ledere. Som ledd i kvalitetssikringen har vi nylig fått en ekstern vurdering av innholdet i disse veilederne gjort av professor Aslak Syse. Hvordan det arbeides med den enkelte sak er beskrevet i veilederne. Vi gjennomfører dessuten oppfølging, opplæring og seminarer med Helsetilsynene i fylkene om behandling av tilsynssaker. Helsepersonellnemndas avgjørelser gjennomgås forløpende. Det vurderes om avgjørelsene har prinsipiell betydning for fremtidige avgjørelser. Vår praksis endres i så fall i samsvar med dette. Ett eksempel på dette er at det kort tid etter at nemnda ble etablert, ble lagt en praksis om at enkeltstående feil måtte være alvorlige for at det skulle reageres med advarsel. Andel omgjøringer har vært stabilt lavt, se våre årsstatistikker. Andel omgjøringer i 2010 var høyere enn tidligere. Disse vedtakene ble fattet siste halvår. Fire av omgjøringene gjaldt omgjøring fra tilbakekall til begrenset autorisasjon. Vi har på denne bakgrunn lagt til grunn at vi i større grad må vurdere om begrensning er tilstrekkelig for å ivareta pasienters sikkerhet. I dette bladet trekker vi frem rapporten Dokumentasjon og teieplikt i gastrokirurgien fra 2006. I Vestfold fikk man avvik fordi man ikke hadde egnet rom på sengepost for fortrolig samtale mellom lege og pasient. Avviket ble lukket i 2006, men fortsatt er det ikke samtalerom på avdelingen. Kommentar? Dette spørsmålet må Helsetilsynet i Vestfold svare på. Ullevål Sykehus var ikke omfattet av det landsdekkende tilsynet i den samme rapporten. Den er ikke behandlet i sykehusets styre, ledelse eller på avdelingsnivå. Hvordan skulle de bli oppmerksomme på rapporten? Rapportene sendes til bl.a. RHF-ene og de aktuelle helseforetakene. I større grad enn før prøver vi å spre tilsynsrapportene også til aktuelle målgrupper som ikke har vært direkte involvert i tilsynet. Vi forutsetter at den interne styringen både i RHF og HF bidrar til at de som har behov for å kjenne til rapporten får det. I tillegg offentliggjør vi alle tilsynsrapporter på våre nettsider løpende, så det burde ikke være uoverkommelig å følge med på aktuell rapporter også for fagpersonell. Mener du da at det er kritikkverdig av Ullevål ikke å ha fanget opp rapporten, og kritikkverdig av Helse Sør-Øst RHF å ikke ha formidlet rapporten videre til Ullevål? og Er det da en ukultur blant RHF ledelse og foretaksledelse, eller er det fortsatt grunnlag for å si at det er en ukultur blant leger? Vi ønsker at foretakene skal lære av rapportene våre. Mange rapporter inneholder systemsvikt og hvordan dette kan bedres. Vi oppmuntrer til at OVERLEGEN 7
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy