotte kolleger og har mye makt i egenskap av min utdannelse og praksis. Sykehuset i Vestfold og Legeforeningen har gitt meg mye – spennende oppgaver, lederutdanning, utfordringer, posisjoner, innflytelse og tid til pasienter. Jeg angrer egentlig på veldig lite og trives fortsatt. • H ls minister og dire tører kan ha sin m kt og mene akkurat hva de vil, men jeg bestemmer hvor mye tid og ressurser jeg skal bruke på barn med cancer og diabet s. Bjørn H. Halvorsen Jeg må innrømme at je ofte ga litt faen og egentlig gjør det fortsatt Bjørn H. Halvorsen
OVERLEGEN 1-2017 16 ›› Vi i kliniske stillinger bruker mer tid på papir og PC, samtidig som stadig flere blir rene kontorrotter. Og det kan vel forklare at en økning fra 8178 leger i Norge i 1980 til nå 29157 leger kan skje uten at det oppstår arbeidsledighet. At man går fra 456 innbyggere pr lege i 1981 til 213 i 2009 vil nødvendigvis påvirke arbeidsforhold og sosial status for hver enkelt av oss, og for gruppen som helhet. For pasientene er det helt sikkert en god ting; at Averøya med 5000 innbyggere på 70-tallet var betjent av én lege, var helt sikkert utilstrekkelig. Måten vi lærte kirurgi på, see one, do one, teach one, på 80-tallet var kritikkverdig. Så verden går framover, vi gjør mer nå, og vi gjør det bedre. Så hvorfor all den misnøye vi ser rundt oss? Har den vært her hele tiden? Trondheim Hospital hadde i 1920 to reserveleger. Disse var underordnet Overlegen, en kirurg. I tillegg hadde sykehuset en smittevernlege, en indremedisiner, som også var underordnet Overlegen. Reservelegene bodde på sykehuset, hadde vakt annenhver dag, og kunne kun forlate sykehuset når de ikke hadde vakt, dersom Overlegen tillot det. Det er forståelig at Legeforeningen ble drevet av underordnete leger, med bedring av arbeidsforhold som primært fokus. Overlegene trengte ikke Legeforeningen, de satt med makten. Både på sykehus og i sentrale organer. Når sykehusutbyggingen startet for alvor, etter andre verdenskrig, sørget Karl Evang for at sentrale embeter var besatt av leger. Denne trenden snudde ikke før på 70-tallet, men da snudde den relativt raskt. Og komplett; byråkratene har nå formell og faktisk kontroll med administrasjonen av vårt helsestell. Enten de er jurister, økonomer eller medisinere... Er dette en fordel? Det avhenger av hvilke parametere man måler med. Økonomistyringen er uomtvistelig blitt bedre, fokus på bunnlinja har høy prioritet over alt. Og det er jo bra, de årlige budsjettkrisene på 90-tallet påvirket driften i negativ retning. Tønnes foretaksmodell smakte av New Public Management, men må også sees på som et forsøk på å få styrbar økonomi i institusjonshelsetjenesten. Manglende inngangssaldo vanskeliggjorde dette, likeledes viste Magnussen-utvalget ulikheter i finansiering av de forskjellige foretak. Foretaksmodellen stimulerte heller ikke til kontinuitet i helsetjenesten, samhandlingsreformen var et halvhjertet forsøk på å bedre dette. Det er vanskelig å se at noen bedring har inntruffet, «samhandlingen» minner mest om 1. verdenskrig med partene i hver sin skyttergrav med ønske om å dytte så mye som mulig av utgiftene på den andre parten. Og begge parter bruker penger til dette, penger som ikke går til pasientbehandling. Har alt dette hjulpet de som systemet skal betjene; pasientene? Mye har som sagt blitt bedre, bedømt ut fra det som foreligger av kliniske evalueringer, behandlingsvolum og pasienttilfredshetsundersøkelser. Men hvorfor? Og vil bedringen fortsette? Vi har å gjøre med bedrifter med kompetansen nærmest pasienten, på «gulvplanet». Ledelsens primære oppgave er å legge forholdene til rette slik at de med direkte pasientkontakt kan gjøre en god jobb. Og å sørge for at nødvendige endringer og tekniske nyvinninger blir implementert. Ved St. Olav er vi på ingen måte sikre på at så skjer. Et ortogeriatrisk prosjekt viste nytteverdien av et tett samarbeid mellom geriatere og ortopeder i behandling av lårhalsbrudd. Etter prosjektperioden ble denne reformen likevel ikke satt ut i livet, fordi dette kunne påvirke bunnlinjen i regnskapet i negativ retning. Det samme ser vi i behandlingen av denne økte pasienttilstrømmingen mange sykehus opplever. Dette er ikke bare et nasjonalt fenomen, NHS i England opplever det samme. I følge helseminister Jeremy Hunt er det pasientenes skyld, den økte pasienttilstrømmingen er unødvendig. Toner vi også har hørt her hjemme. Økonomistyringen prioriteres foran pasientenes subjektive og objektive velbefinnende. Noe som ikke lover godt for fremtiden. Reformer har det vært mange av. Noe som er rimelig, gitt dynamikken i vår medisinske verden og i samfunnet som helhet. Derfor er det litt forbausende at den siste reformen, en ny spesialitetsstruktur, lager flere og mindre bokser med kortere utdanningstid, med andre ord en mer detaljstyrt Om fastspikring av pendler - med befolkningens helsetilstand som ledestjerne Innlegg av Brynjulf Ystgaard, St. Olavs Hospital, Trondheim Et liv som lege kan inneholde så mangt. Noen sitter i 40 år på et laboratorium, forlater det nesten ikke. Andre er byråkrater, i beste Weberianske betydning, og har ikke personlig forhold til pasienter. De fleste av oss fokuserer på pasientrettet arbeid, det er det vi er utdannet til. Men i stadig mindre grad gjør.
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy