Overlegen nr. 1 - 2021

OVERLEGEN 1-2021 34 TEMA - OF 60 ÅR de, administrerende og endog kunn- skapsutviklende yrker, vil disse yrkene, på måter som ligner på den de vareskapende håndverksyrkene ble utsatt for, bli mer preget av utførelse og iverksettelse. De får et tydelig arbeidstagerpreg. Etter hvert vil stadig flere av dem også oppleve at en økende andel av oppgavene vil bli overført til maskiner og kunder (pasienter), gjerne sammen (som selvbetjening). Det er derfor den kjente amerikanske økono- men Paul Krugman (f. 1953) i en artik- kel i The New York Times nylig (mars 2011) bemerket at «It’s no longer true that having a college degree gurantees that you’ll get a good job, and it’s beco- ming less true with each passing deca- de». 36 Det som kan skje med ikke bare overlegen, men legen, er uttrykk for at den akademiske middelklasse er iferd med å komme på defensiven. Det spe- sielle med det er at det er den selv som sørger for at det går slik. Industrialise- ringen av åndsarbeidet kommer innen- fra, ikke utenfra, som den gjorde for (det skapende) kroppsarbeidet. Kunn- skapsutviklerne, klinikkens sivilinge- niører, gjør, i samarbeid med de sty- rende instanser, ledende leger inkludert, klinikerne til klinikkarbei- dere. Slik skapes der også spenninger mellom teoretikere og praktikere innad i det som var en profesjon. I dette perspektivet blir veksten i akademikerbefolkningen generelt, og legebefolkningen spesielt, alvorlig. I Norge var en halv promille av befolk- ningen leger i 1920. Andelen var steget til én promille i 1950 og til 3,4 promille i 2000; i det siste tilfelle gjelder tallet yrkesaktive leger som er 67 år eller mindre. Nå, i 1911, er legeandelen (yrkesaktive leger) 4,4 promille. 37 Ganske snart er altså en halv prosent av befolkningen yrkesaktive leger. Hvis utviklingen fortsetter som nå, skal den andelen i løpet av en drøy generasjon tredobles. Slik vil det ikke gå, men når, eller hvis, den industrielle revolusjon for alvor slår inn i klinikken, vil ned­ turen for legene kunne bli dramatisk. Vi merker oss også at nedturen vil ramme spesiallegene, altså overlegene, først. Vi har i det ovenstående forutsatt at klinikken vil bli mer og mer preget av den industrielle logikk. Den må ikke bli det, men over lang tid nå er den blitt det, og motkreftene er svake. Kreftene som arbeider for en fortsatt industria- lisering er sterke og blir sterkere, etter- som klinikkens eiere og ledere på den ene siden, og klinikkens fagutviklere på den annen side, i stigende grad finner hverandre. Mange vil påpeke at det er grenser for hvor langt det lar seg gjøre å indu­ strialisere klinisk virksomhet, og der- for at de perspektiver vi har tegnet, er urealistiske. Det er også åpenbart at det er noe annet å standardisere og prosessorganisere undersøkelse og behandling av syke eller skadede mennesker enn å gjøre slikt med vare- fremstilling. Vi ser jo også at reparativ virksomhet på tekniske områder er langt mindre industrialisert enn ny­ produktiv virksomhet. Dessuten, den sykdom og de skader mennesker utset- tes for, er mer varierte enn de skader biler, husholdningsmaskiner og data- maskiner utsettes for. Ja, de menneske- lige problemer kan i prinsippet sies som regel å ha noe enestående ved seg, både biologisk og psykologisk. De «industrielle» råd klinikerne får av kunnskapsutviklerne og –forvalterne er derfor også alltid basert på statistikk; de må, eller bør, altså anvendes med skjønn, eller «gammeldags» (tilnær- ming). Man kan også legge vekt på det forhold som kunstnerisk er så viktig, nemlig at lege-pasient-kontakt i noen grad er interaktiv: Industrialiseringen vil jo omdanne samarbeidende tjeneste- ytelse til utvendig produksjon. Mange pasienter, særlig selvbevisste sådanne, reagerer negativt på å bli behandlet slik, altså industrielt. De vil at legen skal se mer enn deres «standardiserte» lidelse, altså at denne lidelsen har rammet dem som reagerende og ager­ ende personer. Vi kan endelig legge til at i et land med en liten og spredt be- folkning, vil grunnlaget for å drive særlig industrielt være lite. Jo lenger industrialiseringen drives, jo sterkere vil antagelig motforestilling- ene mot sider ved den, bli. Men skal motforestillingene bli mer enn det, må de omfatte konstruktive alternativer, eller snarere tillegg, tillegg som peker i retning av en viss medisinsk nyprofe- sjonalisering. Forutsetningen for at man kan få en slik betinget nyprofesjonalisering av medisinen er at det faglige grunnlag for skjønnsutøvelse i konkrete beslut- nings- og handlingssituasjoner er til stede: Det er bare slik man kan legiti- mere at legen kan kreve å få, og kan gies, en viss grad av klinisk autonomi. I den grad legen får et slikt grunnlag for klinisk skjønnsutøvelse vil det også styrke hans eller hennes grunnlag for å spille en viktig rolle i den skjønnsutøv­ else som legges til grunn når ramme­ betingelsene for hans eller hennes kliniske virksomhet bestemmes. At skjønnsutøvelsen i noen grad bringes tilbake, eller føres videre, i klinikken, betyr også at medisinen rehabiliteres som kunst. Skal det skje kreves det at teorien også betoner det kontekstuelle eller systemiske: Jo mer man aksepterer at sykdom, og helse- problemer ellers, i noen grad må for- ståes også som systemisk problemer, og derfor må behandles som sådanne, jo mer må legen i sin praksis utøve skjønn. I prinsippet kan man tenke seg at et program tok «alle» hensyn, altså at der i de kliniske retningslinjer ble kontrollert for det meste, men i praksis virker det i dag urealistisk: Systemer er i sin natur åpne og dynamiske. Og noe er det i alle tilfeller vanskelig å ta hen- syn til slik, nemlig legen og pasienten som «subjektive» personer, og som skapere av et «subjektivt» forhold. Den teoretiske forutsetningen for at kunsten skal få vekstvilkår, er altså at leger trenes opp til, og oppmuntres til, å resonnere kontekstualiserende. Det vil bidra til det at medisinen holdes samlet, gjerne også gjennom en felles praksis etter almenutdannelsen (turnus- tjeneste eller lignende), at spesialiser­ ingen skjer innen en ramme som gjør at dens plass i helheten betones, at der i fagdiskusjonene på sykehus legges vekt på å se ting mer «på tvers» og at den integrerende medisinske tenk­ ningen får større plass og høyere anse- else i den medisinske litteratur. Skal medisinen rehabiliteres som kunst, krever det videre at praksis for- ståes som noe som også må utvikles