Tema: Utilstrekkelig finansiering 2 JUNI 2018
14 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 of@legeforeningen.no www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Jon Helle Opplag: 10.000 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. SVANEMERKET Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.09.2018 6 44 24 Forsidebilde: Skagen gamle vippefyr, Danmark Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 6 8 12 13 14 16 18 21 22 24 26 30 32 35 36 38 41 44 46 Kjære kolleger Overlegenes nøkkelroller Utilstrekkelige finansieringsordninger for spesialisthelsetjenesten Luksuriøse helsetjenester? Gode arbeidsforhold er gull: Litt om human kapital «Haukugla» Bygningsmessige og økonomiske konsekvenser av antibiotikaresistens Intervju med Grethe Aasved, ny direktør ved St. Olavs Hospital Gjør kloke valg - en kur mot overdiagnostikk og overbehandling? Viljen større enn evnen Når leger gråter Skråblikk på seniorpolitikk Vårkurs og Landsrådsmøte 2018 Nordöl 2018 Enighet om ny pensjonsreform «Koffør ska æ??» Landsstyremøtet 2018; Soria Moria Utvalg vil styrke varslingsreglene Arbeidsgivers adgang til å gi advarsler FaMe: Til kamp for prosedyrelister og obligatoriske kurs FaMe: Mikrobiologisk hurtigdiagnostikk – bedre pasientbehandling og mindre resistensutvikling?
OVERLEGEN 2-2018 3 At sentrale ledere ved noen helseforetak har våget ytre seg om budsjettene gir kanskje grunn til optimisme? Terje Varberg som styreleder i Helse Vest, Herlof Nilssen som direktør i samme og Nils Kvernmo, nå avgått direktør for St. Olavs Hospital, har tonet flagg i diskusjonen om helsebudsjetter. De sier at rammene ikke harmonerer med oppgavene, kort og greit. Det er egentlig litt oppsiktsvekkende at så sentrale lederskikkelser nå bekrefter det som over lang tid har kommet fra «dypet» i foretakene. Hittil har beklagelsene over stramme budsjetter fra fagfolk blitt møtt av politikere og myndighet med at vi bare må «finne en annen måte å løse oppgavene på» - for budsjettet er en absolutt størrelse som ikke er til diskusjon. Det har vært stille fra våre ledere, forståelig nok, som har klatret opp på en styreleder- eller direktørstol. Deres mandat er klart og lojalitet til oppgaven naturgitt. Da er det gledelig å få medhold fra den kanten – vi har altså ikke vært helt på jordet? Det er grunn til å anerkjenne sivilt mot hos dem som stikker haken frem på den måten – det er på sin plass med honnør til hver den som i sin direktørstol gir uttrykk for det, - når man oppriktig ser at oppgavene ikke kan løses innenfor rammene som gis. Det tar tid å oppnå forståelse for at det faktisk er et misforhold, og senere oppnå justering av rammen. Det går imidlertid ganske sikkert raskere dersom RHF-enes øverste ledere ikke forblir tause, men også kommer på arenaen; så lenge vi på gulvet klager alene, er vi bare endringsuvillige - uten innsikt i de nødvendige endringene som ligger foran oss og er bare opptatt av «vårt eget». Respekten for budsjett og rammer skal være vår første plikt – det er den katekismus vi må terpe. Den religiøse allegori er valgt, fordi det oppleves som om selve budsjettoppfyllelsen har fått en dogmatisk karakter. Likt et presteskap forholder helseledelsen seg med større letthet tro til et budsjett for dets egets skyld, enn menighetslemmene (les helsearbeiderne) som gripes av anfektelser i møtet med virkeligheten. Noen ganger er det botsøvelser og veiledning som skal til – andre ganger er det faktisk på tide å gå tilbake til «grunnteksten» for å finne tilbake til den opprinnelige meningen – virksomhetens ide. Det var ikke først og fremst å «komme i mål med budsjettet» – et forslag til hvordan inntekter og utgifter vil forholde seg kommende år – men å yte befolkningen den best mulige helsetjeneste og å utvikle denne med kvalitet og sikkerhet for øyet kontinuerlig. Nå kommer budsjettet først – det kan bekreftes ved at budsjettunderskudd regelmessig får medføre investeringsstopp midt i året med utsettelse av nødvendige anskaffelser - man går på akkord både med sikkerhet og kvalitet på budsjettets alter. Kolleger og andre som jobber direkte med pasienter vet at det er sant. Fag trumfes av budsjett – enda man ellers snakker om «Visjon for virksomheten» og «Etisk forankring»; i disse heter det ikke i noe foretak at «Økonomi kommer foran alt» – det skulle tatt seg ut. Vi feiret Luther i 2017 – som kom i anfektelser over sine foresattes kremmerånd – og opptok intense studier i sitt klosterkammer i Wittenberg. Disse munnet ut i en «klarhet» og reformulering av kloster og kirkeliv gjennom Reformasjonen. Det skulle ikke være nødvendig med rystelser av slike historiske dimensjoner – men, hvor er vår Augustinermunk? Luthers opprør fikk kraft til sin formaning om ny retning, fordi det allerede var opprør på gang i tiden – den forutsetningen synes også å være tilstede i vår sektor. Han var selv klerikal og ønsket primært å bevare sin institusjon, men da han ikke ble møtt med den forståelse han forventet – var det «Glowes off» - og reformasjonen var et faktum. Hvem tar oppgaven blant våre helseledere? Varberg, Nilsen og Kvernmo er jo allerede i siget. • Kjære kolleger
4 OVERLEGEN 2-2018 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› OVERLEGENES NØKKELROLLER Overlegenes nøkkelroller Overlegene er grunnfjellet sykehusene. Det bør eier og arbeidsgiverne i større grad ta høyde for fremover. Overlegene er først og fremst spesialister sommed sin kompetanse, brede erfaring og godt utviklete kliniske skjønn har, og tar, mye ansvar. Uten dem, ingen spesialisthelsetjeneste. Store og små sykehus må først og fremst sikre at de har tilstrekkelig spesialistkompetanse til de mange oppgavene for pasienter, fag og helsepersonell. Overlegene har erfaring nok til å se at alt henger sammen med alt. De vet at de er brikker i et stort puslespill der de er helt avgjørende for at bildet skal gå opp. De ser det er overordnede rammer som Stortinget setter, men leter etter muligheter. De tar et ansvar for en helhet, prøver å se andres behov og tar nødvendige hensyn, fremsnakker gjerne godt merkantilt personale, sykepleiere og andre. De stiller opp når det er behov, bruker mye tid i sykehus og er ofte flinke til å se hull og forhold det er nødvendig å gripe inn overfor, gjerne før andre. De representerer en trygghet for mange, ikke minst når det blir vanskelig, både faglig og ellers. Jeg husker i respekt blant annet den erfarne kirurgen på Sarpsborg sykehus i min turnustid. Da opererende lege fikk problem, ble vedkommende kalt på. Rolig kom han skridende inn. Da kunne alle puste lettet ut. Etter noen mindre grep i operasjonsfeltet hadde han løst problemet og kunne gå ut. Slike bilder eller forventningene tror jeg mange har til overlegerollen, både overlegene selv og andre. Tidligere var legens makt og autonomi i sykehus større enn i dag. Den medisinske kunnskapen har utviklet seg enormt og det er bra man har bedre systemer for å sikre kvalitet. Nå har pendelen svingt for mye i motsatt retning. Altfor mange ganger opplever overlegen seg som brikker i andres spill. Foretaksreformen har i stor grad blitt brukt til å sikre makt i styringslinjen for å få kontroll med utgifter. Modellen har ikke blitt brukt slik daværende helseminister Tore Tønne tenkte seg. Rambøll-undersøkelsen om situasjonen i sykehus, som Legeforeningen initierte, viser at medbestemmelsen i norske sykehus er påfallende lav sammenlignet med andre bransjer. Den viser dessuten at troen er slående liten på at sykehusene er på vei til å bli et bedre sted å være for både pasientene og ansatte. Slik kan det ikke fortsette. Mange overleger roper ikke så lett og høyt om egne hverdagsutfordringer. De svelger unna stadig flere oppgaver og høyere arbeidspress. De liker jobben og tar ansvar for pasientene sine. Men, de liker ikke det de ser. Med ny spesialistutdanning får overlegen flere oppgaver, både av klinisk art og med veiledning og supervisjon. Alle er avhengig av at overlegene utfyller sine roller. Det kan virke som om overlegene blir tatt for gitt. De bare er der og stiller opp. Og som det ellers er kommentert på i dette nummer av Overlegen, er ei heller seniortiltak særlig høyt på dagsorden hos arbeidsgiverne. Yngre leger har fått mye oppmerksomhet og drahjelp, også fra overlegene, til blant annet faste stillinger og vaktfritak for gravide i tredje trimester. Nå er det fastlegene vi med rette støtter i deres kamp for bedre rekruttering. Jeg sier ofte, gjerne litt overoptimistisk, at livet er ikke bare gull og grønne skoger, men også en dans på roser. I fullt alvor kan jeg si: Uten gode og lojale overleger med rammer til å gjøre en god jobb blir det verken grønne skoger, roser eller gull i norske sykehus. God sommer!
Formål Norsk overlegeforening (Of ) arbeider for at overleger vil ta på seg og bli værende i lederfunksjoner. Of prioriterer lederutdanning og lederutvikling. Ofs landsrådsmøte 2017 vedtok i forbindelse med behandling av budsjett for 2018 å øremerke kr. 400 000 av egenkapitalen til å etablere en ordning med lederstipend til videre- og etterutdanning for ledere etter retningslinjer som godkjennes av styret. Ordningen er en prøveordning som vil bli evaluert og videreutviklet. Stipendkomite Stipendkomiteen består av 2 representanter fra Ofs lederutvalg og en fra Ofs styre. Stipendkomiteen vurderer søknader fortløpende og gir tilbakemelding til styret når stipend er innvilget. I tvilstilfeller kan søknader legges fram for styret til endelig avgjørelse. Kriterier for å søke stipend • Lederstipend er et tilbud til medlemmer av Norsk overlegeforening. • Det kan søkes stipend for lederutdanning som gir studiepoeng eller annen lederutdanning. • Program med bekreftelse på opptak må vedlegges utfylt søknadsskjema. Alternativt kan det søkes stipend som innvilges under forutsetning av senere opptak. • Leger som innehar lederstillinger og andre som har interesse for ledelse og/eller innehar tillitsvalgtverv kan søke. • Mulighet for dekning hos arbeidsgiver må være forsøkt, slik at stipendet fra Of blir et supplement. Det må framlegges skriftlig dokumentasjon på at det er søkt om støtte hos arbeidsgiver, samt svaret fra arbeidsgiver. Det vises i denne sammenheng til arbeidsgivers ansvar når det gjelder videre- og etterutdanning for leger i lederstillinger. • Totalbeløpet for den enkelte søker er begrenset oppad til kr. 40.000,- i dokumenterte utgifter. • Stipendet skal primært dekke kostnader/utgifter til selve lederkurset. Utgifter til datautstyr og bredbånd/ nettilgang dekkes ikke. Søknad om dekning av eventuelle reiseutgifter og hotell, må skje på grunnlag av dokumenterte faktiske kostnader. Mottak av stipend forutsetter • Bekreftelse på gjennomført kurs/utdanning. • Innsendelse av utfylt sluttrapport i samsvar med sluttrapportmal. • Utgifter må dokumenteres med originalbilag. Disse originalbilagene skal først oversendes etter at utdanningen er sluttført. Eventuelle spørsmål kan rettes til Norsk overlegeforenings sekretariat. Søknader med vedlegg kan sendes på e-post til of@legeforeningen.no Informasjon og søknadsskjema etc https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/Medisinsk-ledelse/lederstipend/ NORSK OVERLEGEFORENINGS LEDERSTIPEND 2018 – UTLYSNING OVERLEGEN 2-2018 5
OVERLEGEN 2-2018 6 ›› Status presens Den demografiske utviklingen kombinert med nye behandlingsmetoder skaper utfordringer. Foreløpig har spesialisthelsetjenesten stort sett klart å levere, men det blir stadig vanskeligere å finne nye tiltak for å øke aktiviteten innenfor de økonomiske rammene. Idetørken begynner nå å gjøre seg gjeldende. Vi ser mange eksempler på hvordan krav til forløpstider, standardiserte forløp, endringer i pasientrettighetsloven og innføring av fritt behandlingsvalg øker kravene til aktivitet. Geir Jacobsen beskrev nylig i Tidsskrift for Den Norske Legeforening hvordan pasientorganisasjoner, leger og industrien hver på sin måte taler for sin syke mor, og politikerne følger opp med nye krav som skal etterkommes gjennom effektivisering. For oss som skal lede de kliniske enhetene skaper dette utfordringer. Nye behandlingsmuligheter medfører mer kompleks diagnostikk og nye behandlingsmetoder, men finansieringen følger ikke etter. Vi må da prioritere for å holde budsjettet, men prioritering betyr at noen pasientkategorier flyttes frem i køen på bekostning av andre. Det danner seg etter hvert et bilde av en utvikling hvor desibelmetoden ser ut til å vinne over metodevurderinger. Dette sliter på de ansatte, for uansett hvor raskt og effektivt de arbeider må man som leder forsøke å motivere til enda høyere ytelse uten at man har definert et endelig mål. Hvor grensen går mellom effektivitet og forsvarlighet er heller ikke definert. Når nøkkelpersonell går lei av å påpeke at de ikke klarer å levere og går over til privat virksomhet, blir situasjonen svært vanskelig. I mellomtiden øker antallet avviksmeldinger relatert til forsinket diagnostikk. Løsningen blir å kjøpe flere tjenester fra private aktører samtidig som man kommer i FylkesUtilstrekkelige finansieringsordninger for spesialisthelsetjenesten Gjennom flere år har effektivisering og aktivitetsvekst vært det viktigste virkemiddelet for å tette gapet mellom det spesialisthelsetjenesten kan klare å levere og de krav som stilles. Hva blir konsekvensene av dette? Vi styrer i svært liten grad inntekter, volum og utgifter på avdelingsnivå. Nye ideer rundt styring og finansiering som både bidrar til effektiv drift og bedre oppgavefordeling må vurderes. Myndighetene må også fordele pengene på en annen måte i statsbudsjettet. Hvordan skal vi få politikerne til å forstå dette før vi ender opp med en markert todeling av vårt helsevesen? Av Edmund Søvik, Klinikksjef / Overlege, Klinikk for bildediagnostikk, St. Olavs hospital Om forfatteren: - HTV YLF DNR 1990-93 - Klinikktillitsvalgt Of Ullevål 1998-2001 - HTV Of Ullevål Universitetssykehus 2002-2004 - Sittet i styret i Oslo Legeforening og Ullevål sykehus Klinikktillitsvalgt Of St. Olavs hospital 20062010 - Avd. sjef radiologi 2010-2012 - Klinikksjef bildediagnostikk 2012- Arbeider fortsatt deltid som intervensjonsradiolog med vakter.
OVERLEGEN 2-2018 7 mannens søkelys for ikke å levere i henhold til lovkravene. Konsernmodell på RHF-nivå for mer effektiv styring HF-modellen så dagens lys i 2002. Noen partier talte sterkt for å legge ned denne modellen for 5 år siden, men modellen består fortsatt. Istedenfor bare å frafalle enhver endring av organisasjonsform kunne man valgt en annen løsning som ville gitt RHF-ene mer direkte styring både faglig og organisatorisk. Man kunne arbeidet for å få innført en konsernmodell, slik man har i store selskaper som for eksempel i Telenor og Hydro. Dersom ledelsen i slike selskaper vil gjøre endringer i et av sine datterselskaper, eller endre oppgavene til ett av sine underkontor, så gjør de det. Slik styrer de reelt sin virksomhet. Men slik er det ikke innen spesialisthelsetjenesten. De enkelte HF er i dag selvstendige juridiske enheter, og det er i stor grad de selv som definerer sin virksomhet uavhengig av hverandre. RHF har ingen direkte fagstyring over sine HF, men kan kun i begrenset grad motivere til endring gjennom overføringene til sine HF. De enkelte HF definerer selv om de er effektive (de kan ikke gå konkurs i henhold til loven) og om de vil utføre oppgaver som gjerne er dublert med nabosykehuset. Gjennom denne modellen har de enkelte RHF relativt begrenset makt til å gjennomføre endringer som virkelig monner. Med en konsernmodell ville Staten via sine RHF fått et verktøy for bedre ressursutnyttelse sykehusene i mellom. Omfordeling av penger fra de friskeste til de sykeste Vi bruker store summer på den presumptivt friskeste delen av befolkningen i Norge. Er dette riktig prioritering all den tid vi sliter med å finansiere diagnostikk og behandling av alvorlig syke mennesker? Vi har verdens mest omfattende sykelønnsordning og verdens høyeste sykefravær. Innføring av karensdager har blant annet vært diskutert, men ingen tør gjøre noe med det da sterke organisasjoner går i mot dette. Dette er litt merkelig da det gjerne er disse organisasjonenes medlemmer som også vil se seg minst tjent med en utvikling hvor et todelt helsevesen får bedre vekstvilkår. Flere vil si at det er uriktig å måtte foreta et valg mellom finansiering av en dyr sykelønnsordning og en tjeneste som skal ivareta de psykisk og somatisk syke, men det er det som er prioritering i praksis. Noen må komme foran andre når finansieringen er den begrensende faktor. Politisk vilje og ansvar Det er nok fortsatt mulig å få litt mer ut av skattekronene gjennom omorganiseringstiltak. Slike tiltak er ofte upopulære, og det vil derfor kreve politisk flertall for å få disse gjennomført. For å få dette til må politikerne legge til rette for en mer direkte fagstyring av spesialisthelsetjenesten, for eksempel gjennom en konsernmodell. I tillegg må politikerne våge å endre på sine prioriteringer. Politikerne må være seg sitt ansvar bevisst, de kan i det lange løp ikke skyve problemet foran seg dersom man ønsker en god og likeverdig spesialisthelsetjeneste til de psykisk og somatisk syke. •
OVERLEGEN 2-2018 8 For mye eller for lite, mer eller mindre? Tillitsvalgte i Legeforeningen har de siste årene engasjert seg i det som i bunn og grunn er nasjonaløkonomiske problemstillinger. Hvor mye brukes på helsetjenester? Bruker vi mer eller mindre enn andre land, og mer eller mindre enn foregående år? At vi tramper inn i andres fagfelt og freidig blander oss i fremmede problemstillinger skyldes kanskje mistro til fortellingene vi blir presentert. Vi tror ganske enkelt ikke at vi er på verdenstoppen, eller at «vi bruker dobbelt så mye på helse som EU- landene». Etter flere år med ganske iherdig innsats har vi fått korrigert det fullstendig feilaktige bildet som hadde festet seg om ressursbruken i norsk helsetjeneste. På oppdrag fra helsedepartementet publiserte OECD i 2017 en rapport om kostnader til helsetjenester i Norge. En kort oppsummering er at utgiftene til helsetjenester ligger midt på treet. Men med et høyt prisnivå for sykehus-tjenester er faktisk volumet av helsetjenester i sykehus (per innbygger) lavt i Norge. Luksusgoder Rapporten påpeker ellers en sammenheng som ikke har vært veldig mye Luksuriøse helsetjenester? Av Christian Grimsgaard, styremedlem Of ››
OVERLEGEN 2-2018 9 omtalt; at med økende rikdom øker andelen som brukes til helse. De fattigste landene bruker ganske få prosent av bruttonasjonalproduktet. Andelen øker med økende velstandsnivå. På toppen troner USA, hvor nær 17 prosent går til helseformål. Når helse betraktes som en vare opptrer helsetjenesten altså som et «luksusgode», i økonomiske termer, med en inntektselastisitet som er større enn 1. Budsjettandelen øker når realinntekten øker. Men er helse et typisk luksusgode? Altså noe vi ønsker mer av med økende rikdom, og som kan strupes når tidene er magrere? Forklaringen er nok ikke så enkel. Med økende velstand kan prisene på helsetjenester øke mer enn prisen på andre varer, som drivstoff eller korn. Og vi får altså mindre varer for den samme summen. Forklaringen på økt andel med økende velstand er altså ikke utelukkende at helse er luksusvarer, men mer sammensatt. I Norge er vårt generelle lønnsnivå særlig høyt, og vi kunne derfor vente at Norge plasserer seg helt på toppen i forbruk, målt som andel av BNP. Men sånn er det ikke. Tvert i mot er andelen avsatt til helse lavere i Norge enn en skulle vente med vårt velstandsnivå, også når inntektene fra oljesektoren holdes utenfor. I denne sammenhengen er Norge en outlier. Vi har altså ikke tatt oss luksuriøse friheter med velstanden, men driver faktisk en sterkere rasjonering på helsetjenester enn de gjør i sammenlignbare land (se figur 1). Målt i rene penger dreier det seg om et avvik på flere titalls milliarder årlig . Framskrivninger, framføringer og forutsetninger Det har vært nyttig å blande seg inn i diskusjonen om helse og nasjonaløkonomi, og vi har egentlig oppnådd mye. Trolig bør vi ikke bare interessere oss for kostnader eller andel av BNP, men hvilke volum vi tar oss råd til. Et annet område vi bør sette under lupen er de mange framskrivningene vi blir forelagt i ulike sammenhenger. Et eksempel er Produktivitetskommisjonens scenarier om utviklingen av offentlig velferd og helsetjenesten. Kommisjonens rapport har bidratt til et dystert fremtidsbilde for norsk økonomi. Med henvisning til deres beregninger blir vi forespeilet 60 prosent skatt i fremtiden. Men framskrivninger er ikke annet enn fremføringer av et sett med forutsetninger. Produktivitetskommisjonens valgte forutsetninger er høyst diskutable. For helse- og omsorgssektoren legger kommisjonen til grunn at «standardheving» vil øke ressursinnsatsen – til hver enkelt innbygger – med en prosent årlig. Fremført i 45 år, og med renters rente, gir dette en økning i ressursinnsats på 56 %. Til hver enkelt av oss. Det fremskrives altså til et helt annet tjenestenivå. Med slike forutsetninger for regnestykket er det ikke underlig at skattebyrden varsles å øke vesentlig. Et mer sannsynlig scenario er nok at ressursinnsatsen – per innbygger – til helse- og omsorgstjenester ikke vil øke i det uendelige, men styres av vår samlede ressurssituasjon, kjøpekraft og betalingsvillighet. Slik situasjonen langt på vei har vært frem til nå. • Inntekt per innbygger (per capita BNP) og helseutgifter justert for inntektsnivået i landet (% av BNP). Valuta: EUR. Data for perioden 2005-2015. Kilde: OECD og Eurostat. Fra Menon Economics rapport Bruker vi for mye på helse? Menon publikasjon nr.6 2017 Framskrivning r, fra fø inger og foru setninger.. Det har vært nyttig å blande seg inn i diskusjonen om helse og nasjonaløkonomi, og vi har egentlig oppnådd mye. Trolig bør vi ikke bare interessere oss for kostnader eller andel av BNP, men hvilke volum vi tar oss rå til. Et annet område vi bør sette u der lupe er d mange framskrivningene vi blir forelagt i ulike sammenhenger. Et eksempel er produktivitetskommisjonens scenarier om utviklingen av offentlig velferd og helsetjenesten. Kommisjonens rapport har bidrat til et dyst t fremtidsbilde for norsk økon mi. Med henvisning til deres beregninger blir vi forespeilet 60 prosent skatt i fremtiden. Men framskrivninger er ikke annet enn fremføringer av et sett med forutsetninger. Produktivitetskommisjonens valgte forutsetninger er høyst diskutable. For helse- og omsorgssektoren legger kommisjonen til grunn at «standardheving» vil øke ressursinnsats n – til hver enkelt innbygger – med n prosent årlig. Fremført i 45 år, og med renters rente, gir dette en økning i ressursinnsats på 56 %. Til hv r enkelt av oss. Det fremskrives altså til et helt annet tjenestenivå. Med slike forutsetninger for regnestykket er det ikk underlig at skatteby den varsles å øke vese tlig. Et mer sannsynlig scenario er nok at ressursinnsatsen – per innbygger – til helse- og omsorgstjenester ikke vil øke i det uendelige, men styres av vår samlede ressurssituasjon, kjøpekraft og betalingsvillighet. Slik situasjonen langt på vei har vært frem til nå. Inntekt per innbygger (per capita BNP) og helseutgifter justert for inntektsnivået i landet (% av BNP). Valuta: EUR. Data for perioden 2005-2015. Kilde: OECD og Eurostat. Fra Menon Economics rapport Bruker vi for mye på helse? Menon publikasjon nr. 6 2017 Referanse: Morgan, D., M. Gmeinder and J. Wilkens (2017), «An OECD analysis of health spending in Norway», OECD Health Working Papers, No. 91, OECD Publishing, Paris, http:// dx.doi.org/10.1787/63302bbf-en Figur 1
Xarelto «Bayer AG» Antitrombotisk middel. ATC-nr.: B01A F01 TABLETTER, filmdrasjerte 2,5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg: Hver tablett inneh.: Rivaroksaban 2,5 mg, resp. 10 mg, 15 mg og 20 mg, laktose (som monohydrat) 33,92 mg, resp. 26,51 mg, 24,13 mg og 21,76 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 2,5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 10 mg, 15 mg og 20 mg: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: 2,5 mg: Administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. 10 mg: Forebygging av venøs tromboembolisme (VTE) hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. 15 mg og 20 mg: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. Dosering: Forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom: 2,5 mg 2 ganger daglig. I tillegg bør det tas 1 daglig dose med 75–100 mg ASA, eller 1 daglig dose med 75–100 mg ASA i tillegg til enten 1 daglig klopidogreldose på 75 mg eller 1 standard daglig tiklopidindose. Behandling bør evalueres regelmessig, og risiko for iskemiske hendelser veies opp mot blødningsrisiko. Forlengelse av behandling > 12 måneder tilpasses individuelt, da erfaring < 24 måneder er begrenset. Behandlingsoppstart så snart som mulig etter stabilisering av hendelsen med akutt koronarsyndrom (inkl. revaskulariseringsprosedyrer), men tidligst 24 timer etter ankomst på sykehus og på tidspunktet parenteral antikoaguleringsterapi normalt seponeres. Ved glemt dose tas den vanlige dosen som anbefalt ved neste fastsatte tidspunkt. Dobbel dose skal ikke tas som erstatning for glemt dose. Forebygging avVTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: 10 mg 1 gang daglig. Initialdose gis 6–10 timer etter kirurgisk inngrep, forutsatt etablert hemostase. Behandlingsvarighet: Bestemmes av VTE-risiko avhengig av type ortopedisk inngrep. Større hofteleddskirurgi: 5 uker. Større kneleddskirurgi: 2 uker. Ved glemt dose skal den tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Forebygging av slag og systemisk emboli: 20 mg 1 gang daglig. Behandling bør pågå over lengre tid forutsatt at fordeler ved forebygging av slag og systemisk emboli er større enn blødningsrisiko. Ved glemt dose skal den tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall: Ved behandlingsoppstart ved akutt DVT eller LE: 15 mg 2 ganger daglig de første 3 ukene, deretter 20 mg 1 gang daglig ved fortsatt behandling/forebygging av tilbakefall. Kort behandlingsvarighet (> 3 måneder) bør vurderes ved DVT eller LE fremkalt av alvorlige forbigående risikofaktorer (f.eks. nylig stor operasjon eller traume). Lengre behandlingsvarighet bør vurderes ved DVT eller LE som ikke har sammenheng med alvorlige, forbigående risikofaktorer, DVT eller LE uten utløsende faktorer, eller en historie med tilbakefall. Når forlenget forebygging (etter fullføring av > 6 måneders behandling for DVT eller LE) er indisert, anbefales 10 mg 1 gang daglig. Ved høy risiko for tilbakefall, f.eks. ved kompliserte komorbiditeter eller tidligere utvikling av tilbakefall ved forlenget forebyggende behandling med 10 mg 1 gang daglig, bør 20 mg 1 gang daglig vurderes. Behandlingsvarighet og dosering bestemmes individuelt etter nøye vurdering av nytte og blødningsrisiko. Ved glemt dose i fasen med 15 mg 2 ganger daglig (dag 1–21), bør dosen tas umiddelbart for å sikre inntaket på 30 mg pr. dag. 2 tabletter med 15 mg kan da tas samtidig. Neste dag bør det fortsettes som anbefalt med 15 mg 2 ganger daglig. Ved glemt dose i fasen med dosering 1 gang daglig bør dosen tas umiddelbart, og neste dag fortsettes med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Overgang fra/til andre antikoagulanter: Overgang fra vitamin K-antagonister (VKA) til Xarelto: Ved forebyggende behandling av slag og systemisk emboli bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initieres når INR ≤ 3,0.Ved behandling av DVT, LE og forebyggende behandling av tilbakefall bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initieres når INR ≤ 2,5. Det er en falsk økning i INR-verdi etter rivaroksabaninntak. INR er ikke egnet til å måle antikoagulerende aktivitet for Xarelto. Overgang fra Xarelto til VKA: Utilstrekkelig antikoagulering kan oppstå. Vedvarende tilstrekkelig antikoagulering bør sikres ved enhver overføring til alternativ antikoagulant. Xarelto kan bidra til økt INR. Ved overgang fra Xarelto til VKA, bør VKA gis samtidig inntil INR ≥ 2,0. De første 2 dagene i overgangsperioden bør standard initiell VKA-dosering benyttes, deretter dosering iht. INR-testing.Ved bruk av både Xarelto og VKA bør INR ikke testes før det er gått minst 24 timer siden forrige dose, men før neste dose med Xarelto. Så snart Xarelto er seponert, kan pålitelig INR-testing tidligst utføres 24 timer etter siste dose. Overgang fra parenterale antikoagulanter til Xarelto: Hos pasienter som samtidig får parenteral antikoagulant, seponeres antikoagulanten og Xarelto gis 0–2 timer før neste planlagte dose av det parenterale legemidlet (f.eks. lavmolekylært heparin) skulle vært gitt, eller når et kontinuerlig administrert parenteralt legemiddel seponeres (f.eks. intravenøs ufraksjonert heparin). Overgang fra Xarelto til parenterale antikoagulanter: 1. dose med parenteral antikoagulant gis når neste dose med Xarelto skulle vært gitt. Konvertering: Tabletter 15 mg og 20 mg: Xarelto kan inititeres eller fortsettes ved behov for konvertering. Ved transøsofageal ekkokardiografiveiledet konvertering hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med antikoagulanter, skal Xareltobehandling igangsettes > 4 timer før konvertering for å sikre tilstrekkelig antikoagulering. Før konvertering innhentes en bekreftelse på at Xarelto er tatt iht. forskrivning. Beslutning om initiering og varighet av behandling skal ta hensyn til gjeldende retningslinjer for antikoagulasjonsbehandling for pasienter som gjennomgår konvertering. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Begrenset erfaring med redusert dose på 15 mg 1 gang daglig (eller 10 mg 1 gang daglig ved moderat nedsatt nyrefunksjon) i tillegg til P2Y12-hemmer i ≤ 12 måneder. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Se Kontraindikasjoner. Nedsatt nyrefunksjon: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, pga. økt blødningsrisiko. Bruk ved CrCl < 15 ml/minutt anbefales ikke. Moderat eller alvorlig (CrCl på hhv. 30–49 ml/minutt eller 15–29 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon: Forebygging av slag og systemisk emboli 15 mg 1 gang daglig Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall 15 mg 2 ganger daglig i de 3 første ukene. Deretter 20 mg 1 gang daglig. Dosereduksjon fra 20 mg til 15 mg 1 gang daglig skal vurderes dersom blødningsrisiko antas å være høyere enn risiko for tilbakefall. Bruk av 15 mg er basert på farmakokinetisk modellering og er ikke undersøkt ved disse kliniske forholdene. Når anbefalt dose er 10 mg 1 gang daglig, er ingen dosejustering nødvendig. Ingen dosejustering ved lett (CrCl 50–80 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon. Ingen dosejustering ved moderat nedsatt nyrefunksjon ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom eller forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Barn og ungdom < 18 år: Anbefales ikke da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Svelges hele. Kan ev. knuses og blandes med vann eller eplepuré umiddelbart før bruk. Knust tablett kan også gis via magesonde med litt vann, etter forsikring om at magesonde er riktig plassert. Magesonde bør etterpå skylles med vann. Tabletter 2,5 mg: Tas med eller uten mat. Tabletter 10 mg: Tas med eller uten mat. Tabletter 15 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Tabletter 20 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv klinisk signifikant blødning. Lesjoner/tilstander, dersom dette anses å være en betydelig risiko for alvorlig blødning. Kan omfatte nåværende eller nylig gastrointestinal ulcussykdom, eksisterende ondartede svulster med høy blødningsrisiko, nylig skade i hjerne eller ryggrad, nylig kirurgisk inngrep i hjerne, ryggrad eller øyeregion, nylig intrakraniell blødning, kjente eller mistenkte øsofagusvaricer, arteriovenøs misdannelse eller vaskulær aneurisme eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormaliteter. Samtidig behandling med alle andre antikoagulanter, f.eks. ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin (enoksaparin, dalteparin etc.), heparinderivater (fondaparinuks etc.), orale antikoagulanter (warfarin, dabigatraneteksilat, apiksaban etc.), unntatt ved bytte av antikoagulasjonsbehandling eller når ufraksjonert heparin administreres for å holde sentralt vene- eller arteriekateter åpent. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko, inkl. cirrhosepasienter med Child-Pugh B og C. Graviditet og amming. 2,5 mg: Samtidig behandling av akutt koronarsyndrom med antiblodplatebehandling ved tidligere slag eller TIA. Forsiktighetsregler: Klinisk overvåkning av antikoagulasjon anbefales i hele behandlingsperioden. Nedsatt nyrefunksjon: Se Dosering. Blødningsrisiko: Pasienten skal observeres nøye for tegn på blødning. Brukes med forsiktighet ved økt blødningsrisiko.Administrering skal avbrytes ved alvorlig blødning. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammenlignet med VKA-behandling. I tillegg til klinisk overvåkning kan hemoglobin-/ hematokrittester være nyttig for å oppdage skjulte blødninger og fastslå klinisk relevans av synlige blødninger. Ved økt blødningsrisiko må pasienten overvåkes nøye mhp. symptomer på blødningskomplikasjoner og anemi etter behandlingsstart. Ved forebygging avVTE etter elektiv hofte-eller kneprotesekirurgi kan dette gjøres ved regelmessig klinisk undersøkelse, nøye observasjon av operasjonssår med ev. drenasje, og regelmessig hemoglobinmåling. Uforklarlige fall i hemoglobinnivå eller blodtrykk må undersøkes for å lokalisere blødning. Blødningsrisiko kan øke med økende alder. Anbefales ikke ved økt blødningsrisiko som kongenitale eller ervervede blødningsforstyrrelser, ukontrollert, alvorlig arteriell hypertensjon, annen gastrointestinal sykdom utenom aktiv ulcerasjon som potensielt kan føre til blødningskomplikasjoner (f.eks. inflammatorisk tarmsykdom, øsofagitt, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom), vaskulær retinopati og bronkiektasi eller tidligere blødning i lungene. Pasienter med kunstige klaffer: Bruk anbefales ikke pga. manglende data. Rutinemessig overvåkning kreves ikke, men rivaroksabannivå målt vha. kalibrerte kvantitative anti-faktor Xa-tester kan være nyttig ved kliniske avgjørelser, f.eks. ved overdosering og hastekirurgi. Spinal-/epiduralanestesi eller -punksjon: Risiko for utvikling av epiduralt eller spinalt hematom, som kan gi langvarig eller permanent lammelse, når nevroaksial anestesi (spinal-/epiduralanestesi) eller spinal-/epiduralpunksjon brukes. Risikoen kan øke ved postoperativ bruk av inneliggende epiduralkatetre, samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen eller ved traumatisk eller ved gjentatt epidural- eller spinalpunksjon. Pasienten må overvåkes hyppig mht. symptomer på nedsatt nevrologisk funksjon (f.eks. nummenhet eller svakhet i ben, tarm- eller blæredysfunksjon). Rask diagnostisering og behandling er nødvendig ved nevrologisk utfall. Før nevroaksial intervensjon må lege vurdere nytte/risiko hos antikoagulerte pasienter og hos pasienter som skal antikoaguleres for tromboseprofylakse. Se spesifikk indikasjon for anbefalt tid for fjerning av kateter. Invasiv prosedyre/kirurgisk inngrep: Ved behov for invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep som ikke er elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi bør behandling avbrytes minst 24 timer (12 timer ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom) før inngrepet, dersom dette er mulig, basert på en klinisk vurdering. Dersom inngrepet ikke kan utsettes, skal økt blødningsrisiko vurderes mot behovet for rask utførelse av inngrepet. Behandling bør gjenopptas så snart som mulig etter invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep, dersom klinisk situasjon tillater dette, og tilstrekkelig hemostase er etablert, noe som bestemmes av behandlende lege. Hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. Stevens-Johnsons syndrom/ toksisk epidermal nekrolyse er sett. De fleste tilfellene oppstår i de første behandlingsukene. Rivaroksaban bør seponeres umiddelbart ved tegn på alvorlig hudutslett (f.eks. utslett som sprer seg, hissig utslett og/eller blemmer), eller andre tegn på overfølsomhet som oppstår sammen med lesjoner på slimhinnene. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Data vedrørende sikkerhet er tilgjengelig. Data vedrørende effekt er begrenset. Data er ikke tilgjengelig ved slag/TIA i anamnesen. Spesielt for forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: Effekt og sikkerhet ved bruk til pasienter som gjennomgår hoftefrakturkirurgi er ikke undersøkt. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Det bør gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose.Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Spesielt for forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom: Effekt og sikkerhet er undersøkt i kombinasjon medASA og klopidogrel/tiklopidin. Kombinasjon med andre antiblodplatemidler, f.eks. prasugrel eller tikagrelor er ikke undersøkt og anbefales ikke. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammen med 1 eller 2 antiblodplatemidler. Bruk sammen med 2 antiblodplatemidler ved kjent økt risiko for blødning, bør vurderes mot nytte av forebygging av aterotrombotiske hendelser.Ved samtidig behandling medASA, eller ASA samt klopidogrel/tiklopidin skal NSAID kun gis dersom nytte er større enn blødningsrisiko. Brukes med forsiktighet til eldre > 75 år eller med lav kroppsvekt (< 60 kg), ved samtidig bruk medASA alene eller sammen medASA samt klopidogrel/tiklopidin. Kontraindisert til behandling ved tidligere slag eller TIA. Begrensede effektdata indikerer at disse pasientene ikke har nytte av behandling.Ved elektiv kirurgi, der antiblodplateeffekt ikke er ønsket, skal blodplateaggregasjonshemmere seponeres som anvist i SPC. Ingen klinisk erfaring med 2,5 mg sammen medASA alene eller sammen medASA samt klopidogrel eller tiklopidin ved nevroaksial intervensjon. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Eksakt tidspunkt for tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. Blodplateaggregasjonshemmere seponeres iht. SPC. Spesielt for forebygging av slag og systemisk emboli, behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE: Anbefales ikke som alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller lungeembolektomi, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Ingen klinisk erfaring med 15 mg/20 mg rivaroksaban ved nevroaksial intervensjon. Eksakt tidspunkt for å oppnå tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. For 10 mg bør det gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. For 15 mg og 20 mg bør det gå > 18 timer og > 26 timer etter siste dose, hos hhv. unge og eldre pasienter, før epiduralkateteret fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Hjelpestoffer: Inneholder laktose. Bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ved bivirkninger som synkope og svimmelhet bør pasienten ikke kjøre bil eller bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Rivaroksaban hverken hemmer eller induserer viktige CYP-isoformer, som CYP3A4. Sterke CYP3A4- og P-gp-hemmere som azolantimykotika eller hiv-proteasehemmere kan øke AUC, Cmax og farmakodynamiske effekter av rivaroksaban, noe som kan gi økt blødningsrisiko. Samtidig behandling anbefales ikke. Sterke hemmere av bare én av eliminasjonsveiene, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes å øke plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban i mindre grad. Legemidler som øker rivaroksabanplasmakonsentrasjon skal brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Samtidig administrering med dronedaron bør unngås pga. begrensede data. Etter samtidig administrering av enoksaparin (40 mg enkeltdose), er det observert additiv effekt på anti-faktor Xa-aktiviteten, uten tilleggseffekter på koagulasjonsprøver (PT, aPTT). Forsiktighet må utvises ved samtidig behandling med andre antikoagulanter, pga. økt blødningsrisiko (se også Kontraindikasjoner). Forsiktighet skal utvises ved samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen; NSAID, ASA, blodplateaggregasjonshemmere eller SSRI og SNRI. Ved risiko for ulcerøs gastrointestinal sykdom kan profylaktisk behandling vurderes. Ved overgang fra warfarin (INR 2–3) til rivaroksaban (20 mg) eller fra rivaroksaban (20 mg) til warfarin (INR 2–3) øker protrombintid/INR (neoplastin) mer enn additivt, mens effekter på aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og endogent trombinpotensial er additive. Ved behov for å teste farmakodynamiske effekter av rivaroksaban i overgangsperioden kan anti-faktor Xa-aktivitet, PiCT og HepTest brukes, da disse ikke påvirkes av warfarin. På 4. dag etter siste warfarindose, viser alle tester (inkl. PT, aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og ETP) kun effekten av rivaroksaban. Ved behov for å teste de farmakodynamiske effektene av warfarin i overgangsperioden, kan INR-målinger benyttes ved C«trough» for rivaroksaban (24 timer etter forrige inntak av rivaroksaban), da denne testen påvirkes minimalt av rivaroksaban ved dette tidspunktet. Ingen farmakokinetisk interaksjon er sett mellom warfarin og rivaroksaban. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer kan gi redusert plasmakonsentrasjon av rivaroksaban, og samtidig bruk bør derfor unngås med mindre pasienten overvåkes nøye for symptomer på trombose. Koagulasjonsparametre (f.eks. PT, aPTT, HepTest) påvirkes som forventet iht. rivaroksabans virkningsmekanisme. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Reproduksjonstoksiske effekter vist hos dyr. Kvinner i fertil alder bør unngå å bli gravide under behandling. Amming: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data fra dyr indikerer at rivaroksaban utskilles i morsmelk. Det må vurderes hvorvidt amming skal avbrytes eller om pasienten skal avstå fra behandling. Bivirkninger: Kan forbindes med økt risiko for skjult eller synlig blødning fra vev/organer, noe som kan føre til posthemoragisk anemi. Symptomer og alvorlighetsgrad (inkl. dødelig utgang) varierer ut fra lokalisering, grad eller omfang av blødningen og/eller anemien. Blødningsrisiko kan være økt hos visse pasientgrupper, f.eks. ved ukontrollert alvorlig arteriell hypertensjon og/eller ved samtidig behandling med andre legemidler som påvirker hemostasen. Menstruasjonsblødninger kan øke og/eller bli forlenget. Blødningskomplikasjoner kan manifesteres som svakhet, blekhet, svimmelhet, hodepine eller uforklarlig hevelse, dyspné og uforklarlig sjokk. Symptomer på hjerteiskemi som brystsmerter eller angina pectoris kan oppstå som en konsekvens av anemi. Komplikasjoner sekundært til alvorlig blødning, som kompartmentsyndrom og nyresvikt pga. hypoperfusjon, kan oppstå. Det må derfor tas hensyn til muligheten for blødning ved evaluering av tilstanden til enhver antikoagulert pasient. Vanlige (≥ 1/100 til < 1/10): Blod/lymfe: Anemi (inkl. respektive laboratorieparametre). Gastrointestinale: Gingivalblødning, blødning i gastrointestinaltractus (inkl. rektal blødning), gastrointestinale/abdominale smerter, dyspepsi, kvalme, obstipasjon¹, diaré, oppkast¹. Hjerte/kar: Hypotensjon, hematom. Hud: Pruritus (inkl. mindre vanlige tilfeller av generalisert pruritus), utslett, ekkymose, kutan/subkutan blødning. Luftveier: Epistaksis, hemoptyse. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremiteter¹. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Nyre/urinveier: Blødninger i urogenitaltractus (inkl. hematuri og menoragi²), nedsatt nyrefunksjon (inkl. forhøyet s-kreatinin, forhøyet s-urea)¹. Undersøkelser: Forhøyede transaminaser. Øye: Øyeblødninger (inkl. konjunktivalblødning). Øvrige: Feber¹, perifert ødem, nedsatt generell styrke og energi (inkl. fatigue, asteni), blødning etter inngrep (inkl. postoperativ anemi og blødning fra sår), kontusjon, sårsekresjon¹. Mindre vanlige (≥ 1/1 000 til < 1/100): Blod/ lymfe:Trombocytose (inkl. økt blodplatetall)¹. Gastrointestinale:Munntørrhet. Hjerte/kar:Takykardi. Hud: Urticaria. Immunsystemet: Allergisk reaksjon, allergisk dermatitt. Lever/galle: Nedsatt leverfunksjon. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose. Nevrologiske: Cerebral og intrakraniell blødning, synkope. Undersøkelser: Forhøyet bilirubin, forhøyet ALP i blodet¹, forhøyet LDH¹, forhøyet lipase¹, forhøyet amylase¹, forhøyet GGT¹. Øvrige: Uvelhet (inkl. sykdomsfølelse). Sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1 000): Lever/ galle: Gulsott. Muskel-skjelettsystemet: Muskelblødning. Undersøkelser: Forhøyet konjugert bilirubin (med eller uten samtidig forhøyetALAT). Øvrige: Lokalt ødem¹, vaskulær pseudoaneurisme (mindre vanlig ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter perkutan koronarintervensjon). Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Stevens-Johnson syndrom/toksisk epidermal nekrolyse. Immunsystemet:Angioødem, allergisk ødem. Lever/galle: Kolestase, hepatitt (inkl. hepatocellulær skade). Muskel-skjelettsystemet: Kompartmentsyndrom sekundært til blødning. Nyre/urinveier: Nyresvikt/akutt nyresvikt sekundært til blødning som er tilstrekkelig til å forårsake hypoperfusjon. 1. Observert ved forebygging av VTE hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. 2. Svært vanlig ved behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall hos kvinner < 55 år. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Sjeldne tilfeller av overdoser > 600 mg uten blødningskomplikasjoner eller andre bivirkninger er rapportert. Pga. begrenset absorpsjon forventes maksimal effekt og ingen ytterligere økning i gjennomsnittlig plasmaeksponering ved supraterapeutiske doser på ≥ 50 mg. Behandling: Medisinsk kull kan vurderes. Ved blødning kan doseutsettelse eller seponering vurderes. Behandling tilpasses individuelt ut fra alvorlighetsgrad og lokalisering av blødning. Egnet symptomatisk behandling kan brukes ved behov, f.eks. mekanisk kompresjon (f.eks. ved alvorlig epistaksis), kirurgiske prosedyrer for blødningskontroll, væskebehandling og hemodynamisk støtte, blodprodukter (pakkede røde blodceller eller ferskfrosset plasma, avhengig av anemi eller koagulopati) eller blodplater. Dersom blødningen ikke kan kontrolleres med nevnte tiltak bør administrering av en spesifikk reverserende prokoagulant vurderes, f.eks. protrombinkomplekskonsentrat (PCC), aktivert protrombinkomplekskonsentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Anbefalingen baseres på begrensede prekliniske data. Gjentatt dosering av rekombinant faktor VIIa skal vurderes og titreres, avhengig av forbedringer i blødningsstatus. Avhengig av tilgjengelighet bør konsultasjon med koaguleringsekspert vurderes ved større blødninger. Rivaroksaban er antagelig ikke dialyserbart pga. høy grad av plasmaproteinbinding. Se Giftinformasjonens anbefalinger B01A F01 på www.felleskatalogen.no. Pakninger og priser: 2,5 mg: 56 stk. (kalenderpakn.) kr 721,10. 168 stk. (kalenderpakn.) kr 2 077,00. 100 × 1 stk. (endose) kr 1 253,80. 10 mg: 10 stk. (blister) kr 285,60. 30 stk. (blister) kr 772,20. 100 stk. (endose) kr 2 437,10. 15 mg: 28 stk. (blister) kr 723,60. 42 stk. (blister) kr 1 048,60. 98 stk. (blister) kr 2 389,30. 100 × 1 stk. (endose) kr 2 437,10. 20 mg: 28 stk. (blister) kr 723,60. 98 stk. (blister) kr 2 389,30. 100 × 1 stk. (endose) kr 2 437,10. Refusjonsbestemmelser: 15 og 20 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne pasienter med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder f.o.m 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Refusjonskode: ICPC: K78, K93, K94; ICD: I26, I48, I80, I82. Vilkår: Ingen spesielle. 10 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebyggelse av venøs tromboembolisme hos voksne pasienter som får innsatt hofteledds- eller kneleddsprotese. Refusjonskode: ICPC: –20, vilkår (136); ICD: –20, vilkår (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. 2,5 mg: Refusjonsberettiget bruk: Xarelto administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, er indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. Refusjonskode: ICPC: K75, A89; ICD: I21, I22, Z95.5, Z95.8. Vilkår: Ingen spesielle. Sist endret: 09.11.2017 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC Xarelto 10/2017. ▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. ▼ C T L.NO.MKT.01.2018.2141
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy