OVERLEGEN 2-2016 18 Resultatene Effekten av samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner har vært evaluert3. Hovedinntrykket er at avtalene er nokså likelydende. Det ser ut til at de føringene som ble lagt i den nasjonale avtaleveilederen4 som ble utviklet av Helse- og omsorgsdepartementet i samarbeid med «partene» har bidratt til den ensartete praksisen. Lokale forhold, og forpliktelser mellom partene utover det som allerede fremgår av lov- og forskriftskrav ble i liten grad er tatt inn i avtalene. Ingen klinikere deltok i utvikling av avtaleveilederen, og legenes rolle i helsetjenesten ble lite synlig. Legevakt er for eks. helt kort knyttet til innleggelsesprosedyrer, og avtalespesialister og fastlegers rolle er omtalt under «øvrige tema som det kan lages avtale på». Helsedirektoratet laget også en veileder for øyeblikkelig hjelp senger i kommunene5, som siden er blitt revidert. Man la til grunn et nasjonalt forsvarlighetskrav om 24 timers tilstedeværelse av sykepleier, mens kravene til leges nærvær i hovedsak ble overlatt til kommunen å beslutte. I revidert utgave er dette noe skjerpet slik at det nå tilrås at «i et kommunalt tilbud som omfatter observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet». Det legges fortsatt til grunn at legevaktslegen kan gjøre jobben. Kommunal medfinansiering var det tyngste økonomiske elementet i reformen med en økonomisk ramme som var nesten ti ganger så stor som for utskrivningsklare pasienter. I den politiske prosessen var flere forslag på bordet, bl.a. inntil 100 % kommunal finansiering av enkelte diagnosegrupper som kols og diabetes, og ditto for personer over 80 år. Motstand fra brukerorganisasjoner ble som forventet sterk, og man endte med en flat medfinansiering på 20 % av DRG for innleggelser med medisinske diagnoser. Svakheten med denne modellen var åpenbar, kommunene måtte styrke sine tjenester på alle medisinske diagnosegrupper for å kunne påregne en effekt på sine kostnader, mens å satse på tiltak overfor enkeltdiagnoser gav for liten gevinst. Netto-effekten ble et nullsumspill hvor 4-5 milliarder ble flyttet, fakturert og motregnet uten påregnelig nytte for noen. Det ble derfor lite støy når regjeringen Solberg kort tid etter tiltredelsen besluttet å fjerne medfinansieringsmodellen. Betaling for utskrivningsklare pasienter hadde en umiddelbar og kraftig effekt. Kommunene hentet ut omsorgskrevende pasienter i høyt tempo og antall overliggerdøgn – og for en kort stund antall korridorpasienter – stupte på de fleste sykehus. Kommunene responderte ved å geare opp aktiviteten i hjemmesykepleie og i sykehjem, men heller ikke denne del av reformen tilførte kommunene en netto økonomi som gav rom for tjenesteutvikling. Legetjenesten var som tidligere beskrevet i liten grad påvirket av de valgte virkemidlene, og ble stående «på utsiden» av reformen. Både Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen har vurdert deler av reformen, og fremfører tydelig kritikk mot gjennomføringen. Kritikken mot reformen Riksrevisjonen skriver bl.a. at «selv om kommunene mottar sykere pasienter med større behov for behandling og pleie enn tidligere, har kommunene verken økt kapasiteten eller hevet kompetansen til ansatte nevneverdig etter innføringen av samhandlingsreformen». Man finner også at både kommuner og fastleger mener at mange blir skrevet ut for tidlig og at dette skaper utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Videre påpeker Riksrevisjonen at: «ØHD er lite brukt, og at virkemiddelet ikke brukes slik Stortinget har forutsatt. Slik ØHD benyttes i dag, står ikke antall behandlede pasienter i et rimelig forhold til det offentliges utgifter». Helsetilsynet gjennomførte i 2015 tilsyn med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.6 Tilsynet avdekket at pasienter fikk for lite informasjon om behandlingen på sykehuset og hva som skulle skje når de kom hjem. Tilsynet viste også alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune. Dette handlet dels om måten informasjon ble oversendt på, men også ommangler ved innholdet, eksempelvis om pasientens helsetilstand, funksjonsvurdering og legemiddelinformasjon. En forventet effekt av tidligere utskrivninger var en økning i ikke planlagte reinnleggelser. Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk7 viser at andelen personer som reinnlegges akutt innen 30 dager har vært jevnt økende for pasienter i behov av pleie- og omsorgstjenester fra 2011 til i dag, mens det i samme periode er en jevnt fallende tendens for personer som ikke er pleietrengende etter utskrivning. Dette gjelder både for de over 80 år og for hele populasjonen. Selv om det i litteraturen er påvist varierende sammenheng med andel tidlige reinnleggelser og utkomme i form av dødelighet er det all grunn til å bekymre seg over at nettopp de sykeste synes å være de som presses for raskt ut. Det haster med å identifisere gode verktøy for å vurdere den faktiske effekten på våre pasienters helse av de økonomiske styringsvirkemidlene. Var reformens hovedvirkemidler basert på beste faglige råd? Det manglet ikke faglige vurderinger, både i forkant av stortingsmeldingen og i tiden frem mot 2012. Bl.a. nedsatte Helse- og omsorgsdepartementet i november 2010 en bred og meget kompetent ekspertgruppe som skulle se særskilt på helsetjenesten til syke eldre8. Gruppen skulle særlig se på kommunale alternativ før, i stedet for og etter innleggelse i sykehus for eldre pasienter. Ekspertgruppen påpekte bl.a.: • Kommunale ØHD senger kan være et tilbud for pasienter med avklart diagnose uten akutt funksjonssvikt og uttalt komorbiditet, og med lang vei til sykehus. • Det er ikke dokumentert at det forekommer et stort antall unødvendige innleggelser av eldre, og kommunale ØHD senger kan ikke forventes å gi vesentlig reduksjon i behovet for sykehussenger.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy