2 JUNI 2016 Tema: Samhandlingsreformen – hva skjer?
20 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Foto: Trine Sirnes Opplag: 9.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. MILJØMERKET 2041 Merkur Grafisk AS 0672 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.09.2016 12 42 68 Forsidebilde: Utgårdskilen, Hvaler Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 6 8 12 16 20 26 27 30 32 34 36 38 40 42 44 48 52 53 56 58 62 63 64 68 70 72 76 78 Kjære kolleger Å se innenfra og utenfra Forhandlingsstart «Verdens vakreste — og farligste plass» Samhandlingsreformen et steg videre Fire år med samhandlingsreform – og hva nå? Samhandlingsreformen - hvordan går det? Konsekvenser av samhandlingsreformen slik vi opplever det på Sykehuset Østfold Kalnes En papirtiger? Samhandlingsreformen og erfaringer fra KAD i Oslo Samhandling om IKT Legemiddelbruk for hjemmeboende – kan sløyfen lukkes? Jo kortere dess bedre? Geriatrisatsing i nord - eller tomme ord «Hvor ble det av avtalespesialistene i samhandlingsreformen?» Premissleverandør uten påvirkningskraft? FASTLEGEN — Sykehuslegens nye sekretær — riktig vei å gå? Spørreundersøkelse: Hvordan opplever fastlegen samarbeidet med sykehusene? less is more Samhandlingsreformen - betraktninger fra utkanten Nordöl-møte 2016 i Uppsala Hva med akademiet i det store spillet? Byråkratitis en «slow-virus» sykdom? Fylkesmann brøt taushetsplikt Refleksjoner etter en lederkarriere «Styringsfilosofi i sykehus» En modell – to ytterpunkter Med mistillit i bunnen Illojale ytringer? Landsstyret med store sykehus-saker FaMe: Læringsmål i spesialistutdanningen FaMe: Onkologi - et fag med revolusjoner og paradigmeskifte
Samhandlingsreformen ble innført i 2012 med bakgrunn i Stortingsmelding 47 (2009) om kommunenes ansvar for å bidra til en bærekraftig helsetjeneste. Riksrevisjonen leverte i januar i år en rapport etter undersøkelse av ressurs- utnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen (dokument 3:5, 2015-2016). Det er aktuell lesning for å få en oversikt over status for en av de viktige helsereformer fra de senere år som ble innført under mye diskusjon. Intensjonen med reformen var at kommunene skulle ta et større ansvar for helsetjenestene - på den måten bidra til en riktigere bruk av spesialisthelsetjenesten og dermed øke kapasiteten i denne. Sykehusene har historisk brukt deler av sin kapasitet på ferdigbehandlede pasienter som kommunene ikke har kunnet ta imot på et lavere omsorgsnivå og reformens mest kjente tiltak var innføringen av «dagsbøter» for den kommunen som ikke tok imot når pasienten ble erklært «utskrivningsklar». Kommunene har mange oppgaver og de blir stadig fler. Kraftkommuner kan ha god økonomi, ellers er det jo vanlig med trange budsjetter og ytterligere økonomisk straff for de som ikke makter å bygge sykehjem og Akuttplasser kan virke paradoksalt. Men - det har hatt effekt – pasienter skrives nå ut tidligere og samarbeidet rundt utskrivningsprosessen er blitt en helt annen i det den starter allerede ved innleggelsen. Uansett – også om dette har den slagside at det blir for effektivt, så kan ikke en tidligere start på planleggingen av behovene for det neste omsorgsnivået være negativt. Riksrevisjonen finner nok til at den sier den vil følge utviklingen framover. Pasienter skrives altfor ofte ut for tidlig, de er derfor sykere og en større utfordring for kommunen mener både fastleger og andre helsearbeidere. Revisjonens undersøkelser viser samtidig at det kommunale tilbudet gjennomgående ikke har øket hverken i kapasitet eller kompetanse. Videre oppleves kommunikasjonen for dårlig mellom aktørene – begge veier, både spesialisten og fastlegen savner data omkring pasienten. Dette tiltross for alle forbedringstiltak (epikrisetider) og innføring av elektronisk kommunikasjon. ØHD (øyeblikkelig hjelp døgnopphold) som skulle fylle inn i gapet mellom spesialisthelsetjenesten er enten ikke tilstrekkelig på plass, brukes ikke eller brukes for å møte andre behov i en sprengt kommunehelsetjeneste. Man forstår Riksrevisor Foss´ bekymring. For tidlig utskrivning av pasienter med økt komplikasjonsfrekvens og reinnleggelser ble forutsagt og flere rapporter bekrefter at nettopp dette har funnet sted. Dette er dårlig medisin til skade for pasientene og det er dårlig samfunnsøkonomi. Fortsatt bestemmer spesialisten på hvilket tids- punkt pasienten er ferdigbehandlet, så det kan ikke bare være et større fokus på viderebefordring som er årsak til en for tidlig hjemsendelse. Når det er sagt, så er trykket på drift og kortest mulig liggetid som et slags mål i seg selv, blitt så stort i sykehusene at det også er til å forstå at pasienter reiser så fort det er forsvarlig. Sannheten er som regel «et sted i mellom» og det er varierte erfaringer fra ulike regioner. Som man kanskje kunne vente er erfaringene fra geriatrien med multisyke pasienter som har svært varierende omsorgsbehov, negative. Fra Østfold rapporteres det om vellykket innføring av samhandlingsreform med basis i en god planlegging. Fra politisk hold konstateres det at reformen under denne regjeringen tas ett skritt videre, statssekretær Lisbeth Normann viser til stortingsmelding 26 (2015) om «Fremtidens primærhelsetjeneste». Flere aspekter av reformen dekkes av de mange artikler. Ellers har vi (som alltid…) noe om NPM og denne gang et litt utvidet Lederforum der overlege Jan Sverre Vamnes takker for seg med noen refleksjoner etter mange år som legeleder. Torgeir Micaelsen visiterer spalten med en erkjennelse av at «Bottom-up» kan være bedre enn «Top-down» prosesser! • God sommer! OVERLEGEN 2-2016 3 Kjære kolleger
OVERLEGEN 2-2016 4 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› Å SE INNENFRA OG UTENFRA Å se innenfra og utenfra Vi kan alle bli flinkere til å se andre mennesker innenfra, og oss selv utenfra. Dette handler om å stikke fingeren i jorda og ta ansatte på alvor. Sykehusene har sterke ansatte med unik kompetanse og stå-på-vilje for pasientene. Som tar stort ansvar, og som sier fra om feil og mangler. Også om de trange rammene. Men hvorfor blir det så mye konflikt? Hvorfor er ikke samhandling om felles utfordringer bedre? Jeg har et indre bilde som jeg tror har noe for seg: Inne i alle voksne er det et større eller mindre «barn». Med behov for å bli sett, forstått, trygget, næret og utfordret. Barnet i oss blir tydeligere når vi er presset, stresset, slitne eller syke, eller opplever tap. Det gjelder alle, enten man heter Barack Obama eller Jørgen Hattemaker. Barnet kan komme til syne på mer eller mindre modent vis. Denne siden eller indre liv, i oss selv og andre, må vi alle være oppmerksomme på. Det er klokt og effektivt. Særlig for ledere. Å se andre innenfra er å skjønne hva de enkelte individ tenker og føler, i sin situasjon, i sitt virkelighetsbilde. Det handler om å se både «barnet» og den voksne, både ressurser og sårbarheter, og behovet for innflytelse, handlefrihet og trygghet. Det er ikke bare enkelt, men i det store og hele heller ikke rakettforskning. En rettesnor: Hvis de ansatte stadig opplever at de ikke blir tatt med på råd og avgjørelser, er leder på ville veier. Skal man få til noe, må man ta utgangspunkt i der den andre er. Da må man ville og skjønne det, og bruke det konstruktivt. Evnen til å se og skjønne disse små og store virkelighetene, og å ville handle deretter, til andres eller fellesskapets beste, er ujevnt fordelt. Vi kan alle, ansatte som ledere, ha nytte av å gå litt i oss selv fra tid til annen. Noen ledere synes å vite hva som er best, også for andre. Det er alltid underlig å høre arbeidsgiversiden argumentere for hva som skal være best for oss ansatte, særlig når ansatte mener noe annet. Like viktig er det å kunne se seg selv utenfra, særlig som leder, og stille seg noen spørsmål: Hvordan virker jeg på andre, oppfattes jeg slik jeg selv tror eller ønsker? Virker jeg fremmende eller hemmende på andres arbeidslyst, samarbeidsvilje og trivsel? Er ønsket om å involvere andre ekte? Eller vet jeg egentlig best selv, kanskje uten å skjønne at det er nettopp det jeg kommuniserer til medarbeiderne eller kolleger? Later jeg bare som jeg er lydhør? Er jeg mottakelig for berettiget kritikk fra andre, som kanskje ser noe jeg selv ikke ser og som bør endres? Dette handler ikke å svekke eller true «styringsretten». Men når ledere ikke klarer å se sine medarbeidere innenfra, eller seg selv utenfra, kan alvorlig konflikt og mistillit bli en realitet. Da mister man noe av legitimiteten som leder. De ansatte i sykehusene ønsker å gjøre sitt beste for pasientene og for at sykehuset skal fungerer optimalt. Men kravene og forventningene utenfra er store, kanskje til dels også uoppnåelige, og rammene trange. Risikoen og faren for feil øker. Ytterste konsekvens er pasienters lidelse og død. Det skaper stressede ansatte og organisasjoner. Alternativt blir både ansatte og ledere preget av likegyldighet eller kynisme, for å «overleve». Det vil i hvert fall gå ut over pasientsikkerheten. Sammen må vi finne løsningene. De ansatte må vises tillit. Vi trenger lydhøre ledere og politikere som ser de ansatte innenfra og seg selv utenfra. Og som også ser sykehusene nedenfra og innenfra og ikke bare ovenfra og utenfra. •
OVERLEGEN 2-2016 5 - Glansbildenes tid må være forbi Her er en bitteliten smakebit fra årsmøtetalen på Ofs årsmøte i Longyearbyen 13.04.16: Kjære alle JF Kennedy sa: «Vi valgte å dra til månen, ikke fordi det er lett, men fordi det er vanskelig». Litt slik er det å være tillitsvalgt og overlege. Det vanskelige er stimulerende. Og vi vil noe, for fellesskapet i samfunnet. I årsmøtetalen snakket jeg om sentrale tema det siste året og i tiden fremover; Nasjonal helse- og sykehusplan, foretaksmodellen, fryktkultur, ledelse m.m. Et av poengene var at glansbildenes tid må være fordi. Kommunikasjonsavdelinger i sykehus kan ikke brukes til å lage falske skjønnmalinger eller til å angripe egne ansatte eller deres tillitsvalgte i media. Vi vil gjerne ha fram alt det gode som gjøres i norske sykehus, men også det som ikke fungerer. Dessuten etterlyste jeg at ledere oftere bør beklage på egne vegne. Leger begår feil og beklager, og oppfordres til å beklage og lære av feil. Men kunne ikke ledere (og pressen for den saks skyld) litt oftere beklage egne feil, ikke bare på vegne av sykehuset? Jeg tror det ville renske opp i klimaet på sykehusene. Pascal, fransk matematiker, fysiker og filosof på 1600-tallet sa: «Hjertet har sin egen forstand som forstanden ikke alltid forstår». Vi skal sikre både fag, kvalitet og pasientsikkerhet. Og vi har med oss både hodet og hjertet. Takk til alle våre som gjør en stor innsats for fellesskapet i ulike roller! En litt forkortet og noe redigert utgave at talen kan leses på Ofs hjemmesider: www.overlegeforeningen.no Av Jon Helle, leder Of Forhandlingssituasjonen i Spekter-området Ved trykketidspunktet for Overlegen er ikke oppgjøret i havn. Partene møttes ved forhandlingsbordet 18.05. og fremmet sine krav til A2-delen av den nasjonale avtalen mellom Spekter og Legeforeningen. Etter forhandlinger til utpå kvelden ble det avtalt en pause i forhandlingene til etter Landsstyremøtet. Partene avtalte deretter å fortsette forhandlingene så snart det lot seg gjør etter Landsstyremøtet, og første mulighet var 8. juni. Tidshorisonten utover dette er uavklart. Følg med på oppdatert informasjon på Legeforeningens hjemmesider (www.legeforeningen.no) og eventuelt tillitsvalgtnytt. Av Jon Helle, leder Of
OVERLEGEN 2-2016 6 Av Anne-Karin Rime, styremedlem Of Forhandlingsstart ›› 18. mai startet årets forhandlinger. Vi vet ennå ikke sikkert hvordan årets dette vil utarte seg, men det er mulig å gjøre noen kvalifiserte gjetninger. 2014 forhandlingene ble vanskelige, og endte i brudd. Stridsemnet var kontroll over tiden. Legeforeningen har gjennom A2- avtalen unntatt landets leger i sykehus fra deler av arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven. Lovens bestemmelser er erstattet av vernebestemmelsene i avtalen. Med dette har legene gitt arbeidsgiver et vidt spillerom for å få dekket behovet for lege-arbeidskraft i sykehus, videre enn i mange andre land. Ordningen har i det store og hele fungert godt i flere ti-år. Dette har sammenheng med utformingen av arbeidsplanene, eller tjenesteplanene. De har vært innrettet som kollektive avtaler med mulighet for individuelle tilpasninger, der dette har vært ønsket fra arbeidstaker. Tjenesteplanene er rullerende, og vaktbyrden fordeles derved jevnt. Gjennomsnittsberegningen gjøres over samme antall uker som det er deltakere i vaktordningen. De siste årene har lokale arbeidsgivere og Spekter lagt om denne praksisen til ulike typer individuelle avtaler, omtalt som årsplaner eller kalenderplaner. Arbeidstakerne har da ikke lengre en felles tjenesteplan. Alle har sin individuelle og helt unike tjenesteplan, ofte gjennomsnittsberegnet over en lengre periode, på inntil ett år. Arbeidsgiver fremstiller dette gjerne som ønskelig både for arbeidstaker og arbeidsgiver, med mulighet for skredder- søm av den enkeltes arbeidstid. Så enkelt er det likevel ikke. Skredder- sømmen vil oftere tilpasses arbeids
OVERLEGEN 2-2016 7 giver enn arbeidstaker. I perioder hvor arbeidstaker er fraværende, i permisjon eller på kurs tar arbeidsgiver timetallet ned, og fjerner vakter. Opparbeidede rettigheter vil raskt svekkes, og samlet godtgjørelse for samme arbeidsinnsats reduseres betraktelig. I en tid hvor lønnsoppgjørene er bundet ned til ti-dels prosent av frontfagene vil en betydelig lønnsreduksjon for samme arbeid vanskelig kunne hentes inn i senere oppgjør. Verre er konsekvensene for vernehensyn og maktbalansen mellom partene lokalt. Med kontroll over timetall (opp til 60 timer) og vaktplassering, uhindret av arbeidstidsbestemmelsene i loven, gis arbeidsgiver helt uvanlig vide fullmakter for å plassere arbeidsbyrden til arbeidsgivers gunst, og arbeidstakers ugunst. Fordi alle har sin helt unike plan er det ikke lengre noe partsforhold lokalt; arbeidslaget er splittet i en rekke individer som hver er sin egen lykkes smed. Arbeidsgiver kan ønske å «kjøpe» flere UTA timer av noen, utvalgte, andre kan gis tilbud om en plan på 38 timer. Arbeidsbyrd og vakter kan skjevfordeles avhengig av hvem arbeidsgiver ønsker å gi fortrinn, noen kan få gleden av alle helgevaktene, andre kan gjøre unna vaktene i vintersesongen. Opparbeidede rettigheter til kurs eller permisjon kan raskt vise seg verdiløses når motytelsen er at du må jobbe alle helgene i mai-måned. Det har også vist seg nærmest umulig å kontrollere om vernebestemmelsene overholdes i alle de unike arbeidsplanene. Med unntak fra lovens bestemmelser vil Spekter med denne praksisen gis fullmakter og styringsmuligheter vi noen gang har sett i arbeidslivet i moderne tid, og langt videre enn i alle andre nordiske land. Fordi arbeidstid trumfer nær sagt alle andre hensyn i partsforholdet vil arbeidstakerne kunne utsettes for et helt urimelig press, og lokale tillitsvalgte eller Legeforeningen sentralt stilles maktesløse. En kan da med rimelighet spørre om hva poenget er med å forbli organisert. Unntaket fra lovens arbeidstidsbestemmelser er en avtale som er inngått mellom partene for mange år siden, basert på ordningen med rullerende tjenesteplaner. Vidtrekkende unntak fra lovbestemmelsene kan kun avtales med «fagforening med innstillingsrett»; med mer enn 10 000 medlemmer. Med unntaksadgangen følger et betydelig ansvar, for arbeidsgiver, men i særdeleshet for arbeidstakersiden. Legeforeningen som avtalepart kan ikke videreføre en unntaksadgang for den endrede praksis Spekter nå legger opp til. I 2014 forhandlingene ble denne tematikken drøftet med Spekter. Legeforeningen krevet at for nye tjenesteplaner skulle unntaksadgangen fra lovens bestemmelser vurderes av partene lokalt for den aktuelle tjenesteplan. Arbeidsgivers carte blanche adgang til å utforme planer uhindret av lov ville med dette begrenses. Spekter nektet å diskutere problematikken og tok en umiddelbar pause i forhandlingen. Vi opplevde dernest at arbeidsgiversiden valgte å gå ut med informasjon om at Legeforeningen krevet at legene skulle jobbe færre timer i sykehusene. Overlagt villedende. Utfallet av 2014-forhandlingene ble fastsatt etter mekling, i praksis med prolongering av denne delen av avtalen. Problemet forble uløst. Men dette var trolig bare første trefning i kampen om tiden. Det er avtalt at dette skal tas opp igjen i årets forhandlinger. Fra Overlegeforeningens ståsted er bare to muligheter aktuelle; enten beholdes det kollektive mønsteret sykehuslegene har jobbet under i mange tiår, eller Spekter og sykehusene må fremover planlegge innenfor lovens arbeidstidsbestemmelser. Å avtale carte blanche adgang til ti-tusener av individuelle tjenesteplaner utenfor lovens bestemmelser er uansvarlig, og uaktuelt. • Opparbeidede rettigheter til kurs eller permisjon kan raskt vise seg verdiløses når motytelsen er at du må jobbe alle helgene i mai-måned
OVERLEGEN 2-2016 8 Tekst: Jan Eikeland Foto: Geir Barstein, Svalbardposten ›› «Vi trenger hjelp. Barna våre er begravd i snømassene.» Om formiddagen 19. desember 2015 ble 11 bolighus på Longyearbyen brått rammet av et snøras. Da redningsmannskapene kort tid etter rykket ut på rasstedet, ble de møtt av fortvilte rop fra foreldre som lette etter ungene sine. - Vi visste at kvelningstiden er 35 minutter. Vi hadde ikke god tid, sa overlege Kjell D. Sørli ved Longyearbyen sykehus. Han fortalte om kaoset den første kritiske tiden, organiseringen av redningsarbeidet, behandlingen av de skadde, de mange etiske overveielsene, det sterke lokale samholdet og oppfølging av pasienter og pårørende under og etter raset. 25 personer var i husene da raset rammet. Ti personer ble begravd av snømassene, to gravde ut seg selv, mens åtte ble gravd ut av redningsmannskapene. To personer døde i ulykken. - Vi er fagpersoner, men også mennesker, sa Sørli. NÅR ULYKKEN RAMMER: «Verdens vakreste — og farligste plass» Utvalgte glimt fra Ofs vårkurs på Svalbard Muligens til trøst for alle som ikke fikk plass; her presenterer Overlegen små glimt fra hva de 105 deltagerne fikk se, høre og oppleve på vårkurset 12. - 15. april.
OVERLEGEN 2-2016 9 Foto: Elida Langstein Foto: Jon Helle Bildet ble tatt under et brekurs for studenter fra Arktisk naturguidestudiet i september 2014. De måtte evakuere leiren sin på grunn av en sulten isbjørn. - Bjørnen var bare interessert i mat, og lot seg ikke skremme av signalpistolskudd. Totalt ble det avfyrt 50 skudd, ingenting hjalp, fortalte kommunikasjonsrådgiver Tone Hertzberg hos Sysselmannen på Svalbard. SULTEN ISBJØRN: NÅR PRESSEN RINGER: Christian Grimsgaard, OUS-tillitsvalgt og nestleder i Overlegeforeningen, ga råd om hvordan leger bør forholde seg til pressen. - Vi må våge å være offensive. Veldig mye av det vi har klart å oppnå, er ting vi ikke hadde ikke klart uten å bruke pressen, sa Grimsgaard. Foto: Jon Helle I hvilken grad blir ytringsfriheten begrenset av ansattes lojalitetsplikt? Dette – og tilknyttede spørsmål – ble tatt opp i en egen programpost. Overlege og tidligere avdelingssjef ved Sykehuset Innlandet Even Reinertsen og høyesterettsadvokat Vidar Strømme, innledet til debatt. Strømme advarte ansatte mot å omtale seg som varsler. Han mente at når ansatte tok dette ordet i bruk, ville arbeidsgiver lett føle seg anklaget. - Jeg sier ikke at ansatte ikke skal si i fra, men man skal tenke nøye gjennom når man bruker ordet varsling. I mange tilfeller vil det være tilstrekkelig å vise til de alminnelige regler om ytringsfrihet, sa Strømme. Flere tillitsvalgte på vårkonferansen ga sin tilslutning til dette synspunktet fra advokat Strømme. LEGERS YTRINGSFRIHET:
OVERLEGEN 2-2016 10 Foto: Kari Schrøder Hansen Foto: Privat Foto: Ukjent SYKEHUSET DEN GANG OG NÅ: Det har vært leger på Svalbard siden 1908. I 1916 ble det første sykehuset bygget (bildet til venstre), samme år som Store Norske Spitsbergen overtok kullgruvedriften i Longyearbyen. - Etter krigen ble det bygget nytt sykehus, men dette ble tatt av snøras allerede i 1953. Tre personer omkom og den eneste legen på øya ble hardt skadet, fortalte Kari Schrøder Hansen. Dagens sykehus stod ferdig i 1991, her fra inngangspartiet med legesekretær Astrid Marie Bakketun Pedersen i front (bildet til høyre). Sykehuset ble overtatt av staten i 1981, og er nå en del av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). IKKE BARE SLIT: Mannen med sigar har ingen ting med legestanden å gjøre. Derimot ser vi Leif Jakobsen, formann i gruveselskapet Store Norske Spitsbergen, som hygger seg på julaften, trolig i 1965, i følge hans sønn, Frank, som holdt et engasjerende foredrag om gruve- og familielivet på Svalbard gjennom de siste 50 årene. Samlet sett har familien Jakobsen hatt 631 år med overvintringer på Svalbard. - Slekta kom hit første gang i 1937. Det var harde tider. Jobbet man i gruva, bestod dagene av lite annet enn arbeid, soving og spising, fortalte Jakobsen den yngre. Til sammen har 124 personer mistet livet på jobb for gruveselskapet. - Svalbard er verdens vakreste – og farligste plass, sa Jakobsen.
OVERLEGEN 2-2016 11 Foto: Jon Helle Treffsted i Longyearbyen: Shang Po Lar var fra 1962 til 1984 et legendarisk treffsted i Longyearbyen. Om lag en gang i måneden ble det lyst til fest i lokalet. - Aldersgrensen var 20 år, men siden man måtte være 19 for å jobbe i strossa i gruva, tok vi saken opp med direktøren i gruveselskapet, og da ble aldersgrensen endret, fortalte Frank Jakobsen. Neste vårkurs for Norsk overlegeforening arrangeres på Soria Moria i Oslo i løpet av dagene 24. – 28. april 2017. Følg med på Ofs hjemmesider for nærmere info. legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen SNART FEM ÅR ETTER 22. JULI: - Den gode kliniske utdanningen og brede kliniske erfaringen, kan aldri erstattes av planlagte øvelser, sa daglig leder/ overlege Jan Erik Nilsen ved Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin. Nilsen, som selv deltok i redningsarbeidet på Utøya, var invitert til Svalbard for å holde foredrag om følgene terrorhandlingene 22. juli 2011 fikk for beredskapen i helsesektoren. En av konklusjonene til Nilsen var at helsevesenet mangler en samlet plan for utdanningen og implementering av Helsedirektoratets veiledere. PENT OG PYNTELIG PÅ REKKE OG RAD: Etter to hektiske dager med faglig program fikk deltagerne mulighet til å bli med på en snøscooter-tur inn til Elveneset – 70 kilometer tur/retur fra Longyearbyen. Foto: Jon Helle
OVERLEGEN 2-2016 12 Det har bidratt til en politikk som skal ta samhandlingsreformen over i en nødvendig ny fase. Vi begynner å se konsekvensene av reformen. Samhandlingen mellom nivåene har blitt bedre, men det er ennå mye igjen å gjøre. Gjennom Meld. St. 26 (20142015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, tar vi samhandlingsreformen ett steg videre. Ny organisering Stortingsmeldingen beskriver hvordan den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal utvikles fremover. Nærhet og helhet som undertittel har en mening. Mange pasienter opplever helse- og omsorgstjenestene som dårlig koordinerte og lite tilgjengelige. Det gjelder særlig for personer med komplekse behov. Mange av disse kunne hatt en lettere hverdag og færre sykehusinnleggelser dersom tjenestene var bedre organisert. Flerfaglighet, teamarbeid og brukermedvirkning er sentrale utviklingsområder for både spesialist - og primærhelsetjenesten. Alt fra store medisinske avdelinger til små legekontorer må bruke tilgjengelig kompetanse bedre og lytte mer til den som skal ha helsehjelp. Stortingsmeldingen inneholder derfor en rekke tiltak for å utvikle en mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste hvor helsepersonell arbeider i flerfaglige team. Teamarbeid I meldingen beskriver vi to former for flerfaglige team. Ett team tar utgangspunkt i allmennlegenes praksis. Internasjonalt omtales de gjerne som primærhelseteam. Dette er team som arbeider sammen for å levere lokale helse- og omsorgstjenester til en definert befolkning. Kjernen i teamet består av allmennlege, sykepleier og administrativt personell, men teamet kan ha andre deltakere utover dette. Lokale behov og oppgaver avgjør sammensetningen. Primærhelseteamet vil være pasientens primære kontaktpunkt med helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Samhandlingsreformen et steg videre Av Lisbeth Normann, Statssekretær, Helse- og omsorgsdepartementet Denne regjeringen har latt pasienten få en sterkere rolle enn tidligere i utviklingen av helse- og omsorgstjenesten. Vår politiske visjon kan oppsummeres slik: Vi skal skape pasientens helse- og omsorgstjeneste. Sett med brukerens blikk: Ingen beslutninger skal tas om meg, uten at det skjer sammen med meg. Dette gjelder enten beslutninger tas på systemnivå eller for den enkelte. ››
OVERLEGEN 2-2016 13 Et annet flerfaglig team retter seg inn mot dem som har behov for noe mer enn det primærhelseteamet kan tilby. Vi kaller slike team for oppfølgingsteam. Personer med mange sykdommer og sammensatte behov trenger ofte langvarig oppfølging og hjelp fra flere kommunale tjenester, og tett sam- arbeid med spesialisthelsetjeneste. Vi mener at mer teambasert arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil gi mange pasienter bedre koordinerte tjenester og mer helhetlige oppfølging. Bedre ledelse Et annet viktig tiltak for å skape en mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste er å styrke ledelsen i kommunen. For at brukerne og pasientene skal få koordinerte helse- og omsorgstjenester av god kvalitet må det også stilles høye krav til ledelse. Det gjelder ikke bare i den enkelte deltjeneste, men på øverste nivå i kommunen. Det er helt avgjørende når vi skal arbeide smartere og bruke ressursene bedre. Vi vil derfor sørge for at det stilles tydelige krav til ledelse og at kompetansen på dette området styrkes ytterligere. Et konkret tiltak er at vi har etablert en ledelsesutdanning i de kommunale og fylkeskommunale helse- og omsorgstjenestene. Over 100 ansatte, blant annet leger, tannleger og sykepleiere er i ferd med å gjennomføre utdanningen, og de fleste er veldig godt fornøyd. Dette tiltaket styrker ytterligere ved at vi også skal tilby utdanningen i Bergen, i tillegg til Oslo og Stavanger. Vi legger også til rette for videre utvikling av Nasjonalt topplederprogram i regi av Nasjonal ledelsesutvikling. Samhandlingsledelse er et utviklingsområde i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Bedre ledelse forutsetter også god kunnskap om tjenestene som skal ledes. Vi er i ferd med å etablere et kommunalt pasient- og brukerregister. Det vil gi informasjon om innholdet i og kvaliteten på den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og være et viktig styringsverktøy. Kompetanse Det tredje sentrale tiltaket i Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelse- tjeneste – nærhet og helhet er å heve kompetansenivået i helse- og omsorgstjenesten i kommunen, der stadig mer komplekse tjenester ytes. For å lykkes med bedre kvalitet, må vi heve kompetansen til dem som gjør jobben, og vi må rekruttere og beholde de best kvalifiserte personene. Regjeringen har derfor laget en plan for rekruttering, kompetanseheving og fagutvikling for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kompetanseløft 2020 inneholder blant annet tiltak for å få flere psykologer i kommunene, videreutdanne blant annet leger og sykepleiere, og heve kompetansen hos dem uten fagutdanning. Vi trenger også bedre faglig dialog mellom og innsikt i utfordringene til spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Det skal vi få til ved gi kommunene veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten, slik spesialisthelsetjenesten har overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi vil også utvikle arenaer for kompetanse- overføring både innad i kommunene og mellom tjenestenivåene. Faglig dialog handler om å dele kunnskap og erfaring. Det må i større grad være en del av et kontinuerlig samarbeid, uten at det kun foregår der pasienter skal legges inn eller skrives ut. Spesialist i allmennmedisin Sykehusene er organisert rundt og bygget opp rundt spesialister. Kommun- enes ansvar favner bred, og er i større grad bygget opp rundt generalister. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ikke være organisert etter diagnoser eller spesielle behandlingstilbud. Den skal møte alle behov hos pasienter som ofte har mer enn en sykdom. Vi har derfor behov for personell med bred klinisk kompetanse. Regjeringen vil at alle fastleger skal være spesialister i allmennmedisin. På samme måte vil vi at flere sykepleiere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ha bred klinisk kompetanse på mastergradsnivå. Vi må også heve kompetansen til fysioterapeuter og ergoterapeuter og andre som skal delta i en mer teambasert primærhelsetjeneste. Avslutning Mer teamorganisering, styrket ledelse og økt kompetanse er sentrale utviklingsområder for både spesialist- og primærhelsetjenesten. En mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste i kommunene, vil være en tydeligere samarbeidspartner for spesialisthelsetjenesten. Med Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet tar regjeringen samhandlingsreformen et steg videre. Vi skal gjøre stykkevis til helt. Og vi skal gi folk rett behandling på rett sted til rett tid. Utviklingen av helse- og omsorgstjenestene stopper ikke ved samhandlingsreformen. Det er bare begynnelsen. Nå er vi på vei videre. Vi setter kommunene i stand til å møte fremtiden sammen med kompetente fagfolk, pasienter og brukere. •
SPI151023 Spiolto Respimat «Boehringer Ingelheim» Adrenergikum + antikolinergikum ATC-nr.: R03A L06 C INHALASJONSVÆSKE, oppløsning 2,5 µg/2,5 µg i Respimat inhalator: Hver levert dose inneh.: Tiotropiumbromidmonohydrat tilsv. tiotropium 2,5 μg, olodaterolhydroklorid tilsv. olodaterol 2,5 μg, benzalkoniumklorid, dinatriumedetat, saltsyre, vann. Indikasjoner: Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling for å lindre symptomer hos voksne med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). Dosering: Voksne inkl. eldre: 2 inhalasjoner 1 gang pr. døgn, til samme tid hver dag. Anbefalt dosering bør ikke overskrides. Barn og ungdom <18 år: Bruk ved kols er ikke relevant. Administrering: Kun til inhalasjon. Inhaleres vha. Respimat inhalator. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene, atropin eller dets derivater, f.eks. ipratropium eller oksitropium. Forsiktighetsregler: Bør ikke brukes ved astma, da effekt og sikkerhet ved astma ikke er undersøkt. Ikke indisert for behandling av akutt bronkospasme, dvs. som akuttbehandling. Legemidler som inhaleres kan gi paradoksal bronkospasme som kan være livstruende. Behandlingen må da avbrytes umiddelbart og erstattes med alternativ behandling. Brukes med forsiktighet ved trangvinkelglaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruksjon. Pasienten bør advares mot å få sprayen i øynene. Dette kan utløse eller forverre trangvinkelglaukom, gi øyesmerter eller ubehag, forbigående tåkesyn, halo eller fargefenomen sammen med røde øyne som følge av økt blodtilførsel i konjunktiva eller ødem i kornea. Ved symptomer på trangvinkelglaukom skal behandlingen avbrytes og lege kontaktes umiddelbart. Munntørrhet, som er sett ved antikolinerg behandling, kan over lengre tid gi karies. Plasmakonsentrasjonen øker ved nedsatt nyrefunksjon. Skal derfor kun brukes ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR ≤50 ml/minutt) hvis forventet nytte oppveier potensiell risiko. Brukes med forsiktighet ved nylig hjerteinfarkt, ustabil eller livstruende hjertearytmi, paroksysmal takykardi eller nylig sykehusinnleggelse med hjertesvikt, pga. begrenset erfaring. Kan gi klinisk signifikant kardiovaskulær effekt hos enkelte, målt som økning i hjertefrekvens, blodtrykk og/eller symptomer. Seponering bør vurderes dersom dette oppstår. Langtidsvirkende β2-agonister bør brukes med forsiktighet ved kardiovaskulære lidelser, spesielt iskemisk hjertesykdom, alvorlig dekompensert hjertesvikt, hjertearytmier, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, hypertensjon og aneurisme, ved krampelidelser eller tyreotoksikose, kjent eller mistenkt forlengelse av QT-intervallet, og hos pasienter som er uvanlig følsomme overfor sympatomimetiske aminer. β2-agonister kan føre til hypokalemi, som er en potensiell risikofaktor for utvikling av kardiovaskulære bivirkninger. Ved alvorlig kols kan dette forsterkes av hypoksi og samtidig behandling som øker faren for hjertearytmi. Inhalasjon av høye doser kan gi økt glukosenivå i plasma. Forsiktighet bør utvises ved planlagte operasjoner der det skal brukes halogenert hydrokarbon som anestesi, da det er økt risiko for kardielle bivirkninger av betaagonistiske bronkodilatatorer. Preparatet skal ikke brukes sammen med andre langtidsvirkende β2-agonister. Akutte hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme etter inhalasjon. Svimmelhet eller tåkesyn kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Samtidig bruk av tiotropiumbromid og andre antikolinergika er ikke undersøkt og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av andre adrenerge preparater (alene eller i kombinasjon) kan forsterke bivirkningene av preparatet. Samtidig behandling med xantinderivater, steroider eller ikke-kaliumsparende diuretika kan forsterke enhver hypokalemisk effekt av olodaterol. Betablokkere kan svekke eller blokkere effekten av olodaterol. Kardioselektive betablokkere kan vurderes, men bør gis med forsiktighet. Effekten av olodaterol på det kardiovaskulære systemet kan forsterkes av MAO-hemmere, TCA eller andre legemidler som kan forlenge QTC-intervallet. Samtidig bruk av ketokonazol, en potent P-gp- og CYP3A4-hemmer, øker systemisk eksponering av olodaterol med ca. 70%. Ingen dosejustering er nødvendig. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data. Det anbefales å unngå bruk under graviditet. Amming: Ukjent om tiotropium eller olodaterol går over i morsmelk. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra basert på nytte-/ risikovurdering. Fertilitet: Ingen data. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Munntørrhet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Forstoppelse. Hjerte/kar: Atrieflimmer, palpitasjoner, takykardi, hypertensjon. Luftveier: Hoste. Nevrologiske: Svimmelhet, søvnløshet, hodepine. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Gingivitt, kvalme, orofaryngeal candidiasis. Hjerte/kar: Supraventrikulær takykardi. Hud: Angioødem, urticaria, kløe. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Nasofaryngitt. Luftveier: Dysfoni, epistakse, laryngitt, faryngitt. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, artralgi. Nyre/ urinveier: Urinretensjon, dysuri. Øye: Tåkesyn. Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Intestinal obstruksjon, paralytisk ileus, karies, dysfagi, gastroøsofageal reflukssykdom, glossitt, stomatitt. Hud: Utslett, tørr hud, hudinfeksjon og hudsår. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Luftveier: Bronkospasme, sinusitt. Muskel-skjelettsystemet: Hevelse i ledd. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Øye: Glaukom, økt intraokulært trykk. Økt antikolinerg effekt kan forekomme med økende alder. Bivirkninger relatert til langtidsvirkende β2-agonister: Arytmi, myokardial iskemi, angina pectoris, hypotensjon, tremor, nervøsitet, muskelkramper, tretthet, sykdomsfølelse (malaise), hypokalemi, hyperglykemi og metabolsk acidose. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Høye doser tiotropiumbromid kan gi antikolinerge tegn og symptomer. Overdose av olodaterol kan gi forsterkning av bivirkninger typiske for β2-agonister. Behandling: Støttende og symptomatisk. Alvorlige tilfeller bør innlegges på sykehus. Kardioselektive betablokkere kan vurderes med ytterste forsiktighet. Se Giftinformasjonens anbefalinger for tiotropiumbromid R03B B04 side c og olodaterol R03A C19 side c. Egenskaper: Klassifisering: Kombinasjon av langtidsvirkende spesifikk muskarinreseptorantagonist og langtidsvirkende β2-agonist (LAMA/LABA). Virkningsmekanisme: Kombinasjonen gir additiv bronkodilatasjon pga. ulike virkningsmekanismer. Tiotropiumbromid bindes til muskarine reseptorer. I luftveiene vises en selektiv, kompetitiv og reversibel antagonisme til M3-reseptorene, som hemmer de kolinerge effektene av acetylkolin (bronkokonstriksjon) og fører til relaksering av bronkienes glatte muskulatur. Effekten er doseavhengig og varer i >24 timer. Olodaterol aktiverer β2-reseptorer, noe som fører til forhøyet nivå av cAMP, som induserer bronkieutvidelse ved å relaksere glatt muskulatur i luftveiene. Absorpsjon: Tiotropium: Ca. 33% av inhalert dose når systemisk sirkulasjon. Cmax nås etter 5-7 minutter. Olodaterol: Cmax nås innen 10-20 minutter. Absolutt biotilgjengelighet er ca. 30%. Proteinbinding: Tiotropium: 72%, olodaterol: Ca. 60%. Fordeling: Vd for tiotropium er 32 liter/kg og for olodaterol 1110 liter. Halveringstid: Effektiv t½ for tiotropium etter inhalasjon er 27-45 timer hos kolspasienter. Total clearance: 880 ml/ minutt. Olodaterol plasmakonsentrasjon etter inhalasjon har en multifasisk nedgang, med en terminal t½ på ca. 45 timer. Total clearance: 872 ml/minutt. Metabolisme: Tiotropiummetaboliseres i liten grad. Esteren av tiotropiumbromid gjennomgår ikke-enzymatisk spalting til inaktive metabolitter. Olodaterol metaboliseres hovedsakelig ved direkte glukuronidering og O-demetylering, etterfulgt av konjugering. Utskillelse: Tiotropium: Ca. 20% via urin, resten via feces. Olodaterol: Det meste i feces. 5-7% utskilles uforandret i urin hos friske. Oppbevaring og holdbarhet: Må ikke fryses. Holdbarhet etter anbrudd: 3 måneder. Respimat inhalator skal kastes etter 3 måneders bruk. Pakninger og priser: 60 doser (1 patron + Respimat inhalator). Varenr. 075140 kr. 588,90 Refusjon: Kols: Refusjon ytes kun til pasienter med moderat til alvorlig KOLS (FEV1 ≤ 65 % av forventet verdi). Refusjonskoder: ICPC. R95 Kronisk obstruktiv lungesykdom. ICD. J44. Annen kronisk obstruktiv lungesykdom. ICD. J43 Emfysem. Vilkår 90: Refusjon ytes kun til pasienter med etablert KOLS. Diagnosen må være verifisert ved spirometri. Hvis spirometri ikke kan gjennomføres, må årsaken journalføres. Sist endret: 08.09.2015 Referanser: 1. Keating GM. Tiotropium RESPIMAT® Soft Mist™ inhaler: a review of its use in chronic obstructive pulmonary disease. Drugs 2014;74(15):1801–1816. 2. Bateman ED, Tashkin D, Siafakas N, et al. A one-year trial of tiotropium Respimat plus usual therapy in COPD patients. Respir Med 2010;104(10):1460– 1472. 3. Bateman E, Singh D, Smith D, et al. Efficacy and safety of tiotropium Respimat SMI in COPD in two 1-year randomized studies. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010;5:197–208. 4. Wise RA, Anzueto A, Cotton D, et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. N Engl J Med 2013;369(16):1491–1501. 5. ashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359(15):1543–1554. 6. Buhl R, Maltais F, Abrahams R, et al. Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4). Eur Respir J 2015;45(4):969–979. 7. SPIOLTO® RESPIMAT®, SPC, avsnitt 5.1, 18/06/15. 8. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Tiotropium RESPIMAT® Soft Mist™ inhaler: a guide to its use in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the EU. Drugs Ther Perspect 2015;31(2):39–44. 9. Preparatomtale SPIOLTO® RESPIMAT® http://www. felleskatalogen.no. Boehringer Ingelheim Postboks 405, 1373 Asker Tlf 66 76 13 00 Faks 66 90 25 33
SPI151023 R03AL06 olodaterol og tiotropium ICPC Vilkår nr R95 Kronisk obstruktiv lungesykdom 90 ICD Vilkår nr J43 Emfysem 90 J44 Annen kronisk obstruktiv lungesykdom 90 Det du kjenner: SPIRIVA® (tiotropium – langtidsvirkende muskarinantagonist) Forbedret med: STRIVERDI® (olodaterol – langtidsvirkende beta-2-agonist) NYHET Ny kols-kombinasjonsbehandling SPIOLTO® RESPIMAT® Kols-behandling som bygger på sterke røtter1–5 SPIOLTO® RESPIMAT® er en ny kombinasjonsbehandling for voksne symptomatiske kolspasienter der SPIRIVA® (tiotropium) er forbedret med STRIVERDI® (olodaterol).6 Pga. ulike virkningsmekanismer av de to virkestoffene oppnås det en additiv effekt for en optimal bronkodilatasjon i sentrale og perifere deler av lungene.7 SPIOLTO® administeres med RESPIMAT® Soft Mist inhalatoren som er uavhengig av inspiratorisk flow.8 Refusjonskriterier9 R03AL06 olodaterol og tiotropium Refusjonsberettiget bruk: Refusjon ytes kun til pasienter med moderat til alvorlig kols (FEV1 mindre eller lik 65% av forventet verdi). Vilkår: 90 Refusjon ytes kun til pasienter med etablert kols. Diagnosen må være verifisert ved spirometri. Hvis spirometri ikke kan gjennomføres, må årsaken journalføres. SPIOLTO® RESPIMAT® — En ny mulighet Boehringer Ingelheim Postboks 405, 1373 Asker Tlf 66 76 13 00 Faks 66 90 25 33
OVERLEGEN 2-2016 16 Da daværende helseminister Bjarne Håkon Hanssen presenterte M.St. 47 (2008-2009) om samhandlingsreformen ble det satt et tydelig fokus på kommunenes ansvar for å bidra til en bærekraftig og kostnadseffektiv helsetjeneste som skulle svare ut fremtidens utfordringer med en kommende eldrebølge og et økende antall borgere som lever med kronisk, oppfølgingskrevende sykdom. Det skulle satses på «forebygging framfor reparasjon, og sørges for økonomiske insentiver som setter kommunene i stand til å tilby de helsetjenestene som innbyggerne trenger». I tillegg skulle befolkningen oppleve god kvalitet i sammenhengende pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene. Veksten i ressurser skulle i større grad gå til å bygge opp tjenester i kommunene. Et sentralt budskap var at «det skal lønne seg for kommunene å satse på forebygging, slik at folk i mindre grad trenger spesialisthelsetjenester.» Virkemidlene Virkemidlene som ble valgt i reformen var først og fremst en transaksjonsøkonomi knyttet til pasienter innlagt i sykehus, herunder kommunal medfinansiering av innleggelser i sykehus, og overføring av økonomi fra de regionale helseforetakene til kommunene for å finansiere kommunale øyeblikkelig hjelp senger (ØHD) som et alternativ til innleggelse i sykehus. Tiltakene ble forankret i et omfattende lov- og forskriftsarbeid, hvor ny lov om helse- og omsorgstjenesten i kommunene1 og en revidert forskrift om betaling for utskrivningsklare pasienter2 var de viktigste grepene. Det ble et lovkrav for regionale helseforetak og kommuner å etablere et sett med samarbeidsavtaler med pålegg i den nye helse- og omsorgslovens § 6-2. Forventningene Flere pasienter skulle behandles i kommunene. Dette skulle føre til redusert kostnadsvekst i spesialisthelsetjenesten og overføring av økonomi til kommunene, som på sin side skulle ta ut gevinster ved at bedre forebygging skulle skape en friskere befolkning som trengte mindre helsehjelp og omsorg, og underforstått, hvis den levde lengre allikevel skulle være «billigere» for kommunene. Liggetiden i sykehus skulle ned ved at kommunene skulle betale for overliggerdøgn for pasienter som sykehuset hadde vurdert som utskrivningsklare, og «unødvendige innleggelser» skulle helst håndteres i kommunale senger. Den kommunale medfinansieringen skulle være et incentiv for kommunene til å utvikle sitt tjenestetilbud. Fire år med samhandlingsreform – og hva nå? Av Jan Emil Kristoffersen, fagsjef, medisinsk fagavd. Den norske legeforening ››
OVERLEGEN 2-2016 17
OVERLEGEN 2-2016 18 Resultatene Effekten av samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner har vært evaluert3. Hovedinntrykket er at avtalene er nokså likelydende. Det ser ut til at de føringene som ble lagt i den nasjonale avtaleveilederen4 som ble utviklet av Helse- og omsorgsdepartementet i samarbeid med «partene» har bidratt til den ensartete praksisen. Lokale forhold, og forpliktelser mellom partene utover det som allerede fremgår av lov- og forskriftskrav ble i liten grad er tatt inn i avtalene. Ingen klinikere deltok i utvikling av avtaleveilederen, og legenes rolle i helsetjenesten ble lite synlig. Legevakt er for eks. helt kort knyttet til innleggelsesprosedyrer, og avtalespesialister og fastlegers rolle er omtalt under «øvrige tema som det kan lages avtale på». Helsedirektoratet laget også en veileder for øyeblikkelig hjelp senger i kommunene5, som siden er blitt revidert. Man la til grunn et nasjonalt forsvarlighetskrav om 24 timers tilstedeværelse av sykepleier, mens kravene til leges nærvær i hovedsak ble overlatt til kommunen å beslutte. I revidert utgave er dette noe skjerpet slik at det nå tilrås at «i et kommunalt tilbud som omfatter observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet». Det legges fortsatt til grunn at legevaktslegen kan gjøre jobben. Kommunal medfinansiering var det tyngste økonomiske elementet i reformen med en økonomisk ramme som var nesten ti ganger så stor som for utskrivningsklare pasienter. I den politiske prosessen var flere forslag på bordet, bl.a. inntil 100 % kommunal finansiering av enkelte diagnosegrupper som kols og diabetes, og ditto for personer over 80 år. Motstand fra brukerorganisasjoner ble som forventet sterk, og man endte med en flat medfinansiering på 20 % av DRG for innleggelser med medisinske diagnoser. Svakheten med denne modellen var åpenbar, kommunene måtte styrke sine tjenester på alle medisinske diagnosegrupper for å kunne påregne en effekt på sine kostnader, mens å satse på tiltak overfor enkeltdiagnoser gav for liten gevinst. Netto-effekten ble et nullsumspill hvor 4-5 milliarder ble flyttet, fakturert og motregnet uten påregnelig nytte for noen. Det ble derfor lite støy når regjeringen Solberg kort tid etter tiltredelsen besluttet å fjerne medfinansieringsmodellen. Betaling for utskrivningsklare pasienter hadde en umiddelbar og kraftig effekt. Kommunene hentet ut omsorgskrevende pasienter i høyt tempo og antall overliggerdøgn – og for en kort stund antall korridorpasienter – stupte på de fleste sykehus. Kommunene responderte ved å geare opp aktiviteten i hjemmesykepleie og i sykehjem, men heller ikke denne del av reformen tilførte kommunene en netto økonomi som gav rom for tjenesteutvikling. Legetjenesten var som tidligere beskrevet i liten grad påvirket av de valgte virkemidlene, og ble stående «på utsiden» av reformen. Både Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen har vurdert deler av reformen, og fremfører tydelig kritikk mot gjennomføringen. Kritikken mot reformen Riksrevisjonen skriver bl.a. at «selv om kommunene mottar sykere pasienter med større behov for behandling og pleie enn tidligere, har kommunene verken økt kapasiteten eller hevet kompetansen til ansatte nevneverdig etter innføringen av samhandlingsreformen». Man finner også at både kommuner og fastleger mener at mange blir skrevet ut for tidlig og at dette skaper utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Videre påpeker Riksrevisjonen at: «ØHD er lite brukt, og at virkemiddelet ikke brukes slik Stortinget har forutsatt. Slik ØHD benyttes i dag, står ikke antall behandlede pasienter i et rimelig forhold til det offentliges utgifter». Helsetilsynet gjennomførte i 2015 tilsyn med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.6 Tilsynet avdekket at pasienter fikk for lite informasjon om behandlingen på sykehuset og hva som skulle skje når de kom hjem. Tilsynet viste også alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune. Dette handlet dels om måten informasjon ble oversendt på, men også ommangler ved innholdet, eksempelvis om pasientens helsetilstand, funksjonsvurdering og legemiddelinformasjon. En forventet effekt av tidligere utskrivninger var en økning i ikke planlagte reinnleggelser. Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk7 viser at andelen personer som reinnlegges akutt innen 30 dager har vært jevnt økende for pasienter i behov av pleie- og omsorgstjenester fra 2011 til i dag, mens det i samme periode er en jevnt fallende tendens for personer som ikke er pleietrengende etter utskrivning. Dette gjelder både for de over 80 år og for hele populasjonen. Selv om det i litteraturen er påvist varierende sammenheng med andel tidlige reinnleggelser og utkomme i form av dødelighet er det all grunn til å bekymre seg over at nettopp de sykeste synes å være de som presses for raskt ut. Det haster med å identifisere gode verktøy for å vurdere den faktiske effekten på våre pasienters helse av de økonomiske styringsvirkemidlene. Var reformens hovedvirkemidler basert på beste faglige råd? Det manglet ikke faglige vurderinger, både i forkant av stortingsmeldingen og i tiden frem mot 2012. Bl.a. nedsatte Helse- og omsorgsdepartementet i november 2010 en bred og meget kompetent ekspertgruppe som skulle se særskilt på helsetjenesten til syke eldre8. Gruppen skulle særlig se på kommunale alternativ før, i stedet for og etter innleggelse i sykehus for eldre pasienter. Ekspertgruppen påpekte bl.a.: • Kommunale ØHD senger kan være et tilbud for pasienter med avklart diagnose uten akutt funksjonssvikt og uttalt komorbiditet, og med lang vei til sykehus. • Det er ikke dokumentert at det forekommer et stort antall unødvendige innleggelser av eldre, og kommunale ØHD senger kan ikke forventes å gi vesentlig reduksjon i behovet for sykehussenger.
OVERLEGEN 2-2016 19 • Kommunale ØHD senger må ha høy kvalitet på utstyr og bemanning fastsatt som nasjonale normer (røntgen, blodprøver, overvåkningsutstyr, døgnkontinuerlig legeberedskap) • Tilgang til sykehusets journalsystem for ansatte i ØHD er en forutsetning for gode behandlingsløp mellom forvaltningsnivåene. • ØHD og sykehus må ha en og samme finansieringskilde for å unngå økonomisk press som påvirker sykehusene til å skrive ut for tidlig. • Betalingsforskriften for utskrivningsklare pasienter fremmer ikke samarbeid, men er et typisk eksempel på en ordning som fremmer «svarteperspill» om pasientene. Det må antas at denne rapporten raskt ble lagt til «mogning i myrkret», all den tid ingen av dens sentrale anbefalinger ble tatt til følge – snarere tvert i mot. Quo Vadis samhandlingsreform? Samhandlingsreformen slik den faktisk ble fremstår først og fremst som et sett med økonomiske virkemidler som skal redusere ulempene knyttet til at helsetjenesten er organisert i to siloer med ulik finansiering og lovregulering. Fortsatt leveres tjenestene av små og store virksomheter på ulike forvaltningsnivå, som først og fremst har som oppdrag å levere tjenester innenfor sine egne budsjetter, og samhandlingen er i stor grad både styrt og begrenset av penger. Vi vet lite om effekten på kvalitet og pasientsikkerhet av reformen. En tydelig oppbygging av tjenestetilbud og kompetanse i kommunene har ikke funnet sted. ØHD-sengene har lavt belegg og i sum få liggedøgn. Med enkelte lokale unntak er det beskjedne resultater å vise til. Satsingen på kommunikasjon og IKT-løsninger i helse-Norge er fortsatt preget av pengeknapp konsolidering på gammeldagse tekniske plattformer og langsiktige vyer med usikkert potensial. Aktiviteten i helseforetakene er høyere enn noensinne, men antall senger pr 1.000 innbyggere er lavt i et OECD- perspektiv, og liggetiden er blant Europas korteste. Veksten i antall leger i spesialisthelsetjenesten har fortsatt å være det flerdoble av økningen av leger i kommunehelsetjenesten. Virkemidlene har i liten grad utløst tettere faglig samarbeid, kompetanseutveksling og gjensidig hjelp. Og man har vel i og for seg fått som bestilt. Den neste store debatten om samhandling i norsk helsetjeneste vil derfor dreie seg om de helt grunnleggende forholdene knyttet til forvaltningsnivåer og finansieringsmodeller, med nye teknologiske muligheter som et bakteppe. Fremtiden er nærmere enn vi tror og blir annerledes enn vi tenkte. • 1 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.. 2 Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 3 T hokle Martens C, Veenstra M: Samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommune. Fra dialog til avviksmelding? NOVA rapport 9/2015 4 S amhandlingsreformen - Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak, nasjonal veileder. Helse- og omsorgsdepartementet 2011 5 Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell, Rapport fra Helsedirektoratet 2012, revidert 2/2014 6 R apport 1/2016 Landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen 7 https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/samhandlingsstatistikk 8 H elsetjenester til syke eldre. Rapport fra ekspertgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet november 2010 Kanskje kunne DU gjort det bedre selv? Of støtter deg Søk Ofs lederstipend Se mer på www.overlegeforeningen.no Ikke helt fornøyd med lederen din?
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy