2 JUNI 2014 Tema: Uro i sykehusene....
Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Foto © Henrik Strømstad Opplag: 9.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. Merkur Grafisk er PSO-sertifisert Vi tar kvalitet på alvor! colorlab.no The Norwegian Color Research Laboratory Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.09 2014 38 10 40 32 Forsidebilde: Markjordbær Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon Kjære kolleger Liv og lære og leven Er «Uro i sykehusene» et relevant tema? Senterpartiets helsepolitiske førstedame Kjersti Toppe «Verdens beste helsevesen» – hva mener norske leger? Hva skjer? Uvær i nord! Strategisk styring og ledelse i norsk offentlig sektor Helsetjenesteaksjonen – hvordan går det? På kollisjonskurs Landsstyremøtet 2014 Statens helsetilsyn: Landsomfattende tilsyn i 2014 Uro (?) i den svenske legeforeningen Lønnsoppgjøret i Spekter Sverige, Läkarupprøret Ny sykehusstruktur i Sverige The state of Denmark, not so rotten…? Referat Ofs vårkurs i Tromsø 3. og 4 april 2014 Den danske sygehusreform – fordeler og ulemper Bokanmeldelse: Nasjonal sykehusplan - veien hit og videre Nasjonal sykehusplan God ledelse hindrer «energilekkasjer» og uro Inngåelse av arbeidsavtaler FaMe: Kjære kolleger FaMe: TAVI (Transkateter aortaklaff implantasjon) Fra kniv til kateter Kryssord Lederstipend 2014 – utlysning 3 4 6 8 10 12 18 20 28 29 30 32 34 35 38 40 42 44 46 47 50 51 54 58 62 63 66 67
Kjære kolleger Uro i sykehusene er ikke et særegent norsk fenomen. Den finnes i våre nabo- land, og langt utover Skandinavia og Europas grenser. Symptomene er forunderlig like, men diagnosen varierer. I Sverige legges skylden på sykehuseierne, «länene», og det argumenteres for statlig overtaking. I Norge (hvor jo staten overtok for mer enn ti år siden) legges gjerne skylden på RHF-ene eller ministeren. Foretaksreformen har virket truet, men ministre og regjeringer fra begge fløyer har kommet og gått uten at denne er endret. Toppledelsen i foretak eller på departementsnivå er selv neppe mer enn en del av forklaringen på hvorfor det står dårlig til med forholdet mellom ansatte og ledelse. Det blir for enkelt å begrense dette til å være et ledelsesproblem – det er et systemproblem. Det er uro på grunnplanet, en samlet opposisjon mot det rådende styret, på tvers av yrkesgrupper i sykehusene, men også på tvers av sektorene. Oppstanden i politi, skoleverk, universiteter, museer følger alle de samme linjer. En oppstand som går på tvers av alle politiske skillelinjer, mot et styresett som også er forankret på tvers av politiske skillelinjer. Det er ikke en destruktiv kraft som forener opposisjonen, men et ønske om å bevare og utvikle tjenestene som man mener raseres. Gamle og tunge samfunnsaktørene reiser bust. Sist ut var Sverre Diesen og Ole Berg. Det er interessant å forsøke å se på dette i større perspektiv. Ett der man kan diskutere hvordan målstyring og økonomi fikk en så dominerende plass at mange føler faget er kommet i annen rekke og ett der man ser at både våre naboland og andre land sliter med tilsvarende dyptgripende problemer; reformer og fusjoner strander. I vårt land vet vi Stoltenberg i sin første periode ivret for fornying av offentlig sektor. Blant mye annet så Direktoratet for økonomistyring (DFØ) dagens lys. Stoltenberg kan verken ta æren eller skylden for dette Blair- inspirerte prosjektet alene, et bredt sammensatt flertall i Stortinget har støttet opp. I kjølvannet fulgte flere reformer, deriblant Foretaksreformen, men også kanskje det vel så viktige «Reglement for økonomistyring i staten» (2003). Dette er selve grunn- lagsdokumentet for DFØ. Reglementet for økonomistyring representerer et paradigmeskifte i organisering av velferdsstaten. Dokumentet er gjennomsyret av en ovenfra og ned tankegang. Departementene skal sette mål, definere styringsparametrene, og resultatene skal måles. I store deler av offentlig sektor vil imidlertid en slik tilnærming være beheftet med ulemper. Blant disse at bestillerne (departementet), ofte langt fra sitter med nødvendig kompetanse. Det kommer derfor heller aldri bestillinger på nye behandlingsmetoder, eller annet av egentlig betydning for virksomheten, verken fra departement eller RHF, men derimot en bestilling på antall DRG poeng det enkelte RHF, foretak, og endelig avdeling skal levere. Kvaliteten skal sikres gjennommer eller mindre indirekte kvalitetskrav av typen andel sykehusinfeksjoner, eller epikrisetid. Stoltenberg lanserte sin reform av offentlig sektor og argumenterte med veksten i ansatte, samt at vi hadde færre elever per lærer, og færre pasienter per leger enn øvrige land. Vårt særegne bosettingsmønster forklarer vel det siste, og legitimerer ikke apokalypser. De samme endringene har også blitt gjennomført i landene med Stoltenberg viste til som forbilder. Argumentasjonen er vikarierende, men må ha gått hjem mange steder. Vi møter den igjen i dag blant sykehusledere som liker å male fanden på veggen om morgendagens helseutfordringer. Veksten av antall ansatte i offentlig sektor er den samme og i realiteten har 30% av yrkesaktive tilhørt denne i flere tiår. Men vi har fått en dreining av ressursinnsatsen – flere jobber nå med rådgivning, færre der tjenestene leveres! Mye tid brukes på rapportering, kontroll og på kommunikasjonsarbeid. Kunne 2000 kommunikasjonsarbeidere i offentlig sektor hatt andre oppgaver, når vi ser en kraftig reduksjon i ytelsene og tjenestene til brukere og pasienter? Fornuftig styring av vår felles velferd? OVERLEGEN 2-2014 3
OVERLEGEN 2-2014 4 Vi gjør alle feil, og sier dumme ting fra tid til annen. Da er det bare å sette seg ned og tenke seg om, og erkjenne det som galt er. Det dummeste er å ikke snu i tide, eller bare late som man har snudd og snakke andre etter munnen. Det blir gjennomskuet. Og gir uro og leven. Det snakkes så mye om at man skal lytte til de ansatte, ta dem med på råd, sette medbestemmelsen høyt, ta hensyn til ansatte i ulike livsfaser osv. Noen erkjenner også: «Vi får ikke til noe hvis vi ikke har legene med oss». Vel og bra. Men vi ser det ikke er så lett i praksis. Noen lever ikke som de lærer, selv om de kanskje tror det selv. Andre vet de bare snakker politisk korrekt og lever eller leder annerledes. De tror kanskje at vettet er best plassert hos leder. Arroganse kalles slikt og er lite kledelig. Og er det noen som bekymrer meg, så er det de som er overbevist om at de har rett. Da er kanalen inn trang. Hva fungerer og hva fungerer ikke? Overstyring av ansatte i kompetansebedrifter, på smarte eller mindre smarte måter, med feilfokuserte kontrollregimer, fungerer dårlig. Liten reell involvering og ditto medbestemmelse etterlater bare inntrykk av mangl- ende tillit, og gir dårligere resultat. Vi har mange gode ledere i norske sykehus som strever vettet av seg for å finne gode løsninger sammen med de ansatte, innenfor trange rom og rammer for ledelse. Noen av dem har fått Leder- prisen av Legeforeningen. Felles for disse er at de har god dialog og tar de ansatte på alvor. Selvsagt ikke uten krav til dem. Sist ut var Per Bleikelia. Han kaller seg «ansvarlig tilrettelegger», og nødig direktør, på Ringerike sykehus. Han har satt pyramiden på hodet. Viktigst er ikke lederen, men de som møter pasientene. De vet best hva som trengs for å gjøre en bedre jobb. Og Bleikelia går rundt, er til stede, lytter og gir de ansatte medlederskap. Det gir ansvar, og slikt er noe vår stand tar på alvor. Han lever og leder som han lærer. Derfor er det mange som har mye å lære av ham. Så når det blir leven et sted, stort eller mindre, og særlig ved gjentatt uro, bør leder, ja kanskje alle, sette seg ned og tenke: Hva er min andel i dette? Men aller best er fellesskap hele veien om å finne de beste løsningene, mellom likeverdige parter. Med felles ansvarlighet for at det hele fungerer. Det er et tillitsanliggende. Og krever mot. • Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› LIV OG LÆRE OG LEVEN Liv og lære og leven Når gode intensjoner bare blir ord, får man som fortjent. God sommer!
dips.no/e-resept Ledende leverandør av eHelse til norske sykehus siden 1987.
OVERLEGEN 2-2014 6 Tillitsvalgte i alle foretak fikk 3 spørsmål og 64 responderte. Inntrykket som har rådet de siste årene har vært at ansatte og ledelse har hatt «kryssende interesser» langt utover det tradisjonelle som dreier seg om lønns- og avtaleverk. Store og små omorganiseringer og et sterkt budsjettfokus har skapt mange konfrontasjoner og offentlig debatt – en debatt som i seg selv har testet ut grensene for ytringsfrihet for ansatte og lojalitetskrav fra ledelsens side. Det har vært mange sterke ytringer og det hele karakteriseres som «kulturkollisjon» mellom profesjonell ledelse og fagfolk, noe som finnes igjen også innen andre deler av offentlig sektor – viser det seg. Vi har saktens dekket dette i diverse sammenhenger tidligere, men i dette nummeret har vi hatt som ambisjon å belyse temaet «fra større høyde», blant annet ved å se til våre naboland og med et vitnesbyrd fra en annen sektor – forsvaret. Da var det viktig å forsikre seg om at uroen ikke bare levde i redaksjonen ved å stille noen få kontrollspørsmål til medlemmene ved de tillitsvalgte. Vi stilte et åpent spørsmål om «uro de siste 6 mnd i ditt foretak», men presiserte hva vi mente med uro – misnøye med ledelse og drift. Blant respondentene bekreftet 58% at det er uro og at denne ikke hadde lagt seg. Kun 20% rapporterte om rolige forhold og 22% sa det hadde vært urolig, - men var roligere nå. Grafen gir litt mer informasjon om fordelingen regionene imellom, men fordelingen for «Totalen» holder seg i alle. Diagrammet til spørsmål 3 viser klart at den hyppigste årsaken var «omorganisering», etterfulgt av «innføring av nye merkantile løsninger og mindre tid til pasienter». Flere artikler viser at «faget settes helt på siden» er et sentralt ankepunkt som gir følelse av skinndemokrati. Det skaper ikke godt samarbeidsklima. Denne beskjedne enquete er ikke ment å være mer enn en stemnings- føler – vi må vel (dessverre) kunne si at temaet ikke er irrelevant. • Er «Uro i sykehusene» et relevant tema? Spørreundersøkelse til tema i Overlegen nr. 2 "Uro i sykehusene" 28.05.2014 14:15 Spørreundersøkelse til tema i Overlegen nr. 2 "Uro i sykehusene" 1. Hvor arbeider du som tillitsvalgt? 16 10 8 30 Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør-Øst RHF 0 5 10 15 20 25 30 35 Antall 2. Har det vært uro i organisasjonen på ditt foretak de siste 6mnd? Av Arild Egge ›› Det er helt avgjørende at redaksjonen speiler, eller i hvert fall forsøker å reflektere faktiske problemer og ikke konstruerer problemstillinger. Vi har derfor som plattform for denne utgaven forsøkt å lodde stemningen i de forskjellige foretak gjennom en liten Quest-back som kommenteres her.
OVERLEGEN 2-2014 7 Powered by www.questback.com 16 10 8 30 Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør-Øst RHF 0 5 10 15 20 25 30 Antall 2. Har det vært uro i organisasjonen på ditt foretak de siste 6mnd? 14 3 4 1 6 37 11 4 5 17 13 2 2 2 7 Total Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør-Øst RHF 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Antall JA - men det er nå roligere JA- og det er fortsatt stor uro NEI Spørreundersøkelse til tema i Overlegen nr. 2 "Uro i sykehusene" 28.05.2014 14:15 3. Hva tror du er årsaken til uroen? 15.7% 82.4% 43.1% 17.6% 19.6% 1 2 3 4 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Navn 1 Uroen knytter seg til lønnspørsmål 2 Uroen knytter seg til omorganisering (nedleggelse av funksjoner m.m) Navn 1 Uroen knytter seg til lønnspørsmål 2 Uroen knytter seg til omorganisering (nedleggelse av funksjoner m.m) 3 Uroen knytter seg til innføring av nye merkantile løsninger der mer tid låses til kontor, mindre tid til pasienter m.m 4 Uroen knytter seg til budsjettbetingende kutt i tjenesteplaner 5 Annet QUEST-BACK
OVERLEGEN 2-2014 8 Selv om hun er fra Bergen, er hun en iherdig forsvarer for småsykehusene i distriktene. Alle husker det famøse TV-innslaget hvor daværende Sp-leder Liv Signe Navarsete aggressivt svarer en lokalsykehusforkjemper som ikke synes det blir gjort nok for å unngå nedleggelse. Selv om reaksjonen ikke var politisk korrekt, var den forståelig, for Sp hadde virkelig sloss for å bevare både funksjoner og sykehuset. Var Stoltenberg regjeringens Soria Moria standpunkt om at ingen sykehus skulle nedlegges riktig? Både ja og nei. Jeg kan godt forstå at befolkningen føler seg lurt når det fjernes funksjon etter funksjon fra sykehuset, mens man sier at løftet er oppfylt, for huset, bygningen jo fortsatt står der. Sånn sett var standpunktet feil. Men samtidig var det riktig å bremse i nedleggelsestakten. Det ser man ikke minst med de signalene som kommer nå om antall sykehus som står i fare for å bli nedlagt. Lokalsykehusene er viktige for folks trygghetsfølelse, det så man f.eks. ved brannen i Lærdal. Senterpartiets helsepolitiske førstedame Kjersti Toppe er stortingsrepresentant fra Bergen og er Sps førstedame i helse- og omsorgskomiteen på Stortinget, hvor hun er 1. nestleder. Forrige periode kom hun kanskje noe i skyggen av Bent Høie, denne perioden har Torgeir Micaelsen foreløpig overtatt som opposisjonens tydeligste talsmann. Men Kjersti Toppe vet hva hun snakker om. Utdannet lege fra universitetet i Bergen 1992, og gift med en lege. Hun har sin yrkeserfaring fra kommunehelsetjen- esten, både i Bremanger og i Bergen. Intervjuet av Arne Laudal Refsum, redaksjonskomiteen ›› Kjersti Toppe Foto: Sturlason
OVERLEGEN 2-2014 9 Hva tenker du da om volum- kvalitetsproblematikken? Hvordan skal legene klare å opprettholde kvaliteten på behandlingen når de har så få pasienter? Dette er en debatt med mye vikarierende argumentasjon. Selvfølgelig har befolkningen krav på god kvalitet på behandlingen de får, enten det er på et lite eller stort sykehus. Men når man bruker f.eks. multitraumebehandling som argument så er det søkt. Det er ikke meningen at disse pasientene skal behandles på småsykehusene i utgangspunktet, og dersom de kommer til et slikt sykehus så er det for livsnødvendig stabiliserende behandling før de transporteres videre. Det kan ikke bare være volum som avgjør, men også resultatene det enkelte sykehus kan dokumentere på behandlingen de yter. Mange ganger er resultatene like, enten behandlingen skjer i et stort eller lite sykehus. Dere har 6 barn. Du har i perioder valgt å være hjemmeværende. Hva tenker du om Spekter- direktør Anne Kari Brattens uttalelser om kvinner som jobber redusert. De fremstilles jo som om de unndrar seg sitt samfunnsoppdrag: Det er en ufin argumentasjon. For det første må folk selv få velge hvordan de ønsker å innrette livene sine, det er de som kjenner på hva de har behov for. Dessuten vil det ofte føre til økte offentlige omsorgsoppgaver dersom de som tar seg av barn med omsorgsbehov eller gamle foreldre slutter å gjøre denne oppgaven. Vinningen går langt på vei opp i spinningen. Samfunnet vil bare trenge enda flere til å ta seg av de oppgavene som til nå er blitt løst i familien. Toppe er åpenbart opptatt av at man skal få velge hvordan man vil innrette egne liv. I siste års reservasjonsmulighetsdebatt har hun vært en av Sps representanter som ville ha stemt for at leger skulle fått en slik mulighet, selv om partiets standpunkt var å si nei. Selv ville hun ikke hatt problemer med å henvise til abort, men hun mener det er for stivbeint dersom man ikke lar leger følge sin samvittighet her, såfremt kvinnen kan velge en annen lege. Hun uttalte følgende til Dagsavisen i januar: Jeg er imot å gi legene en blankofullmakt, men vi har verdier i et liberalt samfunn som vi bør ta vare på. Helsepersonellets samvittighet er en del av dette. Hva tenker du på hardkjøret om at sykehusene må ha lengere åpningstid, og at legene må være villige til å jobbe mer på kveldstid? Det viser manglende respekt for kompe- tansen og kvaliteten til de som jobber i sykehusene. Dette har blitt kjørt frem som om det er viktig for folk å velge når de vil komme til undersøkelse, og at det å ikke måtte ta fri fra jobb eller skole for å gå til legen er et ønske i befolkningen. Dette viser jo en manglende respekt for kompetansen i sykehusene. Dersom man virkelig trenger spesialisthelsetjenestens kompetanse, bør det jo være så alvorlig at det er riktig å ta fri fra jobb eller skole. Dette er jo ikke som når en butikk utvider åpningstiden for å øke omsetningen. Det er vel heller ikke nok folk til å dekke opp denne økte arbeidstiden, slik at det arbeidet som eventuelt vil bli utført på kveldstid egentlig bare er flyttet fra dagtid, eller så må det ansettes mange flere fagfolk. Og de finnes ikke. Det er nok ubekvem arbeidstid i sykehusene som det er, både for leger og sykepleiere. Forslaget vil ikke øke effektiviteten, men de som jobber i sykehusene får det verre. •
OVERLEGEN 2-2014 10 Statistikk i OECD-rapporten «Health at a Glance 2013» gir noe støtte for denne påstanden. Helsetjenesteaksjonen ved professor Torgeir Bruun Wyller tyder på at legene ser noe annet. Professor Ola Didrik Saugstad pekte i en kronikk i Aftenposten 30. desember på at Rikshospitalet sakker akterut faglig i behandlingen av nyfødte. Yngre Legers forening sier legene ikke tør varsle om uheldige forhold av frykt for å miste jobbene. Så vi får kanskje ikke vite nok? Andre hevder legemisnøyen skyldes hovedstadsprosessen og ikke er like stor ellers i landet vårt. Men hva mener egentlig norske leger? Vi har nylig publisert en landsrepresentativ undersøkelse av 650 leger fra Norge, nesten 7000 fra USA, vel 3000 fra Canada (undertegnede og medarbeidere, BMCHealth Services Research, 2013). Det ble spurt i hvilken grad legene sa seg enig i tre faktorer som viser såkalt profesjonell autonomi (dvs nok pasienttid, klinisk frihet,høy kvalitet, leger med pasientkontakt som ledere og nok hjelpepersonellet viktigste faktorer for å få et godt helsevesen). Dette er helt nødvendige faktorer for best å ivareta den enkelte pasient. De samme faktorer gjelder ivaretakelse av klienter i andre profesjoner, for eks- empel en advokatpraksis. Forskjellene mellom leger i det privatfinansierte helsevesen i USA og det offentlig baserte helsevesen i Norge og Canada er slående. Tre ganger flere leger i USA enn i Norge er svært enig i at de har tilstrekkelig tid til sine pasienter og at de har mulighet til å tilby høykvalitetsbehandling. Dette gjelder også når det justeres for alder, kjønn og timer med pasientarbeid. Hvordan kan norske helsemyndigheter hevde vi er best i verden, når legene er så uenige? Lang ventetid på spesialistbehandling oppleves mer belastende blant primærleger i både Norge og Canada enn i USA viser Commonwealth Fund studiene (2009). Dette er selvfølgelig ennå mer belastende for pasientene. Lange ventelister kan ha vært sterkt medvirkende til valgresultatet sist høst. Spesielt er ventetiden lang på ortopediske operasjoner. Jeg snakket nylig med to pasienter som hadde ventet 12 og 14 måneder på forholdsvis enkle operasjoner i hender og overarm. Et annet forhold er ledelse. De aller beste sykehusene i USA er styrt og drevet av legene selv, som vist i en artikkel av Goodall i Social Science & Medicine 2011. Et slikt eksempel er Mayo Clinic i Minnesota med leger i alle ledende stillinger. Alle leger i administrasjon skal også delta i pasient- arbeid halvparten av arbeidsuken. De ledende legene vet dermed hele tiden hvor skoen trykker ved sykehusavdelingene. Ikke overraskende har sykehuset mottoet «Patients first» for sine ansatte. «Verdens beste helsevesen» – hva mener norske leger? Reidar Tyssen, professor i medisinske atferdsfag og spesialist i psykiatri, Universitetet i Oslo Norske leger er langt fra tilfreds med mulighetene til å drive skikkelig pasientarbeid, viser en ny undersøkelse. Kun en av ti norske leger er svært enig i å ha klinisk frihet til å dekke sine pasienters behov, mens dette gjelder over halvparten av legene i USA. Hva med påstanden om at vi har verdens beste helsevesen? ›› Denne kronikken sto på trykk i Klassekampen 06.02.2014
OVERLEGEN 2-2014 11 Såkalt New Public Management ved norske sykehus har innført andre yrkesgrupper, som økonomer – og flere ledelsesnivåer av helseprofesjoner uten aktiv pasienterfaring. Ved Ullevål sykehus vokste dette iløpet av noen år fra tre til seks nivåer. Det som telles er økonomiske kvalitetsindikatorer, som antall behandlinger på kortest mulig tid, altså ”Budgets first”. Dette sier svært lite om kvaliteten på pasientbehandlingen, som er legenes utgangspunkt. Helge Skirbekk og Per Nortvedt har i Health Care Analysis (2011) vist at det å gjøre en forskjell for den enkelte pasient står helt øverst på legenes agenda. Ta som eksempel en eldre mann på sykehjem som faller og brekker armen og har et uoppdaget lårhalsbrudd. Han blir i løpet av et par uker innlagt kortvarig i alt tre ganger. Det som registreres er tre sykehusbehandlinger. To uker sammenhengende på sykehus hadde vært bedre for denne pasienten, men registreres som bare én behandling i statistikken. Dessuten må tiden legene har i direkte pasientarbeid prioriteres. Det er å spare seg til fant å redusere i legenes hjelpepersonell og sekretærer og å velge billige dataløsninger. Nye kjønnsroller krever også sitt. Vi vet at norske kvinnelige leger jobber tre til fire timer mindre per uke enn de mannlige. Dette betyr behov for en ekstra stilling for hver tiende kvinnelige lege for å opprettholde den samme produktivitet i en 40 timers uke. Kvalitet koster, og ingen vestlige land bruker større del av bruttonasjonal budsjettet på helse per innbygger enn USA (17 %). Mye av forskjellen mellom USA og de andre er mer bruk av private helsetilbud. Likevel går her også mer til offentlig helsehjelp enn i de fleste andre land. Et annet land som har utviklet bedre fungerende parallelle løp mellom offentlig og privat helse er Australia. De slet for 20 år siden med lange ventelister, men utviklet etter dette et ganske overkommelig og regulert helseforsikringstilbud. Ledende norske helsepolitikere har forholdt seg nesten utelukkende til «Budgets first». Norske leger ser en annen virkelighet som bør tas på alvor om vi skal få «Patients first»! • Helsejournalistikk – på helsa løs? 6. og 7. oktober inviteres det til konferanse om helsejournalistikk i Bodø Målgruppa er leger, journalister, redaktører, helseledere og kommunikasjonsarbeidere. En viktig målsetting med konferansen er å bidra til økt forståelse for medienes og legenes ulike roller i samfunnet. Konferansen arrangeres av Nordland Legeforening i samarbeid med Norsk Journalistlag, Norsk Overlegeforening, Helse Nord RHF og Norsk Redaktørforening. Konferanseavgift 700 kroner. Se www.nordland-legeforening.no for informasjon, program og påmeldingslink. Ta kontakt med kommunikasjonsrådgiver Tove Myrbakk ved spørsmål på 755 44911 eller tove@nordland-legeforening.no
OVERLEGEN 2-2014 12 Tillitskrisen i helsesektoren illustrerer dette. Fagfolkene opplever over hele linjen at systemet og lederkulturen hemmer dem i utøvelsen og utviklingen av sitt fag og sitt samfunnsoppdrag. Når de forsøker å hevde kritikk internt, opplever de at systemene hverken har vilje eller evne til å lytte til erfaringen og tilpasse seg virkeligheten. Systemene er blitt seg selv nok, og besvarer kritikk med mistenkeliggjøring og trusler. Noen ganger med tragisk utfall for dem som forsøker å varsle. Når kritikken aktualiseres i det offentlige demokratiske ordskiftet, svarer politikerne og ledelsen med rungende taushet, eller utsøkte avsporinger og en strøm av tankelammende besvergelser – alt samme utstudert av smarte kommunikasjonsrådgivere. Under valgkampen «advarte» daværende helseminister, Jonas Gahr Støre, oss mot å diskutere systemet: -Nå må fagfolkene få fred til å gjøre den jobben vi har satt dem til, fikk vi høre. Og folk blir paralysert. Her støter vi an mot det store tankelammende tabu i folkestyret vårt. Dette store tabu forener de reaksjonære mørkeblå – generasjonene og fløyene i Arbeiderpartiet – og den sentrale ledelsen i LO. Når vi avduker dette tankelammende tabu, blir det nødvendigvis brutalt for dem med sterke ideologiske og emosjonelle bindinger til den tradisjonelle politiske aksen. Her skal jeg ikke forsøke å beregne mitt respekterte og høyt kompetente publikum. Hva er det som egentlig har skjedd her? Tretten år etter innføringen av den tragiske helsereformen i 2001 forsøker fagfolk, pasienter og lekfolk nå å sluttet seg sammen i en faglig og etisk begrunnet, landsdekkende aktivistisk medlemsorganisasjon – Helsetjenesteaksjonen (HTA). Aksjonen er i sin spede begynnelse, men retter seg mot selve ideologien bak – og virkningene av – det overordnede styringssystemet i hele staten. Aksjonen har således vekket gjenkjennelse i alle andre sektorer av offentlig forvaltning. Tidligere forsvarssjef Sverre Diesen har også meldt seg på banen med sine erfaringer og refleksjoner. Stadig flere nestorer gir sitt ord med i laget. Diesen advarer oss mot å søke det bekvemme nå. For nå er det umistelige verdier som står på spill. Et samlet, søvngjengeraktig Storting har altså innført den godt definerte industrielle styringsmetoden, Management by Objectives (MBO), som overordnet politisk, administrativ, økonomisk og operasjonell styringsideologi i staten. På den måten oppnår politikerne og lederne en slags mental, industriHva skjer? Av Johan Nygaard, frittstående skribent Det moderne kunnskapsbildet kaller på en ideologisk re-orientering både på høyre- og venstresiden i politikken. En ideologi som sammenfatter og samsvarer med det moderne kunnskapsbildet vil lede oss til politiske løsninger som på mange måter overskrider den høyre-venstreaksen vi tradisjonelt identifiserer oss med. Svært mange av oss oppfatter intuitivt situasjonen slik – og ved nærmere ettertanke, sier det seg selv at slik må det bli. ›› Johan Nygaard har som frittstående skribent vært en svært aktiv bidrags- yter under oppstart av helsetjenesteaksjonen, med sin skarpe, men også delvis omstridt penn. Nygaard har mangslungen bakgrunn fra ulike bransjer. Han har vært fagforeningsaktivist i det gamle kommuneforbundet, jobbet innen bygg- og anlegg, kjørt lastebil og mere til. Gjennom flere ti-år har han markert seg som en skarp motstander av Management by objectives, på norsk Mål- og resultatstyring. Han er sterkt inspirert av sin far , tidligere nei til EU general professor Kristen Nygaard og hans tenkning rundt prosessorientert systemforståelse. Johan Nygaard har tildels sterke meninger som naturligvis står for hans egen regning.
OVERLEGEN 2-2014 13 ell stordriftsfordel ved å beskrive og styre alle prosesser på alle nivåer likt. Et av argumentene som ble fremhevet i den sammenheng var at denne metoden effektivt overstyrer fagfolkens tradisjonelle maktbastioner, profesjonsstrider og irrasjonelle revirmarkeringer, som alle forstår kan fungere kontraproduktivt i arbeidsmiljøet. Erfaringen har demonstrert hvordan Management by Objectives også er overlegent når det gjelder å undertrykke intern kritikk og kneble varslerne. W. Edward Deming, som vi skal høre mere om, kalte MBO for «Management by Fear». Derfor er Helsetjeneste aksjonen nødvendig. Fagfolkenes tradisjonelle maktbastioner og irrasjonelle revirmarkeringer medvirket ganske riktig til at de ikke hadde moralsk og intellektuell kapasitet til å mobilisere tilstrekkelig motstand da denne industrielle tankegangen ble knesatt i helsesektoren. I dag bidrar imidlertid den felles faglig og etisk begrunnede protestbølgen mot industrialiseringen av helsesektoren og velferdsstaten til å styrke den gjensidige respekten og felles forståelsen mellom de forskjellige fagfolkene i arbeidsmiljøene. Denne gjensidige respekten og felles forståelsen i arbeidsmiljøene er også en nødvendig forutsetning når vi skal utvikle de mye mer avanserte, ressursøkonomiske og tilpasningsdyktige samarbeidsformene som det moderne kunnskapsbildet, den moderne selvbevisstheten og den nye teknologien åpner for. Denne utviklingen kan ikke bestilles fra sentralt hold av folk som ikke har inngående kjennskap til de faglige prosessene. Det er i våre daglige erfaringer at disse nye mulighetene åpenbarer seg for oss. Derfor må alle overlegene i Norge følge nøye med i den nye felles forståelsen som er i ferd med å ta form her nå. På norsk har MBO fått navnet mål- og resultatstyring (MRS), og politikerne og lederne våre presenterer MRS for oss ute av ideologisk, historisk og politisk kontekst som et enkelt, tilforlatelig og selvinnlysende styringsprinsipp. Her skal jeg forsøke å formidle en effektiv oversikt over den ideologiske, historiske og politiske bakgrunnen for det overordnede styringssystemet i staten. Gamle, store og mektig interesser og forestillinger er investert i dette industrielle målstyringsparadigmet. Mens den mer avanserte prosessorienterte systemforståelsen vi møter i filosofien bak begrepet Kvalitetsledelse har en solid forankring i moderne forskning og vitenskapsforståelse. Dette er forestillinger som samsvarer bedre med den moderne selvbevisstheten og logikken i den nye teknologien. Ideologisk sammenheng. Når vi snakker om ledelsesfilosofi i industrialismens tidsalder forholder vi oss til tre hovedreferanser. Konsulentbransjens lederkonfeksjon, og alle programmer for lederteknikk som svirrer i markedet, kretser rundt disse tre referansene: «Fordismen» eller F.W. Taylors «Vitenskapelig ledelse» fra begynnelsen av forrige århundre – George Odiorne og Peter Druckers Management by Objektives fra midten av forrige århundre, da datamaskiner bare ble brukt til å prosessere tall – og W. Edward Demings «Filosofi for Kvalitetsledelse i den nye teknologiske og økonomiske tidsalder», fra slutten av forrige århundre. Målstyringsparadigmet i staten bygger på Odiorne og Druckers MBO -som altså hos oss får akronymet MRS. «Fordismen» og Målstyringsparadigmet i staten sentraliserer makt og kontroll, og desentraliserer plikt og ansvar i en klassisk føydal struktur. Demings Kvalitetsledelse desentraliserer makt og kontroll, og sentraliserer plikt og ansvar. Fordismen og Målstyringsparadigmet i staten integrerer primitive adferdspsykologiske teknikker i sine ledelsesstrategier. I Demings Kvalitetsfilosofi møter vi en gjennomført humanistisk holdning. Målstyringsparadigmet i staten har en strukturorientert, reduksjonistisk tilnærming, og internaliserer den konkurranseorienterte markedsdynamikken i den kvasivitenskapelige ledelsen av systemene. Demings filosofi samsvarer bedre med den moderne selvbevisstheten og den nye teknologien, fordi han allerede i utgangspunktet fastslår at å skape vinnere og tapere ikke forbedrer teamets og systemets prestasjoner, og at en felles prosessorientert systemforståelse i arbeidsmiljøet både er forutsetningen – og selve målet – for god Kvalitetsledelse. Idealet er en langsiktig kultur for kontinuerlig læring i arbeidsmiljøene. Bare slik kan vi oppnå en kontinuerlig forbedring av kvaliteten på de systemene som legger tilrette for medarbeidernes utøvelse av makt og kontroll over de ressursene systemene stiller til rådighet for dem. Alle forsøk på å realisere kvalitetsledelse innenfor rammen av mål- og resultatstyrte systemer støter således an mot et fundamentalt problem: Mål- og resultatstyringsideolgien og kvalitetsfilosofien stimulerer vidt forskjellige holdninger og adferdsmønstre i arbeidsmiljøene, og disse holdningene og adferdsmønstrene motvirker hverandre. Historisk og politisk sammenheng. Taylor og hans etterfølgere forsøkte i sin tid å opphøye Vitenskapelig ledelse til overordnet samfunnsideologi. Den amerikanske og europeiske fascismen var begeistret for den nye industrialismens «Vitenskapelig ledelse». Henry Ford lot hele overskuddet fra sine tyske bilfabrikker tilfalle nazistene i Tyskland. Også Lenins forestillinger om «Den vitenskapelige sosialismen» var inspirert av Taylor. I våre dager har altså det søvngjengeraktige Stortinget opphøyd industriell, konkurranseorientert mål- og resultatstyring til en overordnet samfunnsideologi som truer våre grunnleggende humanistiske og demokratiske idealer. På 1980 tallet oppsto en skjellsettende konsensus mellom de overnasjonale oligarkene, høyrepartiene og de sosialdemokratiske elitene i Europa. Denne konsensusen gikk i korthet ut på å deregulere finanskapitalismen, rettsliggjøre politikken og markedsprinsippene, og markedsorientere og privatisere statens eiendommer, infrastrukturene og velferdsstaten. I EU
OVERLEGEN 2-2014 14 har Kommisjonen i Brussel eksklusiv initiativrett. Prosessene forut for Kommisjonens initiativ er i prinsippet hemmelige. Men alle kan se at det er denne konsensusen som ligger til grunn for direktivene fra Brussel, og at vi i Norge automatisk implementerer denne strategien gjennom EØS-prosessen. Markedsorienteringen og privatiseringen av statens eiendommer, infrastrukturene og velferdsstaten ble solgt inn politisk med det tilslørende ideologiske begrepet «New Public Management», men vi finner ikke dette begrepet i de politiske vedtakene som følger opp denne strategien. I dag er det ingen i maktapparatet som snakker om New Public Management. I de politiske vedtakene finner vi begrepet mål- og resultatstyring. MRS splitter opp virksomhetene i resultatenheter som fakturerer hverandre og konkurrerer med hverandre. Dermed forlates forvaltningsideologien og forvaltningsregnskap til fordel for forretningideologi og forretningsregnskap. Dette gir offentlig og private virksomheter sammenliknbare data, noe som er en forutsetning for anbudskonkurranse og privatisering. Slik tømmes politikk og ledelse for etisk og kulturelt innhold – og reduseres til å bestille resultater. Hvis folket ikke leverer som bestilt, er det verst for folket. Da kan vi ikke skylde på politikerne. Politikerne har bare bestilt et mål og resultat som folket ikke har levert. Hele denne strategien er innført i Norge med en utsøkt tilslørende retorikk, og med metoder som hele veien bryter med tradisjonell demokratisk forvaltningsskikk. Stoltenberg og Støre Den daværende Unge høyre-gutten Jonas Gahr Støre ble i sin tid, av mystiske årsaker, plassert som koffertbærer og spesialrådgiver for Gro Harlem Brundtland. I den egenskapen ble han produsent og medansvarlig for det sterkt misvisende informasjonsgrunnlaget for Stortingets tilslutning til EØS-avtalen. EØS og Støres navn er uløselig knyttet til hverandre i vår historie. Vi kan mene hva vi vil om dette. Men avtalen ble vedtatt med to tvilende stemmers tilstrekkelig overvekt - og hvis regjeringen Brundtland hadde snakket sant den gangen, måtte vedtaket forankres i en annen paragraf for suverenitetsavståelse i Grunnloven som krever en større stemmeovervekt, og ville selvfølgelig heller ikke blitt vedtatt slik den er hjemlet i dag. Noen av Jens Stoltenbergs partikamerater fra studietiden etablerte så konsulentbyrået Econ, og dette private konsulentbyrået var Stoltenberg og Støres viktigste politiske redskap da de implementerte New Public Management- strategien i Norge i samsvar med intensjonen i EØS-avtalen. Både Stolten- berg og Støre har i perioder fungert som arbeidende styreledere i Econ. Men Støre pleier å underslå dette når han presenterer CVn sin, og Stoltenberg påstår at han ikke vet hva New Public Management er. Hans mål her i livet er «å gjøre politikk så uspennende at velgerne heller konsentrerer seg om å leve spennende liv». Og Støre
OVERLEGEN 2-2014 15 «advarer» oss som kjent mot å diskutere den overordnede styringsideologien i staten. Embetsverket og fagavdelingene i departementene og de ytre etatene hadde ingen kunnskaper om mål- og resultatstyring, men det hadde Econ tilegnet seg. Econ ble betalt for å medvirke til besutningsgrunnlaget for Stortinget i alle de store strukturreformene som tilpasser statens eiendommer, infrastrukturene og velferdsstaten til EUs indre marked. Entra- statens eiendommer a/s og Forsvarbygg, liberaliseringen av kraftmarkedet og fristillingen av de andre infrastrukturvirksomhetene, helsereformen, Nav-reformen, og innføring av bestiller-utførermodellen og målstyring & adferdsregulering av forskning, universiteter og høyskoler, skolen og alle barnehagebarna, er alt sammen – i samsvar med retorikk og anbefalinger fra Oecd – besluttet og implementert med massiv hjelp av innleide private konsulenter uten faglig førstelinjeerfaring. Econ ble også engasjert som konsulenter da reformene ble implementert – og til slutt ble de jaggu betalt for å evaluerer det hele. «Seierherrene skriver historien». Underveis har en strøm av konsulenter fra Econ blitt plassert i sentrale posisjoner i de nye strukturene som fulgte av reformene. Slik åpnet Stoltenberg og Støre et gigantisk nytt marked for de store internasjonale konsulentnettverkene som har tjent seg opp fete finansielle formuer som målstyringsagenter i industrien. Fremgangsmåten er den samme over alt. Konsulentene hyres inn av de nye beslutningstakerne og beskriver medarbeidernes virkelighet ut fra de kriterier som målstyringsmetoden har stilt opp på forhånd. På grunnlag av denne begrensede virkelighetsbeskrivelsen gir konsulentene konkrete kvasivitenskapelige råd til beslutningstakerne om hvordan de best kan oppfylle metoden – som nå altså er blitt målet for det hele. Fagbevegelsen, embetsverket og stortingspolitikerne ble utspilt av denne demokratisk høyst betenkelige fremgangsmåten. Med denne strategien har Stoltenberg og Støre uhyre effektivt overkjørt tradisjonell demokratisk forvaltingsskikk, og påført fellesskapet astronomiske utgifter til private konsulenter og overnasjonale konsulentnettverk. Alt sammen for å implementere den styringsideolgien og politikken som folket, fagfolkene, fagbevegelsen og forskerne med stor indignasjon og harme protesterer mot i dag. Dette er altså det store tankelammende tabu i folkestyret vårt som forener de reaksjonære mørkeblå – fløyene og generasjonene i Arbeiderpartiet – og den sentrale ledelsen i LO. Senterpartiet og SV henger med på lasset, og skjønner ikke bæret av hva de har vært med på, og står medansvarlig for. Det er dette store tankelammende tabu i folkestyret vårt vi støter an mot straks vi forsøker å nøste opp trådene og danne oss realistiske forestillinger om hva det egentlig er som foregår her. Vendepunktet. Krishnamurti hevdet at den indignerte harmen er en gudommelig kraft som vi må omdanne til moralske menneskelige handlinger. Dette krever noe av oss. Helsetjenesteaksjonen er en slik på- krevet moralsk handling, og derfor ble aksjonen umiddelbart en suksess. Fremover blir det avgjørende at Helsetjen- esteaksjonen assosieres mindre med forgrunnsfiguren, og at fokus dreies mer mot å gi til medlemmene. Med riktig fokus er vi på høyde med situasjonen og har god tid med en realistisk vurdering av de ressursene vi har til rådighet. Feil fokus er stressende, ressursødende og utmattende, og leder ikke til noen ting. Medlemmene i Helsetjenesteaksjonen har behov for tilgang til intellektuelle og sosiale ressurser som kan understøtte deres lokale aktivisme. Det er når folk snakker sammen på de lokale arenaene i arbeidslivet og privat- livet, at forandringen skjer - og må skje. Her er det mange dyktige og erfarne folk involvert – og flere vil slutte seg til etterhvert – så jeg har stor tro på at dette går seg til. Når vi slutter oss sammen i samarbeid, er meningen at vi skal gjøre hverandre gode og kompensere for hverandres begrensninger. Da vinner vi i tidens fylde denne kampen for de umistelige verdiene som samler oss. Fakta i denne fremstillingen er ubestridelige, selv om utvalget og oppstillingen av fakta og retorikken er provoserende. Hensikten er altså å gi en effektiv ideologisk og historisk oversikt som gjør det lettere å tolke det «enkle, tilforlatelige og selvinnlysende styringsprinsippet», mål- og resultatstyring – og egne faglige, etiske og sosiale førstelinjefrustrasjoner og krenkende systemerfaringer – konstruktivt – i en utvidet politisk kontekst. •
E2014-0003 C Fragmin Pfizer INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 12 500 IU anti-Xa/ml og 25 000 IU anti-Xa/ml: 1 ml inneh.: Dalteparin. natr. 12 500 IU et 25 000 IU (anti-faktor Xa), natr. chlorid. q.s., aqua ad iniect. ad 1 ml. Uten konserveringsmiddel. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 000 IU anti-Xa/ml: 1 ml inneh.: Dalteparin. natr. 10 000 IU (anti-faktor Xa), alcohol benzylic., aqua ad iniect. ad 1 ml. Med konserveringsmiddel. Indikasjoner: Tromboseprofylakse ved kirurgi. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi. Behandling av akutt dyp venetrombose og lungeemboli når trombolytisk behandling eller kirurgi ikke er indisert. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon. Tilleggsbehandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten Q-takk. Profylakse hos pasienter med kraftig økt risiko for venøs tromboembolisme (VTE) og som er immobilisert pga. akutte medisinske tilstander, som f.eks. ved hjertesvikt, respirasjonssvikt og alvorlige infeksjoner. Behandling av symptomgivende VTE med etterfølgende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos kreftpasienter. Dosering: Tromboseprofylakse ved kirurgi: Ved generell kirurgi med risiko for tromboemboliske komplikasjoner: 2500 IU s.c. 1-2 timer før operasjonen og deretter 2500 IU s.c. hver morgen. Behandlingen fortsetter til pasienten er mobilisert, vanligvis 5-7 døgn eller lenger. Ved kirurgi med høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner: 5000 IU s.c. kvelden før operasjon og deretter 5000 IU s.c. hver kveld. Behandlingen fortsetter til pasienten er mobilisert, vanligvis i 5-7 døgn eller lenger. Alternativt gis 2500 IU s.c. 1-2 timer før operasjonen og 2500 IU s.c. 8-12 timer senere. De påfølgende dager 5000 IU s.c. hver morgen. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi: 5000 IU s.c. kvelden før operasjonen og deretter 5000 IU s.c. hver kveld. Behandlingen fortsetter i 5 uker. Alternativt gis 2500 IU s.c. 1-2 timer før operasjonen og 2500 IU s.c. 8-12 timer senere. De påfølgende dager 5000 IU s.c. hver morgen i 5 uker. Behandling av akutt dyp venetrombose: Doseringen er individuell. Kan administreres s.c. enten som 1 daglig injeksjon, eller som 2 daglige injeksjoner. Administrering 1 gang daglig: Følgende initiale doseringer anbefales: 200 IU/kg kroppsvekt gis s.c. 1 gang daglig. Maks. s.c. dose (maks. engangsdose) bør ikke overstige 18000 IU. Monitorering av antikoagulant effekt er ikke nødvendig. Tabell 1. Følgende vektintervall anbefales: Vekt (kg): Dose (IE) 46-56 10 000 (Rød sprøyte 0,4 ml) 57-68 12 500 (Orange sprøyte, 0,5 ml) 69-82 15 000 (Lilla sprøyte, 0,6 ml) 83-90 18 000 (Grå sprøyte, 0,72 ml) >90 kg: Se Spesielle pasientgrupper, Overvektige. Administrering 2 ganger daglig: For pasienter med komplisert trombosesykdom eller økt blødningsrisiko, kan doseringen 100 IU/kg 2 ganger daglig s.c. gis. Monitorering av behandlingen er vanligvis ikke nødvendig, men ved behov kan aktiviteten følges med funksjonelle metoder for anti-Xa. Etter s.c. administrering nås maks. plasmakonsentrasjon etter 3-4 timer. Da bør første måling av plasmanivå gjøres. Plasmanivået etter dosering 2 ganger daglig bør ligge mellom 0,5-1 IU anti-Xa/ml. Ev. behandling med vitamin K-antagonister startes samtidig som en starter behandling med Fragmin. Behandling med Fragmin bør fortsette i minst 5 døgn, eller inntil nivåene av protrombinkompleksets faktorer (F II, F VII, F IX, F X) har sunket til terapeutisk nivå. Det er liten klinisk erfaring med behandling av alvorlige, proksimale tromboser. Behandling av lungeemboli: Fragmin administreres s.c. 1 eller 2 ganger daglig som angitt for behandling av dyp venetrombose. Ved dosering 2 ganger daglig gis 100-120 IU/kg kroppsvekt hver 12. time. Ved valg av dose og administreringsmåte tas det hensyn til tilstandens alvorlighetsgrad og eventuelle risikofaktorer for blødning. Monitorering av behandlingen er vanligvis ikke nødvendig, se for øvrig behandling av akutt venetrombose. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon: Ved kronisk nyresvikt, pasienter uten kjent blødningsrisiko: Hemodialyse og hemofiltrasjon i inntil 4 timer: I.v. bolusinjeksjon av 5000 IU, eller tilsvarende dosering som ved varighet over 4 timer. Hemodialyse og hemofiltrasjon i >4 timer: I.v. bolusinjeksjon av 30-40 IU/kg kroppsvekt, deretter 10-15 IU/kg/ time som i.v. infusjon. Plasmanivået bør ligge i intervallet 0,5-1 IU anti-Xa/ml. Ved akutt nyresvikt, pasienter med stor blødningsrisiko: I.v. bolusinjeksjon av 5-10 IU/kg kroppsvekt, deretter 4-5 IU/kg/time som i.v. infusjon. Plasmanivåer må ligge i intervallet 0,2-0,4 IU anti-Xa/ml. Tilleggsbehandling av ustabil angina ogmyokardinfarkt uten Q-takk: 120 IU/kg kroppsvekt gis s.c. 2 ganger i døgnet (maks. 10 000 IU 2 ganger i døgnet) til pasienter som oppfyller følgende kriterier: Ustabil angina pectoris eller vedvarende brystsmerter ledsaget av EKG-forandringer i form av forbigående eller vedvarende ST-senkninger (0,1 mV eller mer) og T-takkinversjon (0,1 mV eller mer) i minst 2 tilgrensende avledninger uten at det foreligger patologiske Q-takk i de samme avledningene. Vanlig behandlingstid er 6 dager. Lengre behandlingsperiode må vurderes individuelt. For pasienter som har hatt stigning av troponin T eller I og som venter på revaskularisering, kan Fragmin gis frem til dagen for det invasive inngrepet (PTCA eller CABG), men ikke utover 45 dager. Etter en initial stabilisering på 5-7 dager, med dosen 120 IU/kg 2 ganger daglig, gis en fast dose på 5000 IU (kvinner ≤80 kg og menn ≤70 kg) eller 7500 IU (kvinner ≥80 kg og menn ≥70 kg) 2 ganger daglig. Fragmin bør gis i tillegg til standardbehandling av ustabil angina pectoris (f.eks. lavdose acetylsalisylsyre, betablokkere og nitrater). Tromboseprofylakse til pasienter som er immobilisert pga. akutt sykdom: 5000 IU gis s.c. 1 gang daglig inntil pasienten er oppegående, maks. 14 dager. Behandling av symptomgivende VTE med etterfølgende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos kreftpasienter: 1. måned: 200 IU/kg kroppsvekt gis s.c. 1 gang daglig de første 30 dagene. Den totale dosen bør ikke overstige 18 000 IU (se tabell 1). 2.-6. måned: 150 IU/kg bør gis s.c. 1 gang daglig ved bruk av forhåndsfylte engangssprøyter (se tabell 2). Pasienter med kjemoterapiindusert trombocytopeni: Ved blodplatetall <50 000/μl, bør behandlingen avbrytes inntil blodplatetallet er >50 000/μl. Ved blodplatetall 50 000-100 000/ μl, reduseres dosen med 17-33% avhengig av pasientens vekt (se tabell 2). Ved blodplatetall ≥100 000/ μl, bør full dosering gjenopptas. Tabell 2. Dosereduksjon ved trombocytopeni (50 000-100 000/μl): Vekt (kg) Dose (IE) Redusert dose (IE) Gjennomsnittlig dosereduksjon (%) ≤56 7500 5000 33 57-68 10 000 7500 25 69-82 12 500 10 000 20 83-98 15 000 12 500 17 ≥99 18 000 15 000 17 Nyresvikt: Ved kreatininnivå >3 ganger øvre normalområde, bør dosen tilpasses for å opprettholde et terapeutisk nivå av anti-Xa på 1 IU/ml (0,5-1,5 IU/ml) målt 4-6 timer etter injeksjon. Dersom anti-Xa-nivået er utenfor det terapeutiske området bør dosen justeres til nærmeste engangssprøyte og anti-Xa-målinger bør gjentas etter 3-4 nye doser. Dosejusteringen gjentas til det terapeutiske nivået av anti-Xa nås. Spesielle pasientgrupper: Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance <30 ml/minutt): Ved bruk av doser på ≥10 000 IU og ved behandling >3 dager, bør anti-Xa-nivåene overvåkes. Barn: Ingen doseringsanbefaling kan gis. Det bør vurderes å foreta måling av maks. anti-Xa-nivå ca. 4 timer etter dosering. For terapeutisk behandling med dosering én gang daglig skal maks. anti-Xa-nivå generelt ligge mellom 0,5-1 IU/ml. Ved tilfeller av lav og varierende fysiologisk nyrefunksjon, som hos nyfødte, se Fordeling under Egenskaper, må det sikres nøye kontroll av anti-Xa-nivå. For profylaktisk behandling skal anti-Xa-nivå generelt vedlikeholdes ved 0,2-0,4 IU/ml. Overvektige: Ved profylaktisk behandling mot VTE bør det gis høyrisikodoser med Fragmin, 5000-7500 IU daglig. Ved behandling av VTE/lungeemboli er det begrenset erfaring med dosering 200 IU/kg hos pasienter med normal nyrefunksjon med en kroppsvekt opp til 190 kg. Ingen tilgjengelige data fra pasienter >190 kg. For pasienter >90 kg bør det brukes en kombinasjon av ferdigfylte sprøyter som er tilpasset den totale dosen pasienten trenger. Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet for Fragmin eller andre lavmolekylære hepariner og/eller heparin, f.eks. tidligere bekreftet eller mistanke om immunologisk mediert heparinindusert trombocytopeni (type II). Akutt gastroduodenal ulcus og hjerneblødning, eller andre aktive blødninger. Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser. Akutt eller subakutt septisk endokarditt. Skader og operasjoner i sentralnervesystemet øyet og øret. Ved behandling av akutt dyp venetrombose, lungeemboli og ustabil koronararteriesykdom, der pasientene samtidig får behandling med høye doser Fragmin, er spinal- og epiduralanestesi kontraindisert pga. økt fare for blødning. Positivt eller ukjent resultat av in vitro-test for trombocyttantistoff i nærvær av dalteparin eller andre lavmolekylære hepariner og/ eller heparin. Epiduralanestesi ved fødsel er absolutt kontraindisert hos kvinner som blir behandlet med høydose antikoagulantia. Injeksjonsvæsken som inneholder benzylalkohol må ikke brukes hos premature eller nyfødte babyer. Forsiktighetsregler: Ved bruk av spinal-/epiduralanestesi eller spinalpunksjon er det risiko for at pasienter som er antikoagulert eller som planlegges antikoagulert med lavmolekylære hepariner eller heparin for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner kan utvikle spinalt eller epiduralt hematom. Tilstanden kan føre til langtids- eller permanent paralyse. Risikoen øker ved bruk av inneliggende epiduralkateter for administrering av analgetika eller ved samtidig inntak av legemidler som påvirker hemostasen, som f.eks. ikke steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), platehemmere eller andre antikoagulantia. Risikoen ser også ut til å øke ved traumatisk eller gjentatt epidural eller spinalpunksjon. Innsetting eller fjerning av epidural-/spinalkateter bør først skje 10-12 timer etter administrering av dalteparin for tromboseprofylakse, og etter minst 24 timer hos personer som får høyere dalteparindoser (f.eks. 100-120 IU/kg hver 12. time eller 200 IU/kg én gang daglig). Ved administrerering av antikoagulasjon i forbindelse med epidural- eller spinalanestesi, skal det utvises særskilt oppmerksomhet og foretas hyppig overvåkning for å se etter tegn eller symptomer på nevrologisk svekkelse, f.eks. ryggsmerter, sensorisk eller motorisk svikt (nummenhet og svakhet i benene) samt tarm- eller blæredysfunksjon. Sykepleiere bør være trent til å fange opp slike tegn og symptomer. Pasienten bør instrueres om umiddelbart å informere sykepleier/lege ved ovennevnte tegn/symptomer. Ved mistanke om tegn/ symptomer på epiduralt eller spinalt hematom vil rask diagnose og behandling kunne omfatte ryggmargsdekompresjon. Legen må vurdere potensiell nytte mot risiko før spinal-/epiduralanestesi gis til pasienter som er antikoagulert for tromboseprofylakse. Sikkerhet og effekt ved bruk av Fragmin i forebygging av klaffetrombose hos pasienter med kunstige hjerteklaffer er ikke klarlagt. Profylaktiske doser Fragmin er ikke tilstrekkelig for å forhindre klaffetrombose hos pasienter med kunstige hjerteklaffer og anbefales ikke brukt til dette formålet. Forsiktighet anbefales i forbindelse med trombo- cytopeni og blodplatefunksjonsforstyrrelser, alvorlig lever- og nyreinsuffisiens, ukontrollert hypertensjon, hypertensiv eller diabetesretinopati. Forsiktighet bør også utvises ved høydosebehandling (f.eks. ved behandling av akutt dyp venetrombose, lungeemboli og ustabil koronararteriesykdom) hos nyopererte pasienter og andre tilstander som medfører mistanke om forhøyet blødningsrisiko, f.eks. perinatalt. Forsiktighet skal utvises ved bruk av høye doser hos nylig opererte pasienter pga. risiko for systemisk blødning. Etter at behandling er initiert skal pasienten kontrolleres nøye for blødningskomplikasjoner. Det kan gjøres ved jevnlig fysisk undersøkelse av pasient, nøye observasjon av kirurgisk innlagt dren og regelmessige målinger av hemoglobin- og anti-Xa-nivå. Klinisk erfaring med Fragmin ved lungeemboli med allmenn sirkulasjonsforstyrrelse, lavt blodtrykk og sjokk mangler. Hepariner kan undertrykke sekresjon av aldosteron fra binyrene, som igjen kan føre til hyperkalemi, spesielt hos pasienter som har diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, tidligere har hatt metabolsk acidose, økt kalium i plasma eller tar kaliumsparende legemidler. Risiko for hyperkalemi synes å øke med behandlingslengden, men er vanligvis reversibel. Risikopasienter bør måle kaliumnivå i plasma før oppstart av behandling med hepariner og kontrolleres regelmessig, spesielt hvis behandlingen varer i >7 dager. Det er anbefalt å bestemme antall trombocytter før behandlingsstart og jevnlig under behandling. Generell kontroll av den antikoagulerende effekten bør vurderes for spesifikke pasientgrupper slik som hos barn, pasienter med nyresvikt, eller hos veldig tynne eller sykelig overvektige, gravide eller ved økt risiko for blødning eller retrombose. Risiko for antistoffmediert heparinindusert trombocytopeni er tilstede. Slik trombocytopeni oppstår vanligvis mellom 5. og 21. dag etter behandlingsstart. Det anbefales derfor å bestemme antall trombocytter før og jevnlig under behandlingen. I løpet av behandlingstiden bør det utvises forsiktighet ved rask utvikling av trombocytopeni og alvorlig trombocytopeni (<100 000/μl). Koagulasjonstiden, målt som APTT, og hemningen av trombin påvirkes bare i liten grad. For monitorering av effekt anbefales måling av anti-Xa. Pasienter som får kronisk hemodialyse med Fragmin trenger normalt bare noen få dosejusteringer og dermed noen få undersøkelser av anti-Xanivåene. Pasienter som får akutt hemodialyse har et smalere terapeutisk doseringsområde og bør få omfattende monitorering av anti-Xa-nivåene. Den biologiske aktiviteten til forskjellige lavmolekylære hepariner, ufraksjonert heparin eller syntetiske polysakkarider kan ikke uttrykkes i en prøve som gir en enkel sammenligning av dose mellom de forskjellige preparatene. Det er derfor viktig at retningslinjene for bruk av hvert enkelt produkt følges. Hvis et myokardinfarkt oppstår hos pasienter med ustabil koronararteriesykdom (ustabil angina og hjerteinfarkt uten Q-takk), kan trombolytisk behandling være nødvendig. Det betyr ikke nødvendigvis at Fragmin må seponeres, men kombinasjonen kan gi risiko for blødning. Eldre (særlig ≥80 år) kan ha økt risiko for komplikasjoner med blødninger innenfor terapeutisk doseringsområde. Nøye klinisk overvåkning anbefales. Det er begrenset erfaring med hensyn på sikkerhet og effekt hos barn. Ved bruk hos barn skal anti-Xa-nivå kontrolleres. Administrering av legemidler som inneholder benzylalkohol til premature nyfødte er assosiert med fatalt «gasping syndrom». Benzylalkohol kan gi toksiske reaksjoner og anafylaktoide reaksjoner hos spedbarn og barn opp til 3 år. Må ikke administreresintramuskulært. Interaksjoner: Samtidig behandling med preparater som har effekt på hemostase, som blodplatehemmere, NSAIDs, GP IIb/IIIa-hemmere, vitamin K-antagonister, trombolytiske legemidler og dekstran kan øke den antikoagulerende effekten av Fragmin. Spesiell forsiktighet bør utvises når dalteparin gis samtidig som NSAIDs eller høydose acetylsalisylsyre hos pasienter med nyresvikt, da disse i smertestillende/anti-inflammatoriske doser reduserer produksjon av vasodilatoriske prostaglandiner og derved renal blodstrøm og renal ekskresjon. Fragmin kan likevel kombineres med lavdose acetylsalisylsyre (75-160 mg) hos pasienter med ustabil koronararteriesykdom. Det er vist interaksjoner mellom heparin og i.v. nitroglyserin, høye doser penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etakrynsyre, cytostatika, kinin, antihistaminer, digitalis, tetrasykliner, askorbinsyre og røyking av tobakk. Interaksjon kan derfor ikke utelukkes med dalteparin. Pga. risiko for hematom skal i.m. injeksjon av andre legemidler unngås ved dalteparindoser >5000 IU i løpet av 24 timer. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Dalteparin går ikke over i placenta. Data på gravide indikerer ingen misdannende eller føto-/neonatal toksisitet. Kan benyttes under graviditet. Da benzylalkohol kan passere over i placenta, bør Fragmin uten konserveringsmiddel brukes under graviditet. Forsiktighet anbefales ved økt risiko for blødninger, f.eks. hos perinatale kvinner. Amming: Små mengder med dalteparinnatrium går over i brystmelk. Hittil har studier vist anti-Xa-nivå på 2-8% av plasmanivå i brystmelk. Det er lite trolig at det oppstår en antikoagulerende effekt hos spedbarn. Risiko for spedbarn som ammes kan ikke utelukkes. Fordelene av amming for barnet må avveies mot fordelene av behandling for moren. Fertilitet: Det foreligger ingen dokumentasjon på at fertiliteten påvirkes. Bivirkninger: Ca. 3% av profylaksebehandlede pasienter rapporterte bivirkninger. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Mild trombocytopeni (type I) som vanligvis er reversibel i løpet av behandlingsperioden. Hjerte/kar: Blødninger. Lever/galle: Forbigående, mild til moderat økning av levertransaminaser (ASAT, ALAT). Øvrige: Subkutant hematom og smerte ved injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Immunsystemet: Overfølsomhet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Hudnekroser, forbigående alopesi. Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Immunologisk mediert heparinindusert trombocytopeni (type II, med eller uten ledsagende trombotiske komplikasjoner). Gastrointestinale: Retroperitoneale blødninger, noen med dødelig utgang. Hud: Utslett. Immunsystemet: Anafylaktiske reaksjoner. Nevrologiske: Intrakranielle blødninger, noen med dødelig utgang. Øvrige: Spinalt eller epiduralt hematom. De fleste blødningene er milde, risiko avhenger av dose. Heparin kan forårsake hypoaldosteronisme som kan føre til økt kalium i plasma. I sjeldne tilfeller kan klinisk signifikant hyperkalemi oppstå delvis hos pasienter med kronisk nyresvikt eller diabetes mellitus. Langtidsbehandling med heparin er assosiert med en risiko for osteoporose. Selv om dette ikke er observert med dalteparin, kan ikke risiko for osteoporose utelukkes. Overdosering/ Forgiftning: Den antikoagulerende effekten indusert av dalteparinnatrium kan nøytraliseres av protamin. Den induserte forlengelse av koagulasjonstiden blir helt nøytralisert, mens anti-Xa-aktiviteten vil bli nøytralisert til 25-50%. 1 mg protamin nøytraliserer effekten av 100 anti-Xa-enheter (100 IU) av Fragmin. Protamin har i seg selv en inhibitorisk effekt på den primære hemostasen og bør bare brukes i nødstilfeller. Se Giftinformasjonens anbefalinger for Heparin B01A B01. Oppbevaring og holdbarhet: Fragmin injeksjonsvæske oppbevares i romtemperatur. Etter fortynning høyst 12 timer. Andre opplysninger: Fragmin injeksjonsvæske er blandbar med isoton natriumklorid og isoton glukose. Blandbarhet med andre oppløsninger er ikke undersøkt. Engangssprøyter inneholder ikke konserveringsmiddel. Pakninger og priser: 12 500 IE anti-Xa/ml: (0,2 ml = 2500 IE)10 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 224,50, 25 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 513,70. 25 000 IE anti-Xa/ml: (0,2 ml = 5000 IE) 10 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 358,90, 25 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 844,80, (0,3 ml = 7500 IE) 10 × 0,3 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 542,60, (0,4 ml = 10 000 IE) 5 × 0,4 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 364,90, (0,5 ml = 12 500 IE) 5 × 0,5 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 433,20, (0,6 ml = 15 000 IE) 5 × 0,6 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 503,50, (0,72 ml = 18 000 IE) 5 × 0,72 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 592,10. Refusjonsberettiget bruk: Tromboseprofylakse ved kirurgi. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi. Behandling av akutt dyp venetrombose og lungeemboli, når trombolytisk behandling eller kirurgi ikke er indisert. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon. Tilleggsbehandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten Q-takk. Profylakse hos pasienter med kraftig økt risiko for venøs tromboembolisme og som er immobilisert pga akutte medisinske tilstander som for eksempel ved hjertesvikt, respirasjonssvikt og alvorlige infeksjoner. Behandling av symptomgivende venøs tromboembolisme (VTE) med etterfølgende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos pasienter med kreft. Refusjonskode: ICPC/ICD -20 Tromboseprofylakse ved kirurgi (vilkår 136), ICPC/ICD -90 Palliativ behandling i livets sluttfase (vilkår 136), ICPC -51 Organtransplantasjon (vilkår 136), ICD Z94 Kont. med h.tj. ved status etter transplantert organ og vev (vilkår 136), ICPC B83 Koagulasjonsdefekt INA (vilkår 136), ICD D68.9 Uspesifisert koagulasjonsdefekt (vilkår 136), ICPC B83 Koagulasjonsdefekt spesifisert, ICD D68.8 Andre spesifiserte koagulasjonsdefekter, ICPC K74 Angina pectoris ustabil, ICD I20.0 Ustabil angina, ICPC K75 Akutt hjerteinfarkt, ICD I21 Akutt hjerteinfarkt, 1. gang, ICD I22 Akutt hjerteinfarkt, 2. gang eller senere, ICPC K93 Lungeemboli, ICD I26 Lungeemboli, ICPC K94 Dyp venetrombose, ICD I82 Annen emboli og trombose i vener, ICPC U28 Redusert funksjonsevne nyredialyse, ICD I80 Flebitt og tromboflebitt, ICD Z99.2 Avhengighet av nyredialyse. Vilkår: 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder Sist endret: 25.06.2013
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy