Det ble påvist noe svikt i formidlingen av prøvesvar fra laboratorie- og røntgenavdelinger i hastesituasjoner, det ble påpekt manglende systematikk i opplæringen av nytilsatte leger, og mangler i opplæringen av datasystemene. Pasientansvarlig lege fungerte ikke, og det var for dårlig journalføring fra kirurgenes side under oppholdet. Ved mer enn en tredel av tilsynene lå forholdene ikke til rette for å ha fortrolige samtaler mellom pasient og lege. Tilsynene foregikk i alle helseregioner, ved totalt 23 forskjellige kirurgiske avdelinger i 18 fylker. Dermed er ikke alle avdelinger som driver med gastrokirurgi omfattet av tilsynet, men Statens helsetilsyn mener funnene er relevante i en nasjonal sammenheng. • Det etterlyses såkalte ROS-analyser i sykehusene, dvs risiko og sårbarhetsanlyser av informasjons-utvekslingen mellom leger og sykepleiere. • Kirurgenes journalføring under oppholdet, og spesielt for pasienter som ligger lenge på intensivavdelinger må bli bedre. • Det må journalføres hvilken informasjon som er gitt til pasientene. • Forholdene må legges til rette for å kunne gi og motta sensitiv informasjon mellom lege og pasient uten at utenforstående kan overhøre samtalen. Rapporten ble utgitt i 2006. Den ble selvfølgelig sendt til alle avdelingene som hadde hatt tilsyn, alle RHFene og alle helsetilsynene i fylkene. Formålet med landsomfattende tilsyn er å sette et nasjonalt fokus på et tjenesteområde ved å avdekke evt mangelfulle forhold, og å bidra til forbedring på dette området. (Helsetilsynets nettsider). Lovgivningen stiller få krav til organiseringen av helsetjenestene, men strenge krav til innholdet. Ledelsen må kontinuerlig ha en oppfatning av kvaliteten på de tjenestene som ytes. De må ha et bevisst forhold til hva som kan betraktes som faglig forsvarlig, og forsvarlighet er kjernen i kvalitetsbegrepet som skal sikre pasientsikkerheten. Statens Helsetilsyn skriver følgende i Årsmeldingen 2010: • Styringsystemet er ledelsens verktøy for å ha styring med forsvarlighet og etterlevelse av andre lovkrav og må bygge på kravene i lovgivningen. • Uten at det forankres i den daglige virksomheten blir det et dødt virkemiddel. • Ledelsens gjennomgang og læring av avvik er avgjørende. • Styringssystemet må løpende ta opp i seg erfaringer fra egen og andres virksomhet. • Erfaringer fra tilsyn og uønskede hendelser hører selvsagt med. • Et godt styringssystem må være forankret i virksomhetens øverste ledelse og styre. • Helse- og omsorgsdepartementet krever i oppdragsdokumentene for 2011 av helseforetakene at de kollektivt lærer av feil og systemsvikt både på ledelsesnivå og styrenivå. Helsetilsynsdirektør Lars E. Hanssen har uttalt at ledelse og styre bør kunne holdes ansvarlige for dødsfall som skjer på basis av at kunnskap fra tilsyn ikke blir fulgt opp. Han har videre uttalt at det foreligger en ukultur blant leger som ikke vil lære av erfaringene fra feil som er begått. Vi ville derfor vite hvordan det gikk med det nasjonale tilsynet om gastroHelsetilsynet utførte i 2005 et landsomfattende tilsyn med kommunikasjonen mellom helsepersonell, og mellom helsepersonell og pasienter i gastrokirurgiske avdelinger. Vi bruker dette systemtilsynet som et eksempel på hvordan resultater blir brukt eller ikke brukt av sykehusene i etterkant. Vi har tatt kontakt med Sykehuset i Vestfold og Ullevål sykehus, begge disse er tilfeldig valgt. Svarene de gir ville vi nok fått fra mange av sykehusene. Dessverre. Av Arne Laudal Refsum Landsomfattende tilsyn 2006: – Dokumentasjon og teieplikt i gastrokirurgien – hvordan gikk det? OVERLEGEN 10
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy