Overlegen nr. 1 - 2021

OVERLEGEN 1-2021 32 TEMA - OF 60 ÅR Det var altså dette, det å bruke hele lærdommen, og det praktisk å «skreddersy», og mobilisere (pasienten) som gjorde at legen måtte ha en betyd­ elig grad av frihet i praktiseringen, og i noen grad også i styringen, av sin pro- fesjon. Det var dette «kunstneriske» element, mer enn vitenskapen som sådan, altså som teori og prosedyrer, som legitimerte legens frihetskrav. Det er vitenskapens nyere utvikling som truer dette element, og dermed legens frihet. Kunnskapen konkretiseres stadig mer og blir, som teori, mer og mer praksisstyrende. Praksis brytes opp i stadig flere, og stadig mer spesifikke, forutsetningsspesifiserte, prosedyrer. Prosedyreutviklingen baseres ikke, som den intil begynnelsen av 1990- årene gjorde, på konsensus blant klinikere, men på statistisk baserte undersøkelser utført av forskere og kunnskapsoppsummerere, altså teoretikere, som i stigende grad har spesialisert seg som sådanne, altså som har forlatt klinikken. Prosedyrene for- muleres, forvaltes og formidles også på en stadig mer kontekstkontrollert måte: Klinikerne trenger dermed ikke benytte så meget generell kunnskap, altså utøve teoretisk skjønn. Ferdighetsutviklingen krever nok stadig praktisk-personlig trening, men innslaget av refleksiv praksis snevres inn. Kunsten, og den personliggjorte, men også delvis per- sonlige, kunnskap, skal ut. Den frem- står mer og mer som idiosynkratisk. Utviklingen i standardiserende retning har vært voldsom siden slutten av 1980- årene, og særlig siden etableringen av den såkalte evidensbaserte medisin i begynnelsen av 1990-årene. Vi taler om en tung, det vil si stadig mer insti- tusjonalisert, tendens. Den oppstod i Canada og Storbritannia, men har siden spredt seg raskt, først til resten av den engelsktalende verden, til Norden og til dels til Frankrike. Den ble til å begynne med møtt med noe større grad av nølen i de land der den korporative og medikratiske ordningen av klinikken tradisjonelt har stått sterkest, altså i de tysktalende land, Sveits medregnet, og i Benelux-landene, men også her faller etter hvert mot- standen. «Teoribølgen», eller prose­ dyrebølgen, er iferd med å bli global. Som vi har påpekt har de stadig mer offensivt styrende organer, de nord- vesteuropeiske stater, de canadiske provinser, i noen henseender de offent- lige amerikanske klinikkbetalere (for Medicare og Medicaid) og de private amerikanske klinikkeiere, tatt imot den nye, standardiserte medisinen med åpne armer. Den gir et langt bedre, både faglig legitimt og praktisk mulig, grunnlag for å nærstyre medisinen. Utviklingen av informasjonstekno­ logien bidrar på avgjørende måter til at dette nærstyre lar seg sette ut i livet: Denne teknologi gjør en kontinuerlig overvåkning av, og dermed kontroll med, ikke bare pasientene, men også legene, mulig. Trykket for å føye seg blir slik stort. Fristelsen til å utøve skjønn, altså utfordre standarder, synker: Den som føyer seg kan ikke «taes», selv om det går galt, mens den som utøver skjønn blir personlig an- svarlig, hvis det går galt. Det nye regime skaper altså mer defensive leger, eller man vil, mer underdanige leger. Det var i sin tid, altså for ca. halvannet sekel siden, at mange av de tidligere frie og stolte håndverkerne ble gjort til styrte proletarer. Det er ikke uten grunn at der innen profesjonssosio­ logien en tid har vært tale om en slags proletarisering av legeyrket, særlig spesiallegeyrket. 31 I en kommentar uttaler en tidligere britisk fengselslege og psykiater, Anthony Daniels (f. 1949) seg på denne måten om utviklingen: «Junior doctors, and increasingly senior doctors also, are now shift workers. Of course, this has meant that there is no continuity of care, or very little, in our hospitals: but there is no better way to ensure that young doctors do not believe themselves to be members of a profession with a glorious tradition than to turn them into clock-watchers, and the patients into parcels to be handed on to the next person once the music stops. Doctors are now in essence production line workers, no different from people who work in car factories». 32 Så langt har industrialiseringen av medisinen i første rekke gitt seg utslag i standardisering av praksis gjennom prosedyreutvikling. Nå ser vi at neste skritt taes: Virkningsfull praksis er jo ikke bare et spørsmål om hvordan hver og en i den ofte lange kliniske «kjeden» oppfører seg, men også om hvordan kjeden som sådan fungerer, altså hvor faglig godt, og ressursmessig effektivt, hver og én oppfører seg, og hvor godt integrert alles aktivitet er. Vi er forså- vidt derfor allerede litt inne i neste fase av industrialiseringen. I Norge tales det om behandlingsforløp. På engelsk ble det først talt om «clinical pathways», men nå tales det heller, og mer ambisi- øst, om «integrated care pathways». 33 Først var det tale om å skape slike inn- ad på sykehusene. Nå tales det mer om et forløp som gjelder på tvers av be- handlingsinstanser, og der pasientene og deres pårørende inngår. Vi ser en parallell til industrien: I de integrerte fabrikkene ble samordningen ordnet gjennom samlebåndet. Med dagens mer «virtuelle» organisasjoner må man tale om forsyningskjeder, altså kjeder som går på tvers av mange produsenter og helt frem til kunden. Denne utvik- lingen er fortsatt i sin vorden, men tendensen er ikke til å ta feil av. Den vil vesentlig forsterke styringen av klinikerne, i prinsippet forsåvidt også pasientene: Vi aner konturene av «livs- ledelsen», eller «the management of lives», en vidtdreven medikalisering, for å bruke Ivan Illich uttrykk. I en kronikk i Aftenposten i februar (2011) pekte Per Fugelli på at han, som pasient, erfarte at «kjeden» ikke fung­ erte for ham. 34 Han etterlyste ikke en mer teknisk preget forsyningskjedele- delse, men en gammel-kunstnerisk, personlig legeledelse. Men det han etterlyste er hverken det arbeidsgiverne egentlig tilstreber, eller, for den saks skyld, leger lenger føler seg tiltrukket av. Den utvikling vi er inne i, «overalt», er altså en utvikling som vil forsterke overlegenes rolle som spesialiserte arbeidstagere. Titelen overlege vil bli tiltagende misvisende. En bedre titel hadde allerede nå vært spesiallege. Men den kan også bli avlegs før den blir innført. Den kunnskapsutvikling vi ovenfor har beskrevet svekker argumentasjonen for at spesiallege­