2 JUNI 2015 Tema: Privat helsevesen – en trussel? Fritt behandlingsvalg
Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Foto: Anne Elisabeth Opdahl Opplag: 9.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. MILJØMERKET 2041 Merkur Grafisk AS 0672 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.09 2015 22 6 26 20 Forsidebilde: Sommer i Oslo Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 6 9 10 12 14 18 19 20 22 24 26 28 30 31 38 40 41 42 44 48 56 58 63 64 66 68 Kjære kolleger Ja til lokale akuttsykehus - Nei til solo i silo Da nonnene toget ut av norsk sykehusvesen Offentlig-privat, symbiose eller snylting? Långsam tillväxt av privat sjukvård i Sverige Folketingsvalg afgør fremtiden for de danske privathospitaler Privat helsevesen – en trussel? Diakonale sykehus, «Den tredje sektor» Utfordringar med helseinstitusjon som er organisert som stifting LHL – sykehus av og for pasientene De praktiserende spesialistenes plass i helsetjenesten Nyttig hjelp eller fløteskumming? Fritt behandlingsvalg skal gi kortere ventetid Legene er imot fritt behandlingsvalg for ruspasienter - Brukerne er for Fritt behandlingsvalg: Ikke start med rus og psykiatri Partiene om fritt behandlingsvalg Nærsykehus ved pasientgrunnlag mindre enn 60 000 er tre skritt tilbake! Direktoratets konsekvensutredning - rapport som bestilt? Vi blir påtvunget en «akutt spesialitet» Lokalsjukehus og akuttkirurgi Besøk i nord Vårens begivenheter Når en lege ikke fungerer Trakassering i arbeidslivet Mellomoppgjøret 2015 i Spekter Medisinsk grunnutdanning – òg noko for Legeforeninga Lederforum: Fornøyde pasienter er det vi lever av FaMe
Private aktører gjør seg etter hvert gjeldende som tilbydere i det man kan kalle et «helsemarked». Spørsmålet vil noen si, er i hvor stor grad disse bidrar til å dekke befolkningens behov for helsetjenester? Det er generelt ikke aktverdig å sko seg på andres ulykke – og i denne sammenhengen er det lett å antyde at det er de kommersielle interesser som styrer de private tjenestetilbudene. Man høster «low hanging fruits» eller til og med skaper man kunstige behov med sin industrielle effektivitet (plastisk kirurgi, ortopediske inngrep o.a.). Privat helseforsikring er på få år blitt ganske vanlig, betalt av arbeidsgiver eller egen lomme – litt oppsiktsvekkende i et land der helsetjenesten allerede er dekket fullt ut gjennom skatten. Myndighetene etablerer stadig nye pasientrettigheter, erklærer fritt sykehusvalg og gir pasientene rett til å ta med seg pengene og benytte de helsetilbud de finner andre steder i inn og utland, når et offentlig helsevesen ikke makter å innfri behandling innen fristen. Dette gir vind i seilene og en plattform for etablering av stadig flere private sykehus – disse får også i økende grad avtaler på nærmere definerte områder med det offentlige. Utviklingen vi har sett, vil fortsette – det er liten grunn til å tvile på det. På den annen side – det er det offentlige helsevesen som står for dekningen av befolkningens behov for helsehjelp! De private aktører utgjør bare om lag 2% av behandlingene. Det er det offentlige som står for et døgnkontinuerlig tilbud og at hele sykdomspanoramaet dekkes; de privates aktivitet er begrenset på «sykehusnivå» – på allmennlegesiden er ikke tilbudet forskjellig fra det offentlige. Det er det offentlige som står for utdanningen av nytt helsepersonell. Noen forhold er nevnt som smører utviklingen, men det er vel nokså åpenbart at dette markedet vokser fordi det offentlige strever med å ha kontroll med sine ventelister på flere områder? Dette er det de private klarer bedre, selvsagt delvis begrunnet i sin begrensede byrde. Men altså, - de har faktisk ingen nevneverdig kø, utredning er effektivt organisert og man legger stor vekt på å gjøre «kunden» tilfreds. Norsk helseatlas (Helse Nord, SKDE) kartlegger i en pilotutgave dagkirurgisk aktivitet for å se på hvorledes 12 utvalgte typer inngrep fordeler seg utover landet. Det er større variasjon i forekomst av noen inngrep enn det variasjonen i sykdomsforekomst skulle kunne forklare. Undersøkelsen omfatter både offentlig og privat virksomhet. Selvsagt er det flere grunner til variasjonen og ulik praksis mellom spesialister er viktig, - men kan tilstedeværelsen av private virksomheter forklare noe? Det foreligger en rapport med drøfting av alle de 12 inngrepene – man finner ikke grunnlag for å konkludere, men de påviste store variasjoner fremkaller et ønske om retningslinjer for en mer ens praksis og bedre koordinasjon mellom offentlig og privat. Rapporten er interessant lesning, link nedenfor. Sykdom i egen familie setter ens egen handlemåte «på prøve»; mistanke om alvorlig sykdom gjør at man prioriterer rask og ekspeditt utredning høyt. Jeg valgte selv «å gå privat» for diagnostikk i et tilfelle og opplevde at prosessen tok mindre enn en uke - diagnose var stillet og overføring til det offentlige gikk like fort. Rett og slett imponerende! Vi har senere fått svært god behandling av vårt eget sykehus. Man kan gjøre seg sine tanker omkring dette, men det vanskelig å se at dette ikke er et godt tilbud. Det er kanskje «inngangen» til det offentlige som er systemets svakhet – ventelistene for å komme til spesialist. Som pasient oppleves dette særlig urimelig når uroen for alvorlig sykdom har grepet en, og en effektiv utredning er man da villig til å betale noe for. Selvsagt er vi da inne på diskusjonen om sosiale forskjeller og jeg reagerte nok litt på at man også tok seg fullt betalt for den oppsummerende samtalen omkring kreftdiagnosen; der ville man kanskje krysset for «frikort» ved vår poliklinikk? OVERLEGEN 2-2015 3 Kjære kolleger Se link: http://www.helse-nord.no/skde/helseatlas/inngrep
OVERLEGEN 2-2015 4 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› Ja til lokale akuttsykehus - Nei til solo i silo Ja til lokale akuttsykehus - Nei til solo i silo Landsstyrets enstemmige resolusjon 29. mai 2015 om akuttfunksjon i sykehus kan være starten på en sikrere fremtid for lokalsykehusene. Og en avlastning for de store. Men da må sentrale beslutningstakere ville oppfylle tredje kulepunkt. Et samlet Landsstyre, der også de fagmedisinske foreninger er godt representert, akklamerte den nødvendige treenighet for sykehus med akuttfunksjoner: Indremedisin, kirurgi og anestesi. Dette er ikke et nytt standpunkt. Landsstyret mente det i 2011. Og i 2014 gjentok vi standpunktet i «Sykehus for fremtiden», vår innspillsrapport til en nasjonal sykehusplan. Vi er ikke lettvinte, eller bakstreverske. Vi vil redde likeverdigheten for befolkningen. Fremtiden legges nå. Vedtaket vårt kommer på et kritisk tidspunkt, få måneder før helseministeren skal legge frem sitt forslag til en nasjonal helse- og sykehusplan for Stortinget. Han har mer enn antydet at han ikke tror på kirurgi på alle sykehus med akuttfunksjoner. Det nye vedtaket fra Landsstyret 29.05 om akuttfunksjoner i sykehus lyder: «Faglig forsvarlighet, god beredskap og trygghet for befolkningen må veie tyngst i landets sykehusstruktur. Legeforeningen mener: • Kombinasjonen av spesialitetene indremedisin, kirurgi og anestesi er en forutsetning for god faglig kvalitet på diagnostikk og behandling av akuttpasienter i sykehus. • Akuttfunksjon forutsetter døgnkontinuerlig beredskap innen indremedisin, kirurgi og anestesi, med tilgang til radiologi- og laboratorietjenester. • Sykehus må gis nødvendige ressurser til å sikre kvalitet på diagnostikk og behandling. Det må være systemer for å opprettholde og videreutvikle robuste fagmiljøer som rekrutterer godt. • Befolkningen må sikres gode akuttilbud uavhengig av bosted. Velfungerende lokalsykehus er nødvendige i den akuttmedisinske behandlingskjeden. Reisetid, geografi og værforhold er tungtveiende faktorer som krever lokalsykehus med full akuttberedskap.» Det tredje kulepunktet om systemer og ressurser er nytt og helt sentralt. Det er et «må»- punkt. De ansatte på de mindre akuttsykehusene må få kurs, trening, hospitering, ha deltidsstillinger, etc. så nødvendig kompetanse oppdateres og vedlikeholdes. Det er i aller høyeste grad mulig. Vilje fra eier av spesialisthelsetjenesten, og sykehuslederne, er nødvendig. Samarbeid er et stikkord. Stedlig ledelse som kan ta ansvar likeså. I dag er det for mye silostrukturer og silotenkning. Budsjetter går i silo og hindrer hensiktsmessig bruk av ressursene på tvers av enheter nærmest pasientene. Noen ledere er for mye solister. De har tilsynelatende langsiktige «masterplaner» de ansatte bare ser bruddstykker av i beslutninger som sakte, men sikkert utarmer; Sniknedleggelser som noen vil si. Lokalsykehus forvitrer. Politikere settes på sidelinjen. Kanskje er silo-strukturer også en metode for å tvinge gjennom egne planer. Nå har Legeforeningen talt, med tydelighet, igjen. Vi har mer enn 31.000 medlemmer som vil følge opp at helseminist- eren og Stortinget gjør jobben sin til høsten og i 2016. •
danskebank.no/legeforeningen Oppdag mulighetene dine med Danske Bank Særdeles lav rente på boliglån. Svært gunstige betingelser på en rekke andre tjenester. Samme gode tilbud til samboer/ ektefelle som til deg som medlem. Profesjonell rådgivning både til private og næringsdrivende. Og eget VIP telefonnummer; 05550. Se fordelene og oppdag mulighetene på danskebank.no/legeforeningen
OVERLEGEN 2-2015 6 I 1960-årene var de fortsatt i god drift – 20 sykehus; 1.200 sengeplasser (1960), i tiåret etter stengte det ene etter det andre sine dører for godt. Hva skyldtes utraderingen? Var det fordi søstrene ble færre? Var det intern uro? Eller var det en skjebne de delte med andre liknende institusjoner? Midt i 60-årene skjedde det noe som det katolske tidsskriftet St. Olav fanget opp: De private sykehus står foran et være eller ikke være, ble det sagt på en pressekonferanse nylig arrangert av De private sykehus’ landsforbund. Grunnen til disse sykehusenes vanskelige stilling er at de faktiske utgifter er langt høyere enn de refusjonstakster trygdekassene betaler og som er fastsatt av myndighetene. Helsedirektør Karl Evang kommenterer dette i Arbeiderbladet: De frivillige helseorganisasjoner utfører i vårt land et meget verdifullt arbeid, og de velger selv sine oppgaver. Dersom en organisasjon velger å gjøre sin innsats i sykehussektoren, så mener den vel også å satse noe der. Ingen tvinger noen til å drive sykehus, og det er vel ikke forutsetningen for det frivillige helsearbeid at staten skal bære utgiftene1. Med på oppbyggingen av velferdsstaten Mange veier fører til utviklingen av velferdsstaten. Kanskje en av de mest overraskende er den som gjorde at katolske ordenssøstre, via sine sykehus, bidro til prosessen i et overveldende luthersk land2. Det begynte i 1882, da St. Vincents katolske hospital ble innviet i Hammer- fest. Innen århundreskiftet ble det grunnlagt åtte sykehus til, og innen 1940 var det bygd ytterligere tolv katolske sykehus over hele landet, det vil si 21 katolske sykehus eid og drevet av katolske søsterkongregasjoner3. De disponerte 17 % av sengene for samtlige privateide sykehus – «verdslige» og religiøse. Blant de religiøst eide syke- hus stod katolikkene for nesten 60 % av sengene, og protestantene vel 40 %4. Mens disse små institusjonene opprinnelig ble grunnlagt for å dekke lokale sykehusbehov, ble de etter hvert en del av triaden «kirke-skole-sykehus» i katolske menigheter. Søstrene spilte en avgjørende rolle i den katolske kirkes misjonsstrategi. Sammen med soknepresten utgjorde de kjernen i kirken. I en norsk sammenheng var søstrene uunnværlige, siden antallet «vanlige troende» var ubetydelig. Under gjenreisningen etter krigen ble helsesektoren generelt utvidet og modernisert. Sykepleie ble mer profesjonalisert. De katolske sykehusene gjorde sitt beste for å følge med, og i 1960-årene foregikk ordenssøstrenes aktivitet og tjeneste hovedsakelig i disse institusjonene. Av 545 ordenssøstre i landet i 1960, er det realistisk å anslå at minst 450 hadde sitt virke her. Ti år senere, i 1970-årene, var flertallet av de katolske sykehusene borte. Uro i luften For katolikker flest utgjør Det annet Vatikankonsil (1962-65) et vendepunkt i kirkens liv. Etter konsilet hørte man om krise i kirken, om prester og nonner som deserterte, om manglende nyrekruttering. Det ville være lett å «forklare» stengingen av katolske hospitaler i Norge ved denne uroen. Det er imidlertid overilet. Uro lå allerede i luften; man kan spore forandringer innen søstrenes rekker så tidlig som de første årtiene etter annen verdenskrig. Det gjenspeiles blant annet i antallet søstre. Fallet i nye kall var dramatisk. De land som tidligere hadde forsynt Norge med et stort antall personer til kirken, særlig Tyskland og Nederland, opplevde en stor nedgang i ordenskall. Da nonnene toget ut av norsk sykehusvesen Katolske ordenssøstre virket som sykehusentreprenører, sykehuseiere og sykepleiere i vel hundre år i vårt land, men i dag assosierer nesten ingen noe som helst med katolske hospitaler. Foto: MF Av Else-Britt Nilsen, Dominikanersøster og professor II ved Det teologiske Menighetsfakultet ››
OVERLEGEN 2-2015 7 Årsakene var flere: storfamilier med mange barn var ikke lenger vanlige, kvinners sosiale rolle var blitt radikalt forandret. Studentopptøyene på slutten av 1960-tallet og den progressive sekulariseringen av Vesten kan også nevnes. Mangel på rekrutter var naturligvis en viktig faktor i nedleggelsen av katolske sykehus her i landet, men den avgjørende faktor var veksten og utviklingen av velferdssystemet i Norge. Byggingen av den norske velferdsstaten i etterkrigssamfunnet medførte en radikal nyorientering av den offentlige helsepolitikken. Disse forandringene ble drevet av helsedirektør Karl Evangs medisinsk-politiske visjon, med utspring i venstresidens sosialmedisin i 1930-årene, men var også inspirert av britisk og amerikansk folkeheksepraksis5. Folkehelsen skulle være integrert del av velferdsstaten: Den skulle være egalitær og universell. Alle nordmenn, uansett privat inntekt og bopel, skulle garanteres beskyttelse mot sykdom og høyverdig behandling ved sykdom eller skade, alt finansiert av staten. Visjonen var også basert på det utvidede helsebegrep som ble godkjent av Verdens helseorganisasjon (WHO) i 1948: «helse er en tilstand av fullstendig fysisk, mental og sosial velvære; ikke bare fravær av sykdom eller lyte». Mot avvikling De følgende tre tiårene dalte prestisjen med å tilby sykehustjenester etter hvert som den ble stilt overfor harde økonomiske realiteter. Søstrene ble avhengige av kostbart personale utenfor egne rekker, i tillegg til hyppige og dyre krav om utvidelse og modernisering. For første gang ble en fremtidsrettet statlig sykehuspolitikk iverksatt. En strøm av lover etablerte et samordnet system av omfattende folkehelse- og velferdstjenester. Av spesiell interesse var Sykehusloven av 1969. Den medførte fundamentale reformer i organisering og administrasjon av syke- hus. Privateide sykehus ble tillatt å fortsette på private hender med offentlig støtte, men på betingelse av at de ble integrert i de respektive fylkenes sykehusplanlegging og arbeidsfordeling. I 1970 overtok fylkesmyndighetene eierskap og budsjettansvar for alle syke- hus innenfor deres områder, og erstattet en høyst variert og kompleks eierskaps- struktur lokalt. Søster Andrea Kampshoff, leder for St. Josephsøstrene i Norge tidlig på 1970-tallet, kommenterer det slik i en samtale med meg: «Vi var heldige som var i stand til å selge våre sykehus som sykehus i løpet av en 20 års periode.» Andre kongregasjoner var også klar over at tiden med katolske sykehus i Norge var over. Katolske sykehus var en viktig del av vårt helsevesen i mer enn hundre år. Paradokset er at den velferdsstaten som søstrene bidro til å skape gjennom sine sykehus til slutt gjorde disse institu- sjonene overflødige. Dette var selvsagt Foto: Per Svensson/Aftenposten/NTB scanpix
OVERLEGEN 2-2015 8 smertelig for mange, men selv uten den nye sykehusloven med raskt stigende utgifter og mangel på kvalifisert personale blant søstrene selv, var det bare et tidsspørsmål før hele prosjektet ville ha falt sammen. Den nye sykehusloven synkroniserte tiden – 1970-årene – med reduksjoner og nedleggelse. I 1984 - da driften av Florida Sykehus i Bergen ble overtatt av fylket – var de katolske sykehusenes fartstid i Norge definitivt over. Langt fra å sko seg på offentlige midler, men «som flittige maur hadde de katolske søstre drevet sine sykehus, uten annen lønn enn kost og losji»6. Men la oss ikke helt overse den aktuelle situasjon: Fortsatt finnes det ordenssøstre i vårt land. Sammenlikner vi med perioden som her har vært i fokus, er deres antall blitt ytterligere og drastisk redusert. Omkring 140 i tallet. Mens det omfattende samfunnsarbeid har avtatt blant ordenssøstrene, er det mer spesifikt «klosterlige» blitt aksentuert: liturgi, bønn, stillhet og liv i fellesskap. Mange søker mot klosterfellesskapene, ikke for selv å slutte seg til dem, men for åndelig fornyelse, ro og kanskje veiledning. Klostrene fremstår mer og mer som en slags «åndelige hospitaler» som, i likhet med det eldre katolske sykehustilbud, frekventeres på tvers av konfesjonelle grenser. KILDER OG LITTERATUR Hubbard, William, «Essay Review: Public Health in Norway 1603–2003», i Medical History 2006, 50, s. 116. Johansen, Otto: Øyelegekunstens historie i Norge, Oslo 1980. Malchau, Susanne and Nilsen, Else-Britt, «Appendix. Tables and Figures» i Yvonne Maria Werner (red.), Nuns and Sisters in the Nordic Countries after the Reformation (Uppsala: Studio Missionalis Svecana XC 2004), s. 419-36. Malchau, Susanne, Nursing Sisters’ Contribution to the Danish Welfare Model Forelesning (Indiana, USA: University of Notre Dame 2007-06-25). Nilsen, Else-Britt, Nonner i storm og stille (Oslo: Solum 2001). Schiøtz, Aina, Folkets helse – landets styrke 1850-2003 (Oslo: Universitetsforlaget 2003). Schiøtz, Aina, «De frivillige organisasjonene og helsebyggeriet i Norge» i Rom for helse (Oslo: Helse og omsorgsdepartementet 2012). • 1 St Olav 1964, s. 220. 2 Her er jeg på linje med Susanne Malchau i hennes evaluering av de katolske sykehus i Danmark. Malchau 2007. 3 Nilsen/Malchau 2004, p. 434. 4 Referert fra Aina Schiøtz 2012. 5 For dette avsnittet jf. Hubbard 2006. 6 Johansen 1978, s. 228. Foto: Harstad Tidende 1980 (Fotograf: Seve) Foto: Harstad Tidende 1980 (Fotograf: Seve)
OVERLEGEN 2-2015 9 Utkastet til policynotat oppfattes som vanskelig tilgjengelig både fordi det er for ordrikt og for lite poengtert og strukturert. Of mener derfor at utkastet bør omarbeides vesentlig. Hovedpoenget – sett med Ofs øyne - må være å styrke den offentlige helsetjeneste, slik at den er bærebjelken i det norske helsevesenet. Et privat helse- tilbud bør fungere som supplement og som korrektiv til det offentlige. Of understreker imidlertid at det er ytterst viktig med et slikt korrektiv og at en monopolsituasjon ikke er heldig. Like viktig som å styrke det offentlige helsevesenet, er å ikke tappe det for resurser herunder fagfolk. Det er bare én «pool» spesialister, hvor alle som hovedregel er utdannet og spesialisert i det offentlige – det må være attraktivt å arbeide i det offentlige. Tyngdekraften må virke i den retning og ikke motsatt. Det må presiseres i policynotatet at kapasitetsproblemer ikke løses ved å flytte midler fra det offentlige til det private helsevesen. Politikernes ambisjoner for det offentlige helsevesenet er, for tiden, langt høyere enn de midler som stilles til disposisjon. Det totale helsebudsjettet må derfor økes betydelig. Det private er ingen erstatning for det offentlige helsevesen. Dette bør etter Ofs mening fremkomme tydeligere. Of frykter at det utvikler seg et klart todelt helsevesen og at det offentlige på den måten undergraves og trues. Det offentlige kan fort forvitres og solidaritetstanken som ligger til grunn for vårt nåværende helsevesen kan fort forsvinne. Of mener at setningen etter kulepunkt 2 «En kvalitetsorientert og bærekraftig offentlig helsetjeneste forutsetter at vi nyttiggjør kompetanse og kapasitet også fra private helsetilbydere» kan fjernes uten at policynotatet svekkes. • OFs INTERNE HØRINGSSUTTALELSE TIL DNLF I SAKEN: Forslag til nytt policynotat - Offentlig og privat helsetjeneste Av Overlegeforeningens leder Jon Helle ›› Hva som er «privat», er også et spørsmål. Sykehus som Haraldsplass, Diakonhjemmet og Lovisenberg er private, ideelle, og samtidig helt sentrale deler av det offentlige. Men deres formelle posisjon gir fordeler og muligheter som andre sykehus kan lære av. Noen av våre medlemmer går over i «det private», f.eks. som avtalespesialister. Ingen stiller spørsmål ved betydning av disse for kvalitet og kapasitet i spesialisthelsetjenesten. Fastlegeordningen er også en svært velfungerende ordning. Det er da heller ikke disse ordningene som skaper størst debatt. Private tilbydere, fritt behandlingsvalg osv. skaper en dynamikk, på godt og vondt. Overlegeforeningen skal bidra til at dette blir mest på godt. Det betyr at de private aktører er supplement og kan være et korrektiv. Hvis mange nøkkelpersoner skulle forsvinne ut til private, er det et varsko for eier av norsk sykehus, Helseministeren. Og skulle vi få en utvikling av to-delt helsevesen der det kan stilles alvorlige spørsmål om likeverdig rett til nødvendig helsetjeneste, ja da må kursen korrigeres. Bildet er ikke svart-hvitt, ei heller bare rødt-blått. Ofs innspill til arbeidet med Dnlfs policynotat mener jeg gjenspeiler et reflektert og balansert syn på saken. Offentlig-privat, symbiose eller snylting? Overlegeforeningen har alltid vært talerør for et sterkt offentlig helsevesen som sikrer alle innbyggere, ikke minst de svakeste som ikke kan betale. Vårt hovedfokus er fortsatt et behov for styrking av det offentlige. Høy beleggsprosent og mange andre faktorer viser at vi langt fra er i mål. Men de private er kommet for å bli. Se utkast til Legeforeningens policydokument: https://legeforeningen.no/PageFiles/208880/Forslag%20til%20utkast%20Policynotat%20-%20%20 Offentlig%20og%20privat%20helsetjeneste%20i%20Norge.pdf
OVERLEGEN 2-2015 10 Privat 13% Privatägd sjukvård har debatterats mycket under de senaste åren, men i praktiken har inga stora privatiseringar genomförts. Privata utförare stod för omkring 13 procent av den offentligt finansierade sjukvården år 2013. Tio år tidigare, år 2003, var andelen 9,6 procent. Det finns flera slags privatsjukhus i Sverige. Sophiahemmet i Stockholm och Carlanderska sjukhuset i Göteborg har funnits i många år och har i dag en verksamhet med såväl vårdavtal och försäkringspatienter som helprivata patienter. Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm är det enda egentliga akutsjukhuset i Sverige som har en privat ägare. Landstinget i Stockholm har upphandlat verksamheten sedan år 1999 och sjukhuset finansieras genom vårdavtal. Det finns också flera mindre verksamheter som drivs i privat regi med vårdavtal, exempelvis närsjukhus, enheter för geriatrik och rehabilitering samt ortopediska sjukhus. Ikke-kommersielle Det finns även en liten men aktiv non-profitsektor i Sverige. Den kristna stiftelsen Ersta diakoni är störst på området med Ersta sjukhus i Stockholm, som har avdelningar inom kirurgi, medicin, röntgen och psykiatri, och vårdavtal med landstinget. Bräcke diakoni driver vårdcentraler, äldreboenden och rehabcentra och är en av de organisationer som växer snabbast i den idéburna sektorn. Stockholms sjukhem är en fristående stiftelse med verksamhet inom bland annat geriatrik, palliativ vård och rehabilitering. Stoppes privatisering Under våren 2015 har oppositionen i Stockholms läns landsting hamnat på kollisionskurs med den nya regeringen, sedan socialministern aviserat att regeringen förbereder en stopplag mot framtida privatisering av akutsjukhus, samtidigt som landstinget planerar att privatisera ytterligare ett av sjukhusen i landstinget, Danderyds sjukhus. År 1975 infördes ett system där privatläkare inom olika specialiteter kunde ansluta sig till Försäkringskassan, vilket innebar att deras patienter kunde få subventionerad sjukvård. 1994 kom efterföljaren lagen om läkarvårdsersättning, LOL, även kallad nationella taxan. Under många år sedan dess har majoriteten av privatläkarna i Sverige varit så kallade «taxeläkare» med denna ersättning enligt LOL. Privata utförare har också kunnat sluta avtal med landstingen om att utföra sjukvård enligt lagen om offentlig upphandling, LOU. Vårdavtal har tecknats med både enskilda privatläkare och med större aktörer, exempelvis privatsjukhus. Landstingen har utnyttjat möjligheten att teckna vårdavtal med privata utförare för att korta köer inom den offentliga sjukvården, och för att öka tillgängligheten inom exempelvis gynekologi samt öron, näs- och halssjukvård. För ungefär tio år sedan började en ny ersättningsmodell, vårdvalet, att utvecklas. Grundtanken bakom vårdvalet var att en så kallad hälso- och sjukvårdspeng skulle följa medborgaren, som fritt skulle kunna välja vårdcentral. Det första vårdvalet infördes i Halland den 1 januari 2007, och Stockholm följde efter ett år senare. Den dåvarande alliansregeringen införde en ny lag om valfrihetssystem, LOV, den 1 januari 2009, som innebar att alla lands- ting och regioner i Sverige blev skyldiga att införa vårdval i primärvården. Det fanns ett politiskt motstånd från vänster- håll mot vårdvalet, och när den nya regeringen tillträdde efter valet 2014 var avskaffande av den tvingande lagen om vårdval med på agendan. Förslaget drogs dock tillbaka efter kritik från lagrådet och flera remissinstanser. Valgfrihet Några svenska landsting och regioner har utvidgat vårdvalsmodellerna till att även omfatta delar av den specialiserade öppenvården och viss slutenvård, exempelvis medicinsk rehabilitering och ortopedi. Utvecklingen har kommit längst i Stockholm, som i dag har vårdval inom öppen specialiserad vård på ett 30-tal områden, exempelvis allergologi, barnmedicin, gynekologi, hudsjukvård, neurologi, höft- och knäprotesoperationer samt öron, näs- och halssjukvård. Den tidigare alliansregeringen gjorde försök att stimulera framväxten av fler lokala vårdval inom specialiserad vård, men förutom i Stockholm är utbudet begränsat. Utvidgningen av vårdvalet har inneburit Privat ägd och driven sjukvård är en starkt politiserad fråga i Sverige. De största politiska skiljelinjerna finns i frågorna om vinster i välfärden, vårdvalets utveckling och privatiseringen av sjukhus. Långsam tillväxt av privat sjukvård i Sverige Av Karin Båtelson, ordförande i Sjukhusläkarna och vice ordförande i Läkarförbundet ››
OVERLEGEN 2-2015 11 att många privatläkare som tidigare fått ersättning enligt LOU eller LOL övergått till de nya vårdvalssystemen, men det finns även ett tillskott av nya entreprenörer inom primärvård och specialiserad öppenvård. Privat helseforsikring Antalet privata sjukvårdsförsäkringar ökar i Sverige och omfattar nu omkring 650 000 personer, cirka 12 procent av svenskarna. Försäkringarna betalas till största delen av arbetsgivarna och omfattar inte bara ledningen utan ofta hela arbetsgruppen. I dag kan försäkringspatienter undersökas, utredas och opereras/behandlas på privata sjukhus helt utan subventioner från det offentliga systemet. Under de senaste åren har en debatt om vinster i välfärden blossat upp, och frågan fick stor uppmärksamhet i valrörelsen 2014. Anledningen var uppgifter om stora vinstuttag och skatteplanering inom privat skola, vård och omsorg. Regeringen tillsatte i mars 2015 en utredning om ett lagförslag om begränsning av möjligheterna att ta ut vinster ur dessa verksamheter. Regeringens politik om generellt vinstförbud har mött stark kritik från både Läkarförbundet och privata vårdaktörer, eftersom vinsterna i välfärdsbolagen i flertalet sjukvårdsverksamheter ofta är små och en vinstbegränsning kan minska vårdentreprenörernas vilja att satsa på att utveckla sjukvården och öka tillgängligheten. Läkarförbundet och Sjukhusläkarna ser flera fördelar med en mångfald av vårdgivare i sjukvården. Patienterna får större valfrihet och tillgängligheten till sjukvård ökar. Det finns många exempel på nya kreativa lösningar i den privata vården som den offentliga vården kan dra nytta av. Även läkare får ökad valfrihet när det kommer till valet av arbetsgivare. Flera rapporter de senaste åren har visat att privata vårdgivare är effektiva, håller hög kvalitet och att de anställda trivs och inom primärvården ses större kostnadskontroll än i de offentligt drivna vårdcentralerna. Ett annat exempel är en benchmarking av akutsjukhusen i Stockholm, som visar att Capio S:t Göran är det sjukhus i Stockholm som hade bäst måluppfyllelse enligt kvalitetsparametrar och lägst personalomsättning för läkare, samtidigt som kostnaderna per DRG-poäng var något lägre jämfört med övriga akutsjukhus i Stockholm. Samtidigt finns också nackdelar som sammanhänger med ersättningssystem- ens utformning. Det har i vissa delar av landet blivit allt svårare att utbilda ST-läkare eftersom stora delar av öppenvården och operationsverksamheten utförs i privat regi. Även forskningen försvåras när verksamhet flyttas ut från akutsjukhusen. Dagens ersättningssystem har alltså inte lyckats lösa sjukvårdens behov av utbildning och forskning. Med flera utförare blir också sjukvården mer fragmentiserad och kraven ökar på bra och sammanhållna IT-system så att informationen lätt kan föras över mellan vårdgivare. •
OVERLEGEN 2-2015 12 Med et regeringsskifte kan de se frem til større efterspørgsel, mens de sandsynligvis vil forblive i en mere marginal position, hvis den siddende regering genvinder magten. Frem til 2001 overlevede privathospitalerne med et ganske beskedent antal patienter, som selv betalte for behandling. Det ændrede sig, da de borgerlige partier overtog regeringsmagten og satte frit valg i sundhedsvæsenet øverst på den politiske dagsorden. Behandlingsgaranti Borgerne fik en behandlingsgaranti, der gav adgang til privathospital, hvis de offentlige sygehuse ikke kunne levere behandling inden for to måneder. Og da ordningen i 2006 blev ændret til en behandlingsgaranti allerede efter én måned, skabte det en eksplosiv stigning i aktiviteten på de private hospitaler. Således nåede de en omsætning på 1,3 mia. kr. i 2008 alene for behandling af patienter, der var henvist via behandlingsgarantien. Det svarede til ca. to pct. af de samlede sygehusudgifter. Finanskrise Men så ramte finanskrisen, og for første gang i årtier skulle de offentlige sygehuse i Danmark gennemføre massefyringer. De fem nye regioner, som havde overtaget driften af sygehusene efter de 14 nedlagte amter, kunne ikke politisk holde til at sende tusindvis af patienter på privathospital, samtidig med at de skulle skære markant ned på deres egne offentlige sygehuse. Derfor blev der overalt i landet sat ind for at øge aktiviteten så meget, at det ikke ville være nødvendigt at sende patienter videre til privathospital. Det fik vidtrækkende følger: Først faldt antallet af patienter på privathospitalerne markant, og siden førte det til, at privathospitalerne måtte sænke deres priser væsentligt. Adskillige gik konkurs. Utredningsgaranti I 2011 mistede de borgerlige partier regeringsmagten, og Socialdemokraterne dannede regering med to andre partier og med statsminister Helle Thorning i spidsen. Den nye regering opfyldte et vigtigt valgløfte – indførelsen af en såkaldt udredningsret, altså at nå frem til en diagnose, eller en udredningsplan, indenfor en måned. Tidligere gjaldt behandlingsgarantien kun for patienter med en diagnose, og det medførte, at mange med komplicerede sygdomme ikke fik gavn af ordningen. For at mindske presset på sundhedsvæsenet blev den nye patientrettighed suppleret med en begrænsning, så behandlingsgarantien for en række mindre alvorlige sygdomme igen først gælder efter to måneders ventetid. Skiftet fra adgang til privat behandling efter to måneder i stedet for en måned bidrog stærkt til yderligere nedgang for privathospitalerne. Oven i denne udvikling sørgede de offentlige hospitaler og regionerne for målrettet at hjemtage de dyreste patienter, så de private hospitaler kun får opgaven med at behandle offentlige patienter der, hvor de er billigere end de offentlige sygehuse. Redusert privat Konsekvensen var entydig. I 2013 var privathospitalernes indtægter fra behandling af patienter fra det offentlige sundhedsvæsen faldet fra 1,3 mia. kr. til 470 mio. kr. Dermed var de i realiteten sat tilbage til tiden før det store boom. Men det er bemærkelsesværdigt, at de store op- og nedture kun i begrænset omfang har præget den politiske debat. Langt de fleste partier i Folketinget accepterer, at der findes privathospitaler, som samarbejder med det offentlige sundhedsvæsen. Skillelinjen går ved, hvor stor en rolle de skal spille i det samlede sundhedsvæsen. Privat: Buffer eller aktør Partierne i Thorning-regeringen ser primært privathospitalerne som en «buffer», der kan træde til, når der er kapacitetsproblemer på de offentlige sygehuse – en buffer der er underlagt regionernes samlede styring af sygehusene. Modsat ser de borgerlige partier Folketingsvalg afgør fremtiden for de danske privathospitaler Privathospitalernes fremtid i Danmark bliver afgjort ved det kommende valg til Folketinget, som skal finde sted 18. juni. For selv om privathospitalerne sjældent er genstand for store ideologiske debatter, så har de to store blokke i dansk politik vidt forskellige krav og ønsker til privathospitalerne. Av Anja Mitchell, formand for Overlægeforeningen ››
OVERLEGEN 2-2015 13 privathospitalerne som en aktør, der tjener to vigtige formål: De sørger for, at offentlige sygehuse udsættes for konkurrence, og de giver borgerne/ patienterne mulighed for at vælge, hvor de helst vil behandles. Især det frie valg har været en vigtig mærkesag. Senest til september skal der være valg til Folketinget, og disse skillelinjer i holdningen til privathospitaler kommer til at spille en væsentlig rolle i valgkampen. De borgerlige partier går nemlig til valg på at genindføre en behandlingsgaranti efter kun en måneds ventetid. Dette vil med stor sandsynlighed føre til, at langt flere patienter skal behandles på privathospitalerne, da de offentlige sygehuse ikke har kapacitet nok til at tage alle patienter ind inden for en måned. Desuden lægger den borgerlige fløj op til, at den nye udredningsret – også kaldet diagnosegarantien – skal give patienterne samme ret til valg af privathospital, som de får med behandlingsgarantien. I dag giver udredningsretten ikke patienten adgang til at vælge privathospital. Det er kun regionen, der kan træffe denne beslutning. De to forslag vil føre til en markant vækst hos privathospitalerne – til trods for at ventelisterne er de korteste i mange år. Ventetiderne var sidste år 49 dage i gennemsnit, hvilket er fem dage mindre end for ti år siden under højkonjunkturen. Men de borgerlige forslag vil sandsynligvis også føre til øget opmærksomhed på nogle af ulemperne ved at bruge privathospitaler. Sundhedsvæsenet har efter finanskrisen været underlagt den strammeste økonomiske styring siden 1980erne, og der er ikke tegn på, at der kommer væsentlig flere midler. Det betyder, at der skal flyttes ressourcer fra de offentlige til de private hospitaler, og det kan føre til skævvridning af den samlede indsats i sundhedsvæsenet, hvor patienter med komplicerede diagnoser og sygdomme, der ikke anses for at være rentable at behandle, bliver nedprioriteret til fordel for patienter med sygdomme, hvor der er hård konkurrence mellem offentlige og private hospitaler. Legeflukt Samtidig vil det føre til en stigning i efterspørgslen på lægelig arbejdskraft. Da privathospitalerne havde størst fremgang, var der i den offentlige debat stor betænkelighed ved, at mange offentligt ansatte læger havde bijob på privathospitaler. Bekymringen gik på, at de kunne være tilskyndet til at afvise patienterne på det offentlige sygehus for at få mere at lave i deres typisk bedre betalte bijob. Samtidig vil den øgede aktivitet formentlig få de fleste finansministre til at frygte et større lønpres på det lægelige arbejdsmarked, som i forvejen er præget af mangel på speciallæger. Bekymringen over især lægernes bijob og mulige dobbeltrolle har dog vist sig ikke at holde stik. For det første har sygehusejerne sørget for, at den læge, der behandler, ikke samtidig står for visitationen af patienterne. Lægen kan altså ikke sende patienterne fra det offentlige sygehus til det privathospital, hvor hun har bijob. Samtidig har en undersøgelse fra Syddansk Universitet dokumenteret, at læger med bijob lægger mindst lige så mange timer i deres primære offentlige job, som læger uden bijob gør. Undersøgelsen har dermed fjernet en frygt for, at bijobbene førte til en nedgang i aktiviteten på de offentlige sygehuse. Men selv hvis privathospitalerne skulle få en mere fremtræden rolle efter et evt. regeringsskifte, er der ikke væsentlige tegn på, at der ændres fundamentalt på opgavefordelingen i sygehusvæsenet. I andre lande som f.eks. Sverige findes der offentlige hospitaler, der bliver drevet af private firmaer, men denne konstruktion har aldrig vundet indpas eller større interesse i Danmark. En enkelt af Danmarks fem regioner har udtrykt interesse for modellen og har udliciteret driften af en enkelt afdeling på et hospital til Aleris-Hamlet koncernen. Overlægeforeningen har sagt god for modellen, så længe løn- og arbejdsforhold og kvalitet i behandlingen er i orden, men der har ikke været tegn på, at det er en konstruktion, som er i fremdrift. Og så længe regionerne og Folketinget ikke ændrer ved den grundlæggende rollefordeling, vil privathospitalerne med stor sandsynlighed primært være et supplement til det offentlige sundhedsvæsen, som vokser og krymper alt efter behov. • Privat- hospitaler
OVERLEGEN 2-2015 14 Driftsformer Felles for de private aktørene er at de kan definere sin egen driftsform. De kan ansette personell etter behov, og tilby de tjenester de ønsker til en pris som gir lønnsom drift. Dette gjøres med spesialister, utdannet av det offentlige, med selvstendig signeringsansvar. Man har ikke ansvar for utdanning av spesialister eller vaktansvar. Man kan også definere hvilke undersøkelser og i hvilket omfang man ønsker å tilby sine tjenester. Det offentlige helsevesen kan ikke definere sine gjøremål på samme måte. De private aktørene drives i praksis med offentlige midler gjennom driftsavtaler. De private aktørene er således både en del av det offentlige helsevesen, samtidig som de kan tilby rene private tjenester med bildediagnostikk levert på dagen til de som er villige til å betale mer enn vanlig egenandel. I praksis er det snakk om et offentlig- privat samarbeid. Det er dog verdt å merke seg at private aktører lønner sine leger bedre enn det offentlige, noe som gjør det interessant å kunne jobbe deltid eller heltid i det private. I tillegg leverer instituttene et overskudd til sine eiere. Økt etterspørsel Symbiosen mellom sykehusavdelingene og de private aktørene har fungert, og fungerer fortsatt, tilfredsstillende. Men i løpet av de siste årene har likevel forholdet endret seg noe. Etterspørselen etter bildediagnostikk er større enn det man i dag klarer å håndtere innen de gitte rammer ved sykehusene. Bare ved St. Olavs Hospital er økningen innen bildediagnostikk på mellom 2 og 8 prosent hvert år avhengig av modalitet. Til tross for økte ressurser klarer vi ikke ta unna for etterspørselen. Denne tendensen er global, men Norge ligger helt i verdenstoppen i bruk av bildediagnostikk. Vi tar om lag dobbelt så mange CT-undersøkelser pr. innbygger sammenlignet med Finland. Det er nylig laget en rapport med bakgrunn i en regional plan for bildediagnostikk i Helse Midt-Norge. Den viser stor forskjell i bruken av CT og MR mellom de to Trøndelagsfylkene korrigert for bosted og regionfunksjoner. Vi har ingen indikasjon på at folkehelsa er bedre i Sør-Trøndelag til tross for nærmere 20 % høyere forbruk av bildediagnostikk pr. innbygger enn i Nord-Trøndelag. Men vi vet at det finnes mange private tilbydere av bildediagnostikk i Trondheim. Det er to hovedårsaker til økningen av bildediagnostikk. Den ene årsaken skyldes endringen i demografi kombinert med den medisinske utviklingen, og ansees av de fleste som faglig legitim. Befolkningen blir stadig eldre, og flere pasienter med komplekse og sammensatte sykdomstilstander kan hjelpes med nye medisinske metoder, som har det til felles at de krever mer bildediagnostikk. Ved innføring av de standardiserte pasientforløpene kommer dette tydeligere frem enn tidligere. Den andre årsaken er mer kontroversiell, og skyldes en kombinasjon av flere faktorer. Økende krav om bildediagnostikk fra pasientens side og en henvisningspraksis basert på en dårlig forutgående klinisk undersøkelse preger mange henvisninger både fra almen- og sykehusleger. «Kirurgisk tilsyn» blir av flere kolleger nå også omtalt som «CT tilsyn». Blandet inn i Av Edmund Søvik, St. Olavs Hospital INNLEDNING Hvorvidt et privat helsevesen utgjør en trussel eller ikke, avhenger av øyet som ser. Slik det fungerer innenfor bildediagnostikken i Norge i dag, utgjør det ingen trussel, verken for pasientene, sykehuseierne eller for de ansatte i det offentlige helsevesenet. Men en sterk vekst av private tjenester kan virke inn på pasienttilbudet i det offentlige helsevesen på sikt. Dette innlegget er basert på min erfaring som radiolog og leder innen bildediagnostikk, med bakgrunn både fra offentlig og privat virksomhet. ›› Privat helsevesen – en trussel? Betraktninger fra offentlig bildediagnostikk
OVERLEGEN 2-2015 15 dette kommer legenes frykt for å overse tilstander, samt politikernes og helse- byråkratenes trang til å innføre relativt knappe frister for diagnostikk og behandling, selv om dette ikke alltid gir et bedre behandlingsresultat. Legger man så til at bildediagnostikk i praksis er svært billig å få utført i Norge, både for lege og pasient, er det lett å forstå hvorfor etterspørselen øker mer enn det man klarer å levere i det offentlige helsevesen. Tjenestens kvalitet Staten har dårlig definerte, eller helt manglende, medisinske kvalitetskrav til både henvisninger og svar på utført bildediagnostikk. Dette gjelder både for offentlig og private virksomhet. Flere institutter har gjennomgått ISO-sertifisering. ISO-sertifisering sier intet om beskrivelsene er riktige eller ei. Den eneste form for kvalitet myndighetene måler er måling av ventetid. Det er viktig å merke seg at til tross for en vesentlig produksjonsøkning, fremstår sykehusavdelingene som lite effektive da man likevel ikke klarer å holde tritt med etterspørselen. Dermed oppstår et behov for tjenester levert fra private aktører. Den politiske tanken er derfor at de private skal løse køproblemet. Tanken er i utgangspunktet godt ment. Tradisjonelt har de private utført undersøkelser av enklere karakter, og gjerne undersøkelser som er lette å standardisere. Dette gjør at de kan utføre disse effektivt, og dermed være reelt konkurransedyktige på pris. Men i de senere årene har vi sett en økende tendens til at det utføres flere kompliserte undersøkelser ved de private instituttene, noe som ikke alltid er like bra for samfunnets økonomi og kvaliteten på produktet. En økning av kompliserte MR- og CT-undersøkelser i det private fører til en økende andel undersøkelser som må fremvises og beskrives på nytt ved sykehusene. Flere av beskrivelsene i vårt nedslagsfelt holder nå en faglig standard som ikke er akseptabel. Beskrivelsene er ofte svært lange og uten entydig konklusjon, og i noen tilfeller også direkte feil. Spesielt utgjør dette et problem for fastlegene, som ikke alltid forstår beskrivelsene og hva de skal gjøre videre med pasienten. I tillegg kommer alle bifunn som igjen setter i gang en kaskade av re-granskninger og kontroller. Det arbeider mange dyktige radiologer ved de private instituttene, men de må ofte beskrive undersøkelser innen fagområder de ikke kjenner så godt. I tillegg mangler de ikke klinisk kontakt. Vi må erkjenne at selv den beste radiolog ikke lenger kan beherske alle felt innen radiologien. Men tanken om at radiologien i praksis er spesialisert sitter langt inne hos de fleste, selv i legeforeningen. Radiologi er nå den fjerde største sykehusspesialiteten i Norge. Kompliserte undersøkelser krever spesialkompetanse for å kunne levere et utfyllende og korrekt svar med en entydig konklusjon. Dette problemet ser vi for øvrig også gjøre seg gjeldende ved de minste sykehusavdelingene, alle kan ikke være eksperter på alt. Dette er for øvrig noe myndighetene bør ta på største alvor når de nå skal utforme planene for den fremtidige sykehusstrukturen i Norge. Kapasitetsutnyttelse I fjor ble det importert 15.000 undersøkelser på CD fra private institutter til St. Olavs Hospital da instituttene og sykehuset ennå ikke er koblet sammen elektronisk. Dette beslaglegger store ressurser ved St. Olavs Hospital, som ikke får kompensert for dette merarbeidet av Helse Midt-Norge. Vi har regnet ut at re-granskning og re-demonstrasjon av bilder nå legger beslag på 2,5 overlegestillinger i klinikken. Ved å kjøpe flere tunge undersøkelser hos de private, ber man i praksis om at mye av arbeidet skal gjøres to ganger, men uten at de som sitter med det endelige ansvaret for de alvorlig syke får dette kompensert. I tillegg står mye av det tunge utstyret som allerede er kjøpt inn stille på ettermiddags- og kveldstid ved sykehusene. Dette representerer dårlig forvaltning av offentlig kapital. Manglende faglig og økonomisk styring Alle leger kan henvise til alle typer undersøkelser nærmest uten økonomiske konsekvenser verken for henviser eller pasient. Men hvem skal definere hva som er nok? Myndighetene har ingen plan for hvordan man vil styre utviklingen. Men det kan iverksettes flere tiltak dersom politikerne vil. Man kan for eksempel begrense henvisningsretten til kostbare undersøkelser og man kan legge økonomiske føringer som begrenser bruken av bildediagnostikk, både på den henvisende lege og på pasienten. Det kan o gså utarbeides klare krav eller retnings- linjer til henvisningene før disse kan effektueres. Men inntil videre er det fritt fram. Konklusjon Privat drevet bildediagnostikk er i praksis drevet med offentlige midler i Norge. Økt tilbud synes å henge sammen med økt forbruk av bildediagnostikk. Privat bildediagnostikk er godt egnet for å utføre enklere standardiserte undersøkelser. Det er en hemsko for både sykehusene og instituttene at man ikke har elektronisk kommunikasjon. Dette medfører mange gjentatte og unødvendige undersøkelser. En økende mengde undersøkelser i det private fremstår som mangelfullt eller uklart beskrevet, noe som medfører redusert sikkerhet og dobbeltarbeid. Staten er seg lite bevisst i å utnytte sitt eget dyre utstyr på en bedre måte og kjøper i stedet flere eksterne tjenester. I dag utgjør ikke privat helsevesen en trussel for god bildediagnostikk for befolkningen. Men en vesentlig økning vil gjøre det enda tyngre for sykehusene å skulle etterkomme alle krav til utdanning og vakttjeneste, spesielt dersom spesialister man har brukt mye tid og penger på å utdanne slutter. Noen bør nemlig være igjen for å ta ansvar for de mest komplekse undersøkelsene så lenge vi er enige om at et offentlig helsevesen er den beste garanti for at alle får lik tilgang på god diagnostikk og behandling. Det gjelder derfor å vedlikeholde den gode balansen mellom offentlig og privat virksomhet. •
E2014-0003 C Fragmin Pfizer INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 12 500 IU anti-Xa/ml og 25 000 IU anti-Xa/ml: 1 ml inneh.: Dalteparin. natr. 12 500 IU et 25 000 IU (anti-faktor Xa), natr. chlorid. q.s., aqua ad iniect. ad 1 ml. Uten konserveringsmiddel. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 000 IU anti-Xa/ml: 1 ml inneh.: Dalteparin. natr. 10 000 IU (anti-faktor Xa), alcohol benzylic., aqua ad iniect. ad 1 ml. Med konserveringsmiddel. Indikasjoner: Tromboseprofylakse ved kirurgi. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi. Behandling av akutt dyp venetrombose og lungeemboli når trombolytisk behandling eller kirurgi ikke er indisert. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon. Tilleggsbehandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten Q-takk. Profylakse hos pasienter med kraftig økt risiko for venøs tromboembolisme (VTE) og som er immobilisert pga. akutte medisinske tilstander, som f.eks. ved hjertesvikt, respirasjonssvikt og alvorlige infeksjoner. Behandling av symptomgivende VTE med etterfølgende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos kreftpasienter. Dosering: Tromboseprofylakse ved kirurgi: Ved generell kirurgi med risiko for tromboemboliske komplikasjoner: 2500 IU s.c. 1-2 timer før operasjonen og deretter 2500 IU s.c. hver morgen. Behandlingen fortsetter til pasienten er mobilisert, vanligvis 5-7 døgn eller lenger. Ved kirurgi med høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner: 5000 IU s.c. kvelden før operasjon og deretter 5000 IU s.c. hver kveld. Behandlingen fortsetter til pasienten er mobilisert, vanligvis i 5-7 døgn eller lenger. Alternativt gis 2500 IU s.c. 1-2 timer før operasjonen og 2500 IU s.c. 8-12 timer senere. De påfølgende dager 5000 IU s.c. hver morgen. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi: 5000 IU s.c. kvelden før operasjonen og deretter 5000 IU s.c. hver kveld. Behandlingen fortsetter i 5 uker. Alternativt gis 2500 IU s.c. 1-2 timer før operasjonen og 2500 IU s.c. 8-12 timer senere. De påfølgende dager 5000 IU s.c. hver morgen i 5 uker. Behandling av akutt dyp venetrombose: Doseringen er individuell. Kan administreres s.c. enten som 1 daglig injeksjon, eller som 2 daglige injeksjoner. Administrering 1 gang daglig: Følgende initiale doseringer anbefales: 200 IU/kg kroppsvekt gis s.c. 1 gang daglig. Maks. s.c. dose (maks. engangsdose) bør ikke overstige 18000 IU. Monitorering av antikoagulant effekt er ikke nødvendig. Tabell 1. Følgende vektintervall anbefales: Vekt (kg): Dose (IE) 46-56 10 000 (Rød sprøyte 0,4 ml) 57-68 12 500 (Orange sprøyte, 0,5 ml) 69-82 15 000 (Lilla sprøyte, 0,6 ml) 83-90 18 000 (Grå sprøyte, 0,72 ml) >90 kg: Se Spesielle pasientgrupper, Overvektige. Administrering 2 ganger daglig: For pasienter med komplisert trombosesykdom eller økt blødningsrisiko, kan doseringen 100 IU/kg 2 ganger daglig s.c. gis. Monitorering av behandlingen er vanligvis ikke nødvendig, men ved behov kan aktiviteten følges med funksjonelle metoder for anti-Xa. Etter s.c. administrering nås maks. plasmakonsentrasjon etter 3-4 timer. Da bør første måling av plasmanivå gjøres. Plasmanivået etter dosering 2 ganger daglig bør ligge mellom 0,5-1 IU anti-Xa/ml. Ev. behandling med vitamin K-antagonister startes samtidig som en starter behandling med Fragmin. Behandling med Fragmin bør fortsette i minst 5 døgn, eller inntil nivåene av protrombinkompleksets faktorer (F II, F VII, F IX, F X) har sunket til terapeutisk nivå. Det er liten klinisk erfaring med behandling av alvorlige, proksimale tromboser. Behandling av lungeemboli: Fragmin administreres s.c. 1 eller 2 ganger daglig som angitt for behandling av dyp venetrombose. Ved dosering 2 ganger daglig gis 100-120 IU/kg kroppsvekt hver 12. time. Ved valg av dose og administreringsmåte tas det hensyn til tilstandens alvorlighetsgrad og eventuelle risikofaktorer for blødning. Monitorering av behandlingen er vanligvis ikke nødvendig, se for øvrig behandling av akutt venetrombose. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon: Ved kronisk nyresvikt, pasienter uten kjent blødningsrisiko: Hemodialyse og hemofiltrasjon i inntil 4 timer: I.v. bolusinjeksjon av 5000 IU, eller tilsvarende dosering som ved varighet over 4 timer. Hemodialyse og hemofiltrasjon i >4 timer: I.v. bolusinjeksjon av 30-40 IU/kg kroppsvekt, deretter 10-15 IU/kg/ time som i.v. infusjon. Plasmanivået bør ligge i intervallet 0,5-1 IU anti-Xa/ml. Ved akutt nyresvikt, pasienter med stor blødningsrisiko: I.v. bolusinjeksjon av 5-10 IU/kg kroppsvekt, deretter 4-5 IU/kg/time som i.v. infusjon. Plasmanivåer må ligge i intervallet 0,2-0,4 IU anti-Xa/ml. Tilleggsbehandling av ustabil angina ogmyokardinfarkt uten Q-takk: 120 IU/kg kroppsvekt gis s.c. 2 ganger i døgnet (maks. 10 000 IU 2 ganger i døgnet) til pasienter som oppfyller følgende kriterier: Ustabil angina pectoris eller vedvarende brystsmerter ledsaget av EKG-forandringer i form av forbigående eller vedvarende ST-senkninger (0,1 mV eller mer) og T-takkinversjon (0,1 mV eller mer) i minst 2 tilgrensende avledninger uten at det foreligger patologiske Q-takk i de samme avledningene. Vanlig behandlingstid er 6 dager. Lengre behandlingsperiode må vurderes individuelt. For pasienter som har hatt stigning av troponin T eller I og som venter på revaskularisering, kan Fragmin gis frem til dagen for det invasive inngrepet (PTCA eller CABG), men ikke utover 45 dager. Etter en initial stabilisering på 5-7 dager, med dosen 120 IU/kg 2 ganger daglig, gis en fast dose på 5000 IU (kvinner ≤80 kg og menn ≤70 kg) eller 7500 IU (kvinner ≥80 kg og menn ≥70 kg) 2 ganger daglig. Fragmin bør gis i tillegg til standardbehandling av ustabil angina pectoris (f.eks. lavdose acetylsalisylsyre, betablokkere og nitrater). Tromboseprofylakse til pasienter som er immobilisert pga. akutt sykdom: 5000 IU gis s.c. 1 gang daglig inntil pasienten er oppegående, maks. 14 dager. Behandling av symptomgivende VTE med etterfølgende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos kreftpasienter: 1. måned: 200 IU/kg kroppsvekt gis s.c. 1 gang daglig de første 30 dagene. Den totale dosen bør ikke overstige 18 000 IU (se tabell 1). 2.-6. måned: 150 IU/kg bør gis s.c. 1 gang daglig ved bruk av forhåndsfylte engangssprøyter (se tabell 2). Pasienter med kjemoterapiindusert trombocytopeni: Ved blodplatetall <50 000/μl, bør behandlingen avbrytes inntil blodplatetallet er >50 000/μl. Ved blodplatetall 50 000-100 000/ μl, reduseres dosen med 17-33% avhengig av pasientens vekt (se tabell 2). Ved blodplatetall ≥100 000/ μl, bør full dosering gjenopptas. Tabell 2. Dosereduksjon ved trombocytopeni (50 000-100 000/μl): Vekt (kg) Dose (IE) Redusert dose (IE) Gjennomsnittlig dosereduksjon (%) ≤56 7500 5000 33 57-68 10 000 7500 25 69-82 12 500 10 000 20 83-98 15 000 12 500 17 ≥99 18 000 15 000 17 Nyresvikt: Ved kreatininnivå >3 ganger øvre normalområde, bør dosen tilpasses for å opprettholde et terapeutisk nivå av anti-Xa på 1 IU/ml (0,5-1,5 IU/ml) målt 4-6 timer etter injeksjon. Dersom anti-Xa-nivået er utenfor det terapeutiske området bør dosen justeres til nærmeste engangssprøyte og anti-Xa-målinger bør gjentas etter 3-4 nye doser. Dosejusteringen gjentas til det terapeutiske nivået av anti-Xa nås. Spesielle pasientgrupper: Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance <30 ml/minutt): Ved bruk av doser på ≥10 000 IU og ved behandling >3 dager, bør anti-Xa-nivåene overvåkes. Barn: Ingen doseringsanbefaling kan gis. Det bør vurderes å foreta måling av maks. anti-Xa-nivå ca. 4 timer etter dosering. For terapeutisk behandling med dosering én gang daglig skal maks. anti-Xa-nivå generelt ligge mellom 0,5-1 IU/ml. Ved tilfeller av lav og varierende fysiologisk nyrefunksjon, som hos nyfødte, se Fordeling under Egenskaper, må det sikres nøye kontroll av anti-Xa-nivå. For profylaktisk behandling skal anti-Xa-nivå generelt vedlikeholdes ved 0,2-0,4 IU/ml. Overvektige: Ved profylaktisk behandling mot VTE bør det gis høyrisikodoser med Fragmin, 5000-7500 IU daglig. Ved behandling av VTE/lungeemboli er det begrenset erfaring med dosering 200 IU/kg hos pasienter med normal nyrefunksjon med en kroppsvekt opp til 190 kg. Ingen tilgjengelige data fra pasienter >190 kg. For pasienter >90 kg bør det brukes en kombinasjon av ferdigfylte sprøyter som er tilpasset den totale dosen pasienten trenger. Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet for Fragmin eller andre lavmolekylære hepariner og/eller heparin, f.eks. tidligere bekreftet eller mistanke om immunologisk mediert heparinindusert trombocytopeni (type II). Akutt gastroduodenal ulcus og hjerneblødning, eller andre aktive blødninger. Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser. Akutt eller subakutt septisk endokarditt. Skader og operasjoner i sentralnervesystemet øyet og øret. Ved behandling av akutt dyp venetrombose, lungeemboli og ustabil koronararteriesykdom, der pasientene samtidig får behandling med høye doser Fragmin, er spinal- og epiduralanestesi kontraindisert pga. økt fare for blødning. Positivt eller ukjent resultat av in vitro-test for trombocyttantistoff i nærvær av dalteparin eller andre lavmolekylære hepariner og/ eller heparin. Epiduralanestesi ved fødsel er absolutt kontraindisert hos kvinner som blir behandlet med høydose antikoagulantia. Injeksjonsvæsken som inneholder benzylalkohol må ikke brukes hos premature eller nyfødte babyer. Forsiktighetsregler: Ved bruk av spinal-/epiduralanestesi eller spinalpunksjon er det risiko for at pasienter som er antikoagulert eller som planlegges antikoagulert med lavmolekylære hepariner eller heparin for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner kan utvikle spinalt eller epiduralt hematom. Tilstanden kan føre til langtids- eller permanent paralyse. Risikoen øker ved bruk av inneliggende epiduralkateter for administrering av analgetika eller ved samtidig inntak av legemidler som påvirker hemostasen, som f.eks. ikke steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), platehemmere eller andre antikoagulantia. Risikoen ser også ut til å øke ved traumatisk eller gjentatt epidural eller spinalpunksjon. Innsetting eller fjerning av epidural-/spinalkateter bør først skje 10-12 timer etter administrering av dalteparin for tromboseprofylakse, og etter minst 24 timer hos personer som får høyere dalteparindoser (f.eks. 100-120 IU/kg hver 12. time eller 200 IU/kg én gang daglig). Ved administrerering av antikoagulasjon i forbindelse med epidural- eller spinalanestesi, skal det utvises særskilt oppmerksomhet og foretas hyppig overvåkning for å se etter tegn eller symptomer på nevrologisk svekkelse, f.eks. ryggsmerter, sensorisk eller motorisk svikt (nummenhet og svakhet i benene) samt tarm- eller blæredysfunksjon. Sykepleiere bør være trent til å fange opp slike tegn og symptomer. Pasienten bør instrueres om umiddelbart å informere sykepleier/lege ved ovennevnte tegn/symptomer. Ved mistanke om tegn/ symptomer på epiduralt eller spinalt hematom vil rask diagnose og behandling kunne omfatte ryggmargsdekompresjon. Legen må vurdere potensiell nytte mot risiko før spinal-/epiduralanestesi gis til pasienter som er antikoagulert for tromboseprofylakse. Sikkerhet og effekt ved bruk av Fragmin i forebygging av klaffetrombose hos pasienter med kunstige hjerteklaffer er ikke klarlagt. Profylaktiske doser Fragmin er ikke tilstrekkelig for å forhindre klaffetrombose hos pasienter med kunstige hjerteklaffer og anbefales ikke brukt til dette formålet. Forsiktighet anbefales i forbindelse med trombo- cytopeni og blodplatefunksjonsforstyrrelser, alvorlig lever- og nyreinsuffisiens, ukontrollert hypertensjon, hypertensiv eller diabetesretinopati. Forsiktighet bør også utvises ved høydosebehandling (f.eks. ved behandling av akutt dyp venetrombose, lungeemboli og ustabil koronararteriesykdom) hos nyopererte pasienter og andre tilstander som medfører mistanke om forhøyet blødningsrisiko, f.eks. perinatalt. Forsiktighet skal utvises ved bruk av høye doser hos nylig opererte pasienter pga. risiko for systemisk blødning. Etter at behandling er initiert skal pasienten kontrolleres nøye for blødningskomplikasjoner. Det kan gjøres ved jevnlig fysisk undersøkelse av pasient, nøye observasjon av kirurgisk innlagt dren og regelmessige målinger av hemoglobin- og anti-Xa-nivå. Klinisk erfaring med Fragmin ved lungeemboli med allmenn sirkulasjonsforstyrrelse, lavt blodtrykk og sjokk mangler. Hepariner kan undertrykke sekresjon av aldosteron fra binyrene, som igjen kan føre til hyperkalemi, spesielt hos pasienter som har diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, tidligere har hatt metabolsk acidose, økt kalium i plasma eller tar kaliumsparende legemidler. Risiko for hyperkalemi synes å øke med behandlingslengden, men er vanligvis reversibel. Risikopasienter bør måle kaliumnivå i plasma før oppstart av behandling med hepariner og kontrolleres regelmessig, spesielt hvis behandlingen varer i >7 dager. Det er anbefalt å bestemme antall trombocytter før behandlingsstart og jevnlig under behandling. Generell kontroll av den antikoagulerende effekten bør vurderes for spesifikke pasientgrupper slik som hos barn, pasienter med nyresvikt, eller hos veldig tynne eller sykelig overvektige, gravide eller ved økt risiko for blødning eller retrombose. Risiko for antistoffmediert heparinindusert trombocytopeni er tilstede. Slik trombocytopeni oppstår vanligvis mellom 5. og 21. dag etter behandlingsstart. Det anbefales derfor å bestemme antall trombocytter før og jevnlig under behandlingen. I løpet av behandlingstiden bør det utvises forsiktighet ved rask utvikling av trombocytopeni og alvorlig trombocytopeni (<100 000/μl). Koagulasjonstiden, målt som APTT, og hemningen av trombin påvirkes bare i liten grad. For monitorering av effekt anbefales måling av anti-Xa. Pasienter som får kronisk hemodialyse med Fragmin trenger normalt bare noen få dosejusteringer og dermed noen få undersøkelser av anti-Xanivåene. Pasienter som får akutt hemodialyse har et smalere terapeutisk doseringsområde og bør få omfattende monitorering av anti-Xa-nivåene. Den biologiske aktiviteten til forskjellige lavmolekylære hepariner, ufraksjonert heparin eller syntetiske polysakkarider kan ikke uttrykkes i en prøve som gir en enkel sammenligning av dose mellom de forskjellige preparatene. Det er derfor viktig at retningslinjene for bruk av hvert enkelt produkt følges. Hvis et myokardinfarkt oppstår hos pasienter med ustabil koronararteriesykdom (ustabil angina og hjerteinfarkt uten Q-takk), kan trombolytisk behandling være nødvendig. Det betyr ikke nødvendigvis at Fragmin må seponeres, men kombinasjonen kan gi risiko for blødning. Eldre (særlig ≥80 år) kan ha økt risiko for komplikasjoner med blødninger innenfor terapeutisk doseringsområde. Nøye klinisk overvåkning anbefales. Det er begrenset erfaring med hensyn på sikkerhet og effekt hos barn. Ved bruk hos barn skal anti-Xa-nivå kontrolleres. Administrering av legemidler som inneholder benzylalkohol til premature nyfødte er assosiert med fatalt «gasping syndrom». Benzylalkohol kan gi toksiske reaksjoner og anafylaktoide reaksjoner hos spedbarn og barn opp til 3 år. Må ikke administreresintramuskulært. Interaksjoner: Samtidig behandling med preparater som har effekt på hemostase, som blodplatehemmere, NSAIDs, GP IIb/IIIa-hemmere, vitamin K-antagonister, trombolytiske legemidler og dekstran kan øke den antikoagulerende effekten av Fragmin. Spesiell forsiktighet bør utvises når dalteparin gis samtidig som NSAIDs eller høydose acetylsalisylsyre hos pasienter med nyresvikt, da disse i smertestillende/anti-inflammatoriske doser reduserer produksjon av vasodilatoriske prostaglandiner og derved renal blodstrøm og renal ekskresjon. Fragmin kan likevel kombineres med lavdose acetylsalisylsyre (75-160 mg) hos pasienter med ustabil koronararteriesykdom. Det er vist interaksjoner mellom heparin og i.v. nitroglyserin, høye doser penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etakrynsyre, cytostatika, kinin, antihistaminer, digitalis, tetrasykliner, askorbinsyre og røyking av tobakk. Interaksjon kan derfor ikke utelukkes med dalteparin. Pga. risiko for hematom skal i.m. injeksjon av andre legemidler unngås ved dalteparindoser >5000 IU i løpet av 24 timer. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Dalteparin går ikke over i placenta. Data på gravide indikerer ingen misdannende eller føto-/neonatal toksisitet. Kan benyttes under graviditet. Da benzylalkohol kan passere over i placenta, bør Fragmin uten konserveringsmiddel brukes under graviditet. Forsiktighet anbefales ved økt risiko for blødninger, f.eks. hos perinatale kvinner. Amming: Små mengder med dalteparinnatrium går over i brystmelk. Hittil har studier vist anti-Xa-nivå på 2-8% av plasmanivå i brystmelk. Det er lite trolig at det oppstår en antikoagulerende effekt hos spedbarn. Risiko for spedbarn som ammes kan ikke utelukkes. Fordelene av amming for barnet må avveies mot fordelene av behandling for moren. Fertilitet: Det foreligger ingen dokumentasjon på at fertiliteten påvirkes. Bivirkninger: Ca. 3% av profylaksebehandlede pasienter rapporterte bivirkninger. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Mild trombocytopeni (type I) som vanligvis er reversibel i løpet av behandlingsperioden. Hjerte/kar: Blødninger. Lever/galle: Forbigående, mild til moderat økning av levertransaminaser (ASAT, ALAT). Øvrige: Subkutant hematom og smerte ved injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Immunsystemet: Overfølsomhet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Hudnekroser, forbigående alopesi. Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Immunologisk mediert heparinindusert trombocytopeni (type II, med eller uten ledsagende trombotiske komplikasjoner). Gastrointestinale: Retroperitoneale blødninger, noen med dødelig utgang. Hud: Utslett. Immunsystemet: Anafylaktiske reaksjoner. Nevrologiske: Intrakranielle blødninger, noen med dødelig utgang. Øvrige: Spinalt eller epiduralt hematom. De fleste blødningene er milde, risiko avhenger av dose. Heparin kan forårsake hypoaldosteronisme som kan føre til økt kalium i plasma. I sjeldne tilfeller kan klinisk signifikant hyperkalemi oppstå delvis hos pasienter med kronisk nyresvikt eller diabetes mellitus. Langtidsbehandling med heparin er assosiert med en risiko for osteoporose. Selv om dette ikke er observert med dalteparin, kan ikke risiko for osteoporose utelukkes. Overdosering/ Forgiftning: Den antikoagulerende effekten indusert av dalteparinnatrium kan nøytraliseres av protamin. Den induserte forlengelse av koagulasjonstiden blir helt nøytralisert, mens anti-Xa-aktiviteten vil bli nøytralisert til 25-50%. 1 mg protamin nøytraliserer effekten av 100 anti-Xa-enheter (100 IU) av Fragmin. Protamin har i seg selv en inhibitorisk effekt på den primære hemostasen og bør bare brukes i nødstilfeller. Se Giftinformasjonens anbefalinger for Heparin B01A B01. Oppbevaring og holdbarhet: Fragmin injeksjonsvæske oppbevares i romtemperatur. Etter fortynning høyst 12 timer. Andre opplysninger: Fragmin injeksjonsvæske er blandbar med isoton natriumklorid og isoton glukose. Blandbarhet med andre oppløsninger er ikke undersøkt. Engangssprøyter inneholder ikke konserveringsmiddel. Pakninger og priser: 12 500 IE anti-Xa/ml: (0,2 ml = 2500 IE)10 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 224,50, 25 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 513,70. 25 000 IE anti-Xa/ml: (0,2 ml = 5000 IE) 10 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 358,90, 25 × 0,2 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 844,80, (0,3 ml = 7500 IE) 10 × 0,3 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 542,60, (0,4 ml = 10 000 IE) 5 × 0,4 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 364,90, (0,5 ml = 12 500 IE) 5 × 0,5 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 433,20, (0,6 ml = 15 000 IE) 5 × 0,6 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 503,50, (0,72 ml = 18 000 IE) 5 × 0,72 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 592,10. Refusjonsberettiget bruk: Tromboseprofylakse ved kirurgi. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi. Behandling av akutt dyp venetrombose og lungeemboli, når trombolytisk behandling eller kirurgi ikke er indisert. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon. Tilleggsbehandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten Q-takk. Profylakse hos pasienter med kraftig økt risiko for venøs tromboembolisme og som er immobilisert pga akutte medisinske tilstander som for eksempel ved hjertesvikt, respirasjonssvikt og alvorlige infeksjoner. Behandling av symptomgivende venøs tromboembolisme (VTE) med etterfølgende utvidet profylakse mot VTE-residiv hos pasienter med kreft. Refusjonskode: ICPC/ICD -20 Tromboseprofylakse ved kirurgi (vilkår 136), ICPC/ICD -90 Palliativ behandling i livets sluttfase (vilkår 136), ICPC -51 Organtransplantasjon (vilkår 136), ICD Z94 Kont. med h.tj. ved status etter transplantert organ og vev (vilkår 136), ICPC B83 Koagulasjonsdefekt INA (vilkår 136), ICD D68.9 Uspesifisert koagulasjonsdefekt (vilkår 136), ICPC B83 Koagulasjonsdefekt spesifisert, ICD D68.8 Andre spesifiserte koagulasjonsdefekter, ICPC K74 Angina pectoris ustabil, ICD I20.0 Ustabil angina, ICPC K75 Akutt hjerteinfarkt, ICD I21 Akutt hjerteinfarkt, 1. gang, ICD I22 Akutt hjerteinfarkt, 2. gang eller senere, ICPC K93 Lungeemboli, ICD I26 Lungeemboli, ICPC K94 Dyp venetrombose, ICD I82 Annen emboli og trombose i vener, ICPC U28 Redusert funksjonsevne nyredialyse, ICD I80 Flebitt og tromboflebitt, ICD Z99.2 Avhengighet av nyredialyse. Vilkår: 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder Sist endret: 25.06.2013
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy