Overlegen nr. 1 - 2021

OVERLEGEN 1-2021 35 TEMA - OF 60 ÅR gjennom refleksiv praksis, altså gjennom prøving og feiling det reflekteres over, og ikke bare som teknisk trening. Den store kunstneren behersker de standard- iserte teknikkene, men så godt at han eller hun kan anvende dempå en naturlig, sikker og skreddersyende, altså «ekstra- standardisert», måte. Når man iakttar leger i praksis, eller blir «utsatt» for dem som pasienter, ser man som regel for- holdsvis raskt at ikke alle har «grepet» i samme grad, selv om de kanskje teknisk «kan» like mye. I tabell 1 har vi, med utgangspunkt i teori- og praksisdimen- sjonene, skjematisk illustrert hva teknisk og industriell og kunstnerisk (og humanistisk) medisin går ut på. Skal medisinen rehabiliteres som kunst, og profesjonen igjen bli mer av en profesjon, må altså disse kunstne- riske elementer i den medisinske måte å tenke og handle på gies fornyet opp- merksomhet. Kanskje kan man si medisinen tar et lite skritt i denne retning når noen av de nye kunnskaps- forvalterne vil bytte ut «basert» med «informert» i uttrykket «evidensbasert medisin»? Men fortsatt ligger der an­ tagelig en erkjennelsesteoretiske slag- side i forståelsen av hva som gir evi- dens. Kanskje er det faktisk også en viss eminens, altså personlig dyktig- het? Nå er «eminens» rangert sist som evidensgrunnlag blant EBM-skaperne; den skal etter hvert erstattes av en mer virkelig evidens. David Sackett, en av skaperne av EBM-foretagendet, skriver imidlertid, sammen med fire andre, allerede i 1996: «Good doctors use both individual clinical expertise and the best external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrnannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients». 38 Men skal ikke den «eksterne evidens» fortrenge den «interne», altså den individuelle kliniske ekspertise, må den få mer systematisk oppmerksomhet og forholdet mellom de to former for evidens må avklares. Man kan si at utviklingen i industri- ell retning startet da spesiallegene begynte løsrivelsen fra den helt syste- miske medisin, altså den almene. Mange av spesiallegenes alment orienterte kolleger var skeptiske, men hadde lite å stille opp med for å stanse den tunge utviklingen kunnskapsveksten skapte. Spesialistene kunne imidlertid berolige de urolige for så vidt som de tok med seg en god del av det kunstneriske inn i spesialmedisinen. De ble like meget medikrater som sine kolleger utenfor murene. Men gradvis har de gitt opp kunsten og blitt mer og mer lydige spesialister og arbeidstagere. Skal kunsten få en renessanse, og forsåvidt medisinen reddes fra oppløsning, kan det nok være at meget vil stå, eller falle, med spesiallegene, med dem vi ennå, om enn litt misvisende, omtaler som overleger. • TEORI Spesialiserende Generaliserende/ systemisk Rent teoretisk Teknisk/industriell Semiteknisk og eksplisitt medisin medisin Også erfaringsbasert, Semikunstnerisk Kunstnerisk taus og personlig medisin (humanistisk) medisin PRAKSIS Tabell 1: En skjematisk karakteristikk av teknisk (industriell) og kunstnerisk medisin Les hele artikkelen inkludert fotnoter her: Overlegen: En fortelling i tre avsnitt – Overlegen Digital Fotnoter: 29 Norman Cousins (1915-1990), en ameri- kansk journalist, forfatter og fredsakti- vist, forteller i sin bok Anatomy of an Illness (Toronto: Bantam Books, 1981 (1979)), om et besøk hos Albert Schweitzer i Lamberéné, Gabon. Cousins spurte blant annet Schweitzer om hvordan og hvorfor han samarbeidet med naturlegene (heksedoktorene). Schweitzer svarte: «The witch doctor succeeds for the same reason all the rest of us succeed. Each patient carries his own doctor inside him. They come to us knowing that truth. We are at our best when we give the doctor who resides within each patient a chance to go to work» (s. 69). 30 Kursiveringen er Oslers. Canadieren Osler, én av «de fire store» skaperne av den skole som fornyet amerikansk medisin ved det forrige århundreskifte, Johns Hopkins School of Medicine, er her sitert etter René Dubos, «Introduction», i Norman Cousins, op. cit., s. 17. 31 Allerede i 1985 argumenterte John B. McKinlay og Joan Arches for «proletari- seringstesen»; kfr. deres artikkel «Towards the Prolatarianization of Physicians», International Journal of Health Services, bind 15, nr. 2, s. 161-195. 32 Daniels, som også har vært og er en ivrig og polemisk skribent, med en konservativ- pessimistisk snert, skriver ofte under pseudonym, som her: Theodore Dal- rymple, «Doctors are being stripped of their autonomy – in short they are being proletarianized», The Social Affairs Unit, 8. Mars 2007: http://www.socialaffair - sunit.org.uk/blog/archives/001435.php. 33 Kfr. Sue Middleton, Jane Barnett og David Reeves, «What is an integrated care pathway?», Hayward Medical Communications, 3, nr. 3, 2001: http:// www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ painres/download/whatis/ What_is_an_ICP.pdf 34 Per Fugelli, «Engangsleger», Aftenposten, kronikk, 3. februar 2011, s. 4. 35 Jerrold Maxmen, The Post-Physician Era: Medicine in the Twenty-First Centruy, New York: Wiley, 1976. 36 Paul Krugman, «Degrees and Dolars», New York Times. 6. Mars 2011. Utgangs- punktet for Krugmans artikkel var en tale president Barack Obama nylig holdt og hvor han sa det «alle vet», nemlig at «If we want more good news on the jobs front then we’ve got to make more in- vestments in education». Professor Krugman starter sin kommentar slik: «But what everyone knows is wrong». 37 Den norske legeforening, historisk statis- tikk: http://www.legeforeningen.no/ id/1458 . 38 David L. Sackett, WilliamM. C. Rosen- berg, J. A. Muir Gray, R. Brian Haynes og W. Scott Richardson, «Evidence based medicine: what it is and what it isn’t», British Medical Journal, bind 312, 1996, s. 71 (leder).