Overlegen nr. 2 - 2009

igheten av armbrudd i sykehusets opp- taksområde er så lav at det er kvalitetsmessig uforsvarlig å behandle tilstanden der. Hadde skaden skjedd et par timer tidligere, hadde behandlingen kunne skjedd på lokalsykehuset (og den aktuelle kirurgen hadde fått enda større erfaring med armbrudd; ikke mindre, slik som i dette tilfellet! ). Behandlingsvolumets forhold til kvalitet har vært diskutert i ulike sammenhenger. Det er enighet om at et visst volum må til for å opparbeide seg gode nok ferdigheter i forhold til forskjellige prosedyrer og vurderinger av tilstander. Hvor stort volum som er tilstrekkelig eller optimalt er mer uklart, og kan variere, avhenger av flere faktorer. Mens volum kan være en høyst relevant indikator, er det mer uklart hva marginaleffektene av volum- økning vil være. For det første vil individuell kyndighet tidvis være avgjørende. For det andre vil volum- økning nærmest alltid innebære koordineringskostnader. Ja, i det siste har vi sett skremmende eksempler på hvordan etablerte rutiner og prosedyrer har kommet i veien for kvalitativt god behandling. Det kan altså i noen sammenhenger tenkes at et stort volum kan få negative kvalitetsmessige utfall. Som eksempel kan nevnes fødende kvinner på et lite versus et stort sykehus. Skjer fødselen på en mindre fødeavdeling, der jordmora har god tid til å følge opp hver enkelt fødende, vil både den objektive og subjektivt opplevde kvaliteten kunne være bedre enn om man føder et sted der jordmora har 2-3 fødsler på gang samtidig. Stortingsmelding nr. 12, som kom ut ved årsskiftet, omhandler den nasjonale fødselsomsorgen og nivåinndelingen av denne. Der står det bl.a.: ”Nasjonalt råd for fødselsomsorg mener at mindre fødeavdelinger uten full kvinneklinikkberedskap må eksistere i områder av landet av geografiske hensyn. Tre nivåer av fødeinstitusjoner bør derfor opprettholdes. Et grunnleggende krav er at fødeinstitusjonene drives forsvarlig og i samsvar med nærmere definerte krav til kvalitet, og at det finnes systemer for å tilse at driften er i samsvar med dette. Det har vært veldig stort fokus på fødsels- tallene alene, og rådet mener at andre kvalitetskrav må vektlegges mer enn rene volumtall. Rådet kjenner ikke til at det er noe forskningsmessig grunnlag for de volumkrav som er lagt til grunn for nivåinndelingen av fødeinstitusjoner i Norge.” Videre under ”Vurdering og konklusjon” står det: ”Det foreslås at inndelingen i tre nivåer av fødeinstitusjoner opprettholdes. De nåværende tallgrensene oppheves og erstattes av nasjonale kvalitetskrav til fødeinstitusjoner. Slike kvalitetskrav kan bl.a. være kompetansekrav til ansatte, rotasjons- og hospiteringsordninger, kurs og trening på akutte situasjoner samt retningslinjer for hvilke gravide som bør føde ved de enkelte fødeenhetene.” Denne tenkningen bør legges til grunn når det gjelder den generelle kvalitetssikringen ev de ulike nivåene av spesialisthelsetjenesten. Smått kan også være godt! OVERLEGEN 21

RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy