Overlegen nr. 2 - 2013

2 MAI 2013 Tema: Landsstyresaker Spesialist-strukturen i støpeskjeen

Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Legeforeningen, Jon Helle, Edith Stenberg, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Shutterstock Opplag: 9.000 eks. Grafisk produksjon: Merkur-Trykk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur-Trykk er godkjent som svanemerket bedrift. Merkur-Trykk er PSO-sertifisert Vi tar kvalitet på alvor! colorlab.no The Norwegian Color Research Laboratory Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 15.08. 2013 22 6 40 16 Forsidebilde: Helleristninger i Alta Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon Kjære kollegaer Lønnsom trivsel Silkeramp? Intervju med helseminister Jonas Gahr Støre Totallønn Helsetjenesteaksjonen: Hva vil vi ha i stedet? Spesialitetsstruktur Helsedirektoratets vurdering av legenes spesialiteter Spesialistutdanningen «fort og gæli’», eller «strukturert og målrettet»? Ny spesialitetsstruktur i kirurgi Legers reservasjonsrett Grenspesialitetenes svanesang? Generell indremedisin i ny struktur Ny spesialitetsstruktur - Nasjonal Sykehusplan Legespesialisters etterutdanning Etterutdanning for spesialister etter industriens utmarsj… Lederkontrakter Legers taushetsplikt: § 21. Hovedregel om taushetsplikt Arbeidsrettens avgjørelse i sak om hjelpeplaner ved OUS – alvorlig for tilliten mellom partene Landsrådsrepresentant i Norsk overlegeforening (Of ), hva innebærer det? Overlegepermisjon Kvalitetskongress i USA; IHI National Forum Kryssord FaMe: Statistikk og forbannet løgn FaMe: Klinisk farmakologi: Mye mer enn bare serumspeil 3 4 6 9 10 13 14 16 20 21 22 24 26 27 28 30 36 40 42 43 44 46 48 49 50

OVERLEGEN 2-2013 3 Kjære kolleger Denne gang et nummer litt preget av to viktige prosesser og saker til Landsstyremøtet. Både Helsedirektoratet og Legeforeningen utreder spesialitetsstrukturen – parallelt. Ikke helt tilfeldig kanskje. Prosessene fremstår ganske forskjellige – med Hdir som synes å starte med et helt åpent sinn og blanke ark, totalt frigjort fra den eksisterende struktur og internasjonal standard, og Legeforeningen som tar utgangspunkt i det vi har og løfter opp utfordringer som er kjent for klinikere, men mindre altomfattende. Hdir’s visjon og prosess er mer «apokalyptisk», mens Legeforeningens er noe mer nøktern og problemorientert? Skjønt – dersom grenspesialiteter blir historie og omgjort til hovedspesialiteter så er vel det også en ganske betydelig «makeover». Men altså - vi som har deltatt i møteserien på Gardermoen, har hatt litt problemer med å få klart for oss selv hva vi har vært med på. Flere har utfordret prosjektledelsen under møtene på hva dette egentlig er og svarene har vært litt av den typen man fikk i Delfi. Kanskje har vi ikke anstrengt oss tilstrekkelig, kanskje har vi vært for skeptiske og dermed nektet oss selv å være med på en interessant diskurs av typen: «hva om vi skulle designe dette helt på nytt – etter tenkte framtidige behov»? Noen har uttrykt frykt for at Hdir kan komme til å la seg beruse av en slik intellektuell lek og konkludere prosessen med noe som besnærer teoretisk, men er vanskelig å implementere og ikke samsvarer med internasjonal standard. Hdir har forsøkt å berolige med å si at prosessen kanskje vil vise at «det ikke er sikkert at vi skal endre på noe som helst». Lederne for begge utredningene motiverer her sine prosjekter der de står nå og det gir mer innsikt. Etterutdanning for spesialister har vært et aktuelt tema like lenge som legespesialitetene har eksistert. Medisinsk teori og praksis har alltid «gått ut på dato» og vi har sett behovet for å oppdatere oss. I vår tid har medisinsk teori og praksis en stadig kortere levetid og dette akselererer. Etterutdanning er en nødvendighet for å praktisere sitt fag og det er en stor beredskap i kollegiet for å holde seg oppdatert. På den annen side er vi også lovpålagt å holde oss oppdatert. Spørsmålet er bare hvordan dette skal arrangeres og – hvem arrangerer, hvem betaler og innenfor hvilke rammer skal dette finne sted? Obligatorisk med krav og resertifisering eller fortsatt frivillighet og milde incentiver. Skal «Obligatorisk- kortet» spilles for å forplikte arbeidsgiver helt og fullstendig, eller i det minste i mye sterkere grad? Hvem som skal bære kostnadene er blitt et viktig tema nå som industrien ikke lenger spiller den sentrale rolle de tidligere hadde. Spørrerunden til de regionale foretakene er preget av noe ulne svar. Arbeidsgiver har forpliktelser og bidrar både med permisjon og finansiering i varierende grad de fleste steder – men overgangen til overtakelse av industriens lott er de fleste steder ikke kommet «av flekken». Dette er enkelt å forstå bare utifra foretakenes magre økonomi, det blir derfor nødvendig med noen prinsipielle avgjørelser som får dette inn på budsjett. Spesialiteten Allmennmedisin tok for mange år siden et klart standpunkt og etablerte krav om resertifisering hvert 5. år. Det trodde mange bare ville være innledningen til at de øvrige spesialiteter i tur og orden ville gjøre det samme – de står fortsatt alene og det er litt underlig. Det er ellers et fyldig nummer hva gjelder juridiske forhold knyttet til ansettelse, lønn og permisjon. Ikke å forglemme Landsstyresakene der reservasjonsretten og Nasjonal sykehusplan er viktige tema.

OVERLEGEN 2-2013 4 I Skandinavia er det felles misnøye med vesentlige sider av sykehusdriften; Den ansatte som enkeltmenneske synes glemt. I kampen for budsjettkontroll under stramme rammer, og med en overdreven tro på top-down-styring, har det vært mye fokus på systemer og roller, mens betydningen av den enkeltes opplevelse og behov, personlige potensiale og å være en del av helheten har kommet i bakgrunnen. De ansatte er i for stor grad blitt rollefigurer og brikker i et mekanistisk spill for å nå målbare mål. I sykehusene våre, som kanskje er de mest humanistiske av alle humanistiske strukturer i vårt samfunn, er verdsettelsen av den enkelte ansatte for lite synlig. Det går ut over noe. I begynnelsen av mai i år møttes ledelsen av de nordiske overlegeforeningene i vårt felles forum, Nordisk overlegeforum, «Nordöl». Fra styret i den danske overlegeforening hadde overlege Anna Birthe Bach et viktig innlegg om «sosial kapital» som bør interessere både ansatte og ledere i norske sykehus. Et utgangspunkt i hennes foredrag var et sitat fra Niels Thyge Thygesen: «Vi er forbi det punkt, hvor prisen for den type av effektiviseringer bliver højere enn besparelsen». Det nyeste begrepet «sosial kapital» er noe annet enn «human kapital». Human kapital er kunnskaper og ferdigheter mv hos individet, mens sosial kapital skapes i de sosiale relasjoner i arbeidslivet mellom ansatte og ledere og mellom ansatte innbyrdes og ledere innbyrdes. Human kapital er nødvendig, men ikke tilstrekkelig; Den sosiale kapital må også forvaltes. Sosial kapital er vanskeligere definerbart, men likevel noe som alle merker kvaliteten av: Det som gir et godt og effektivt arbeidsmiljø og dermed høyere kvalitet og produktivitet i virksomheten. For eksempel er det vist at en kan oppnå reduksjon av liggetid, bedre pasientopplevd kvalitet og bedring på kliniske indikatorer som smerte og mobilitet. I daglig drift på avdelingene er mange gjensidig avhengig av hverandre. Da må alle ha sin egen faglige identitet, være verdsatt og lyttet til, kjenne sine daglige oppgaver i et fellesskap. Og man må kjenne hva de andre står for og kunne stole på hverandre. Gode og effektive samhandlingsmønstre utvikles over lang tid, og kan rives ned på kort tid ved dårlige omstillinger. Dette merker vi godt når andre vi har støttet oss til i hverdagens store og små gjøremål ikke lenger er der. For å skape sosial kapital er det i følge Bach viktig med tillit, rettferdighet og samarbeidsevne; - Tillit må utvikles gjensidig Tillit gir et større ansvar til den enkelte. - Rettferdighet må oppleves, både fordelingsmessig, prosessuelt, interpersonlig og hva gjelder informasjon. - Samarbeid i et moderne samfunn handler også om å inngå i fellesskap med dem som er ulike oss selv. På veien mot budsjettbalanse i sykehus-Norge har vi tapt livsviktig sosial kapital. Uansett regjering etter Stortingsvalget: Etterslepet i trivsel og sosial kapital må tas igjen. • Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› Lønnsom trivsel Lønnsom trivsel Økt innsats for trivsel blant ansatte i norske sykehus vil kunne gi uant gevinst. Det er en sammenheng mellom trivsel og produktivitet. «Sosial kapital» er et nøkkelbegrep. God sommer til alle våre tillitsvalgte og alle våre medlemmer!

www.dips.no Med DIPS Panorama får du oversikt over medikasjon,observasjoner og væskeregnskap i ett bilde! Full oversikt med DIPS! DIPS Panorama erstatter dagens papirkurve på sengepost. Det enkelte sykehus kan selv definere hvilke variabler som kan registreres i DIPS Panorama. Sømløs integrasjon med DIPS Medikasjon gjør at utdeling, seponering og nulling av valgt medikasjon kan gjøres i bare én operasjon fra kurvebildet for dem som har valgt å ta i bruk vår moderne medikasjonsløsning. DIPS Medikasjon gjør at pasientens medikasjon kan håndteres fullstendig elektronisk.

OVERLEGEN 2-2013 6 Silkeramp? Intervju med helseminister Jonas Gahr Støre OVERLEGEN er innvilget et intervju med vår fortsatt relativt nye helseminister. Arbeiderpartiets verdensvante overklassegutt har feid som en virvelvind rundt om i landets helseinstitusjoner. Han gjør det riktige, sier det riktige, fremstår kunn- skapsrik, velorientert og sympatisk. Er det et desperat grep fra Stoltenberg pga fallende tall på meningsmålingene, eller er dette ledd i en statsministerskole, hvor svenneprøven blir å lede Norges vanskeligste departement. Ingen blir populær av å være helseminister. ›› Intervjuet av Arne Laudal Refsum

OVERLEGEN 2-2013 7 Støre har lagt frem forslag til endringer av pasient- og brukerrettighetsloven, slik at alle som har behov for behandling i sykehusene også skal få rett til behandling. Dette er en endring som gir de nærmere 40% av pasientene som i dag bare får vurderingen «behov for» økte rettigheter. Vi spør Støre om det å prioritere alle er det samme som å prioritere ingen? Dagens praktisering er en rettsikkerhetsutfordring svarer Støre, fordi det ble gjort så ulikt mange steder. Legene som vurderer henvisningene må vurdere mellom 3 grupper, de uten behov, de med behov og de som tilfredsstiller kravene til «rett til» behandling. Den første gruppen blir jo silt ut av fastlegene, mens «behov for» gruppen som oftest havnet bakerst i køen, og de ble flyttet stadig bakover fordi «rett til» gruppen ble prioritert. Lovendringen vil føre til at vurderingen av henvisningen skal gjøres innen 10 dager, mot dagens krav på 30 dager. Det klarer de fleste sykehus allerede. Men vil ikke dette nye kravet om at alle skal ha «rett til» behandling kombinert med RHF-krav om at ingen skal vente mer enn 1 år gi kapasitetsproblemer? Støre har ikke vært diplomat for ingenting. Han svarer: La oss begynne i en annen ende. Det var kun de ressurssterke som klarte å holde seg oppdatert på sin ventelistestatus og som benyttet rettigheten om at de kunne velge behandling hos andre, evt private ved fristens utløp. Med det nye forslaget er det sykehuset som får ansvar for å informere om denne rettigheten via Helfo før fristen for behandling går ut. Det blir et enklere system å administrere, men jeg vil påse at loven blir innført på en nennsom måte, slik at prioriteringsveiledere og RHF-krav kan bli justert. Det har kommet mange tilbakemeldinger om dette. Støre går videre i resonnementet. Lovgiver skal være en lærende og lyttende instans, og høre på alle innspill som kommer i en høringsprosess. Men jeg er i mot innføring av havarikommisjon i helsevesenet. Hele begrepet havari gir feil signaler, og hvordan opp-

OVERLEGEN 2-2013 8 fattes et sånt begrep? Dette er en sektor der tusenvis av ansatte står på, og som gjør det beste den kan, og så vet vi at det kan skje feil, selv alvorlige feil. Men jeg blir betenkt når jeg hører at noen leger stiller med advokat når Helse- tilsynets utrykningsgruppe kommer. Dette viser tegn til en usikkerhetskultur, og jeg frykter at vi kommer i en situasjon hvor helsepersonell vil sikre seg før de tar vanskelige «oppdrag». Derfor bør vi grundig vurdere hvordan vi som samfunn forholder seg til slike situasjoner, derfor har jeg ønsket en grundig utredning. For sikkerhets skyld medisin? Ja nettopp, for sikkerhetsskyld medisin. Vi må ha et helsevesen hvor personellet kan stille opp for dårlige pasienter, og ha fullt trykk på å redde denne pasienten. Jeg er i ferd med å nedsette et utvalg som skal utarbeide en NOU om straff og ansvarsforhold i helsevesenet. Utgangspunktet er at dere skal ha mer senkede skuldre. Pårørende skal få høringsrett i slike saker, men ikke partsrettigheter. Refsum: Da er det viktig at du ser til ordningene i Sverige og Danmark. I Sverige har det å gi pårørende partsrettigheter gitt en saksbehandlingstid på 5-6 år. Men la oss snakke om aktiviteten i sykehusene. Er dere ærlige i alle de kravene dere stiller til aktivitet i sykehusene? Går alle kravene i hop i forhold til det dere bevilger? Det er en økende befolkning, en økende eldre gruppe, ventelistene skal bli kortere og i tillegg skal tiden pasientene står på ventelisten bli kortere. Statsbudsjettene bærer nærmest preg av valgkamp. Støre: Det er et mål og et ønske om at det skal gå i hop. De siste 10 årene har sykehusene vært kjørt meget stramt, men de siste årene er det løftet inn mer enn 12 mrd kr, aktivitetsveksten er finansiert. Det er imidlertid en krevende demografisk utvikling for sykehusene. Jeg kan love at i statsbudsjettet for 2014 tar høyde for dette. Dessuten mener jeg at statsbudsjettet ikke bærer preg av valgkamp, men det skal til enhver tid reflektere reelle prioriteringer. Men summen av alle de målene vi stiller opp må henge sammen. Når vi stiller opp et mål i kreftbehandlingen på behandling innen 20 dager så er det et trykk i riktig retning. Når vi legger føringer på spørsmål omkring ventelistene og ventetidene, er dette en kombinasjon av forventninger, krav og dynamikk mot et mål. Mål som vi kan strekke oss mot. I sum må disse målene henge sammen, og jeg ser og hører at det på noen felter kan bli for mye. Derfor bør vi være lærende og rydde og forenkle der vi kan. Men samfunnet må ha krav og forventninger på bruken av en så stor del av fellesskapets ressurser. Refsum: Jeg lar dette bli hengende litt i luften. Innrømmet helseministeren det Legeforeningen lenge har hevdet, at det bevilges for lite? Han fortsetter imidlertid uten at jeg får tid til å konfrontere ham med et kontrollspørsmål. Medarbeideren fra departementet har allerede antydet at vår tilmålte tid er over. Støre: Som Helseminister vil jeg kjempe for at vi får gode ressurser, også til sykehusene. Også jeg skal være med på å ta et helhetlig ansvar sammen med kolleger i regjeringen. Men jeg er overbevist om at vi vil måtte øke bevilgningene fremover. Desto viktigere hvordan vi da anvender dem. Til det beste for pasienten. Vi må være lærende og lyttende, og høre på tilbakemeldinger om kritiske forhold. Jeg har derfor også hatt møte med Helsetjenesteaksjonen og hører på hva de har å si. Refsum: Men du kommer med forslag om økt åpningstid. Legene arbeider allerede mer enn en dag ekstra pr uke, eller nær 44 timer pr uke. Skal du bare flytte aktivitet fra dag til kveld, eller skal du be legene jobbe enda mer? Støre: Det er investert store summer i bygg, utstyr og materiell, men, og det er dyrt å la dette stå ubrukt store deler av døgnet, vi bruker ikke sykehusene hensiktsmessig. Vi må få til en bedre bruk av sykehusdøgnet. Men dette skal først utredes i departementet og deretter kommer vi til å forhøre oss med partene, også Legeforeningen. Jeg sier ikke at den enkelte skal arbeide mer, men sammen må vi vurdere om det kan arbeides annerledes. Her vil det eksempelvis kunne være snakk om pilotprosjekter Refsum: Spekter har regnet ut at sykehusene taper mer enn 1,5 mrd kr pr år på alle de pasientene som ikke møter til time eller behandling. Er det aktuelt å øke egenandelen for disse? Støre: Det er et paradoks at antallet av de som ikke møter er omtrent det samme som de som venter. Men et gratis helsevesen er en unikt bra modell, og vi må legge forholdene til rette, f.eks. med SMS-varsling. Men borgerne må også ta ansvar. Eventuelle tiltak må vi i så fall nøye konsekvensutrede. Under det siste spørsmålet har nok en medarbeider stille kommet inn i rommet, og hvisker at mange står utenfor og venter på å komme inn. Det er imidlertid noen detaljer sommå avklares. Effektivt er «Overlegen» spilt av banen. Mens vi pakker sammen penn og notatblokk blir detaljene diskret ordnet, slik at vi får tatt et bilde av ministeren, dog mens han mumler noe om at det finnes sikkert 1000 bilder av ham fra før. Han har vært fokusert under vårt besøk, men nå er tydeligvis tankene omstilt til å løse neste oppgave. • V må være lærende og tende, og hør på tilbakemeldinger om kritisk forhold Jonas Gahr Støre

OVERLEGEN 2-2013 9 Relevante sentrale bestemmelser Av Overenskomsten del A2 § 5.1 fjerde ledd følger det at «Partene lokalt kan avtale totallønnsmodeller der dette anses hensiktsmessig. Dersom det ikke oppnås enighet lokalt om slike lønnsmodeller, legges overenskomstens bestemmelser til grunn.» Se også protokollen til A2 fra hovedoppgjøret 2012 punkt III siste avsnitt om «Lokale forhandlinger» hvor det fremkommer at alle som er omfattet av lokale forhandlinger skal være sikret en lønnsregulering, herunder leger med totallønnsavtale. Dette er en føring som de sentrale partene gir lokale parter i det enkelte oppgjør. Hvem kan inngå avtale om totallønn? Det vises til Overenskomsten del A2 § 5.1 fjerde ledd, hvor det fremgår at «Partene lokalt» kan avtale totallønnsmodeller. Med partene lokalt menes Legeforeningens foretakstillitsvalgte, på vegne av de aktuelle leger, på den ene siden og arbeidsgivers lokale representanter ved helseforetaket på den andre siden. Det kreves således at modellen for totallønn er inngått av partene lokalt. Det vil deretter være den enkelte lege som i sin arbeidskontrakt eventuelt blir enig med arbeidsgiver om en totallønnsavtale. Innhold i totallønnsavtalen Det er ingen konkrete sentrale reguleringer med hensyn til hvordan totallønnsavtaler skal eller kan utformes. Partene står i utgangspunktet svært fritt til å inngå de avtaler de finner hensiktsmessig. Det gjelder likevel visse føringer. Totallønnsmodeller for leger må relateres til minimumsbestemmelsene i Overenskomsten del A2. Dette medfører at lønnsnivået i en totallønnsavtale ikke kan være lavere enn det som til enhver tid følger av A2 § 5.4. Man må imidlertid også ha i minne at et av formålene med totallønnsavtaler er at man ikke skal se de enkelte lønnskomponentene isolert, men heller se på det totale lønnsnivået. Man må også ta i betraktning eventuelle andre goder som følger av avtalen, herunder rett til avspaseringsdager og lignende. Tariffavtalene forutsetter imidlertid at ingen leger skal ha et lønnsnivå som ligger under minimumsbestemmelsene i overenskomsten del A2. Totallønn og arbeidstid - utgangspunkt En totallønnsavtale er en lønnsavtale, og regulerer som utgangspunkt ikke arbeidstid. En totallønnsavtale medfører således som hovedregel at det er gjort unntak fra lønnsbestemmelsene i A2 og B-del (§ 5.3 - § 5.11). Dette medfører at de alminnelige bestemmelser om arbeidstid og overtid i lov- og avtaleverk gjelder fullt ut. En lege med totallønnsavtale er dermed vernet av arbeidsmiljølovens bestemmelser om overtid og av A2s vernebestemmelser. Totallønnsavtalene regulerer kun hvordan den arbeidede tiden skal godtgjøres. Ved enkelte helseforetak har man praktisert totallønnsmodeller der legene også anses unntatt fra arbeidstidsreglene i arbeidsmiljøloven og Overenskomsten. Vi gjør oppmerksom på at vilkåret for å unntas fullstendig fra arbeidstidsreglene er at man enten innehar en «særlig uavhengig stilling» eller er leder, jfr. arbeidsmiljøloven § 10-13 annet og første ledd. Dersomman som tillitsvalgt vurderer å avtale totallønnsmodeller der det gjøres unntak fra arbeidstidsreglene, bør dette drøftes med Avdeling for Jus og arbeidsliv. Forholdet til Overenskomstene Legeforeningen er kjent med at man enkelte steder lokalt har kommet til enighet om at leger med totallønnsavtale ikke omfattes av Overenskomstens bestemmelser. Det er i A2 § 1.4 åpnet for at det som en del av B-dels forhandlingene skal avklares lokalt hvem Overenskomsten skal gjelde for. Bestemmelsen er i utgangspunktet tenkt å gi rom for unntak for ledere. Det er vanskelig å si generelt hva konsekvensene av eventuelle unntak fra Overenskomsten vil innebære i det enkelte tilfelle. Dette må vurderes konkret i den enkelte sak. Totallønnsmodeller har flere steder skapt utfordringer, blant annet fordi Legeforeningen sentralt og Avdeling for jus og arbeidsliv som oftest ikke har bidratt til å utforme avtalene. Det er derfor tidvis problematisk å avgjøre hva disse avtalene innebærer. Det er svært viktig at de tillitsvalgte sikrer legenes rettigheter til andre goder i Overenskomsten, og derfor ikke aksepterer at de unntas fra Overenskomsten i sin helhet. Det bør i forbindelse med utarbeidelse av modeller for totallønn innhentes vurdering fra Avdeling Jus og arbeidsliv. Totallønnsavtaler og lønnsutvikling Det har vært en utfordring å sikre leger med totallønnsavtale lønnsutvikling. Dette har vært forsøkt sikret av Legeforeningen sentralt, jfr. protokollen til A2 punkt III siste avsnitt, men bør også vurderes lokalt. Det er også et poeng at totallønnsmodellen bør bygges opp på en slik måte at legene kan konvertere lønnen til den alminnelige A2-lønnsmodellen dersom det er ønskelig. • Totallønn Innlegg av Lene Brandt Knutsen, juridisk rådgiver i Overlegeforeningen. ››

OVERLEGEN 2-2013 10 Bakgrunnen for Helsetjenesteaksjonen Helsetjenesteaksjonen er et resultat av den voksende frustrasjonen helsearbeidere over hele landet opplever i møte med en fremmedgjørende mål- og resultatstyringsideologi. Et samlet Storting har opphøyd denne ideologien til overordnet ledelsesfilosofi for all offentlig forvaltning, riktignok med sprikende ideologiske begrunnelser, Sannsynligvis forstod de ikke rekkevidden av hva de var med på. Ideologien «NewPublicManagement» (NPM) ble, som kjent, utviklet for industrien og er utformet for å redusere kostnader og implementere strukturreformer ovenfra. Ved å innsnevre rommet for faglig skjønn, skal man oppnå forutsigbarhet. Ideologien følger med foretaksmodellen og alle helsereformene de siste 12 årene. Styringsmodellen truer nå med å rasere den offentlige og rettferdige helsetjenesten i Norge. Om kostnader i helsesektoren Helsereformene det siste tiåret har vært begrunnet med påstander om at Norge er i verdenstoppen i utgifter til helsetjenester per innbygger. Bl.a.Lege- foreningen har vist grundig at dette er feil. Sannheten er at vi ligger på gjennomsnittet i Europa. I Overlegen 2-2012 skreve professor Bjarne Jensen «Det virker som om våre helseministre bruker misvisende tall om høye helseutgifter som et trumfargument for en helsepolitikk som det ellers ville vært umulig å få vedtatt» (3). Ønsker legene å ta over all styring av helsetjenesten? Det er feil at forfatterne sier at legene skal få mer makt på bekostning av politikerne. Tvert imot understreker vi at politikerne må ta tilbake styringen og ansvaret. Dermed vil de sørge for et system som legger forholdene til rette for at vi skal kunne utøve faget og møte befolkningens helsetjenestebehov på best mulig måte. Ett eksempel er prioriteringsproblemene. Vi fagfolk må be skrive hva vi trenger av ressurser for å gi best mulig pasientbehandling. Politikerne må avgjøre om de vil prioritere å gi oss disse ressursene. Slik blir de ansvarliggjort. Vi ønsker oss altså mer politisk styring av det som er genuint politisk. Hva er alternativet til dagens styringsmodell? Det ville være naivt om ti leger i fullt klinisk arbeid trodde de kunne utvikle en komplett ny styringsmodell på fritiden. Det er først og fremst et politisk ansvar å utvikle gode politiske styringssystemer. Vi har beskrevet målet. Veien for å nå dette må utvikles i fellesskap. Vi er ikke det første landet som har gått i NPM-fellen. Ett tips vil være å lære av dem som har fått til forbedringer etter først å ha gjort liknende feil som oss, for eksempel Skottland og New Zealand (4). 1. Avskaffe de regionale helseforetakene I begynnelsen hadde vi fem regionale helseforetak og 47 helseforetak for å administrere sykehusdriften. De 47 helseforetakene er etter hvert slått sammen til 19. RHF’ene representerer et ekstra forvaltningsnivå som bidrar til ansvarspulverisering, byråkratisering og økte kostnader. I stor grad godkjenner de saksfremleggene fra administrasjonen, og i tillegg henviser de ofte til «eiers» ønsker. Derfor kunne eieren like gjerne utført styrefunksjonen selv. RHF’ene har stor innflytelse over beslutninger som angår mye mer enn helsetjeneste, for eksempel plassering av sykehus og fordeling av sykehusfunksjoner. Vi mener at politiske vedtak bør fattes av politikere som må Jannicke Mellin-Olsen, overlege, spesialist i anestesiologi, Bærum Sykehus, Vestre Viken Egil Hagen, overlege, spesialist i nyresykdommer, Sørlandet sykehus, Arendal Ulla Dorte Mathisen, spesialist i nyresykdommer, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø › › › › ›› Kronikken «Ta faget tilbake» er startskuddet for et bredt faglig og folkelig engasjement mot sentrale elementer av dagens styringsmodell for helsetjenesten (1). Forfatterne har lansert Helsetjenesteaksjonen, nå med støtte fra både andre helsearbeidere og «folk flest» (2). Initiativet er møtt med flere spørsmål. Her svarer vi på noen av dem. Helsetjenesteaksjonen: Hva vil vi ha i stedet?

OVERLEGEN 2-2013 11 svare for dem ved valg, ikke av enheter uten demokratisk kontroll (5). Men å fjerne RHF’ene er ikke ensbetydende med å fjerne regionale hensyn, se neste punkt. 2. Avskaffe styrene i sin nåværende form I stor grad tjener styrene som alibi for administrasjonens beslutninger. Modellen med lokalpolitikere i sykehusstyrene har heller ikke fungert godt. Geografiske kamper forsvinner ikke, men de blir ujevne når lokal styre- representasjon er skjevfordelt. Det oppstår lett lojalitetsbånd og uheldige bindinger mellom administrasjonen og styret. Et bedre alternativ er at sykehusledelsen rapporterer direkte til f. eks. en sykehusavdeling i HOD som er oppdelt i regionale underavdelinger, men man fjerner likevel et forvaltningsnivå. Sykehusledelsen må samtidig sørge for at avgjørelser er forankret i faglig konsensus fra fagmiljøene. 3. Avskaffe tverrgående avdelinger som ikke er forankret i fagmiljøene Det er godt dokumentert at ledere bør ha nærhet til dem de skal lede. Det finnes eksempler på at tverrgående avdelinger har vært vellykket, men bare når de har vært tydelig forankret i fagmiljøene. Det vanlige er derimot at slike ledere kommer for langt unna miljøene de skal lede. Ikke sjelden blir de også oppfattet som representanter for ett av sykehusene, med ledsagende favorisering av miljøet der og mistillit fra de andre sykehusene og lokalisasjonene. Dette sår frustrasjon og fortvilelse i den «tapende» avdelingen. Flinke kolleger søker seg bort, rekrutteringen svekkes og pasientbehandlingen lider. 4. Slutte å bruke innsatsstyrt finansiering (ISF) for fordeling internt i sykehusene Kronikkforfatterne har ikke sagt at ren rammefinansiering er det eneste riktige. Men i Norge bruker vi ISF med DRG-systemet på en annen måte enn det var tenkt. Dagens Næringsliv beskriver hvordan det manipuleres med diagnoser av økonomiske årsaker: «Det er klokt at finansieringen av sykehusene er knyttet til aktivitet. Det må ikke bli lønnsomt å behandle færrest mulig. Vi trenger også et system for registrering av hva som utføres i det offentlige helsevesenet. Men hvor nært knyttet til hverandre skal kodingen av diagnoser og den innsatsstyrte finansieringen (ISF) være? Hvordan unngå at kunnskap om hvilke diagnoser som utløser penger, fører til at leger vrir på diagnosene?» (6). Jon Magnussen, professor i helseøkonomi, sier at sykehusene har gjort en viktig feil ved at de har latt ISF-inntektene gå direkte til den enkelte avdeling: «Helsepersonell skal tenke behandling og ressursbruk, ikke inntekter» (7). Når man bruker systemet på avdelingsnivå, er det fare for at medisinske avgjørelser påvirkes, og man prioriterer økonomisk lønnsomme pasienter. Når det ansettes egne fulltids DRG-kodere ved sykehusene, er det et varsku om at systemet ikke fungerer. 5. Avvikle internfakturering i den offentlige helsetjenesten Det er ikke akseptabelt at avdelinger internt i sykehus diskuterer hvem som skal betale for medisiner til en pasient. Det er heller ikke akseptabelt at sykehus og kommunehelsetjenesten kappes om å få pasienter «ut av mitt budsjett og inn i ditt». Pasientene blir kasteballer og betraktes som noe «ulønnsomt». Samarbeidet lider, og det skapes et unødvendig byråkrati for å holde orden på alle regningene man sender til hverandre. 6. Slanke byråkratiet 22. juli-kommisjonen dokumenterte at det er et problem at ansvaret for nasjonal beredskap er spredd på alt for mange direktorater og tilsyn. Samtidig hevder helseministeren at helsetjenesten har god kvalitet, nettopp fordi den administreres og kontrolleres av 13 direktorater og tilsyn. Vi tviler ikke på at ansatte i helseadministrasjonene også ønsker mest mulig effektive og gode helsetjenester. Problemet er at de er blitt så mange med så mange prosjekter og aktiviteter som påvirket arbeidsdagen vår. De fortrenger kjerneoppgavene, som er å behandle pasiAktuell lenke www.helsetjenesteaksjonen.no

OVERLEGEN 2-2013 12 enter. Arbeidsgruppene og dokumentmengden gir verken bedre pasient- behandling eller mer effektiv ressurs- bruk. I en tid der det diskuteres om vi har råd til å behandle pasienter med nye og dyre medikamenter, er det på sin plass å spørre om vi har råd til å betale for et system med omtrent dobbelt så mange administrative årsverk som legeårsverk. 7. Politikerne må lede, ikke detaljstyre Detaljstyring og mange mål fører til dårlig ledelse, slik det også ble påpekt i 22. juli-kommisjonens rapport. Likevel satte HOD nettopp ny rekord i antall detaljerte mål i sine styringsdokumenter: Totalt skal Helsedirektoratet i 2013 løse 285 ulike oppgaver og oppnå mål etter 69 ulike statistikker. I fjor var det 195 mål. I Skottland har man gått den motsatte vei: der man har gått vekk fra over 100 detaljerte kvantitative aktivitetsmål og skal ned i 6 brede, kvalitative mål (4). Noe liknende bør være mulig, også i Norge. Overvåkning, rapportering og detaljstyring invaderer områder som tradisjonelt har vært gjenstand for helsefaglig skjønn og individuell vurdering. Med tiden vil vi få helsearbeidere som er disiplinerte og lojale, men som mangler arbeidsglede, yrkesstolthet og individuell ansvarsfølelse (8). En helsetjeneste i stadig utvikling Helsearbeidere blir ofte beskyldt for å mangle endringsvilje. Sannheten er at helsetjenesten er i konstant endring, ofte drevet fram av motiverte ansatte. Fremtidens endringer må bygge på kunnskapen og erfaringen som finnes hos helsearbeiderne. De sykehusansatte bidrar aktivt i den medisinsk-­ teknologiske utviklingen og vil alltid lede an i denne. Vi må likevel slutte å sløse energi og penger på at helsebyråkrater og konsulentbyråer planlegger endringer og såkalte «effektiviseringstiltak» vi på gulvet vet ikke vil virke. Et eksempel er OUS-prosessen, der den samlede utgiften til konsulentbyråene har vært ca. 3 milliarder kroner (9). Dette er like mye som årsbudsjettene til flere av helseforetakene. Vi er blitt bedt om å svare på hvordan våre endringsforslag vil virke inn når befolkningen øker, vi blir eldre og ventelistene er lange. Uansett hvordan vi organiserer helsektoren i fremtiden, må vi skjele til disse spørsmålene. Det finnes ikke noe lettvint svar. Årsaken til de lange ventelistene er kompleks og et resultat av bl.a. sykdomspanorama, befolkningens forventninger, medisinsk praksis, organisering av helsetilbudet og kodefokus. Det er vanskelig å se at forslagene våre vil virke negativt på ventelistene. Når vi skal planlegge fremtidens helsetjenester, bør vi unngå sentralt drevne skrivebordsreformer, men ta utgangspunkt i oppgavene som skal gjøres og organisere oss deretter. Konklusjon/ oppsummering Helsearbeidere har ikke bare rett, men plikt til å delta i den offentlige debatten som gjelder viktige samfunnsspørsmål. Vårt samfunnsansvar består også i å si fra når systemene ikke fungerer, når konsekvensen er dårligere pasientbehandling. Det særegne med Helsetjenesteaksjonen er at den samler engasjerte borgere helsearbeidere på tvers av profesjonene. Endringsforslagene våre er radikale, men de er praktiske og fullt mulig å gjennomføre. Spørsmålet er om den politiske viljen er til stede. Vi ser at både høyre- og venstresiden i norsk politikk har uttrykt støtte til flere av aksjonens mål (10). Helsetjenesteaksjonen er partipolitisk nøytral. Alle interesserte kan registrere seg på nettsiden www.helsetjenesteaksjonen.no og motta informasjon, skrive innlegg og delta i diskusjoner. Helsetjenesteaksjonen er en dynamisk bevegelse som formes av dem som engasjerer seg i initiativet. Men fast står de grunnleggende verdiene med menneskelighet og faglighet i sentrum. • Referanser 1) Wyller VB, Gisvold SE, Hagen E, Heggedal R, Heimdal A, Karlsen K, et al. Ta faget tilbake! Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133(6):655-9. http:// tidsskriftet.no/article/2987819 2) Helsetjenesteaksjonens nettsider: http://helsetjenesteaksjonen.no 3) Jensen B. Feil diagnose gir feil behandling. Overlegen 2-2012, side 22-23. 4) Berg E, Eilertsen R, Wahl A. Helseopprøret i Skottland. Klassekampen, 10.04.2013. http://helsetjenesteaksjonen.no/ wp-content/uploads/2013/04/2013. 04.10_Helseopproeret_i_Skottland_ Klassekampen.pdf 5) Heggedal R, Ankjell Tog Størmer J. Helseforetakene er ikke distriktsvennlige. VG 26.03.2013. http://helsetjenesteaksjonen.no/ aktuelle-nyheter/heggedal-ankjell-og-stormer-helseforetakene-er-ikke-distriktsvennlige 6) Bivirkningen. Dagens Næringsliv, magasinet, 29.12.2012, side 23-35. http://folk.uio.no/tbwyller/Dagens_ Naringsliv_291212.pdf 7) Magnussen J. Trenger vi egentlig DRG-systemet? Del I – finansiering. Dagens medisin, 05.11.2012. http://www.dagensmedisin.no/Pages/ Blogs/BlogPostView.aspx?id=136108 8) Strømmen E, Syvertsen, TG. Det regelstyrte samfunn. Aftenposten, 26.10.2011. http://www.aftenposten.no/ meninger/kronikker/Det-regelstyrte-samfunn-6680989.html 9) Slagstad R. Helsefeltets strateger. Tidsskrift for Den norske legeforening 12/13-2013, s. 1479 ff. http://tidsskriftet.no/article/2503561 10) Helsetjenesteaksjonens nyhetssider: http://helsetjenesteaksjonen. no/aktuelle-nyheter/bred-politisk-stotte-til-helsetjenesteaksjonen

OVERLEGEN 2-2013 13 Forslaget fra Helsedirektoratet går i korthet ut på at turnustjenesten beholdes i sin nåværende form: 1 års sykehustjeneste (indremedisin, kirurgi, eventuelt også psykiatri), deretter et halvt år i allmennmedisin. Lite endringer her altså. Den store endringen blir at turnus nå inngår som en del av spesialistutdanningen. En annen stor endring i forslaget er at grenspesialitetene i kirurgi og indremedisin foreslås omgjort til hovedspesialiteter. Helt separate løp langs hovedspesialiteter foreslås det derimot ikke: Spesialistutdanningen etter autorisasjon/medisinstudiet deles opp i tre deler med varierende, og spesialitetsspesifikke lengder. Del 1 skal tas før del 2 som normalt tas før del 3. Del 1 er turnustjenesten. Del 2 skal være felles for relaterte faggrupper; e.g. kirurgisk ”common trunk”, og ha en varighet fra 0 til 3 år. Varigheten vil være spesifikk for de enkelte områdene. Del 3 skal inneholde de mer spesialitetsspesifikke kompetanser og ha en varighet fra 2 til 4,5 år. I tillegg kommer gjennomgående opplæring i kompetansemoduler innen etikk, kommunikasjon, ledelse m.m. Salen hang seg opp i tidsaspektene, og på direkte spørsmål fra en plastikkirurg om det nå var meningen at man skulle kunne bli spesialist på 6 til 6,5 år etter medisineksamen var Aarseths svar et betinget JA! Vi var flere som ble stille. Spesialiseringsløpet Hvordan har så Helsedirektoratet tenkt seg at en slik effektivisering skal gjennomføres? Det er en gjennomgående og økende bekymring fra nær samtlige spesialitetskomiteer over at utdanningskandidater er for mye i produksjon og for lite i direkte opplæringsaktiviteter. Aarseth uttalte at arbeidsgiver nå må pålegges større ansvar, og et «linjeskifte» ble bebudet der større vekt skulle legges på læringsutbytte til LIS enn på drift. I til- legg ble det skissert en omlegging av kursvirksomheten til mer e-læring under universitetenes ansvar. Aarseth avsluttet med å beskrive forslag til ny rådsstruktur for å ivareta spesialiseringen: Til forveksling lik Legeforeningens struktur, men med HOD og så Helsedirektoratet på toppen. Økte kostnader Å ta LIS vekk fra produksjon vil koste; de må erstattes av mer kostbar spesialistarbeidskraft. (Finnes disse?) Direktoratet mener likevel at en tidseffektivisering av utdanningen på 2 år vil redusere det totale antall LIS i systemet og gi reduserte kostnader. I rapporten nevnes også innsparinger som Helseforetakene vil få ved at det blir mindre feildiagnostisering fordi mer erfarne leger skal erstatte LIS. Men initialutgifter vil påløpe. Universitetene vil få økte utgifter på kursvirksomhet, det samme vil Direktoratet med drifting av rådsstrukturen. Ut på bred høring Parallelt med Legeforeningens eget fors- lag om spesialitetsstruktur skal direktoratets forslag nå ut på bred høring med frist til 20. juni. La høre fra deg! Spesialitetsstruktur Innlegg av Einar Klæboe Kristoffersen, Avdelingssjef/Professor Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin Haukeland universitetssjukehus Spenningen var stor da assisterende helsedirektør Hans Petter Aarseth entret talerstolen på det årlige seminaret for spesialitetskomiteene på Soria Moria 6-7. mai. Han presenterte for første gang Helsedirektoratets forslag til ny spesialitetsstruktur i Norge. Del  1:  Felles  pla+orm  for  alle Grunnutdanning  –  Cand.  Med. Del  2:  Felles pla+orm  for grupper  av  fag Del  3:Unik for hver spesialitet 6  år Del  1:  1  ½  år Del  2:  0  -­‐3  år Del  3:  2-­‐4  ½  år Del  3:Unik for  hver spesialitet Del  3:Unik for  hver spesialitet Del  3:Unik for  hver spesialitet Forslag til ny grunnstruktur i spesialistutdanningen med kompetanseplattformer -­‐ Felles obligatoriske kompetanse-­‐ moduler Del  2:Felles pla+orm  for grupper  av  fag Del  2:  Felles  pla+orm for  grupper  av  fag Del  3:Unik for  hver spesialitet Del  3:Unik for  hver spesialitet ›› LANDSSTYRESAK : Foto: Bente Haarstad

14 OVERLEGEN 2-2013 Et eget prosjekt utfører denne gjennomgangen, og arbeidet er nå i sin avslutning for levering i juni 2013. Parallelt med dette prosjektet har Helsedir- ektoratet også en rekke andre oppdrag, blant annet vurdering av bruk av kompetanseområder, spesialistutdanning hos private avtalespesialister, ny turnusordning, etablering av ny spesialitet innen rus og avhengighetsmedisin mm. Prosjekt spesialitetsstruktur og –innhold har hatt en intern prosjektgruppe, 4 store temasamlinger med bred deltak- else fra fagmiljøene, løpende kontakt med Legeforeningen, dekanene og RHFene. Flere store arbeidsgrupper med fagfolk har utredet konkrete problemstillinger. Noen underliggende forhold har betydning for de anbefalingene som gjøres: Ny turnustjeneste skal være en del av spesialistutdanningen (autorisasjon oppnås etter embetseksamen), det foreligger en prinsipiell beslutning om at LIS-stillinger i hovedsak skal være faste, det er bred enighet om at vi skal ha en nasjonal spesialistutdanning som er tilpasset det som vi ellers finner i Europa, og en samhandlingsreform som forutsetter at flere pasienter skal få helsehjelp i kommunene. I de 4 store temasamlingene deltok representanter fra de fagmedisinske avdelinger i Legeforeningen, RHF/HF og kommuner, arbeidsgiverorganisasjoner, KS, de medisinske fakulteter og pasientorganisasjoner, foruten direktoratet. Følgende tema ble drøftet: hva er de største Helsedirektoratets vurdering av legenes spesialiteter Spesialitetsutdanningen deles i 3, del 1er turnus, del 2 er basisdelen eller fellesdelen innen faget, 2 år innen kirurgi, 3 år innen indremedisin, og del 3 er 3-4 år i hovedspesialitet. Helsedirektoratet legger ikke skjul på at deler av forslaget vil være kontroversielt, og at det medisinske hierarki blir utfordret som en konsekvens. Superspesialistenes makt og innflytelse begrenses. ›› Prosjektdirektør Hans Petter Aarseth og prosjektleder Irene Sørås LANDSSTYRESAK :

OVERLEGEN 2-2013 15 driverne for endringer i spesialitetene, hvilke fremtidsscenarier kan man tegne og hvilke utfordringer og kon- sekvenser må vi møte. Basert på oppsummeringene fra de tre første temasamlingene ble det nedsatt 6 arbeidsgrupper som fikk i oppdrag å drøfte hvordan spesialitetsstruktur og spesialitetenes innhold best kan utformes for å møte utfordringene. Disse arbeidsgruppene hadde litt forskjellig sammensetning, med hoved- vekt enten på kirurgi, indremedisin, allmennmedisin, labfag, bildediagnostikk eller psykiatri/rus, men alle hadde også en mer tverrfaglig representasjon. Arbeidsgruppenes rapporter ble kommentert av direktoratet og lagt frem og diskutert i den 4. temasamlingen. Deretter har direktoratet arbeidet videre med hva som skal fremgå i den endelige rapport som senest skal oversendes HOD like etter Legeforeningens landsstyremøte i juni. En av de store utfordringer alle har trukket frem er de vanskelig forenlige krav om både god bredde og mer spesialisert kompetanse hos den enkelte spesialist. Det har vært få forslag om endringer i innholdet i de enkelte spesialitetene, men noen ønsker om mer grenspesialisering og subspesialisering. Helsedirektoratet har lagt vekt på at den nasjonale spesialistordning skal være tilpasset den store variasjon av sykehus vi har i landet. Det vil derfor foreslås at man som godkjent spesialist har en basis spesialistutdanning som ikke tar opp i seg all kunnskap og kompetanse den enkelte spesialitet faktisk rår over. Spesialistutdanningen blir derved en felles basis for etterutdanning tilpasset den enkelte spesialists interesser og arbeidsoppgaver. De kirurgiske og indremedisinske spesialiteter skal hver ha en felles kompetanse- plattform som gir tilstrekkelig bredde- kompetanse for å kunne ha akuttmedisinsk vaktansvar. Vi vil foreslå at leger i spesialisering i hovedsak skal ha arbeidsoppgaver som er relatert til læring og perfeksjonering innen egen spesialitet, og i mindre grad være belastet med rene «produksjons»-oppgaver. Videre foreslår vi at utdanningsforløpene skal være mer strukturerte og i større grad ha løpende veiledning både på individ og gruppenivå. Det er bred enighet om at den gamle turnustjenesten har vært svært viktig, og det foreslås derfor å videreføre denne innen de samme rammer: 12 mndr i sykehus og 6 mndr i kommunehelsetjeneste. Dette vil omtales som en felles del 1 av spesialistutdanningen for alle spesialiteter. I denne vil det i tillegg legges noen gjennomgående tema som kommunikasjon, forbedringsarbeid, organisasjon og ledelse, forskningsforståelse, evne til å finne og bruke ny kunnskap, etikk, helselovgivning mm. Dette er moduler som vil gå igjen under hele spesialiseringsløpet. I del 2 av spesialistutdanningen vil det for mange fag være en felles faglig kompetanseplattform som har som hovedmål å gi nødvendig og tilstrekkelig breddekompetanse. For de indremedisinske fag foreslås 3 år, med tjeneste i en enhet som har en generell innretning, for de kirurgiske fag 2 år tilsvarende. For andre grupper av fag er vi ennå (pr 10.4.) i diskusjonsfasen, men det kan være felles kompetanseplattform både innen psykiatri/rus og radiologi/nukleærmedisin. I del 3 av spesialistutdanningen arbeider kandidaten i det som skal bli hovedspesialiteten. Denne perioden kan være 3-4 år, og det er her direktoratet ønsker å gå noe lenger enn Legeforeningens egen utredning. Vi forslår å omgjøre de eksisterende grenspesialiteter til hovedspesialiteter, også for de indremedisinske fag. Som en egen ny hovedspesialitet ønsker direktoratet å utvide og styrke generell indremedisin til en spesialitet i mottaks- og indremedisin. For kirurgifagene anbefales å fjerne generell kirurgi og ta det generelle opp i gastrokirurgi. For de andre spesialitetene vil det som i dag være noe obligatoriske tilleggsutdanningen i beslektede fagområder, og for så vidt fremstår dette som disse fagenes del 2 av spesialistutdanningen, men ikke i kronologisk orden. Som nevnt vil vi anbefale mer strukturerte utdanningsløp. Vi vil avvikle valgfri sideutdanning og legge det valgfrie til en obligatorisk, men individuell etterutdanning. Det foreslås obligatorisk veilederutdanning. Vi vil også foreslå at den enkelte utdanningskandidats kompetanse skal være gjenstand for en løpende evalu- ering. Utdanningene skal være mer styrt av læringsmål, og det må være systemer både hos arbeidsgiver og universitetene som kan sikre at læringsmålene nås. Vi vil ikke anbefale en spesialisteksamen. Vi vil heller ikke foreslå resertifisering som sådan, men derimot ha en etterutdanningsplikt der plikten ligger både på den enkelte og arbeidsgiver. Etterutdanningen skal være tilpasset de arbeidsoppgaver den enkelte faktisk har eller vil få, og den skal være dokumenterbar. Våre forslag vil muligens ha konsekvenser for sykehusenes organisering og legenes stillingsstruktur. Spesialistgodkjenning vil oppnås tidligere enn i dag, og noe færre leger vil være i utdanning, tilsvarende flere vil ferdig spesialister. De yngste og uerfarne leger bør i hovedsak bare ha vakt sammen med en mer erfaren lege, derved vil vaktbelastningen flyttes noe fra de yngste til de litt mer erfarne. Siden utdanningsstillingene blir faste bør det være faglig attraktive stillinger man kan gå til som spesialist, slik at det ikke stenges for rekruttering. Den største endringen vil imidlertid komme som konsekvens av etableringen av en opp- justert generalist innen mottaks- og indremedisin. Disse bør være ansvarlig for mottak av øyeblikkelig hjelp innlegg- elser, men også bemanne generelle sengeposter der pasienter med mer enn ett medisinsk problem får en helhetlig behandling, og der de andre spesialister får en mer konsulterende rolle. Generalisten bør også være ansvarlig for samarbeid med fastlege og kommunehelsetjeneste for å planlegge og følge opp utskrivninger. Dette innebærer at en ny, svært sentral spesialitet etableres og at det medisinske hierarki muligens ut- fordres. «Superspesialistenes» makt og innflytelse begrenses til den mer elektive virksomhet, mens de store pasientgrupp- ene med multifarmasi og komorbiditet blir generalistenes ansvarsområde. • LANDSSTYRESAK :

OVERLEGEN 2-2013 16 Spesialistutdanningen «fort og gæli’», eller «strukturert og målrettet»? Av Gerd Tranø, overlege, gastrokirurgisk avdeling, St.Olavs Hospital ›› Jeg ble i vinter forespurt om å delta i en gruppe som skulle utarbeide en rapport eller forslag til fremtidens kirurgiutdanning. Mandatet er gjengitt i Tabell 1. Denne arbeidsgruppen var en av flere som har arbeidet med de samme spørsmål, og en felles rapport skal utarbeides etter gjennomgang av alle gruppers arbeid. De ulike grupper har bred sammensetning, noen har vært oppnevnt i regi av Legeforeningen, og noen direkte under Helsedirektoratet, som nå har det formelle ansvaret for utdanning og godkjenning av sykehusspesialister. Den endelige rapporten sendes ut på høring til relevante instanser i løpet av mai/juni-13. Tabell 1: «Helsedirektoratet skal bidra i Helse- og omsorgsdepartementets brede gjennomgang av organisering av spesialistutdanning. Ett av oppdragene omfatter en gjennomgang og vurdering av spesialitetsstruktur og innhold for leger med tanke på å sikre en fremtidsrettet spesialitetsstruktur, samt et kvalitativt godt og effektivt spesialiseringsløp.» «Arbeidet skal resultere i forslag til en spesialitetsstruktur for leger, både hovedspesialiteter og grenspesialiteter som gjenspeiler kommunenes og helseforetakenes faktiske og framtidige oppgaver, og som tar inn i seg nye og endrede kompetansebehov som følge av utvikling av helsetjenesten og samhandlingsreformen, medisinskfaglig og teknologisk utvikling, samt demografiske endringer.» Gruppen var bredt sammensatt av spesialister fra flere sykehusspesialiteter, fra ulike typer sykehus (geografisk, størrelse, organisering og tilgjengelige medisinske tjenester), og representanter fra begge kjønn, alle aldersgrupper, og med kort eller lang erfaring fra sitt fagområde. Problemstillingene som skulle diskuteres er gjengitt i Tabell 2. I løpet av noen møter, mailutveksling over knappe 3 mnd, skulle gruppen utarbeide et forslag som skulle munne ut i et skriftlig forslag/besvarelse av disse kjernespørsmålene. Tabell 2: 1. Vurdering av og forslag til en felles plattform for legers spesialistutdanning? 2. Hvilke spesialiteter trenger vi – basert på demografi, medisinsk og teknologisk utvikling, samhandlingsreformen m.m.? 3. Hva bør innholdet i spesialistutdanningene være? 4. Hvordan bør oppbygningen av spesialiseringsløpene være med tanke på forbedring og eventuell forkortning? 5. Skal det innføres tydeligere læringsmål i stedet for tidsramme evt i tillegg til tidsramme for utdanningen? 6. Skal en form for kunnskapstesting innføres etter endt spesialisering? 7. Skal det innføres en ordning med resertifisering? Gruppen ble ledet av Erik Fosse, thoraxkirurg LANDSSTYRESAK :

RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy