JUNI 2009 2 Tema: Journalinnsyn, kvalitet og regler
Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@rikshospitalet.no Foto: © CF-Wesenberg / Kolonihaven.no, Info-avd.- Dnlf, Jon Helle, Edith Stenberg, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Jon Helle Opplag: 7.200 eks. Grafisk produksjon: Merkur-Trykk AS Postboks 25, Kalbakken, 0909 Oslo NORDISK MILJØMERKING 241 Trykkeri 672 Forsidebilde: Kalandsvannet, Bergen Innhold: Kjære kolleger Kvalitet – god, dårlig eller riktig? Enquete Lav obduksjonsfrekvens Det «lovpålagte» helsevesen Snoker du? Helsetilsynet – til glede og besvær Doxa Vårkurset 2009 på Røros Econ-rapporten Er sirkelen sluttet ? Kvalitet ved lokalsykehus? – Om kvalitetssikring i pasientbehandlingen Fritak for vakt – konsekvenser for alderspensjon? Kollegialt nettverk for ledere med medisinsk bakgrunn Kommentar fra NPE´s assisterende direktør: Vurderer du ny jobb? Om å dra i samme retning – litt ydmykhet skader ikkeTanker om framtidas allmennmedisin 3 4 5 7 8 10 12 14 16 17 18 20 22 24 26 27 27 28 30 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige.
Å definere virkeligheten gir makt. Man kan motivere nødvendigheten av å gjennomføre tiltak for å nå de mål man vil nå. Dette gjelder generelt. Politisk er det slått fast at helsevesenet er umett- elig – et 50 talls nye milliarder er tilført over de siste årene uten at sektoren har løst sine mange utfordringer. Vi forstår derfor alle at dette må tas kraftig tak i – for ”gjøkungen” vil bare ha mer. Få er de som ikke står midt opp i en eller annen prosess som følge av dette. Dersom gjennomgangen konsulentbyrået ECON har gjort for Of/Dnlf gir et riktigere bilde av hva disse bevilgninger har gått med til å dekke er det høyst interessant. Les selv og følg linken – det skal også bli interessant å se hva slags oppmerksomhet denne virkelighetsbeskrivelsen får! Papirjournalen er på vei ut og de fleste steder er den helt erstattet av elektronisk journal. For de av oss som har opplevd å måtte bestille opp og vente på journaler og bilder, er dette en utrolig forbedring og et umåtelig effektiviseringstiltak. Journalen og bildene er ”bare et tastetrykk unna”. Får man en telefon, kan man glede seg selv og en kollega/pasient man måtte ha på tråden med på noen sekunder å være fullt oppdatert – problemstillinger kan avklares uten ”strafferunder” i journalarkivet med påfølgende tilbakeringing. På svært mange måter er dette et sjumilssteg. Systemene er ikke ufeilbarlige, de er ulike og ”snakker derfor ikke sammen” – her er rom for forbedringer, men vi er likevel over i en annen dimensjon. Tilgjengeligheten er samtidig også et problem, eller i det minste en utfordring for oss, siden det dreier seg om sensitiv informasjon som ikke må komme på avveie. Dette er åpenbare utfordringer, men hva med oss selv som er autoriserte brukere av disse systemene? Klarer vi å holde tunga rett i munnen? Gjør den lettvinte tilgangen noe med vårt forhold til terskelen for å åpne en journal? ”Et tastetrykk unna” er annerledes enn å faktisk måtte bestille opp en journal fra arkivet. Selvsagt skal dette forholdet ikke påvirke vår omgang med slikt materiale, men journalsnoking er et problem og vi har funnet grunn til å adressere det. Helge Haarstad skriver informativt om dette i denne utgaven og vi presenterer resultatet av en liten spørreundersøkelse blant deltagerne på årets vårkurs på Røros. I forrige nummer fokuserte vi på kvalitet i forhold til volum. Vi er opptatt av kvalitet i mange sammenhenger i sykehusenes tjenester og kvalitetsaspektet vil derfor alltid være et aktuelt tema. Kvalitetssikring av våre diagnoser burde interessere alle. Er vi mindre flinke til å benytte de tradisjonelle muligheter som byr seg for dette? Frekvensen av ”undersøkelse etter døden” er sterkt fallende og man må spørre seg hvorfor. Er vi ikke lenger bevisste nok på å benytte denne muligheten til å bekrefte våre diagnoser, forstå hva vi ikke forsto eller det læremessige potensiale som ligger i å opprettholde runden på patologen. Mener vi at vi har andre metoder som erstatter denne praksisen – eller er vi redd for å spørre? Er produksjonshverdagen så travel at slike rutiner ”taper”? Dette nummeret er ellers farget av at det kjennes som det er alt annet enn det rent medisinsk-faglige som preger sykehushverdagen for tiden. Gro Hillestad Thune tar for seg ”reglenes inntogsmars” i helsevesenet og bekrefter at selv hun som jurist kan bekymre seg for at ikke bare det medicolegale, men også, skal vi si det juridicolegale, kan skade selve virksomhetens idè slik jeg leser henne. Når det kommer fra en profilert jurist oppmuntrer denne bekreftelsen av egen frustrasjon og fortvilelse i en høyere potens! Hennes oppfordring til overlegen (det er oss!) om å ta til motmæle gir ny motivasjon – hun uttrykker faktisk en tro på at vår stemme kan telle! Hun treffer meg som nok frykter at helsevesenet på mange måter i vår tid forandres i sin sjel... Kjære kolleger
Ordet kvalitet beskriver en egenskap ved et objekt, et produkt eller en handling. Vi forbinder det som oftest med det positive god kvalitet når vi bruker ordet alene, mens vi legger til dårlig eller andre devaluerende adjektiver når vi skal ha frem det motsatte av god kvalitet. Vi har viet kvalitetsvurderinger innen helse mye plass i Overlegen den senere tiden. Både kvalitet i seg selv, men også vurdert opp mot volumkvalitet problematikken. Hvorfor? Fordi jeg tror at det er et grunnleggende behov for oss leger å vite at behandlingen vi tilbyr, eller utsetter, pasientene for, skal oppebære en god kvalitet. Noe annet ville være uetisk. Den tilliten pasientene viser oss ved å overlate sine sykdommer, plager og symptomer til oss, krever som motytelse at vi gir utredning og behandling av god kvalitet tilbake. Når fagmiljøer diskuterer seg i mellom går diskusjonen ofte på grader av god/bedre/best/ ypperste kvalitet, mens det som oftest burde vært brukt mye mer krefter på å diskutere rett kvalitet, eller god nok kvalitet. Vi er som arbeidstagere som forvalter offentlige midler forpliktet til å forvalte disse på en god måte. Det samme krever våre egne etiske regler av oss. Vi skal gi god behandling samtidig som vi tar hensyn til samfunnets økonomi. For å kunne finne riktig nivå, så må vi ha oversikt over vitenskap og praksis til å vurdere egne resultater opp mot hva som er godt nok både nasjonalt og internasjonalt. Og vi må ha god kunnskap nettopp om egne resultater. Hva driver vi med, og hvordan er resultatene våre? På den måten kan vi også gi leger i spesialisering trygghet nok i deres yrkesutøvelse på at det de gjør tilfredsstiller kravene til kvalitet. Vi kan unngå en rekke undersøkelser som rekvireres ”for sikkerhets skyld”, slik at ingen kan komme etterpå og si at vi ikke hadde gjort alt. Det er ikke god kvalitet å gjøre alt, det er et misbruk av ressurser, og det er å utsette pasienten for, i beste fall, unødvendig bruk av tid. Vi skal ikke gjøre noe i frykt for hva journalister og jurister kan komme til å si i et retrospektivt perspektiv, såkalte medikolegale grunner. Vi skal gjøre det fordi vi vet at dette er riktig, såkalt medikomedikalt. Kvalitet må altså gjennomsyre alt vi gjør. Det vil og skal avgjøre fremtidige funksjonsfordelinger og sykehusstruktur Det gjelder også det nye OUS, Oslo universitetssykehus. Helse SørØst gjennomførte en omstillingsprosess som gikk i hurtigtogsfart i 2008. Mange problemstillinger skulle besvares på ufullstendig grunnlag, det er ikke gjennomført konsekvensanalyser, og det er ikke trukket opp økonomiske prognoser for hva som er mulig å spare, eller hva som er nødvendig å investere. Dette er ikke god kvalitet! Tidligere helseminister Brustad uttaler til Aftenposten i forbindelse med alt bråket rundt Aker Solutions følgende: ”Som helseminister slo jeg for eksempel sammen Helse Sør og Helse Øst for å bedre kvaliteten. Slikt blir man ikke nødvendigvis populær av.” Det er nå i etterkant satt i gang en rekke prosjektgrupper som med kun noen få møter skal skissere hele fagfelts lokalisering og organisering. Dette er heller ikke god kvalitet. Det åpner for omkamper om lokaliseringer og investeringer. Mitt råd til Siri Hatlen, nytilsatt direktør for dette gigantiske prosjektet, er å la et grunnleggende ønske om god kvalitet bli insitamentet til at de ansatte synes dette er noe de virkelig tror på. La det være fremtidsperspektivet som driver fagfolkene i prosjektgruppene, ikke revirkampene om funksjoner skal plasseres på Rikshospitalet, Ullevål eller Aker. Jeg har tidligere her i Overlegen kritisert prosessen som er gjennomført, men også sagt at tiden for omkamper er over. På vegne av Overlegeforeningen forventer jeg at OUS klarer å konstruere en sykehusorganisasjon som ivaretar kvalitetsaspektet så godt at vi vil glede oss over å jobbe ved dette sykehuset. Her er det viktig å skape noe flott, noe som består av uendelig mye mer enn flotte glassgater. Jeg benytter samtidig anledningen til å ønske alle Ofs medlemmer en god sommerferie, og takke de mange tillitsvalgte i våre rekker for innsatsen hittil i år. KVALITET – god, dårlig eller riktig? AV overlegeforeningens leder Arne Laudal Refsum OVERLEGEN 4
Med utgangspunkt i noen faktiske hendelser ble det både i Overlegeforeningens styre og under vårkurset skissert noen tenkte situasjoner leger kan befinne seg der vår bruk av adgangen til journalsystemet er temaet. Det viste seg at våre oppfatninger divergerte ganske betydelig for noen av situasjonene. En uformell liten undersøkelse som ble gjort under kurset gjengis her, - med kommentarer fra juridisk hold i Legeforeningen. Spørsmålsstillingene var kanskje ikke tilstrekkelig presise og resultatet skal derfor tolkes med forbehold om slike og andre svakheter, men det er interessant at vi svarer med en 50-50 fordeling på spørsmålet om man kan kikke i naboens journal. At svarene ikke er enkle, men avhenger av de forutsetninger man legger tilgrunn viser jo at man må nettopp tenke litt etter og være seg bevisst hvilke regler som faktisk gjelder. Man ble bedt om å gi sitt intuitive svar – og det er kanskje ikke det rette. Jeg viser derfor til kommentarartikklen til Anne Kjersti Befring her og Helge Haarstads artikkel ”Snoker du?”. Som ansatt og lege ved et aktuelt sykehus – • Du kontaktes av din nabo som tror han feiler noe du er spesialist på, eller han ønsker din vurdering som lege av sine symptomer og plager, fordi han har tillit til deg – det er greit for ham at du gjennomgår relevante journalnotater siden du jo jobber på sykehuset han er undersøkt ved. – har du lov til å åpne journalen til din nabo (i beste mening, - som en tjeneste)? • Ektefelle/Samboer er under utredning og både du og partneren lurer på om alle relevante undersøkelser er gjort. – har du lov til å åpne din kones journal (i beste mening)? • Du er engstelig for utredningen av egne barn (mindreårige) og vil i dette tilfellet sjekke ut om det er gjort en fullstendig utredning, du har kanskje spesialistkompetanse innen relevant problemstilling – kan du sjekke dine barns journal (i beste mening)? • Du har vært syk selv og har vært til utredning, evt mottatt behandling. Du er interessert i din egen sykdom og den behandlingen du har vært igjennom nå eller tidligere engang. Du har tilgang til dette på ditt eget sykehus. – kan du åpne din egen journal? Situasjon Ja ( % ) Nei ( % ) 1 (nabo) 13 (44) 16 (55) 2 (kone) 7 (24) 22 (76) 3 (barn) 11 (37) 18 (62) 4 (egen) 16 (55) 13 (44) N = 29 Enquete Av Arild Egge Spørsmålet om hvem som skal ha innsyn i elektroniske pasientjournaler EPJ som ledd i den behandlingsrettede virksomheten innen helsetjenesten er viktig for å få god pasientbehandling og i forhold til pasientens råderett over opplysninger om seg selv. EPJ er et viktig verktøy for tilgang til informasjon, men det må være en balanse mellom rask tilgang til de nødvendige opplysningene og hensynet til personvernet. Fra flere papirjournaler – til en elektronisk pasientjournal i sykehus I 2001 ble det lovfestet at det i sykehus skal være én pasientjournal, med mindre det er særlige grunner for skjermede journaler, som for eks innenfor psykiatriske avdelinger. Det var i forarbeidene forutsatt utvikling av tilgangskontroll og tilgangssystemer. Det kan stilles spørsmål ved om tilgangskontrollen er utviklet slik det var forutsatt av lovgiver. Systemet med en journal i sykehus er hensiktsmessig i behandlingssituasjonen, men gir noen nye utfordringer både til registrering av opplysninger, når journalen blir tilgjengelig for andre enn den som registrerer. Økte muligheter for tilgang gir også økte muligheter for misbruk. Noen sykehus har delt inn pasienter i grupper slik at det er mulig å skjerme pasientjournaler. Dette har vi for medlemmer av kongehuset og for profilerte Tilgang til elektroniske pasientjournaler gir økt effektivitet, men også nye utfordringer i forhold til personvern OVERLEGEN 5
personer ved Oslo universitetssykehus. Det kan reises spørsmål ved hvor grensen skal gå – og om det skal knyttes til personer eller til opplysning- enes karakter – eller begge deler. Legeforeningen opplever en økning i spørsmål fra leger om hva de skal gjøre når pasienten krever at viktige opplysninger ikke journalføres – eller at det må legges slik at ikke andre får tilgang. Legeforeningen og Helsetilsynet har også saker med misbruk av tilgang på pasientjournaler, som for eksempel at sykehusledelsen som arbeidsgiver har gått inn i en ansatt helsepersonells pasientjournal for å sjekke helsetilstanden for å benytte dette i en personalsak. Informasjon om loggføring i ettertid har i de sakene vi kjenner til hatt liten effekt i forhold til skaden som har oppstått. Det viser uriktig tilgang, men det benyttes ikke i oppfølgningen av saken. Det er også et spørsmål om hva sykehuset skal benytte sine knappe ressurser på av administrasjon. Leger har også et ansvar Helsepersonell har selv et ansvar for å unngå å gå inn på pasientjournaler eller pasientopplysninger som ikke er nødvendig i behandlingen. I helsepersonelloven er det inntatt et forbud mot å lese eller tilegne seg pasientopplysninger når dette ikke inngår i pasientbehandlingen: 21a. Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i § 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift. Et spørsmål er om legen som pasient i et sykehus kan sjekke sin egen journal. Pasienten har rett til innsyn i sin egen journal og kopi av journalen i henhold til pasientrettighetsloven. Det gjelder også legen som pasient. Det er vanskelig å se at forbudet omfatter denne situasjonen. Det samme gjelder når en pasient ved sykehuset ønsker en annen leges vurdering av behandling gjennom innsyn i journalen, for eksempel en nabo av legen som ber om at vedkommende sjekker pasientjournalen. I denne situasjonen har pasienten gitt tillatelse til at legen får innsyn i journalen, slik at taushetsplikten ikke dekker denne situasjonen. Men det kan oppfattes som at legen i denne situasjonen benytter sitt ansettelsesforhold ved sykehuset til å lese pasientjournalen. Det ville være mer ryddig å ta kontakt med den aktuelle behandleren for pasienten for å utveksle synspunkter på behandlingen. Arbeidsgiver som systemansvarlig bør utarbeide rutiner for hvordan ansatte skal forholde seg til egne pasientjournaler og i situasjoner med ”private” oppdrag om å sjekke pasientjournaler. Kravene om forsvarlig oppbevaring og tilgangssystemer I lovgivningen stilles det strenge krav til systemene vedrørende pasientjournaler, både når det gjelder forsvarlig oppbevaring av pasientjournaler – og tilgang. Journaler skal oppbevares slik at uvedkommende ikke får tilgang til innholdet, men samtidig slik at de kan brukes som arbeidsverktøy for helsepersonell under behandlingen av pasienten. Uvedkommende er i denne sammenhengen de som ikke behøver opplysningene for behandling av pasienten – og de som ikke har tilgang fordi taushetsplikten setter grenser. Rettmessig tilgang til innholdet i en pasientjournal har den som har nedtegnet opplysningene. Relevante opplysninger nedtegnet i sykehus skal gjøres tilgjengelig for den som behøver det i behandling og oppfølgning av pasienten i samme virksomhet med mindre pasienten motsetter seg det. Informasjon fra behandlingen i sykehus sendes fastlegen og den lege som henviste pasienten. Pasientens personvern og taushetsplikten Pasienten skal ha trygghet og forutsigbarhet om hvordan pasientopplysninger benyttes. Taushetsplikten er ansett som grunnleggende for tillit og for at pasienten oppsøker helsetjen- esten – også med tilstander som oppleves som pinlige – og at det gis informasjon uavhengig av hvor sensitivt det oppleves for den enkelte. Helsepersonell har også dokumentasjonsplikt som innebærer at relevante og nødvendige opplysninger skal skrives inn i pasientjournalen. Taushetsplikten i kombinasjon med pasientrettigheter skal gi pasienten en viss ”råderett” over opplysningene – og forutsigbarhet med hensyn til om de videreformidles og benyttes av andre enn den som har mottatt opplysningene. Kombinasjonen av hensynene til effektivitet i behandlingen og personvern er avgjørende for at vi skal opprettholde en helsetjeneste med god kvalitet og høy tillit i befolkningen. Anne Kjersti Befring (forhandlingsdirektør Dnlf) Litteratur 1.Befring AK, Ohnstad B, Grytten N. Jus for leger. Oslo: Høyskoleforlaget, 2002. 2.Duvaland L. Taushetsplikten og overføring av pasientjournal Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2615. OVERLEGEN 6
De lave obduksjonsratene har nylig vært oppe i media. ”Universitas” skrev at det på 80-tallet ble foretatt ca 1 400 årlige obduksjoner på Ullevål sykehus, mens tallet i dag er nær 300. Bare fra 1985 til 2006 ble antall obduksjoner i Norge redusert fra 8 - til 3.000. Universitets- og høyskolerådet (UHR) har i brev til de regionale helseforetakene påpekt at den drastiske nedgangen i antall obduksjoner medfører at grunnlaget for undervisning og forskning blir mangelfull og at kvaliteten på fremtidig helsepersonell blir dårligere. Studentene i Bergen evaluerer obduksjonspatologien (”makro”) til å være den beste undervisningen, men nå har patologene ofte bare ”museumspreparater” å vise fram. Med den lave obduksjonsfrekvensen vi nå har i Norge, som i mange andre land, kan vi ikke med så stor grad av sikkerhet vite hva befolkningen egentlig dør av. I følge Patologforeningen var den generelle obduksjonsfrekvens nede i 12% i 2004. Etter at den nye forskriften om obduksjoner kom i 2004 har obduksjonsfrekvensen fortsatt å synke. I Norsk kreftplan fra samme år henvises det til at over 50 internasjonale obduksjonsserier avdekket en nærmest lovmessig sammenheng mellom obduksjonsrater og risiko for diagnostiske feil i klinikken. De konkluderte med at andelen feil kunne reduseres med minst 12% for hver 10% økning av obduksjonsratene. Diskrepansen mellom klinisk og obduksjonspatologisk diagnose sammen med de lave obduksjonstallene, har reist tvil om påliteligheten av dødsstatistikken vår. I planen hevdes det at obduksjonsfrekvensen må være minst 25% av alle dødsfall i landet for å sikre en representativ og forsvarlig statistikk. Dette vil medføre at obduksjonsfrekvensen ved de største sykehusene må opp i 50%! K. Søreide og C L Ellingsen skriver i Tdnlf (2007:127:2799) at moderne diagnostisk utstyr ikke har fjernet behovet for postmortale undersøkelser. Fortsatt oppdages klinisk viktige diagnoser først ved obduksjon, hvorav flere sannsynligvis hadde ført til endret behandlingsvalg dersom de hadde vært kjent tidligere. Som eksempler neves lungeemboli, rumpert aortaaneurisme, hjerteinfarkt, tarmiskemi, pankreatitt og uoppdaget malign sykdom. Forfatterne henviser til at det blant alle typer leger i de fleste land synes å være stor enighet om at obduksjoner fortsatt er viktig for klinisk medisin. Likevel viser det seg at f.eks. kirurger rekvirerer obduksjoner sjeldnere enn hva oppgitt praksis skulle tilsi. Antagelig har det større betydning for obduksjonsnedgangen at leger ikke ber pårørende om tillatelse til obduksjon, enn at pårørende nekter. Det er viktig at kliniske avdelinger har et bevisst forhold til når, hvor og hvordan obduksjonene skal utføres og tar resultatene med i det systematiske kvalitetssikringsarbeidet ved sykehuset. Det må være en erfaren kliniker som snakker med pasienter / pårørende om mulighetene ved en obduksjon. Slike samtaler kan ikke overlates til leger i spesialistutdanning uten etter god praktisk opplæring med personlig veiledning. Patolog Cecilie Alfsen, Radiumhospitalet, har engasjert seg sterkt i diskusjonen rundt synkende obduksjonstall og har hevdet at de lave obduksjonstallene er et uttrykk for alvorlig svikt i kvalitetskontrollen rundt den medisinske diagnostikk. Hun ser på obduksjon også som en viktig pasientrettighet, en basis for informasjon til pårørende, en forutsetning for forskning og for den nasjonale dødsårsaksstatistikken som er viktig i planleggingen av helsetjenesten (Tdnlf 2003:123:2746-9). I samme artikkel er det også tatt fram nyttige eksempler fra Stavanger som har en betydelig obduksjonsaktivitet. Både de kliniske avdelingene og sykehusledelsen ser på obduksjoner som et viktig satsningsfelt og en indikator på behandlingskvalitet. Tar vi utfordringen? av Sigrun Solberg Lav obduksjonsfrekvens Vet ikke hva folk dør av? «Fortsatt skyldes 35% av alle dødsfall i Norge hjerte- og karsykdommer» - Er det sant? OVERLEGEN 7
Tyngdekraften går i motsatt retning. Istedenfor færre blir det flere paragrafer, flere retningslinjer, tykkere offentlige veiledere og mer innfløkte skjemaer. Som leder av Forbrukerrådet var jeg for mange år siden med i et offentlig utvalg med oppgave å forenkle skjemaer. Vi gikk løs på oppgaven med krum hals, men oppnådde ingen ting. Alle utvalgets forslag havnet i departementets skuff. Gjennomgående var alle byråkrater positive til forenklinger bortsett fra når det gjaldt deres egne skjemaer. Den gang var ikke helsevesenet plagsomt byråkratisk. Jeg var aktivt med i Norsk Pasientforening fra midten av 80-tallet og da kjempet vi i mange år i motgang for å få politisk aksept for at pasienter måtte få egne lovfestete rettigheter. Det at leger hadde lovfestede plikter blant annet til å yte øyeblikkelig hjelp viste seg i praksis ikke å være tilstrekkelig. Derfor var det et stort fremskritt at pasientrettighetsloven ble vedtatt. Det samme gjelder også forskjellige andre lovregler på helsesektoren. Men hvis vi kaster et blikk på dagens situasjon, er det god grunn til å spørre om ikke utviklingen mot et byråkratisert og regelstyrt helsevesen er gått for langt. Mange pasienter opplever at et ord som ”lovpålagt” nærmest fungerer som helsearbeideres hellige mantra. En god venn som i en periode var mye på sykehus på grunn av egen og sin kones sykdom, fortalte at noe av det som gjorde inntrykk var alle de gangene et spørsmål om hjelp til et eller annet ble besvart med ” Skulle så gjerne, men du skjønner – det er ikke meg!” Opplevelsen var at ingen var rette vedkommende enten det gjaldt å tilkalle legen, bestille ny time, finne et blomsterglass eller rette på lakenet. Motsatt er det mange som opplever at så lenge reglene følges, er alt i orden og ingen skal kunne ha noen grunn til å beklage seg. Det er betimelig å spørre om plikten til å adlyde lovgiverens ord, om nødvendig konsultere en tilgjengelig jurist, er blitt et overordnet pasientenes behov for god behandling og pleie. Ganske absurd blir det når regler eller prinsipper tolkes som forbud mot å hjelpe. Forleden snakket jeg med en pasient som for en tid siden ble utskrevet fra en psykiatrisk institusjon. Hun trengte hjelp fra den kommunale helsetjeneste til å etablere seg i egen bolig, ordne med medisiner og mye annet. Svaret hun fikk da hun ba om hjelp var at ”Nei dessverre. Her arbeider vi ut fra prinsippet om ”brukerstyring”! Mens jeg skriver dette summer fjernsynet i bakgrunnen. Nyhetsoppleseren forteller om et sykehus som har fått kritikk fra Helsetilsynet for ikke å oppfylle mange av sine ”lovpålagte” oppgaver. Det er jo slik tilsynsmyndighetene arbeider. De registrerer nettopp lovavvik. Men hva sier egentlig en slik informasjon om kvaliteten på behandlingen? Den som ser nærmere etter, oppdager at bak ordet ”lovavvik” i tilsynsmyndighetenes statistikker, skjule det seg mye forskjellig, alt fra ubetydelige formelle feil til grove krenkelser og brudd på menneskerettighetene. Samtidig kan ting som går riktig for seg, formelt sett, likevel være dårlig pasientbehandling. En formell eller formalistisk tilnærming betyr en risiko for å overse sider ved behandlingen som det er grunn til å slå ned på. En dom avsagt av Oslo Tingrett våren 2006 illustrerer dette problemet. Den som reiste saken var en kvinne som mente hun var blitt svært dårlig Gro Hillestad Thune Advokat og menneskerettighetsrådgiver Det «lovpålagte» helsevesen Vi er glade i lover og regler her i Norge. Innimellom dukker det opp politikere som prøver å gå løs på oppgaven med å forenkle og redusere mengden av regler eller forenkle offentlige skjemaer. Vi som har levd en stund vet at det er en umulig oppgave. OVERLEGEN 8
behandlet i det psykiske helsevern. Før hun tok ut stevning hadde hun klaget både til helsetilsynet i fylket, Statens helsetilsyn eller Sivilombudsmannen. Men alle steder ble klagen hennes avvist fordi det ikke ble funnet noe kritikkverdig i den formelle fremgangsmåte som var fulgt. Pasienten satt igjen med en opplevelse av at klageinstansene ikke hadde vurdert det som for henne var det viktige, krenkelsen hun var blitt påført av ansatte på Folloklinikken. Tingretten var enig med henne og konkluderte med at Aker universitetssykehus hadde handlet i strid med hennes rett til personlig frihet og respekt for familielivet (art. 5 og 8 i Den Europeiske menneskerettighetskonvensjon). Denne saken viser at helsearbeidere ikke nødvendigvis gir en pasient forsvarlig behandling selv om de formelle vilkår og lovpålagte prosedyrer er fulgt. Også behandling som skjer innen lovens rammer, kan være medisinsk uforsvarlig eller menneskelig uakseptabel. Reglene og jussen trekker opp rammene. Om behandlingen er god eller dårlig handler om noe langt mer. Faglig medisinsk skjønn, praktisk erfaring, evnen til å bygge tillit, til å lytte, vise respekt og ta et selvstendig ansvar har alltid preget den gode legegjerning. Og på det punktet er det vel ingen som ønsker noen forandring. Generelt er et sikkert enighet om at helsearbeideres ansvar går langt utover det å opptre juridisk korrekt. Samtidig er det for meg som jurist lett å forstå at den stadige strøm av nye regler, rundskriv, veiledere, plattformer som helsebyråkratiet produserer, for ikke å snakke om de stadige omorganiseringer, lett kan skape usikkerhet med hensyn til samfunnets forventninger både til helsetjenesten generelt og til legerollen. Det vil ikke være unaturlig om den generelle tendens her i landet til å møte utfordringer og løse problemer gjennom nye lover og regler også påvirker helsetjenesten og de som jobber der. Men som pasient er jeg ikke et øyeblikk i tvil. Jeg vil innkalles til operasjon fordi jeg er syk, ikke med den begrunnelse at helsevesenet har en lovpålagt plikt til å behandle meg innen garantert periode. Jeg ønsker ikke en lege som ikke tør å ta ansvar for det hun eller han mener er medisinsk riktig av frykt for å få en jurist eller to på nakken. Jeg ønsker ikke hele tiden å bli konfrontert med ”lovpålagt ditt og lovpålagt datt”. Fordi utviklingen tilsynelatende går i motsatt retning, kunne jeg virkelig ønske at landets overleger snart tar bladet fra munnen. Dere har mye makt. Dere er mange. Dere er ressurssterke. Dere vet at målet ikke er å oppfylle loven, men å behandle folks medisinske problemer. Dere skulle ikke behøve å la dere overkjøre verken av politikere som tror at et hvert problem best kan møtes med en ny regel, byråkrater som tror det beste er et nytt rundskriv eller en tilfeldig ansatt jurist som mener å ha det juridisk korrekte svar på hvordan loven skal forstås. Tegning: Tore Strand Olsen. OVERLEGEN 9
Ien spørreundersøkelse til en utvalgt gruppe helsepersonell fremkom det at 17,6 % en eller annen gang hadde snoket i journaler (Andresen & Aasland, Tidsskr Nor Legeforen nr. 24, 2008). Så lenge en hadde papirjournaler måtte en fysisk ha tilgang til journalen for å kunne lese den, på den annen side var det ingen omfattende kontroll av hvem som leste - og hva som ble lest. Etter hvert som den elektroniske journal har blitt innført har situasjonen blitt en helt annen. Langt flere enn tidligere har tilgang til journalene, samtidig blir det også registrert hvem som leser - og hva som blir lest. Men hva har en egentlig lov til? Helsepersonellovens § 21, Hovedregel om taushetsplikt - pålegger helsepersonell både en passiv plikt til å tie og en aktiv plikt til å hindre at opplysninger bringes videre til andre. Frem til 2008 var lovgivningen om vern av pasientopplysninger likevel uklar. Blant annet var det uklart om det var forbudt å gjøre seg kjent med taushetsbelagte opplysninger slik at det kunne straffeAV Helge Haarstad Snoker du? Har du snoket i journaler? I ”snoking” hentydes det at en gjør noe en ikke har lov til. Har du vært innom journalen til kolleger, naboer eller venner, egen familie – eller kanskje egen journal? I så fall er du ikke den eneste. OVERLEGEN 10
forfølges. Ot.prp. nr. 25 (2007-2008), Om lov om endringer i helsepersonelloven og helseregisterloven - dannet grunnlaget for to viktige nye paragrafer i helsepersonell- og helseregisterloven, vedtatt i mai 2008: Helsepersonelloven § 21a, Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger: ”Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i § 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift.” Helseregisterloven § 13a, Forbud mot urettmessig tilegnelse av helseopplysninger: ”Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte helseopplysninger som behandles etter denne loven uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift.” Etter innføringen av disse to nye paragrafene er det ikke lenger noen tvil om at snoking i taushetsbelagte opplysninger er ulovlig og vil kunne medføre straff og/eller administrative sanksjoner. I tillegg sier Helsepersonelloven § 39, Plikt til å føre journal: ”Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.” I § 40 settes det krav til journalens innhold, noe som videre er utdypet i Journalforskriften. Sammenfattet er det et lovmessig krav at innsyn i pasientjournaler skal ha sin begrunnelse i det å yte eller administrere helsehjelp, samtidig har en plikt til å journalføre hva som blir gjort. En må med andre ord ha et tjenstlig behov for å åpne en journal. Samtidig forligger det et lovmessig krav til å dokumentere. Når nabo, samboer eller ektefelle ber deg å gå inn i sykehusjournalen for å sjekke opplysninger, burde ikke det være i orden? Det er jo tross alt pasienten selv som ber om det. Er det ikke pasienten som eier opplysningene i egen journal og som ved det bestemmer hvem som har innsynsrett? Og hva med egne barn? Er det ikke opplagt at en har rett til å lese journalen til egne barn? I forhold til slike problemstillinger er det viktig å forstå egen rolle som sykehuslege. Det at en gjennom profesjon og arbeidssted teknisk sett har tilgang til journalsystemet betyr ikke at en har anledning til å lese journalen til pasienter ut over de som en selv er med å yte helsehjelp til. Dessuten, helsehjelp som ytes privat utenom det ordinære arbeidsforholdet en har ved sykehuset faller ikke inn under retten til å lese journaler. Journalsystemet ved sykehusene er opprettet for å medvirke til sikker og forsvarlig behandling av sykehusets egne pasienter - med hjemmel i Helsepersonelloven og Journalforskriften. Lesetilgangen en har som sykehuslege er primært tuftet på dette. Helsehjelp som ytes privat faller utenom. Men hva med en selv? Leger blir også syke. Har en ikke rett til å lese egen journal? Teknisk sett kan mange sykehusleger (og annet sykehuspersonell for den saks skyld) lese egen journal. Mange leger utreder og skriver ut medikamenter til seg selv, selv om etiske regler tilsier at også leger bør søke profesjonell hjelp når det er behov for det. Bruker en sin posisjon som sykehuslege til egenbehandling, har en i prinsippet en dokumentasjonsplikt som for andre pasienter. Det er åpenbart at det må bli en dårlig løsning. Men lesetilgangen brukes også med begrunnelsen at ”en vil følge med i hva som skjer”. Hva ble skrevet i forbindelse med mitt poliklinikkbesøk hos en kollega, hva var prøveresultatene? En slik begrunnelse for å lese egen journal blir også en blanding av roller. Muligheten en har til å kunne lese egen journal ligger i det faktum at en selv er lege og sykehusansatt. Derved er det ikke sagt at en lovmessig har noen rett til å benytte denne muligheten. Gjør en det inntar en samme rolle som en pasient med lesetilgang til sykehusets journalsystem. En slik rolle er ikke hjemlet i lovverket. Ved mange sykehus gjennomføres det rutinemessige kontroller av journallogger. Loggen kan fortelle hvem som har åpnet den elektroniske journalen, dato og klokkeslett, hvilke deler av journalen som er åpnet, og hva det eventuelt er tatt utskrift av. Det å åpne journaler uten å ha en lovmessig hjemmel til det vil derfor kunne spores langt tilbake i tid. Hvordan skal en så holde sin sti ren i forhold til den problematikken? En hver pasient har etter Pasientrettighetsloven § 5-1, Rett til innsyn i journal – ”… med bilag og har etter særskilt forespørsel rett til kopi”. Dersom en som sykehuslege blir spurt av kolleger, naboer, venner eller egen familie om å gi råd i forhold til sykdom, utredning eller behandling, bør en være klar over at en ikke uten videre kan gå inn i sykehusets elektroniske journal. På den annen side, dersom pasienten selv ber om å få utlevert en journalkopi - og deretter selv gir den videre, da brytes verken taushetsplikt eller forbudet mot å åpne journalen uten å ha et tjenstlig behov. Samme prinsipp bør også gjelde ved innsyn i egen journal. Forbudet mot å lese journaler uten at det foreligger ”tjenstlig behov” har i prinsippet samme formål som taushetsplikten. Dette er noe vi må lære å forholde oss til. OVERLEGEN 11
Det er jo da et paradoks at misnøyen stadig er like stor og at antall klager og feil fortsatt er høyt. Dette handler ikke bare om penger, men også om organisering, kultur og holdninger. Helsetilsynet skal være et sted hvor både pasienter, pårørende og helsepersonell kan søke råd og veiledning og få prøvet sine klager. Vi opererer i grenselandet mellom medisin og juss, og våre medarbeidere besitter en unik kompetanse i problemstillinger av stor betydning både for enkeltmennesket og for samfunnet. Ikke lett å være pasient Dagens helsetjeneste er et kompleks av organisasjonsmodeller og så komplisert at både pasienter og helsepersonell har problemer med å skaffe seg en oppdatert oversikt. Helsetjenesten er delt både horisontalt og vertikalt, og bedømt etter klager til Helsetilsynet, er det vanskelig å si hvilke grenser som er vanskeligst å krysse. Vi har primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste og vi har superspesialiserte tilbud innenfor spesialisthelsetjenesten. Vi har private tilbud både med og uten avtale med det offentlige, og vi har et nærmest ubegrenset tilbud av utenlandske spesialsentra for de som føler at vårt nasjonale tilbud ikke strekker til. Internett har åpnet verden, og med det et assortert utvalg av tilbud som enkelte ganger kan være faglig bra, men som svært ofte er lite kvalitetssikret. Er lovene til for pasienten? Lover og regler er ikke laget for å gjøre livet vanskelig for pasientene, men tvert imot for å sikre at alle får den forsvarlige behandling og de rettigheter som våre folkevalgte har bestemt. Prioritering er som kjent å forsømme i etisk riktig rekkefølge. Alt for ofte har prioritering av enkeltpasienter og pasientgrupper skjedd etter ”decibelmetoden” – den som roper høyest får lettest hjelp. I tillegg har de forskjellige sykdommer og de forskjellige medisinske spesialiteter sitt eget hierarki. Det er alltid noe fascinerende med ”blålys-sykdommer” og fancy apparatur. Og på tross av mange pene ord, mange milliarder kroner bevilget av Stortinget og en stor politisk vilje, er fortsatt psykiatri, spiseforstyrrelser, behandling av kroniske smertetilstander og optimal oppfølging av eldres sykdommer lavt prioritert. Tilsynssaker behandlet av Helsetilsynet Tilsynssaker er saker Helsetilsynet i fylket behandler på grunnlag av klager fra pasienter og pårørende eller andre kilder, og som omhandler mulig svikt i tjenestene. I 2008 varierte antall nye HELSETILSYNET – TIL GLEDE OG BESVÆR Petter Schou, Fylkeslege i Oslo og Akershus Norge har ett av verdens aller beste helsevesen, og vi er på medaljeplass når det gjelder forbrukte helsekroner per innbygger. Aldri har vi hatt så mange leger og annet helsepersonell; aldri har vi brukt så stor del av fellesressursene på sykehusene. OVERLEGEN 12
saker per 100 000 innbyggere fra 30 i Rogaland og 32 i Oslo og Akershus, til 85 i Troms. For landet som helhet var det 2166 nye tilsynssaker i 2008. Det tilsvarer 46 per 100 000 innbyggere og er nesten uendret fra 2007. Sakene er sammensatte og som oftest med flere vurderingsgrunnlag som forsvarlighet og journalføring. Saker mot leger på grunn av rusmisbruk, sykdom, ”grenseoverskridende atferd” og egnethet er ikke mange, men ofte alvorlige og med store konsekvenser for det enkelte helsepersonell. De alvorligste sakene, dvs. saker hvor Helsetilsynet i fylket videresender til Statens helsetilsyn fordi det kan være grunnlag for en såkalt administrativ reaksjon, var siste år 224 – eller en svak nedgang fra året før. Til sammen 77 leger fikk en reaksjon fra Helsetilsynet, enten advarsel (47), tap av rekvireringsrett for A- og B-preparater (8) eller tap av autorisasjon (20). Eget rusmiddelmisbruk er den klart hyppigste enkeltårsak til at helsepersonell mister sin autorisasjon – faglige feil som eneste årsak skjer bare unntaksvis. (Kilde: Statens helsetilsyn, Tilsynsmelding 2008) Melding om betydelig personskade Spesialisthelsetjenesten, privat og offentlig, har en lovpålagt, skriftlig meldeplikt til Helsetilsynet i fylket om uønskede hendelser som førte til – eller kunne ha ført til – betydelig personskade. Det samme gjelder hvis én pasient skader en annen. I 2007 ble det registrert 2039 meldinger for hele landet, mot 1854 i 2006. Over en tredjedel av disse meldingene (38%) gjelder betydelig personskade, mens halvparten av meldingene (49%) gjelder forhold som kunne ha ført til betydelig personskader. Det ble registrert 271 meldinger om unaturlig dødsfall (13% av meldingene). 21% av meldingene hadde feil ved bruk av legemidler som årsaksforhold. 6% omhandlet hendelser knyttet til fødsler – og av disse gjaldt ca 2/3 hendelser den fødende kvinne, mens ca 1/3 omhandlet barnet. Det er registrert 18 tilfeller av unaturlig dødsfall der barnet døde under fødsel. 14% av meldingene som ble registrert dette året, omhandlet hendelser fra psykisk helsevern. Det ble registrert 102 meldinger om selvmord, 51 meldinger om selvmordsforsøk og 30 meldinger om selvskading. De fleste av disse hendelsene gjaldt pasienter som var innlagt i psykiatriske avdelinger, eller pasienter under psykiatrisk behandling i somatiske avdelinger. (Kilde: Statens helsetilsyn, Tilsynsmelding 2008) Meldinger om uønskede hendelser skal inneholde institusjonens vurdering av hva som var årsak til hendelsen, samt hvilke tiltak som er iverksatt for å forhindre at tilsvarende skjer igjen. Det er helsevesenet og det enkelte helsepersonell som er ansvarlig for at virksomheten er forsvarlig til enhver tid. Det er også helsetjenesten selv som må rette opp forhold som kan svekke pasientsikkerheten, sørge for at uønskede hendelser i neste omgang bidrar til en kvalitetsforbedring og på den måten vise at man er en lærende organisasjon opptatt av kvalitet og pasientsikkerhet. Bare unntaksvis resulterer meldinger om oppståtte feil i en ”tilsynssak” mot helsepersonell, og som regel vil dette gjelde en type alvorlige saker som uansett blir meldt Helsetilsynet på annen måte i tillegg. Åpenhet og ansvar Helsetilsynet og det utøvende helsevesen har én felles interesse: Å sikre et faglig godt og trygt tilbud til pasientene. Dette skjer ikke gjennom en økende jussifisering av medisinen og heller ikke ved defensiv medisin med et overforbruk av prøver og undersøkelser i den hensikt å sikre seg selv mot klager i ettertid. Helsetilsynet tror på åpenhet. Vi tror på mindre bitterhet og aggresjon fra pasienter og pårørende når feil innrømmes, fakta legges åpent frem og noen tar ansvar. Arbeider du som lege, er det nesten uunngåelig gjennom år å ikke gjøre feil. Vi ser at den vanligste årsak til uønskede hendelser er at det mangler gode, innøvde rutiner og at det alt for ofte forekommer dårlig organisering og uklare ansvarslinjer. Individfeil kan enkelte ganger skyldes sviktende kompetanse, men er så godt som alltid ufrivillig. Det er et lederansvar å sørge for at meldesystemet fungerer. Det er et felles ansvar å innrømme feil og å bidra til at dette i neste omgang kommer våre pasienter – dvs. oss alle - til gode. OVERLEGEN 13
Forskjellige filosofer har definert det litt ut fra eget ståsted, men grunnleggende kan man si at det beskriver ”den rette tro” eller ”rett forståelse”. For eksempel forstår personer innenfor et visst politisk parti samfunnet og historien på en nokså sammenfallende måte, - det er ingen stadig diskusjon om visse grunnleggende ting innenfor den konservative politiske fløy, f. eks. Denne kunnskapen deles av alle. Den er ikke uforanderlig, men ganske stabil, fordi den har en grunnleggende karakter og den bekreftes innenfor systemet. Herav ordet ortodoks – den rette tro/lære. Hvor vil jeg? Godt spørsmål. Jeg syns ordet da jeg kom over det var ”det jeg manglet” for å beskrive fenomenologisk endringer som jeg mener skjer innenfor vår litt kaotiske sykehushverdag. ”Blårussen overtar” er et kjent utsagn som adresserer noe mer enn det faktum at sykehusene som store tunge organisasjoner med ditto budsjetter også må ha en tung administrasjon som sørger for god økonomistyring og optimal ressursutnyttelse. Det uttrykker helsearbeiderens opplevelse av at en annen ”dagsorden” er i ferd med å bli den gjeldende i hverdagen. Sykehusøkonomien med sine spesielle utfordringer er selvsagt økonomenes domene, men på denne måten kom også den merkantile eller bedriftsøkonomiske tankegang inn i driften av sykehusene. Å forsøke å få kontroll med budsjettene ved å betrakte sykehuset som en produksjonsbedrift på linje med annen industriell virksomhet, var en naturlig modell for økonomene – dette er deres ”himmel”. Etter hvert fikk modellen en stadig større rolle i sykehusenes administrasjon og styrer og også i det helsepolitiske miljø. Motstanden mot denne utviklingen innenfra i sykehusene har hele tiden vært der, - humanistisk som den naturvitenskapelige moderne medisinen jo i utgangspunktet er. Ordet produksjon virker fortsatt malplassert i vår virkelighet, det dissonerer med selve virksomhetens ide som er å undersøke, behandle og lindre sykdommer hos syke mennesker. Videre er dette et sted for forskning og utdanning, to områder som også bare haltende kan assosieres med noe så mekanisk som produksjon. Dette er kanskje likevel i ferd med å endre seg? Ledere i sykehusene på mellomnivå har i økende grad som i næringslivet blitt personlig forpliktet på budsjettrammer, krav til effektiviseringer og innsparinger. Deres forpliktelse har først og fremst vært dette, - et krav om at pasientene skal få det samme tilbudet og at verken forskning eller utdanning skal svekkes har fulgt med som et nødvendig skuebrød for folket. Budsjettlojalitet har de siste få årene fått en ”nådeløs” prioritet helsepolitisk og realiseringen har vært presset nedover i lederhierarkiet med mang en omstillingsprosess til følge. Lederne blir først og fremst målt på sine prestasjoner i budsjettbalanse – og de har virkelig måttet levere. Selv om overskridelsene fortsatt er en del av virkeligheten har man ovenfra som aldri før ”snørt igjen sekken” og forklart sykehusene at ”det er slutt på rekvisisjons-økonomien”. Trer man inn i lederstillinger i sykehusene i dag må man sannsynligvis akseptere denne filosofien, man må mene at økonomisk balanse og omstillinger er ”spennende utfordringer ” – man må kunne identifisere seg også med den merkantile tankegang. Ledere som ikke kan dette får ofte ingen lang karriere med de absolutte krav som stilles – hvor mange avdelingsledere har ikke de siste årene trukket seg fra sine stillinger ”fordi man ikke lenger kunne ta det medisinske ansvaret med et slikt budsjett”. Denne typen ledere er derfor etter hvert i et mindretall og blir heller ikke rekruttert, fordi de som har sett utviklingen, ikke er interessert i å komme i en slik en slik tvangssituasjon. Ved naturlig seleksjon vinner dermed kanskje den merkantile doxa fram helt ned på avdelingsledernivå, - med følger for avdelingens drift! Den gamle doxa var av humanistisk natur, først og fremst var lederne preget av sin lojalitet til pasientene, og det var dette som var selvsagt i hele systemet, økonomisk ansvarlighet var sekundært. Man kunne i stor grad ta for gitt at man ville bli hørt om man med bakgrunn i sin profesjon og ved hensynet til pasientene forsvarte eventuelle økonomiske overskridelser, - omgivelsene respekterte den medisinske leder som satte sin fot ned. Dette godtas ikke lenger, i hvert fall Doxa av Arild Egge Begrepet ovenfor er fra klassisk filosofi og beskriver «en kunnskap som flyter fritt og innenfor et system (samfunn, politisk gruppe, interesseorganisasjon) som er allment akseptert». OVERLEGEN 14
har mange tatt sin hatt og gått - til stadig mindre støy. Det er ikke poenget å ta stilling til om det var bedre før og det er slett ikke meningen å si at ledere som velger å sitte i dagens turbulente situasjon, svikter sin legegjerning og svelger kameler – det siste ville være veldig galt. Jeg funderer bare på om det ikke kan være en riktig observasjon at det faktisk finner sted en slik endring. Hvis det er tilfelle innebærer dette etter min mening fare for at dette forandrer selve virksomheten innenfra. Et skifte fra en humanistisk til en merkantil doxa må man anta alene vil endre ”ånden i huset”. På nivåer i organisasjonen (gulvet) som ikke ennå bekjenner seg til den nye tenkning, finner det sted en fremmedgjøring, man kjenner seg ikke igjen i sitt eget arbeid. Sammen med det merkantiles fundamentale fokus på materielle verdier hører en tilsvarende ”sikring” av disse i videste forstand, hvorfor det juridiske automatisk får en altmer dominerende plass. For mange henger vel jus og økonomi uløselig sammen, men andre forhold ved samfunnsutviklingen medvirker kanskje like mye til dennes sentrale plass også i helsevesenet. Jusens relevans bestrides ikke, men dens omfang burde man kunne reflektere over. Det er nok å henvise til våre svar til pasientene når vi tilbyr behandling: ”Din søknad er vurdert og vi har funnet at du har krav på helsehjelp” – dette kunne ikke ha vært skrevet av Hippokrates. Eller denneLedelsen har innhentet juridisk vurdering og av habilitetsårsaker kan ikke behandlingstilbudet opprettholdes – hvorfor må pasienter finne seg i at habilitet gis prioritet framfor et gode som er (var) deres? Er ikke dette så et knefall for jussen, og sitter den da ikke i førersetet sammen med økonomien? Det som er karakteristisk for en doxa er at den ikke så lett påvirkes/forandres utenfra. Et politisk parti bryr seg lite om hva politiske motstandere mener om deres program, fordi jo dette er deres anskuelse. Den regjerende oppfatning marginaliserer sine motstandere ved å utelukke disse fra diskusjonen, - ved å hevde at disse ikke er forandringsvillige, ikke aksepterer nødvendigheten av økonomiske rammer og prioriteringer når det gjelder helsevesenet. Man kan mene at dette skjer i dag. Det humanistiske perspektiv er selvsagt tilstede i den nye doxa, men kanskje ikke i førersetet? Det erklæres og påbys at dette og hint ikke skal svekke tilbudet til pasientene, men det er noe annet enn at dette ligger innebygget i filosofien som kjølen i en båt. En prioritering av økonomiske rammer overordnet andre hensyn, garanterer etter den nye lære for en mer rettferdig fordeling av tilbudene til befolkningen gjennom medisinsk prioritering som tvinger seg fram – men det vil i stor grad fjerne incitamentet for utvikling av nye behandlingsmetoder, flytte grensene for nye pasientgrupper, forskning? Egne og andre kollegers erfaringer fra den klinisk hverdag, sammen med pasienters tilbakemeldinger gjennom de siste årene skaper blandede følelser – det fremgår av ovenstående. Jeg ser et helsevesen som ikke ser det underlige i å tilby behandling fordi man har krav på det. Dette er utmerket adressert i Gro Hillestad Thunes artikkel. Et økonomisk pes har tvunget frem nærmest paniske omorganiseringer både innad i og mellom sykehus, ustanselig og in absurdum – hvor tvingende nødvendig har det vært når en leser ECON´s rapport i dette nummer? Pårørende som har et langvarig forhold til oss gjennom sine barn gir uttrykk for et klart dårligere tilbud – vi har ikke tid lenger; overbemannet? Tilbudet skal nødvendigvis måtte svekkes ytterligere gjennom sammenslåtte avdelinger med kompetansenedbygging som følge. Vi opplever stadig oftere direkte administrative overstyringer fra andre deler av helsetilbudet ved at den medisinske kompetansen overprøves. Listen er lang. ”Jeg treffer fortsatt leger som syns det er vanskelig å sette de mange foran sin egen pasient”, sa min venn sykehusdirektøren. Hvem skal tale for min pasient om ikke jeg gjør det, er mitt svar – og det er ikke til hinder for at jeg også kan tenke i et større perspektiv. Som sagt vil jeg ikke bli marginalisert ved å bli anklaget for manglende forandringsvilje. En doxa kan ikke særlig lett endres utenfra, som nevnt, den må utfordres innenfra. Jeg skulle ønske meg at vi som kolleger fortsatt søker lederposisjoner for nettopp å gjøre det. Målet må være å demme opp for en industrialisering av helsevesenet, der produksjon kommer i veien for god medisin, forskning og utdanning.
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy