Overlegen nr. 2 - 2020

JUS FOR LEGER : Delegering og dokumentasjonsplikt Dokumentasjonsplikten er først og fremst begrunnet i hensyn til faglig forsvarlighet og pasientsikkerhet. Den er en naturlig del av de krav som stilles til profesjonsutøvelse for flere helsepersonellprofesjoner. Over tid har dette gått fra å være et faglig krav sprunget ut av profesjonen selv til å bli en juridisk forpliktelse for alt helsepersonell i lov og forskrift. Brudd på denne plikten kan få juridiske konsekvenser. Legeforeningen får ofte spørsmål om legens plikter til å dokumentere i situasjoner der annet helsepersonell har utført oppgaver i pasientbehandlingen. Av Lars Duvaland, Avdelingsdirektør, Jus og Arbeidsliv, Dnlf ›› OVERLEGEN 2-2020 32 P likten til å dokumentere ligger på det enkelte helsepersonell, jf helsepersonelloven § 39. Plikten gjelder ikke for «samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet personell». Dette er egnet til å skape tvil i den praktiske hverdag med utstrakt samarbeid og hvor legen ofte er leder av et team. Unntaket er begrunnet i hensynet til å unngå dobbeltføring. Det må ses i sammenheng med at helsepersonel­ loven slo sammen en rekke ulike sær­ lover som hver for seg påla dokumenta- sjonsplikt for ulike helsepersonell- grupper (leger, jordmødre, sykepleiere osv). Man ville bort fra en rekke ulike journaler og over til én pasientjournal per pasient. Man fryktet samtidig at alle de ulike gruppene skulle føre journal som før, med en uoversiktlig informasjonsmengde som resultat. Også kravet til en journalansvarlig (helsepersonelloven § 39, annet ledd) må ses i denne sammenheng. Det skal utpekes en journalansvarlig for den enkelte pasientjournal. Formålet med denne ordningen er å ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasi- entjournalen. For å kunne ivareta dette må journalansvarlig være en person med tilstrekkelig ansvar for pasient­ behandlingen til å ivareta en slik total- oversikt. Konstruksjoner, der for eks­ empel avdelingsoverlegen er journal- ansvarlig for alle pasientjournaler i avdelingen, er ikke i tråd med lovens formål. Det ligger altså et krav til selvstendig ansvar for (deler av) pasientbehand­ lingen for at dokumentasjonsansvar skal inntre. Dette må igjen ses i lys av at helsepersonelloven gikk bort fra den tidligere oppfatningen om at legen som behandlingsansvarlig i prinsippet hadde totalansvaret for alle tiltak i pasient­ behandlingen og derfor at alt skjedde på legens delegasjon. Med helseperso- nelloven kom en ansvarsregulering som innebærer at det enkelte helse­ personell har ansvar og plikter i tråd med autorisasjon og eventuelle til- leggskvalifikasjoner som setter ved- kommende i stand til å utføre oppgaver selvstendig. Dette er naturligvis ikke det samme som at man må ha et selvstendig oppfølgningsansvar for pasienten, men kan også være mindre delbidrag i et teamarbeid. Som hjelp for tanken mener jeg det kan være nyttig å bruke en «rolletilnærming». Som regel vil det enkelte personell kunne sies å ha dokumentasjonsansvar i tråd med sin rolle i et pasientforløp.