Tema: Gode erfaringer 1 FEBRUAR 2018
12 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 of@legeforeningen.no www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Heiko Junge / NTB scanpix Opplag: 10.000 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. SVANEMERKET Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.05.2018 9 48 30 Forsidebilde: Supermåne og total måneformørkelse sett fra Svalbard. Når jorden går mellom sola og månen, skjer det en supermåneformørkelse Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 8 9 12 14 16 18 20 22 23 24 26 28 30 31 36 38 39 40 42 44 46 48 50 Kjære kolleger Noe har skjedd. Og det er bra. A2-avtalen for 2016 endelig i havn Enighet med Spekter om ny avtale Vi får det til! Dyrt å være fattig Sykehuset Østfold utfordrer toppsjiktet i Europa Ny struktur for sykehusene? Den vanskelige sykehusfinansieringen Kan same eigarskap gje betre kvalitet og organisering av spesialist- og primærhelsetenesta? «Haukugla» Målstyring – et ofte misbrukt system For mange eller for få leger? Ja! Seniorer - handlingsmønster og framtidsutsikter Pensjonisttilværelsen for offentlig ansatte avgjøres nå Quest Back– Pensjonsalder Fagfolk må lede fagfolk Nyskaping, fagutvikling og ledelse Glimt fra tariffkurset 2018 IHI National Forum 2017 Vårkurs og Landsrådsmøte Ny vår for partssamarbeidet? Oppsigelse av sykmeldte FaMe: Nasjonal standard for spesialistkompetanse FaMe: Hjemmebehandling med antibiotika via digital infusjonspumpe
Ideen for dette nummeret var å fokusere på det som fungerer. «Dei vil alltid klaga og kyta» – for å si det med Aasen, og redaksjonen kjenner selv på tendensen til å dyrke det negative. Vi har etterspurt innlegg som kunne vise organisasjonsendringer som opplagt var til det bedre – og selvsagt finns det gode eksempler. Det kan kanskje ta litt tid å erkjenne at endring man først var skeptisk til, skulle vise seg å være fordelaktig og at det slett ikke medførte dårlig pasientbehandling – vår første og største bekymring. Vi er ikke skeptiske til endringene – der vi selv som fagfolk styrer – det er som det skal være, det er medisinsk utvikling. Endringer som starter «andre steder», har vi større problemer med – og må vel erkjenne at det kan være innslag av reflektorisk negativisme når det ikke er vår ide, eller vi ikke har vært med i prosjektfasen. En kan ikke se helt bort fra det. Vel, vi har hatt litt motbakke likevel i arbeidet. Gjenspeiler det at det faktisk er få eksempler? Vel, vi vet jo at spesialisthelsetjenesten hver dag presterer på operasjonsstuer, intensiver, visitter, i akuttmottak, laboratorier og «over hele fjøla». Fastleger og prehospitale tjenester fungerer sammen med sykehusene i et helsevesen som rangeres høyt internasjonalt – så tjenestene som leveres er antagelig ikke problemet. Det er mer systemet det fungerer innenfor og retningen på utviklingen som alt i alt gir oss mest grunn til bekymring. Og derav den litt svake responsen? På mange måter er helseforetakene dysfunksjonelle organisasjoner og det er den enkelte helsearbeiders fortjeneste at tjenesten fungerer bemerkelsesverdig bra. Foretaksmodellen som kom som et svar på kostnadsoverskridelser og som legger opp til fokus på å få kontroll på budsjettene – blir først og fremst målt på dette. Røde tall gir sanksjoner – mye mer enn om man leverer en dårlig tjeneste; røde tall gir investeringsstopp – «dere får heller ikke i år dette utstyret», uavhengig om dette går utover sikkerhet eller kvalitet og utvikling. Vi har brukt 17 år på å få mobil CT til intensiv – et rent pasientsikkerhetsanliggende; dette er «de røde talls lov». En organisasjon som ikke sorterer bedre enn det, er på vei til å miste sitt fokus. Det finns veldig mange eksempler, men dette gir et godt bilde av hvordan dette ser ut nedenfra – det er det vi kan uttale oss om, vi som hevdes å ikke kunne se det store bildet. Kostnadsfokuset medfører fusjonering i smått og stort, for å skape nye «robuste enheter», «samhandling på tvers» osv. Dette medfører et evig pågående omorganiseringsarbeid – under mottoet: «En organisasjon som ikke er i bevegelse, står stille». Dette får man ikke engang lov til å være uenig i, uten å være endringsuvillig. Det er tøffe tak som skal til for å nå ambisiøse budsjettmål og derfor må kostnadene ned. Vi utsetter IKT- vedlikeholdet fra i fjor og året før der ett år til. Driver en på den måten ender man i vår digitaliserte medisinske hverdag fullstendig i en håpløs utgangsposisjon for den eksplosive teknologiske utviklingen som står foran oss. Kalnes er naturlig nok i en god posisjon når det gjelder digitaliseringsgrad – det skulle bare mangle, men det er like viktig at alle sykehusene når samme «ranking» som dem, selv om de ikke har nye bygninger! Personell er den største «utgiften» og holdes derfor nede også der det er åpenbart at nøkkelen til kapasitetsøkningen man er blitt enig om på et annet møte enn budsjettmøtet, er flere folk. Dette gjelder patologisk nok ikke for administrasjonen. Sykepleiere leies heller inn enn å utvide den faste staben. Kan man tenke seg at leger også i større grad kan leies inn i takt med behovet i fremtiden? Det er mye som kan skje også i vår relativt beskyttede hverdag – selv om midlertidige kontrakter og innleie etter behov først og fremst er blitt vanlig i byggebransjen. Vår utgave av dette er kanskje at overleger gradvis fases ut og at man sitter med den mer timide gruppen legespesialister? Det kanskje mest foruroligende er byråkratiets involvering i faget. Som pekt på tidligere utvikles organisasjonen til også å skaffe seg legitimitet til å interferere i konkrete faglige avgjørelser – man skulle ikke tro det, men slik er det blitt. Bildet av en bedrift med budsjett i bedre balanse kommer kanskje tydeligere frem, men sykehuset for den som trenger hjelp, når han trenger det – blir mindre tydelig når juristen og økonomen har 2 av 3 hender på rattet også i behandlingsvalg? Hvor fungerer det? Mange steder og Traumeteamet ved UUS, Forsinket akuttkirurgi ved AHUS og det nye Kalnes får være de gode eksemplene vi fikk frem denne gang. • OVERLEGEN 1-2018 3 Kjære kolleger
4 OVERLEGEN 1-2018 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› NOE HAR SKJEDD. OG DET ER BRA. Noe har skjedd. Og det er bra. Marit Bjørgen og skilandslaget har visstnok følgende rettesnor: «Gir du noe, så får du noe». Ingen kan nekte for at Bjørgen med denne teamtanken har fått resultater i verdenstoppen i veldig mange år. Vi har hatt et par skjellsettende år bak oss i arbeidslivet. Redaktøren i Dagens Medisin, Markus Moe, skriver 16.02.18 under overskriften «Legevind i seilene» at legene og arbeidstakersiden i norsk helsetjeneste har kommet på offensiven. Jeg mener han har rett. Likeverdigheten oppleves mange steder å ha blitt bedre, og de ansattes stemmer blir i større grad lyttet til. Dette er et nødvendig skritt for å bedre samarbeidet i sykehusene om alle utfordringene som er her, og som kommer. Denne positive utviklingen må fortsette slik at de ansatte i alle posisjoner, som klinikere, tillitsvalgte, styremedlemmer og andre får reell innflytelse. God ledelse på alle nivåer i sykehus og i de ansattes organisasjoner er en forutsetning for å komme videre. Vi har sett ledere som ikke makter å få de ansatte med seg, som skaper splittelse og som kommer på kant med over- og/eller underordnede. Og som har måttet gå før de selv har ønsket det, av ulike grunner. Noen fellestrekk ser jeg ved ledere som kritiseres over tid: De involverer for dårlig. Ledere må beherske en krevende balanse. På den ene siden skal de bestemme mål og vise vei. På den andre siden skal de være åpne for innspill fra andre. Ledere som skal lykkes i jobben sin fremover, kan ikke agere som om de mener at de selv vet best. De må innse at det er team som skal lykkes, og da er både gode medarbeidere og kritikere nødvendige. Man må kunne snakke godt både med og til sine medarbeidere, og lykkes med reell samhandling. Forutsetningene er nå bedre enn på veldig lenge for å utvise nødvendig grad av ydmykhet og respekt for andre kompetanse og ideer og vilje til ansvar. Gir du noe, så får du noe. •
Formål Norsk overlegeforening (Of ) arbeider for at overleger vil ta på seg og bli værende i lederfunksjoner. Of prioriterer lederutdanning og lederutvikling. Ofs landsrådsmøte 2017 vedtok i forbindelse med behandling av budsjett for 2018 å øremerke kr. 400 000 av egenkapitalen til å etablere en ordning med lederstipend til videre- og etterutdanning for ledere etter retningslinjer som godkjennes av styret. Ordningen er en prøveordning som vil bli evaluert og videreutviklet. Stipendkomite Stipendkomiteen består av 2 representanter fra Ofs lederutvalg og en fra Ofs styre. Stipendkomiteen vurderer søknader fortløpende og gir tilbakemelding til styret når stipend er innvilget. I tvilstilfeller kan søknader legges fram for styret til endelig avgjørelse. Kriterier for å søke stipend • Lederstipend er et tilbud til medlemmer av Norsk overlegeforening. • Det kan søkes stipend for lederutdanning som gir studiepoeng eller annen lederutdanning. • Program med bekreftelse på opptak må vedlegges utfylt søknadsskjema. Alternativt kan det søkes stipend som innvilges under forutsetning av senere opptak. • Leger som innehar lederstillinger og andre som har interesse for ledelse og/eller innehar tillitsvalgtverv kan søke. • Mulighet for dekning hos arbeidsgiver må være forsøkt, slik at stipendet fra Of blir et supplement. Det må framlegges skriftlig dokumentasjon på at det er søkt om støtte hos arbeidsgiver, samt svaret fra arbeidsgiver. Det vises i denne sammenheng til arbeidsgivers ansvar når det gjelder videre- og etterutdanning for leger i lederstillinger. • Totalbeløpet for den enkelte søker er begrenset oppad til kr. 40.000,- i dokumenterte utgifter. • Stipendet skal primært dekke kostnader/utgifter til selve lederkurset. Utgifter til datautstyr og bredbånd/ nettilgang dekkes ikke. Søknad om dekning av eventuelle reiseutgifter og hotell, må skje på grunnlag av dokumenterte faktiske kostnader. Mottak av stipend forutsetter • Bekreftelse på gjennomført kurs/utdanning. • Innsendelse av utfylt sluttrapport i samsvar med sluttrapportmal. • Utgifter må dokumenteres med originalbilag. Disse originalbilagene skal først oversendes etter at utdanningen er sluttført. Eventuelle spørsmål kan rettes til Norsk overlegeforenings sekretariat. Søknader med vedlegg kan sendes på e-post til of@legeforeningen.no Informasjon og søknadsskjema etc https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/Medisinsk-ledelse/lederstipend/ NORSK OVERLEGEFORENINGS LEDERSTIPEND 2018 – UTLYSNING OVERLEGEN 1-2018 5
Xarelto «Bayer AG» Antitrombotisk middel. ATC-nr.: B01A F01 TABLETTER, filmdrasjerte 2,5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg: Hver tablett inneh.: Rivaroksaban 2,5 mg, resp. 10 mg, 15 mg og 20 mg, laktose (som monohydrat) 33,92 mg, resp. 26,51 mg, 24,13 mg og 21,76 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 2,5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 10 mg, 15 mg og 20 mg: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: 2,5 mg: Administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. 10 mg: Forebygging av venøs tromboembolisme (VTE) hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. 15 mg og 20 mg: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. Dosering: Forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom: 2,5 mg 2 ganger daglig. I tillegg bør det tas 1 daglig dose med 75–100 mg ASA, eller 1 daglig dose med 75–100 mg ASA i tillegg til enten 1 daglig klopidogreldose på 75 mg eller 1 standard daglig tiklopidindose. Behandling bør evalueres regelmessig, og risiko for iskemiske hendelser veies opp mot blødningsrisiko. Forlengelse av behandling > 12 måneder tilpasses individuelt, da erfaring < 24 måneder er begrenset. Behandlingsoppstart så snart som mulig etter stabilisering av hendelsen med akutt koronarsyndrom (inkl. revaskulariseringsprosedyrer), men tidligst 24 timer etter ankomst på sykehus og på tidspunktet parenteral antikoaguleringsterapi normalt seponeres. Ved glemt dose tas den vanlige dosen som anbefalt ved neste fastsatte tidspunkt. Dobbel dose skal ikke tas som erstatning for glemt dose. Forebygging avVTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: 10 mg 1 gang daglig. Initialdose gis 6–10 timer etter kirurgisk inngrep, forutsatt etablert hemostase. Behandlingsvarighet: Bestemmes av VTE-risiko avhengig av type ortopedisk inngrep. Større hofteleddskirurgi: 5 uker. Større kneleddskirurgi: 2 uker. Ved glemt dose skal den tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Forebygging av slag og systemisk emboli: 20 mg 1 gang daglig. Behandling bør pågå over lengre tid forutsatt at fordeler ved forebygging av slag og systemisk emboli er større enn blødningsrisiko. Ved glemt dose skal den tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall: Ved behandlingsoppstart ved akutt DVT eller LE: 15 mg 2 ganger daglig de første 3 ukene, deretter 20 mg 1 gang daglig ved fortsatt behandling/forebygging av tilbakefall. Kort behandlingsvarighet (> 3 måneder) bør vurderes ved DVT eller LE fremkalt av alvorlige forbigående risikofaktorer (f.eks. nylig stor operasjon eller traume). Lengre behandlingsvarighet bør vurderes ved DVT eller LE som ikke har sammenheng med alvorlige, forbigående risikofaktorer, DVT eller LE uten utløsende faktorer, eller en historie med tilbakefall. Når forlenget forebygging (etter fullføring av > 6 måneders behandling for DVT eller LE) er indisert, anbefales 10 mg 1 gang daglig. Ved høy risiko for tilbakefall, f.eks. ved kompliserte komorbiditeter eller tidligere utvikling av tilbakefall ved forlenget forebyggende behandling med 10 mg 1 gang daglig, bør 20 mg 1 gang daglig vurderes. Behandlingsvarighet og dosering bestemmes individuelt etter nøye vurdering av nytte og blødningsrisiko. Ved glemt dose i fasen med 15 mg 2 ganger daglig (dag 1–21), bør dosen tas umiddelbart for å sikre inntaket på 30 mg pr. dag. 2 tabletter med 15 mg kan da tas samtidig. Neste dag bør det fortsettes som anbefalt med 15 mg 2 ganger daglig. Ved glemt dose i fasen med dosering 1 gang daglig bør dosen tas umiddelbart, og neste dag fortsettes med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Overgang fra/til andre antikoagulanter: Overgang fra vitamin K-antagonister (VKA) til Xarelto: Ved forebyggende behandling av slag og systemisk emboli bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initieres når INR ≤ 3,0.Ved behandling av DVT, LE og forebyggende behandling av tilbakefall bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initieres når INR ≤ 2,5. Det er en falsk økning i INR-verdi etter rivaroksabaninntak. INR er ikke egnet til å måle antikoagulerende aktivitet for Xarelto. Overgang fra Xarelto til VKA: Utilstrekkelig antikoagulering kan oppstå. Vedvarende tilstrekkelig antikoagulering bør sikres ved enhver overføring til alternativ antikoagulant. Xarelto kan bidra til økt INR. Ved overgang fra Xarelto til VKA, bør VKA gis samtidig inntil INR ≥ 2,0. De første 2 dagene i overgangsperioden bør standard initiell VKA-dosering benyttes, deretter dosering iht. INR-testing.Ved bruk av både Xarelto og VKA bør INR ikke testes før det er gått minst 24 timer siden forrige dose, men før neste dose med Xarelto. Så snart Xarelto er seponert, kan pålitelig INR-testing tidligst utføres 24 timer etter siste dose. Overgang fra parenterale antikoagulanter til Xarelto: Hos pasienter som samtidig får parenteral antikoagulant, seponeres antikoagulanten og Xarelto gis 0–2 timer før neste planlagte dose av det parenterale legemidlet (f.eks. lavmolekylært heparin) skulle vært gitt, eller når et kontinuerlig administrert parenteralt legemiddel seponeres (f.eks. intravenøs ufraksjonert heparin). Overgang fra Xarelto til parenterale antikoagulanter: 1. dose med parenteral antikoagulant gis når neste dose med Xarelto skulle vært gitt. Konvertering: Tabletter 15 mg og 20 mg: Xarelto kan inititeres eller fortsettes ved behov for konvertering. Ved transøsofageal ekkokardiografiveiledet konvertering hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med antikoagulanter, skal Xareltobehandling igangsettes > 4 timer før konvertering for å sikre tilstrekkelig antikoagulering. Før konvertering innhentes en bekreftelse på at Xarelto er tatt iht. forskrivning. Beslutning om initiering og varighet av behandling skal ta hensyn til gjeldende retningslinjer for antikoagulasjonsbehandling for pasienter som gjennomgår konvertering. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Begrenset erfaring med redusert dose på 15 mg 1 gang daglig (eller 10 mg 1 gang daglig ved moderat nedsatt nyrefunksjon) i tillegg til P2Y12-hemmer i ≤ 12 måneder. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Se Kontraindikasjoner. Nedsatt nyrefunksjon: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, pga. økt blødningsrisiko. Bruk ved CrCl < 15 ml/minutt anbefales ikke. Moderat eller alvorlig (CrCl på hhv. 30–49 ml/minutt eller 15–29 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon: Forebygging av slag og systemisk emboli 15 mg 1 gang daglig Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall 15 mg 2 ganger daglig i de 3 første ukene. Deretter 20 mg 1 gang daglig. Dosereduksjon fra 20 mg til 15 mg 1 gang daglig skal vurderes dersom blødningsrisiko antas å være høyere enn risiko for tilbakefall. Bruk av 15 mg er basert på farmakokinetisk modellering og er ikke undersøkt ved disse kliniske forholdene. Når anbefalt dose er 10 mg 1 gang daglig, er ingen dosejustering nødvendig. Ingen dosejustering ved lett (CrCl 50–80 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon. Ingen dosejustering ved moderat nedsatt nyrefunksjon ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom eller forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Barn og ungdom < 18 år: Anbefales ikke da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Svelges hele. Kan ev. knuses og blandes med vann eller eplepuré umiddelbart før bruk. Knust tablett kan også gis via magesonde med litt vann, etter forsikring om at magesonde er riktig plassert. Magesonde bør etterpå skylles med vann. Tabletter 2,5 mg: Tas med eller uten mat. Tabletter 10 mg: Tas med eller uten mat. Tabletter 15 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Tabletter 20 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv klinisk signifikant blødning. Lesjoner/tilstander, dersom dette anses å være en betydelig risiko for alvorlig blødning. Kan omfatte nåværende eller nylig gastrointestinal ulcussykdom, eksisterende ondartede svulster med høy blødningsrisiko, nylig skade i hjerne eller ryggrad, nylig kirurgisk inngrep i hjerne, ryggrad eller øyeregion, nylig intrakraniell blødning, kjente eller mistenkte øsofagusvaricer, arteriovenøs misdannelse eller vaskulær aneurisme eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormaliteter. Samtidig behandling med alle andre antikoagulanter, f.eks. ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin (enoksaparin, dalteparin etc.), heparinderivater (fondaparinuks etc.), orale antikoagulanter (warfarin, dabigatraneteksilat, apiksaban etc.), unntatt ved bytte av antikoagulasjonsbehandling eller når ufraksjonert heparin administreres for å holde sentralt vene- eller arteriekateter åpent. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko, inkl. cirrhosepasienter med Child-Pugh B og C. Graviditet og amming. 2,5 mg: Samtidig behandling av akutt koronarsyndrom med antiblodplatebehandling ved tidligere slag eller TIA. Forsiktighetsregler: Klinisk overvåkning av antikoagulasjon anbefales i hele behandlingsperioden. Nedsatt nyrefunksjon: Se Dosering. Blødningsrisiko: Pasienten skal observeres nøye for tegn på blødning. Brukes med forsiktighet ved økt blødningsrisiko.Administrering skal avbrytes ved alvorlig blødning. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammenlignet med VKA-behandling. I tillegg til klinisk overvåkning kan hemoglobin-/ hematokrittester være nyttig for å oppdage skjulte blødninger og fastslå klinisk relevans av synlige blødninger. Ved økt blødningsrisiko må pasienten overvåkes nøye mhp. symptomer på blødningskomplikasjoner og anemi etter behandlingsstart. Ved forebygging avVTE etter elektiv hofte-eller kneprotesekirurgi kan dette gjøres ved regelmessig klinisk undersøkelse, nøye observasjon av operasjonssår med ev. drenasje, og regelmessig hemoglobinmåling. Uforklarlige fall i hemoglobinnivå eller blodtrykk må undersøkes for å lokalisere blødning. Blødningsrisiko kan øke med økende alder. Anbefales ikke ved økt blødningsrisiko som kongenitale eller ervervede blødningsforstyrrelser, ukontrollert, alvorlig arteriell hypertensjon, annen gastrointestinal sykdom utenom aktiv ulcerasjon som potensielt kan føre til blødningskomplikasjoner (f.eks. inflammatorisk tarmsykdom, øsofagitt, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom), vaskulær retinopati og bronkiektasi eller tidligere blødning i lungene. Pasienter med kunstige klaffer: Bruk anbefales ikke pga. manglende data. Rutinemessig overvåkning kreves ikke, men rivaroksabannivå målt vha. kalibrerte kvantitative anti-faktor Xa-tester kan være nyttig ved kliniske avgjørelser, f.eks. ved overdosering og hastekirurgi. Spinal-/epiduralanestesi eller -punksjon: Risiko for utvikling av epiduralt eller spinalt hematom, som kan gi langvarig eller permanent lammelse, når nevroaksial anestesi (spinal-/epiduralanestesi) eller spinal-/epiduralpunksjon brukes. Risikoen kan øke ved postoperativ bruk av inneliggende epiduralkatetre, samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen eller ved traumatisk eller ved gjentatt epidural- eller spinalpunksjon. Pasienten må overvåkes hyppig mht. symptomer på nedsatt nevrologisk funksjon (f.eks. nummenhet eller svakhet i ben, tarm- eller blæredysfunksjon). Rask diagnostisering og behandling er nødvendig ved nevrologisk utfall. Før nevroaksial intervensjon må lege vurdere nytte/risiko hos antikoagulerte pasienter og hos pasienter som skal antikoaguleres for tromboseprofylakse. Se spesifikk indikasjon for anbefalt tid for fjerning av kateter. Invasiv prosedyre/kirurgisk inngrep: Ved behov for invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep som ikke er elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi bør behandling avbrytes minst 24 timer (12 timer ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom) før inngrepet, dersom dette er mulig, basert på en klinisk vurdering. Dersom inngrepet ikke kan utsettes, skal økt blødningsrisiko vurderes mot behovet for rask utførelse av inngrepet. Behandling bør gjenopptas så snart som mulig etter invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep, dersom klinisk situasjon tillater dette, og tilstrekkelig hemostase er etablert, noe som bestemmes av behandlende lege. Hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. Stevens-Johnsons syndrom/ toksisk epidermal nekrolyse er sett. De fleste tilfellene oppstår i de første behandlingsukene. Rivaroksaban bør seponeres umiddelbart ved tegn på alvorlig hudutslett (f.eks. utslett som sprer seg, hissig utslett og/eller blemmer), eller andre tegn på overfølsomhet som oppstår sammen med lesjoner på slimhinnene. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Data vedrørende sikkerhet er tilgjengelig. Data vedrørende effekt er begrenset. Data er ikke tilgjengelig ved slag/TIA i anamnesen. Spesielt for forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: Effekt og sikkerhet ved bruk til pasienter som gjennomgår hoftefrakturkirurgi er ikke undersøkt. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Det bør gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose.Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Spesielt for forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom: Effekt og sikkerhet er undersøkt i kombinasjon medASA og klopidogrel/tiklopidin. Kombinasjon med andre antiblodplatemidler, f.eks. prasugrel eller tikagrelor er ikke undersøkt og anbefales ikke. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammen med 1 eller 2 antiblodplatemidler. Bruk sammen med 2 antiblodplatemidler ved kjent økt risiko for blødning, bør vurderes mot nytte av forebygging av aterotrombotiske hendelser.Ved samtidig behandling medASA, eller ASA samt klopidogrel/tiklopidin skal NSAID kun gis dersom nytte er større enn blødningsrisiko. Brukes med forsiktighet til eldre > 75 år eller med lav kroppsvekt (< 60 kg), ved samtidig bruk medASA alene eller sammen medASA samt klopidogrel/tiklopidin. Kontraindisert til behandling ved tidligere slag eller TIA. Begrensede effektdata indikerer at disse pasientene ikke har nytte av behandling.Ved elektiv kirurgi, der antiblodplateeffekt ikke er ønsket, skal blodplateaggregasjonshemmere seponeres som anvist i SPC. Ingen klinisk erfaring med 2,5 mg sammen medASA alene eller sammen medASA samt klopidogrel eller tiklopidin ved nevroaksial intervensjon. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Eksakt tidspunkt for tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. Blodplateaggregasjonshemmere seponeres iht. SPC. Spesielt for forebygging av slag og systemisk emboli, behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE: Anbefales ikke som alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller lungeembolektomi, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Ingen klinisk erfaring med 15 mg/20 mg rivaroksaban ved nevroaksial intervensjon. Eksakt tidspunkt for å oppnå tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. For 10 mg bør det gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. For 15 mg og 20 mg bør det gå > 18 timer og > 26 timer etter siste dose, hos hhv. unge og eldre pasienter, før epiduralkateteret fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Hjelpestoffer: Inneholder laktose. Bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ved bivirkninger som synkope og svimmelhet bør pasienten ikke kjøre bil eller bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Rivaroksaban hverken hemmer eller induserer viktige CYP-isoformer, som CYP3A4. Sterke CYP3A4- og P-gp-hemmere som azolantimykotika eller hiv-proteasehemmere kan øke AUC, Cmax og farmakodynamiske effekter av rivaroksaban, noe som kan gi økt blødningsrisiko. Samtidig behandling anbefales ikke. Sterke hemmere av bare én av eliminasjonsveiene, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes å øke plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban i mindre grad. Legemidler som øker rivaroksabanplasmakonsentrasjon skal brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Samtidig administrering med dronedaron bør unngås pga. begrensede data. Etter samtidig administrering av enoksaparin (40 mg enkeltdose), er det observert additiv effekt på anti-faktor Xa-aktiviteten, uten tilleggseffekter på koagulasjonsprøver (PT, aPTT). Forsiktighet må utvises ved samtidig behandling med andre antikoagulanter, pga. økt blødningsrisiko (se også Kontraindikasjoner). Forsiktighet skal utvises ved samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen; NSAID, ASA, blodplateaggregasjonshemmere eller SSRI og SNRI. Ved risiko for ulcerøs gastrointestinal sykdom kan profylaktisk behandling vurderes. Ved overgang fra warfarin (INR 2–3) til rivaroksaban (20 mg) eller fra rivaroksaban (20 mg) til warfarin (INR 2–3) øker protrombintid/INR (neoplastin) mer enn additivt, mens effekter på aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og endogent trombinpotensial er additive. Ved behov for å teste farmakodynamiske effekter av rivaroksaban i overgangsperioden kan anti-faktor Xa-aktivitet, PiCT og HepTest brukes, da disse ikke påvirkes av warfarin. På 4. dag etter siste warfarindose, viser alle tester (inkl. PT, aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og ETP) kun effekten av rivaroksaban. Ved behov for å teste de farmakodynamiske effektene av warfarin i overgangsperioden, kan INR-målinger benyttes ved C«trough» for rivaroksaban (24 timer etter forrige inntak av rivaroksaban), da denne testen påvirkes minimalt av rivaroksaban ved dette tidspunktet. Ingen farmakokinetisk interaksjon er sett mellom warfarin og rivaroksaban. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer kan gi redusert plasmakonsentrasjon av rivaroksaban, og samtidig bruk bør derfor unngås med mindre pasienten overvåkes nøye for symptomer på trombose. Koagulasjonsparametre (f.eks. PT, aPTT, HepTest) påvirkes som forventet iht. rivaroksabans virkningsmekanisme. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Reproduksjonstoksiske effekter vist hos dyr. Kvinner i fertil alder bør unngå å bli gravide under behandling. Amming: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data fra dyr indikerer at rivaroksaban utskilles i morsmelk. Det må vurderes hvorvidt amming skal avbrytes eller om pasienten skal avstå fra behandling. Bivirkninger: Kan forbindes med økt risiko for skjult eller synlig blødning fra vev/organer, noe som kan føre til posthemoragisk anemi. Symptomer og alvorlighetsgrad (inkl. dødelig utgang) varierer ut fra lokalisering, grad eller omfang av blødningen og/eller anemien. Blødningsrisiko kan være økt hos visse pasientgrupper, f.eks. ved ukontrollert alvorlig arteriell hypertensjon og/eller ved samtidig behandling med andre legemidler som påvirker hemostasen. Menstruasjonsblødninger kan øke og/eller bli forlenget. Blødningskomplikasjoner kan manifesteres som svakhet, blekhet, svimmelhet, hodepine eller uforklarlig hevelse, dyspné og uforklarlig sjokk. Symptomer på hjerteiskemi som brystsmerter eller angina pectoris kan oppstå som en konsekvens av anemi. Komplikasjoner sekundært til alvorlig blødning, som kompartmentsyndrom og nyresvikt pga. hypoperfusjon, kan oppstå. Det må derfor tas hensyn til muligheten for blødning ved evaluering av tilstanden til enhver antikoagulert pasient. Vanlige (≥ 1/100 til < 1/10): Blod/lymfe: Anemi (inkl. respektive laboratorieparametre). Gastrointestinale: Gingivalblødning, blødning i gastrointestinaltractus (inkl. rektal blødning), gastrointestinale/abdominale smerter, dyspepsi, kvalme, obstipasjon¹, diaré, oppkast¹. Hjerte/kar: Hypotensjon, hematom. Hud: Pruritus (inkl. mindre vanlige tilfeller av generalisert pruritus), utslett, ekkymose, kutan/subkutan blødning. Luftveier: Epistaksis, hemoptyse. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremiteter¹. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Nyre/urinveier: Blødninger i urogenitaltractus (inkl. hematuri og menoragi²), nedsatt nyrefunksjon (inkl. forhøyet s-kreatinin, forhøyet s-urea)¹. Undersøkelser: Forhøyede transaminaser. Øye: Øyeblødninger (inkl. konjunktivalblødning). Øvrige: Feber¹, perifert ødem, nedsatt generell styrke og energi (inkl. fatigue, asteni), blødning etter inngrep (inkl. postoperativ anemi og blødning fra sår), kontusjon, sårsekresjon¹. Mindre vanlige (≥ 1/1 000 til < 1/100): Blod/ lymfe:Trombocytose (inkl. økt blodplatetall)¹. Gastrointestinale:Munntørrhet. Hjerte/kar:Takykardi. Hud: Urticaria. Immunsystemet: Allergisk reaksjon, allergisk dermatitt. Lever/galle: Nedsatt leverfunksjon. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose. Nevrologiske: Cerebral og intrakraniell blødning, synkope. Undersøkelser: Forhøyet bilirubin, forhøyet ALP i blodet¹, forhøyet LDH¹, forhøyet lipase¹, forhøyet amylase¹, forhøyet GGT¹. Øvrige: Uvelhet (inkl. sykdomsfølelse). Sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1 000): Lever/ galle: Gulsott. Muskel-skjelettsystemet: Muskelblødning. Undersøkelser: Forhøyet konjugert bilirubin (med eller uten samtidig forhøyetALAT). Øvrige: Lokalt ødem¹, vaskulær pseudoaneurisme (mindre vanlig ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter perkutan koronarintervensjon). Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Stevens-Johnson syndrom/toksisk epidermal nekrolyse. Immunsystemet:Angioødem, allergisk ødem. Lever/galle: Kolestase, hepatitt (inkl. hepatocellulær skade). Muskel-skjelettsystemet: Kompartmentsyndrom sekundært til blødning. Nyre/urinveier: Nyresvikt/akutt nyresvikt sekundært til blødning som er tilstrekkelig til å forårsake hypoperfusjon. 1. Observert ved forebygging av VTE hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. 2. Svært vanlig ved behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall hos kvinner < 55 år. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Sjeldne tilfeller av overdoser > 600 mg uten blødningskomplikasjoner eller andre bivirkninger er rapportert. Pga. begrenset absorpsjon forventes maksimal effekt og ingen ytterligere økning i gjennomsnittlig plasmaeksponering ved supraterapeutiske doser på ≥ 50 mg. Behandling: Medisinsk kull kan vurderes. Ved blødning kan doseutsettelse eller seponering vurderes. Behandling tilpasses individuelt ut fra alvorlighetsgrad og lokalisering av blødning. Egnet symptomatisk behandling kan brukes ved behov, f.eks. mekanisk kompresjon (f.eks. ved alvorlig epistaksis), kirurgiske prosedyrer for blødningskontroll, væskebehandling og hemodynamisk støtte, blodprodukter (pakkede røde blodceller eller ferskfrosset plasma, avhengig av anemi eller koagulopati) eller blodplater. Dersom blødningen ikke kan kontrolleres med nevnte tiltak bør administrering av en spesifikk reverserende prokoagulant vurderes, f.eks. protrombinkomplekskonsentrat (PCC), aktivert protrombinkomplekskonsentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Anbefalingen baseres på begrensede prekliniske data. Gjentatt dosering av rekombinant faktor VIIa skal vurderes og titreres, avhengig av forbedringer i blødningsstatus. Avhengig av tilgjengelighet bør konsultasjon med koaguleringsekspert vurderes ved større blødninger. Rivaroksaban er antagelig ikke dialyserbart pga. høy grad av plasmaproteinbinding. Se Giftinformasjonens anbefalinger B01A F01 på www.felleskatalogen.no. Pakninger og priser: 2,5 mg: 56 stk. (kalenderpakn.) kr 721,10. 168 stk. (kalenderpakn.) kr 2 077,00. 100 × 1 stk. (endose) kr 1 253,80. 10 mg: 10 stk. (blister) kr 285,60. 30 stk. (blister) kr 772,20. 100 stk. (endose) kr 2 437,10. 15 mg: 28 stk. (blister) kr 723,60. 42 stk. (blister) kr 1 048,60. 98 stk. (blister) kr 2 389,30. 100 × 1 stk. (endose) kr 2 437,10. 20 mg: 28 stk. (blister) kr 723,60. 98 stk. (blister) kr 2 389,30. 100 × 1 stk. (endose) kr 2 437,10. Refusjonsbestemmelser: 15 og 20 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne pasienter med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder f.o.m 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Refusjonskode: ICPC: K78, K93, K94; ICD: I26, I48, I80, I82. Vilkår: Ingen spesielle. 10 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebyggelse av venøs tromboembolisme hos voksne pasienter som får innsatt hofteledds- eller kneleddsprotese. Refusjonskode: ICPC: –20, vilkår (136); ICD: –20, vilkår (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. 2,5 mg: Refusjonsberettiget bruk: Xarelto administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, er indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. Refusjonskode: ICPC: K75, A89; ICD: I21, I22, Z95.5, Z95.8. Vilkår: Ingen spesielle. Sist endret: 09.11.2017 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC Xarelto 10/2017. ▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. ▼ C T L.NO.MKT.01.2018.2141
Sikkerhetsinformasjon: Som med andre antitrombotiske midler må Xarelto brukes med forsiktighet hos de med økt blødningsrisiko. Vær oppmerksom på pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Vanlige bivirkninger (≥ 1/100 til < 1/10): Blødninger: Gingival, hematom, ekkymose, epistaksis, hemoptyse, øyeblødning, kutan/subkutan blødning, postoperativ blødning fra sår, blødninger i gastrointestinaltraktus og urogenitaltractus. Øvrige: Anemi, gastrointestinale/abdominale smerter, dyspepsi, kvalme, obstipasjon, diare, oppkast, hypotensjon, pruritus, utslett, smerter i ekstremiteter, svimmelhet, hodepine, nedsatt nyrefunksjon, forhøyede transaminaser, feber, perifert ødem, nedsatt generell styrke og energi, kontusjon, sårsekresjon. Xarelto er ikke anbefalt hos de med kunstige hjerteklaffer. Se preparatomtalen før forskrivning av Xarelto, merk spesielt kontraindikasjoner, forsiktighetsregler og interaksjoner. Indikasjon: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Primært sikkerhetsendepunkt: Klinisk signifikant blødning (sammensatt av alvorlig TIMI eller mindre alvorlig blødning eller blødning som krevde medisinsk tilsyn). Hazard ratio 0,59 (95% CI, 0,47–0,76) p < 0,001. * PCI = perkutan koronarintervensjon. Referanser: 1. Xarelto SPC avsnitt 4.2, oppdatert 10/2017. 2. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423–2434. Xarelto® (rivaroksaban) 15 mg – til pasienter med atrieflimmer som gjennomgår PCI* med stenting1 PIONEER AF-PCI: Behandling med Xarelto én gang daglig pluss P2Y12-hemmer ga signifikant reduksjon i klinisk relevant blødning vs. VKA pluss DAPT.2,a OPPDATERT SPC L.NO.MKT.01.2018.2141 XARN0078 a. Hovedformål med studien var å vurdere sikkerheten hos pasienter med ikkevalvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent, det er begrenset med effektdata. Pasienter med slag eller TIA i anamnesen ble eksludert.
OVERLEGEN 1-2018 8 ›› Etter uenighet, mekling, streik, lønnsnemnd og behandling i Arbeidsretten var saken henvist tilbake til Rikslønnsnemnda. Det lå i kortene at nemnda ikke kunne fatte en tilsvarende kjennelse som Arbeidsretten hadde underkjent. Nemndas handlingsrom var derfor beskrenket. Spekter tok initiativ for å finne en løsning før nemndsbehandling, og etter noen runder klarte partene å enes om en ny overenskomst. Forhåpentligvis vil dette bringe mer ro i sykehusene i de nærmeste årene. En kan håpe at årets oppgjør - som starter allerede om få måneder - ikke vil være preget av så steile fronter som vi har erfart i de foregående oppgjørene. Den nye overenskomsten innebærer egentlig ingen større endringer for leger i sykehus. Vaktfritak for gravide har kommet tilbake på plass. I realiteten har vi fått stadfestet at avtalen er å forstå slik vi fra vår side har forstått den, og slik praksis har vært i sykehus i alle år. Tjenesteplanene skal settes opp etter et rullerende mønster basert på antall tilgjengelige leger i vaktsjiktet (med mindre annet er avtalt). Dette er nå presisert i avtalen. Ved langtidsfravær (over åtte uker) kan det etableres en ny rullerende tjenesteplan basert på antall tilstedeværende leger. Avtalen åpner i tillegg for særordninger i sommerperioden. Perioden skal ikke vare utover 10 uker, med mindre annet er avtalt. I den perioden kan det settes opp tjenesteplaner som avviker fra den originale tjenesteplanen vaktlaget følger resten av året. I realiteten er dette en hjelpeplans-bestemmelse. De fleste sykehus har allerede tatt slike ordninger i bruk. Med en ytre ramme på 10 uker vil dette være akseptabelt etter vårt syn. Med f.eks 4 ukers ferieuttak vil perioden for gjennomsnittsberegning ikke bli lengre enn 6 uker, og vernebestemmelsene vil være effektive. Det er videre fastsatt to ulike takster for honorering av ekstra arbeid i en sommerplan. Dette kan fremstå som ganske komplisert, men er egentlig ikke så vanskelig. For enkelthetens skyld kan vi illustrere dette med to eksempler; a) total-timetallet i sommerplanen er det samme som i planen resten av året, men det er satt opp flere timer med vakt. Det gis da en særskilt honorering for økningen i vakttimer, med 0,08 % (av basislønn) /time. Vakttillegg kommer ikke i tillegg. Gitt at vanlig tjenesteplan er 40 timer, hvorav 10 timer er vakt, og sommerplan er på 40 timer, hvorav 15 timer er vakt, vil dette generere 5 timer med 0,08 honorering. b) total-timetallet i sommerplanen er høyere enn i vanlig tjenesteplan. Det gis da en særskilt honorering for økning i total-timetall med minimum 0,12% (av basislønn)/time. Gitt at vanlig tjenesteplan er 40 timer, og sommerplan er 45 timer utløser dette 5 timer med minimum 0,12 honorering. Vakttillegg kommer ikke i tillegg for disse timene. Kombinasjoner av disse to eksemplene kan også forekomme, med økning i totaltimetall, men med en større økning i vakttimetallet enn i totaltimetallet. Dette vil da honoreres med minimum 0,12 % for økning i totaltimetallet pluss 0,08 for økning i vakttimetallet som går ut over økningen i totaltimetall. c) Opprinnelig tjenesteplan på 40 timer hvorav 10 timer vakt, ny tjenesteplan 45 timer hvorav 18 timer vakt. Dette gir 5 timer med minimum 0,12 honorering (45-40), og i tillegg 3 timer med 0,08 honorering (8 timer økt vakt hvorav 5 allerede er honorert med 0,12, da gjenstår 3 timer som skal honoreres med 0,08). Vi har tidligere ikke hatt hjelpeplan-bestemmelse i den sentrale avtalen (A2). Men etter hjelpeplandommen (2013) har arbeidsgiver ansett at de har anledning til å innføre planer som ikke følger et rullerende mønster, innbefattet ulike hjelpeplaner. I de fleste sykehus har hjelpeplaner blitt anvendt i sommerperioden, med eller uten avtale om vilkår i lokal overenskomst (B-del) eller i annen avtale. Nå er det altså presisert at tjenesteplaner skal være rullerende i den sentrale avtalen, men samtidig gitt adgang til avvikende tjenesteplan i sommerferie-avviklingen. Der det er gjort lokal avtale med andre vilkår vil lokal avtale fortsatt gjelde. Vi håper at villighet til å forhandle, slik vi nå opplevde sentralt, vil gjenspeile seg lokalt i årets B-dels forhandlinger. Det er viktig at vi har gode relasjoner til vår arbeidsgiver og at våre lokale forhandlingsdelegasjoner føler at de er i reelle forhandlinger, noe flere dessverre ikke har opplevd. Har dere utfordringer med innføring av Overenskomsten del A2 for 2016-18, så ta gjerne kontakt for råd, e-post: of@legeforeningen.no • A2-AVTALEN FOR 2016 endelig i havn Som de fleste har fått med seg, ble Spekter og Legeforeningen omsider enige om ny overenskomst (for perioden 2016-2018). Med dette ble fornyet behandling i Rikslønnsnemnda avlyst. Av Jon Helle, leder Of og Anne-Karin Rime, nestleder Of
OVERLEGEN 1-2018 9 Med dette har Legeforeningen og Akademikerne altså oppnådd det vi har kjempet for gjennom mekling, streik, tvungen lønnsnemnd og rettsak, nemlig kollektivt vern i form av rullerende planer. I tillegg har partene i fellesskap løst en rekke andre spørsmål som det har vært uenighet om. Med denne enigheten er grunnlaget lagt for et bedret samarbeid mellom Akademikerne / Legeforeningen og Spekter fremover. Enighet med Spekter om ny avtale Den 24. januar kom Legeforeningen og Spekter til enighet om overenskomstens del A2. Med dette er det satt et endelig punktum for hovedoppgjøret 2016. Legeforeningen fikk gjennomslag for at arbeidsplanene skal settes opp og rullere etter et mønster basert på antall leger i vaktsjiktet. Bakgrunn for konflikten og prosessen hit Forhandlingssituasjonen i sykehusene og forholdet til Spekter som forhandlingsmotpart har vært utfordrende for Akademikerne og Legeforeningen i lang tid. Langsiktig og felles innsats har ført frem i forhandlingene. Arbeidspresset i sykehus har økt dramatisk over flere år; færre liggedøgn, sykere pasienter, behandlingsmetoder for flere kompliserte sykdommer og langt flere som behandles. Videre hadde arbeidsgivers praktisering av tariffavtalen medført et dårligere vern mot uforsvarlig arbeidstid. Dette var noe av bakgrunnen for at Legeforen- ingen i hovedoppgjøret 2014 i sitt første krav trakk de vide unntakene fra arbeidsmiljøloven, og i stedet krevde at unntakene skulle avtales lokalt i hvert enkelt tilfelle med sentral godkjenning. Faste stillinger var et annet vesentlig tema i 2014-oppgjøret. I mekling valgte Legeforeningen å akseptere riksmeklers forslag til løsning, som innebar en videreføring av unntakene fra arbeidsmiljøloven til hovedoppgjøret 2016. Som ledd i å bedre forholdene ble prosessregler for oppsett av tjenesteplaner konkretisert, og en partssammensatt arbeidsgruppe om arbeidstid nedsatt. I hovedoppgjøret 2014 fikk Legeforeningen endelig gjennomslag for faste stillinger for leger i spesialisering, et arbeid som hadde pågått i flere tiår. Dette var en viktig seier for foreningen og for leger i spesialisering, og kom som et resultat av målrettet arbeid fra en samlet forening over lang tid. Forholdene rundt legenes arbeidstid ble i perioden 2014-2016 ikke bedre, snarere tvert i mot. Enkelte helseforetak innførte ulike former for kalenderplaner der hver enkelt lege fikk sin individuelle arbeidsplan. Det kollekBladet Overlegen har fått tillatelse fra Jus og Arbeidsliv, Dnlf, til å gjentrykke tillitsvalgt- brevet utsendt 31.1.2018
OVERLEGEN 1-2018 10 tive vernet som lå i at tjenesteplan- ene følger et rullerende mønster basert på antallet leger i vaktsjiktet var ikke lenger tilstede. Legeforen- ingen krevde endringer i tariffavtalen for å sikre kollektivt vern – Spekter ønsket prolongering av gjeldende avtale. Partene kom ikke til enighet i mekling, og Akademikerne gjennomførte i september / oktober 2016 sykehusstreik i 35 dager. Streiken viste et voldsomt engasjement blant medlemmer og tillitsvalgte i Akademikerne, og vi fikk støtte fra en samlet fagbevegelse. Her la vi mye av grunnlaget for de nye avtalebestemmelsene vi nå har oppnådd. Uten felles støtte og innsats fra yrkesforeningene, tillitsvalgte og medlemmene, hadde ikke Legeforeningen kunnet gå styrket gjennom tap i Rikslønnsnemnda og seier i Arbeidsretten til den nye avtalen som kom i stand dagen før ny behandling i Rikslønnsnemnda var planlagt. Enigheten er resultat av langsiktig og strategisk arbeid som har forutsatt felles innsats og samspill mellom yrkesforeningene og sekretariatet over lang tid. Rullerende planer Det er nå fastsatt i tariffavtalen at arbeidsplaner for leger skal settes opp og rullere etter et fast mønster basert på antall leger i vaktsjiktet. Dette er i tråd med gjeldende praksis de fleste steder. Enigheten innebærer at kalenderplaner, årsplaner eller annen alternativ planleggingsmetodikk bare kan innføres dersom partene lokalt er enige om det. Slik lokal enighet kan enten reguleres i B-del, særavtale eller ved at partene lokalt blir enige om alternativ arbeidstidsplanlegging for konkrete arbeidsplaner. De såkalte vernebestemmelsene, med mulighet til å planlegge med arbeidstid inntil 60 timer pr uke og 19 timer i strekk er uendret. Muligheten for å avtale videre grenser lokalt er også videreført. Langtidsfravær Ved fravær over 8 uker, åpner avtalen for at arbeidsgiver kan sette opp en ny rullerende plan basert på antall tilgjengelige leger. Det innebærer at dersom det normalt er 12 leger i vaktsjiktet, og en lege skal ha 4 måneder utdanningspermisjon, kan arbeidsgiver legge om planen til en 11-delt plan i fraværsperioden. Sommerferieavvikling Alle er kjent med at sommerferien gjerne er en utfordrende og vaktintensiv periode i sykehus. Legeforeningen har vært opptatt av tilstrekkelig vern mot uforsvarlige arbeidstidsordninger og for stor vaktbelastning om sommeren. Mange steder har man velfungerende lokale løsninger. Avtalen er ikke til hinder for at slike kan videreføres, men lager nye minimumskrav til såkalte sommerplaner (hjelpeplaner). Den nye avtalen åpner for ulike løsninger for sommerferieperioden a) Rullerende planer kan videreføres kombinert med at arbeidsgiver leier inn vikarer der det er mulig. b) Rullerende planer kan videreføres kombinert med bruk av overtid (vakansvakter) for å dekke de ledige vaktene. c) Partene lokalt kan avtale hvordan sommerferieavviklingen skal organiseres og honoreres. d) Arbeidsgiver kan planlegge sommerferien med sommerplaner som beskrevet i protokollen. Avtalen åpner for sommerplaner, som er et unntak fra prinsippet om rullerende planer om sommeren på visse vilkår. Sommerplanen kan settes opp for maksimalt 10 uker innenfor hovedferieperioden (1. juni til og med 30. september). Det maksimale ukeantallet Gjennomslag for Legeforeningen – hva betyr den nye avtalen for leger i sykehus? Men hva er egentlig avtalt? Hva innebærer denne enigheten for leger i sykehus?
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy