OVERLEGEN 1-2018 21 RHF har sine egne prioriteringer. For det andre vil en slik sentralisering bety at de regionale helseforetakene slipper å bruke mesteparten av sin oppmerksomhet på «hvordan skal vi kunne spare nok penger til å investere» og isteden kan fokusere på «hvordan utforme og drive tjenestene slik at vi best mulig kan oppfylle vårt sørge-for ansvar». Eller, om man vil, fra en investeringsfokusert til en driftsfokusert ledelse. Merk også at investeringer i medisinsk-teknisk utstyr fremdeles vil være et RHF ansvar. Det bør dermed være tilstrekkelige incentiver for å frigjøre midler gjennom effektivisering. Det blir ikke automatisk mer penger gjennom en slik modell. Det skal også innrømmes at jeg foreløpig har til gode å møte noen innen RHF systemet som tenner på ideen. De ser at en slik modell kan føre til sentral overstyring av lokale prioriteringer, og er redd for den forflytningen av makt dette innebærer. Jeg synes allikevel det er en tanke som er verdt å gå videre med. Nasjonale investeringsrammer er (også) et resultat av nasjonale prioriteringer. En nasjonal investeringsplan for sykehus vil sterkere kunne tydeliggjøre behovet i forhold til dagens modell, hvor dette gjøres til en i hovedsak administrativ lokal beslutning. En slik synliggjøring av investeringsbehovet kan bidra til å løfte fram investeringer i helsesektoren i konkurransen med andre offentlige formål. Det, i seg selv, kan på sikt bidra til å vri prioriteringene bort fra veger og til sykehus, og kanskje til og med også gi større rammer. Ny vurdering av ISF-ordning Det andre punktet som nå er overmodent for ny vurdering er ordningen med innsatsstyrt finansiering. Vi har nå hatt ISF i Norge i mer enn 20 år. Det har vært en periode hvor effektiviteten har økt noe, men hvor det også er tydelige tegn til at sykehusene tilpasser seg strategisk til systemet. Dette ser vi gjennom økt fokus på koding, sterkere vekst for pasientgrupper hvor prisen stiger, kortere liggetid for pasientgrupper hvor prisen ikke stiger, og generelt et alt for sterkt fokus for langt nede i sykehusene på inntekter, snarere enn ressursbruk. I tillegget er det utfordrende å få systemet til å fange endringer i behandlingsformer og organisering. Særlig i skjæringspunktet mellom dag og døgnbehandling blir dette tydelig, og kanskje i særlig grad i stadig mer pressede akuttmottak. Da ISF ble innført var noe av hensikten å få bukt med lange ventelister. Aktiviteten skulle opp, og et system hvor pengene «fulgte pasienten» skulle stimulere til dette. Mer enn 20 år senere er ikke utfordringen i spesialisthelsetjenesten først å fremst at aktiviteten må opp. Snarere må vi forsøke å løse en større del av befolkningens behov for helsetjenester ved å holde dem ute av sykehusene. Da må vi spørre oss om en finansieringsmodell som først og fremst premierer aktivitet, og gjerne den lett målbare aktiviteten, er framtidas finansieringsmodell. Det ligger en viss erkjennelse i dette i det arbeidet som Helsedirektoratet har satt i gang med en større grad av finansiering av pasientforløp. Den naturlige forlengelsen av finansiering av pasientforløp er imidlertid en sykehusfinansiering som i all hovedsak knyttes mot å dekke behovet for tjenester og ikke bruken av tjenester. Dette innebærer at den behovsbaserte rammen er det viktigste virkemidlet, men det utelukker ikke at man kan ha en «buffer» på toppen som kan aktivitetsfinansieres. En slik behovsbasert ramme kan også kombineres med modeller som gir incentiver til å se på tjenesten som et hele. Om økte kost- nader ett sted mer enn kompenseres gjennom reduserte kostnader ett annet, må finansierings- og organisasjonsmodellene fange opp dette. De skottene vi i dag har mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er uhensiktsmessige. Jeg er sterkt i tvil om kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter og lovpålagte samarbeidsavtaler gir tilstrekkelig insentiv til å planlegge og drive en sammenhengende og helhetlig helsetjeneste. Å finne finansieringsmodeller som balanserer kvalitet, effektivitet, aktivitet og forutsigbarhet er ikke lett. Vi er allikevel nå på et tidspunkt hvor det er naturlig med en bred gjennomgang av dagens finansieringssystem. En slik gjennomgang behøver ikke ende i noen ny nasjonal reform, men kan stimulere til forsøk med andre måter å tenke finansiering og incentiver på. Nye kostbare legemidler Til sist, noen ord om legemidler. Vi har de siste årene sett en kraftig økning i nye, kostbare legemidler, og dette er en utvikling som kommer til å fortsette. I noen tilfeller er vurderingen at prisen ikke står i forhold til nytten, men i økende grad godkjennes disse legemidlene av Beslutningsforum og tas dermed i bruk. For sykehusene følger det imidlertid ikke med økte inntekter, konsekvensen blir innstramminger som rammer andre pasientgrupper. Om sykehusene handlet i tråd med prinsippene i prioriteringsmeldingen skulle de nye tiltakene fortrenge de minst kostnadseffektive av eksisterende tilbud. I praksis er det neppe dette som skjer. Isteden skyves på vedlikehold og nyinvesteringer, og det kuttes i stor grad etter ostehøvelprinsippet. Kanskje leter man også etter områder hvor inntektene kan økes, og styrker kanskje dermed uforvarende tilbudet til lavere prioriterte grupper. Man kan argumentere for at det burde følge ressurser med nye, kostbare legemidler. På den andre siden kan man spørre hvorfor bare nye legemidler automatisk skal utløse mer statlige ressurser? Hva skiller et nytt kreftmedikament som øker overlevelsen fra en styrket rusomsorg som tilsvarende kunne øke livskvalitet og livslengde for denne pasientgruppen? Eller systematisk innføring av ortogeriatri for den saks skyld. Det er fortjenestefullt å ønske styrking av rammene, jeg er mer i tvil om klokskapen i å knytte dette systematisk til én form for behandling, den medika- mentelle. Hvis politikerne ønsker å øke rammene til helsetjenesten, bør de skje gjennom en styrking av de tiltakene som tilfredsstiller kriteriene i prioriteringsmeldingen. Dette kan, men må ikke nødvendigvis ikke, være legemidler. •
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy