JUNI 2025 ÅRGANG 25 2 Tema: Helseforetaksmodellen og veien videre
23 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 of@legeforeningen.no www.legeforeningen.no/of Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Ståle Clementsen, Iver Koppen og Tor Martin Nilsen Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Forsidebilde: Havørn er på jakt Foto: Stock.adobe.com Opplag: 13.900 eks. ISSN 2535-8006 (online) ISSN 1503-2663 (trykt utg.) Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 01.09.2025 38 34 Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 6 8 12 20 22 24 26 28 29 30 32 33 34 36 38 39 40 42 44 47 48 52 54 6 https://overlegen.digital/ Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. SVANEMERKET NO - 1430 Kjære kolleger Er en annen organisering mulig? Helsepolitikk taper i valgkampen Finsk, dansk, svensk eller norsk løsning? Aktuelle endringer i de nordiske landenes helsetjenestesystemer Oversikt over hovedtrekk i helseforetaksreformen og kritikken av modellen Hvordan kan en ny helsereform se ut? Helseforetaksmodellen må endres Stortinget behandler prioriteringsmeldingen Nå oppdager KI bulker på sekunder Sykehusene trenger forutsigbarhet, ikke krisehåndtering Ståle Clementsen gjenvalgt som Of-leder Faglig fordypning og engasjert debatt i Tønsberg To sentrale stemmer takker for seg i Of-styret Nye krefter inn i styret Nordisk møte i fengslende omgivelser Cathrine M. Lofthus utnevnt til ny helsedirektør Beslutningsforum for nye metoder – møter kirurgiske metoder «Haukugla» Helsefellesskapsmodellen: Et nytt rammeverk for én felles helsetjeneste Underlege Koppen: New Public Mytologi om offentlig-privat avhengighet Arbeidsmiljø og tillitsvalgtes rolle i byggeprosjekter Legeforeningen saksøker Spekter Medisinsk nødmeldetjeneste: Nøkkelen til kvalitet og bærekraft i akuttkjeden? Prioriteringsmeldingen – godt nok verktøy for tøffe prioriteringer? Innføring av fyrste trimester prenataldiagnostisk ultralyd og NIPT
Helse Møre må kutte 200 stillinger i 2025 som følge av et underskudd på 550 millioner kroner, med langtidsplanen som er lagt skal man kutte 500 stillinger totalt innen 2028 – fordi man ikke makter å hente inn underskuddene likevel. Ikke fullt så mange må sies opp – for de slutter på eget initiativ av ulike grunner. Fagansvarlige slutter her, og i mange andre foretak – fordi de ikke kan stå inne for behandlingstilbudet lenger. Fødeavdelinger er en gjenganger i nyhetsbildet – sist ute var Ahus, der tre ledere gikk – med begrunnelsen knappe ressurser og bemanning. I Helse Nord ved UNN har økonomien vært elendig lenge, men de har allerede lenge opplevd mangelen på fagfolk som det største problemet. Det totale inntrykket er at det står dårlig til – jevnt over – fordi foretakene (nesten) alle sliter med sine budsjettunderskudd med økende etterslep. Fordi man en gang ved en ubetenksomhet(?) ble lagt inn under regnskapsloven, galopperer elendigheten – som eter seg inn i driften og skrumper investeringsbudsjettene til noe som gir stadig mindre mening. Hva tenker foretaksledelsen – når de mottar oppsigelsene, og leser dette i avisen? Ingen av de som slutter har vel noen illusjon om at det skal bli noe mer enn et skuldertrekk, og har tenkt nøye gjennom saken; man vil bare ikke være med på sparekjøret lenger. At det veldig sjelden blir noe mer enn en avisartikkel i kjølvannet av det, skyldes jo at foretaksledelsene rundt om forblir tause – eller de forsikrer om at de har satt inn tiltak og at pasientsikkerheten er ivaretatt. Ofte forklarer de litt om hvor alvorlig den økonomiske situasjonen er – og at man må holde seg til de rammene som er gitt. Eventuelt går man videre og sier at noe må prioriteres bort, og at ambisjonsnivået må justeres litt ned. Her feilberegner man dog sitt publikum, som strengt tatt ikke aksepterer at budsjettdisiplin skal ha en slik selvfølgelig forrang når det kommer til et velferdsgode som aldri egentlig kan snakke om lønnsomhet – i hverken vår eller pasientens verden; vi vil alle spille pasientrollen. Forvitringen som er i gang etter mange år med stadig tøffere budsjettdisiplin og utmattende sparing, ledsaget av krav om effektivisering, vil medføre at pasientene – vi – mister tilliten til systemet og skaffer oss alternative løsninger i det private. Svært uheldig – å la dette skje! Det er banalt å peke på at det er mange lag opp til ledelsen – men det er en realitet. Klinisk hverdag er full av møter med indikasjoner på at ledelsen, som på sin side har tøffe krav å etterleve, ikke har tilstrekkelig kontakt med den virkeligheten ansatte og pasienter opplever. Det er dypt frustrerende, og må være et problem det ikke er smart å sope under teppet. Kan det være at mange i den delen av organisasjonen veldig ofte har vært for lenge borte fra den kliniske hverdagen – og er såpass innforstått med ny erkjennelse at man ikke lenger er lydhør for protestene fra fagene? Det burde være lov nå å bruke sammenstøtet rundt innføringen av Helseplattformen som et eksempel på «clash of civilizations». Det er helt naturlig at makta sitter på toppen – i mange organisasjoner – men er det like naturlig i kunnskapsbedrifter som det offentlige helsestellet? Vi kan selvsagt beskyldes for ikke å tåle å miste kontroll, men spørsmålet er stadig mer relevant ettersom organisasjonen, i sin jakt på innsparingsmuligheter, legger seg stadig mer opp i de rent faglige spørsmål. Nye metoder – som skal sikre kontrollen med nye behandlingsmetoder – treffer noen gale avgjørelser og hindrer fagutvikling og pasientbehandling. Økonomi er vedvarende til hinder for anskaffelse av utstyr til etablering av tilbud som er på plass i andre land; faglige innspill når ikke fram. Ledelsen har oppdragsdokumenter fra politikerne – men i hvilken grad er foretaksledelsen rundt om korrigerbar for politikerne? Det kan se ut som om ledelsen befinner seg i sitt eget rom mellom politisk myndighet og den kliniske virkeligheten på foretakene de styrer. I dette bildet er avstanden fra min faglige hverdag svært stor opp til beslutningstagere som kan svare på de behov jeg har på vegne av faget. Ovenfra kommer det imidlertid en rekke signaler om endringer, indisert av én ting – sparing og effektivisering. Jeg har ikke engang en forventning om at de som ikke konkret kjenner den kliniske hverdag, skal kunne komme oss i møte. Mitt lille omkved er: De synes å ha glemt selve virksomhetens ide. Vestre VIL åpenbart få til noe som helseminister – men tør han bytte ut en råtten bunnstokk, finansieringen? Gjenstår å se, kanskje det kommer som følge av en eventuell radikal omorganisering av hele tjenesten – noe er på gang her og vier dette mye plass. • OVERLEGEN 2-2025 3 Kjære kolleger
OVERLEGEN 2-2025 4 Av Overlegeforeningens leder Ståle Clementsen ›› SPALTEN TIL OF-LEDEREN Foretaksorganisering er en høyst fremmed fugl i organiseringen av helse- og velferdstjenestene. Helseministeren har varslet en ny reform for sykehusene. Men ønsker virkelig politikerne seg tilbake i en rolle hvor de i større grad styrer helsesektoren? Foretaksreformen ble vedtatt og innført på rekordtid, hvor aksjeloven ble omskrevet for å passe inn i helsesektoren. Innsigelser og motstand ble feiet til side, både internt i regjeringen og i Stortinget. Og reformen ser ut til å ha blitt en usedvanlig stabil konstruksjon. Til tross for år med ulike skandaler og utskjelling av spesielt regionale helseforetak, har modellen overlevd. Kvinnsland-utvalget ble gitt i oppgave å utrede fjerning av de regionale helseforetakene. Men resultatet ble noe nær det omvendte; deler av utvalget, inklusive utvalgets leder, foreslo å fjerne de lokale styrene i helseforetakene, og med det styrke maktkonsentrasjonen på regionalt nivå. Sykehusutvalget skulle vurdere tiltak for forbedret styring av sektoren. Men allerede før arbeidet var i gang, fikk utvalget instruks fra helseministeren om at foretaksmodellen ikke skulle røres. I alle år har gjennomgangstonen vært at det ikke er mulig å se noe åpenbart alternativ. Men alternativet er ganske åpenbart. I stedet for en modell hvor sykehusene styres som aksjeselskap, kan en velge den mest utbredte modellen; å organisere sykehusene med regional og folkevalgt styring, og etter vanlige forvaltningsprinsipper. Butikkorganisering av sykehus er ikke bare en fremmed, men også en merkelig fugl. Aksjeloven er innrettet for selskap som skal tjene penger i et marked. Inntektene kommer fra bunn. Men sykehusene skal distribuere goder. Midlene kommer fra toppen. Dessuten skal ikke sykehusene alene produsere behandlinger. Målsetningen er mer sammensatt enn. Sykehusene skal også levere god omsorg og pleie, samhandle med annen helsetjeneste og følge politiske signaler. Terje P. Hagen påpeker i denne utgaven av Overlegen at ingen andre nordiske land har valgt å organisere sykehusene på samme måte. Likevel har foretaksmodellen vist seg overraskende motstandsdyktige mot forandring og lite endringsvillig. Noe av forklaringen ligger nok i at den er beleilig for mange. De regionale helseforetakene og sykehusene er relativt skjermet fra politisk innblanding. Og politikerne er skjermet for plunder og bråk fra en sektor hvor det historisk sett alltid har vært utallige klagemål. Men nærmer vi oss likevel slutten på en æra? Norges nåværende helseminister har varslet at en ny reform kan være på trappene. Og ulikt tidligere ministre fra samme parti, skjermer han ikke foretaksorganiseringen. Men motkreftene vil nok melde seg, hvis han skulle gjøre alvor av sitt forsett. Det er mange som sitter godt i stolene i dagens organisering av helsetjenestene og vil stritte imot. Det gjelder de mange direktører på ulike nivå, men også Spekter, som i dagens organisering er lovpålagt arbeidsgiverforening for helseforetakene. Det avgjørende vil være om politikerne egentlig ønsker seg tilbake i en rolle hvor de i større grad er involvert i utviklingen av denne sektoren. Det er ikke åpenbart for meg. Mye fungerer bra i dagens organisering av sykehussektoren, det må vi beholde. Tilsvarende er det åpenbare ting som også kan bli bedre. I dette nummeret av Overlegen beskriver vi historikk, utfordringer og mulige løsninger. Vi må jobbe for at ministerens varslede reform legger dette til grunn, og at tiltakene ikke bare skal endre og utvikle styringen av sektoren, men også bevare det som fungerer godt i dag. • Er en annen organisering mulig?
Lilly is a registered trademark of Eli Lilly and Company. © 2025 Eli Lilly and Company. All rights reserved. PP-TR-NO-0229 | mars 2025 HJELP PASIENTEN NED I VEKT Bestill Vektboka her: VEKTBOKA Lilly is a registered trademark of Eli Lilly and Company. © 2024 Eli Lilly and Company. All rights reserved. PP-LD-NO-0430 | oktober 2024 Et verktøy for pasienten til å loggføre sin vektreise
OVERLEGEN 2-2025 6 Valgkampen er i praksis allerede i gang. Partiene tar hensyn til at stadig flere forhåndsstemmer i sommerferien. Derfor starter de kampanjen frem mot valgdagen 8. september allerede før sommeren. Holdningsundersøkelsen burde tilsi at helse- og omsorgspolitikk ble et hovedtema i denne valgkampen. I følge Kantars helsebarometer fra i vinter er helsetjenester vår tids største utfordring. Ingen andre politikkområder anses som viktigere. Når helsebarometeret i tillegg viser at 70 prosent av folket mener at regjeringen ikke gjør nok for «å møte utfordringene med flere eldre og økende sykdomsbyrde», skulle man tro at partiene forberedte seg på en valgkamp der politikken for sykehus og eldreomsorg dominerte. Noen partier gjør det. Fremskrittspartiet setter alltid eldreomsorg høyt opp på sin liste over saker de skal ta opp i ukene før valget. Senterpartiet mener at Ap-regjeringens varslede helsereform er et fordekt forsøk på å slå sammen kommuner, mens Irene Ojala i Alta kommer til å sørge for at sykehuslokalisering blir et hovedtema i Finnmark. Hun bestemte seg i vinter for å stille til gjenvalg med sin Pasientfokus-liste fordi hun mener at regjeringen ikke har gjort noe vesentlig for å kompensere for at sykehuset bygges i Hammerfest og ikke i Alta. I Oslo blir det også i denne valgkampen diskusjon om nedleggelsen av Ullevål sykehus. Jan Bøhler, som mens han satt på Stortinget meldte overgang fra Ap til Sp, har nå gått videre til valglisten for Redd Ullevål Sykehus-aksjonen, men det er vel grunn til å tro at oppmerksomheten minsker etterhvert som det brukes stadig nye hundre- millioner på å realisere den nye sykehusstrukturen i Oslo. Dermed nærmer vi oss forklaringen på at sykehuspolitikk neppe blir et stort tema i valgkampen- Det folkelige engasjementet er oppsplittet og tidvis knyttet til saker som oppfattes som tapt. Når de to tradisjonelle styringspartiene Høyre og Arbeiderpartiet i tillegg er enige om det aller meste, blir det ikke en engasjerende felles dagsorden på det helsepolitiske området. Mediene kommer til å konsentrere seg om andre politikkområder der konfliktnivået er høyere. Fenomenet er velkjent fra de to foregående stortingsvalgkampene da det heller ikke ble spesielt mye sykehusdebatt. Høyre og Ap er tilsynelatende kraftig uenig om hvor stort innslag det skal være av private aktører, men når man går ned i detaljene, viser det seg at ulikhetene er ganske små. Høyre slutter seg til Aps holdning om at det er de offentlige helseforetakene som må ha den endelige kontrollen på bruk av private helseleverandører. Og helseforetakene er både Høyre og Ap for. Så skal det sies at Høyre og Ap forsøkte å lage litt uenighet om styringen av sykehusene da de i midten av mai diskuterte temaet på Stortinget. Høyre fremsto som den fremste forsvareren av dagen styringsmodell, og partiet adopterte Aps slagord fra det oljepolitiske området ved å si at de «ville utvikle, og ikke avvikle» helseforetaksmodellen. Arbeiderpartiet, derimot, sa at det nå absolutt er tid for en ny stor helsereform som også innebærer at styringen av sykehusene endres og samordnes med styringen av kommunenes helsetjenester. Konkretiseringer var det imidlertid ikke i stortingsdebatten. Arbeiderpartiet har snakket om den store nye helsereform, eller prosjekt X, helt siden i fjor høst, men det er fortsatt høyst uklart hva den dreier seg om. Det kan selvfølgelig hende at det kommer tydelige og forståelige konkretiseringer fra Ap innen sluttspurten av valgkampen, men høyst sannsynlig skjer det ikke noe annet enn at regjeringen nedsetter et utvalg. Selv om helseminister Jan Christian Vestre har en uvant god evne til å snakke opp sine egne politiske tiltak, så klarer han ikke bare ved hjelp av et utvalg å fremstille seg selv som en stor reformator. Kanskje trenger han ikke det heller. Da de siste ventelistetallene kom i midten av mai, hadde han et ganske godt håp om at han innen valgdagen stort sett ville innfri sitt eget ventetidsløft. Om trenden fra mai holder seg i juni og juli, kan han si at en nesten uhørt detaljstyring av helseforetakene faktisk har nyttet, og at denne regjeringen leverer på sine løfter. Da får Høyre problemer. Partiet fikk nok av eksempler denne våren på negative utslag av Vestres ventetidsløft – enten det dreide seg om rovdrift på ansatte eller skyhøye lønnsutbetalinger for ekstraarbeid – men ingen vil bry seg om de eksemplene på valgdagen, dersom køene for sykehusbehandling faktisk har gått ned. Høyres helsepolitiske talsperson Tone Wilhelmsen Trøen kan kritisere Vestre for å drive med «skippertaks-politikk», med det er neppe den verste merkelappen en politiker kan få klistret på seg. ASLAK BONDE I OVERLEGEN Av Aslak Bonde, kommentator og frittstående politisk analytiker ›› Helsepolitikk taper i valgkampen Sykehus blir lite dominerende valgkamptema, selv om holdningsundersøkelsene tilsier noe annet. Årsaken er mangel på konflikt mellom Høyre og Ap.
OVERLEGEN 2-2025 7 Det hører med til denne historien at Høyre generelt sett seiler i medie-motvind denne forsommeren. Det er slett ikke usannsynlig at sykehuspolitikk kan bli trukket frem som et eksempel på at Høyre er blitt tannløst, og preges av en politisk linje som dreier seg om å unngå politiske eksperimenter. Det er ekstra alvorlig, ettersom Fremskrittspartiet konkurrerer om posisjonen som det største partiet på borgerlig side. Det fører ikke bare til at det blir diskusjon om hvem som skal bli statsminister. Det resulterer også i at Frp fremmer krav om å få statsråden på «nye» politikkområder. Før Frps landsmøte i starten av mai var det skolepolitikk Sylvi Listhaug fokuserte på. I valgkampen kan det hende at Fremskrittspartiet utfordrer Høyre på sykehuspolitikk. Frem til nå har det vært opplest og vedtatt at Høyre skal ha helseministeren i en borgerlig regjering, men Frp kan bli så sterkt at det sier til Erna Solberg at hun ikke kan få både kunnskapsministeren og helse- og omsorgsministeren. Hun må velge. Om det blir et scenario i valg- kampen, kan det skje noe med medienes interesse for helsepolitikk. Fremskrittspartiet har nemlig en reelt annerledes politikk i sitt partiprogram – med avskaffelse av helseforetakene og full statlig stykkprisfinansiering av virksomheten i lokale sykehus som skal ha langt større autonomi enn de har i dag. Hvordan det vil arte seg, og om det er realistisk, er det knapt noen som har brydd seg om frem til nå. Hvis Frp bare er stort nok i valgkampen, og om Sylvi Listhaug krever at Bård Hoksrud blir helseminister, kommer nok spådommen om en valgkamp uten særlig mange helsepolitiske innslag til å slå feil. • ASLAK BONDE I OVERLEGEN Valgkampen er i praksis allerede i gang. Partiene tar hensyn til at stadig flere forhåndsstemmer i sommerferien. Derfor starter de kampanjen frem mot valgdagen 8. september allerede før sommeren. Illustrasjonsfoto: stock.adobe.com
OVERLEGEN 2-2025 8 ›› REFORMENE Norsk sykehusreform Debatten om særlig sykehusenes organisering har vært levende i gjentatte og lange perioder. I Norge fikk vi alt tidlig på 1970-tallet en diskusjon om regionsykehusenes rolle og finansiering. Landet ble delt i fem helseregioner med hvert sitt regionsykehus. To utredninger om organiseringen av spesialisthelsetjenestene fulgte i løpet av de påfølgende tiårene – Eilertsenutvalget (NOU 1987: 25) og Hellandsvikutvalget (NOU 1996: 5). Norge var også det første av de nordiske landene som gjorde vesentlige endringer i organiseringen i den klassiske modellen. Sykehusreformen av 2002 flyttet sykehusene fra fylkeskommunene til staten som organiserte sykehusene i form av fem regionale helseforetak (i dag redusert til fire) som i geografi overlappet de gamle helseregionen. Den utløsende årsaken til reformen var underskuddsoppbygging i sykehus og fylkeskommuner etter innføringen av innsatsstyrt finansiering - et problem staten ikke umiddelbart håndterte bedre enn fylkeskommunene (Tjerbo & Hagen 2009). To mer grunnleggende problemer som begge var diskutert i de to nevnte NOU-ene, begrunnet også reformen. For det første, fylkeskommunene ble for små for de store regionsykehusene. I Troms fylkeskommune utgjorde f.eks. regionsykehusets budsjett i overkant av 60% av fylkeskommunens totale driftsbudsjett. For det andre, spesialisering av sykehusene krever sykehusenheter med stort befolkningsunderlag. Dette begrunnet utbyggingen av regionsykehusene med opptaksområder som gikk ut over fylkeskommunene. Finansieringen av regionsykehusene ble imidlertid preget av usikkerhet som følge av at de var avhengig av finansiering fra alle fylkeskommunene innen regionen – også de som ikke hadde et direkte eieransvar. Dansk strukturreform Den danske strukturreformen av 2007 hadde elementer fra den norske sykehusreformen ved at amtskommunene (danskenes svar på fylkeskommunene) ble slått sammen til fem større regioner som fikk tildelt eierskapet til sykehusene. Reformen skilte seg fra den norske ved at regionene fortsatt ble styrt av folkevalgte forsamlinger (WHO, 2007). Reformen hadde i tillegg følgende elementer: - Sammenslåing av kommuner: Reformen førte til en betydelig reduksjon i antall danske kommuner, fra 270 til 98. - Overføring av flere oppgaver til kommunene, f.eks. arbeidsmarkedsmidler. - En bedre modell for fordeling av ressurser mellom regioner og mellom kommuner. Finsk, dansk, svensk eller norsk løsning? Aktuelle endringer i de nordiske landenes helsetjenestesystemer Av Terje P. Hagen, professor, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo De nordiske landene hadde i en lang periode nokså lik organisering av heletjenestene. Primærhelsetjenestene var i hovedsak et kommunalt ansvar. Sykehusene var et fylkeskommunalt ansvar. Vi kaller dette den klassiske nordiske modellen. Finland var unntaket. Her lå ansvaret for både primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester hos kommunene. Sykehusene ble styrt og finansiert gjennom «samkommuner» der den enkelte kommune bidro til finansieringen avhengig av befolkningsstørrelsen. I alle landene var finansieringen av helsetjenestene skattebasert, men det var variasjon i hvor stor andel av finansieringen som kom fra henholdsvis lokale, regionale og statlige skatter og i hvilken grad kommunene og regionene kunne variere skattesatsene. Foto: Øystein Hormo/Universitetet i Oslo HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE
OVERLEGEN 2-2025 9 Det meste av primærhelsetjenestene, inklusive pleie og omsorgstjenestene, ble liggende i kommunene, mens primærlegene fulgte med amtskommunene over til regionene. Finsk velferdsreform Finlands problem var i første rekke at kommunene som hadde et bredt oppgaveansvar, var små. Små kommuner med store oppgaver har både i Finland og Norge gitt to problemer – vansker med rekruttering av kvalifisert personell til distriktskommunene og vansker med å håndtere den risiko som er forbundet med variasjoner i etterspørselen. Finlands svar på problemene var den meste radikale reform i Norden på dette feltet så langt (WHO, 2019). En etablerte fra januar 2023, 21 fylker med ansvaret for velferdstjenestene. Velferdsfylkene er styrt av politisk valgte representanter og har ansvaret for å organisere primær- og sekundærhelsetjenester samt sosiale og redningstjenester for sine innbyggere. Finansieringen bestemmes i hovedsak av staten, men velferdsfylkeskommunene fastsetter og innkrever brukerbetaling. Hvert velferdsfylke er organisert i samarbeidsområder rundt de fem universitetssykehusene. Samarbeidsområdene bestemmer organiseringen av tjenester på universitetssykehusnivå, og fordeler ansvarsområder mellom sykehusene. Kommunene, som var ansvarlige for å organisere helsetjenester og sosialtjenester fram til utgangen av 2022, forblir ansvarlige for enkelte helse- og sosialtjenester, særlig innen miljøhelse og helsestasjoner. Ny dansk reform Ga den danske strukturreformen av 2007 en for sentralisert struktur for det ‘yndige’ land? I alle fall vedtok regjeringen senhøstes 2024 en reform som flytter fokus og ressurser fra sykehus og spesialisert pleie mot primær, digital og hjemmebasert pleie (Indenrigs- og sundhetsministeriet, 2024). Antall regioner vil bli redusert fra 5 til 4 ved at hovedstadsregionen og Region Sjælland ble slått sammen. En ny styringsstruktur med 17 samarbeidende Sundhedsråd ble lagt til den eksisterende strukturen (som altså består av regioner og kommuner). Sundhetsrådene styres gjennom et indirekte demokrati bestående av folkevalgte fra regionene og kommunene. Finansieringen kommer fra regionene og en betydelig del av finansieringen øremerkes utvikling av primærhelsetjenester, inklusive det som kalles ‘digital omsorg’. Sundhetsrådene vil ha det operative ansvar for sykehusene og spesialisert hjemmesykepleie, rehabilitering og lokal akuttpleie. Dette er tjenester som dels flyttes fra regionene og dels flyttes fra kommunene. Allmenn- praksis vil forbli en viktig komponent som portvoktere og omsorgsledere i den nye strukturen. Svensk ‘status quo’ Sverige gjennomførte reformer som innebar sammenslåing av kommuner på 1960-tallet og etablering store regioner rundt de største byene (Stockholm, Gøteborg og Malmø) på 1980-tallet. Svenske kommuner Illustrasjonsfoto: stock.adobe.com HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE
OVERLEGEN 2-2025 10 og regioner er i tillegg kjennetegnet av noe større muligheter for å variere de lokale og regionale skattesatsene enn de andre nordiske landene. Sverige har satt ned en egen komite, Vårdansvarskommittén, som skal avgi innstilling senest 2. juni 2025. Temaet for komiteen er ansvarsfordelingen mellom styringsnivåene innen helse- og omsorgstjenestene. Ryktene sier at komiteen ikke kommer til å foreslå større endringer. Sverige vil beholde ansvaret for sykehusene på landstingsnivå (Sveriges svar på fylkeskommunene) og ansvaret for pleie- og omsorgstjenestene på kommunenivå. I Sverige som i Danmark, ligger ansvaret for allmennlegene på landstingsnivå. Det kan skje noe endringer i fordelingen av ressurser mellom kommunene og mellom landstingene, og det kan skje endringer i finansieringen av universitetssykehusene. Fellestrekk? Er det noen fellestrekk ved reformene utover at de har beveget seg bort fra den klassiske modellen? Størrelse: Alle landene organiserer nå primærhelsetjenestene innenfor større geografiske enheter enn tidligere. Sverige etablerte større kommuner på 60-tallet, Danmark på 2000-tallet og Norge (delvis) fra 2020. Finland flyttet primærhelsetjenesten fra kommunene til fylkene fra 2023 etter at det viste seg vanskelig å gjennomføre en reform som ga større kommuner. Også sykehusene styres i dag innenfor større geografiske områder enn tidligere i alle landene. Den siste endringen i Danmark er imidlertid verdt å merke seg. En flytter ansvaret for sykehusene tilbake til enheter som i geografisk utstrekning ikke er så ulik de gamle amtskommunene. Folkevalgt ansvar: Ingen av de andre nordiske landene har så langt fulgt Norge og flyttet ansvaret for sykehusene til staten, men beholdt et regionalt folkevalgt ansvar. Den danske modellen med direkte valg til kommunene og regionene og indirekte representasjon i de nye helsefellesskapene er kompleks, men også nyskapende. Integrasjon: Både Finland og Danmark gjennomfører reformer der nå det meste av ansvaret for helsetjenestene legges på ett nivå, mens Norge og Sverige viderefører to-nivåmodellen. Hva kan Norge gjøre og ikke gjøre? Stat eller region? Vi merker oss at alle landene har valgt enten stat eller region, ingen har valgt stat og region som hovedmodell for å styre sykehusene. Mange i Norge ser for seg at en kan moderere helseforetaksmodellen ved å velge lokale representanter til helseforetakenes styrer eller eventuelt styre de lokale helseforetakene gjennom en samkommunemodell. Årsaken til at dette ikke er et reelt alternativ, er det parlamentariske ansvarsprinsipp. Statsråden som er generalforsamlingen/foretaksmøtet for de regionale helseforetakene, står ansvarlig overfor Stortinget. Ved uenighet mellom Stortingsflertallet og et lokalt styre vil da statsråden enten måtte skifte ut styret (som da i praksis da ikke blir lokalt valgt) eller gå av. Kan den statlige modellen endres? Ingen av de andre nordiske landene har valgt foretaksorganisering for sine sykehus og mange i Norge tar til orde for å fjerne foretaksorganiseringen (og det tilhørende regnskapsprinsippet). Dette er mulig, f.eks. ved at en gjør RHF-ene om til direktorater. I så fall vil styrene for RHF-ene bli fjernet og direktoratene lagt direkte underlagt statsråden. Investeringsprosjekter blir da rasjonert gjennom en beslutningsprosess tilsvarende Norsk transportplan. En kan diskutere om en skal ha ett eller fire direktorater. Er en regional modell mulig? Å føre sykehusene tilbake til fylkeskommunene vil være en stor og kostnadskrevende prosess. Det vil i tillegg være mismatch mellom dagens foretaksstruktur og dagens fylkeskommunestruktur. Etter reverseringen av regionreformen har en reetablert noen enheter som er for små til å drive sykehus. Det gjelder f.eks. Finnmark fylkeskommune som har et folketall litt i overkant av Frogner bydel i Oslo. Finansieringen av universitetssykehusene må også tenkes gjennom i en slik modell. Integrerte tjenester? Både den danske og finske modellen med integrasjon av primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester er tiltalende fordi den kan fjerne spillet mellom kommuner og sykehus som av og til oppstår om ansvaret for ressurskrevende pasienter. I Norge er Helsefellesskapene tiltenkt en tilsvarende rolle, men er organisasjoner uten klart beslutningsansvar og med begrensede ressurser. Det er to muligheter for en tilsvarende modell i Norge – enten tar staten over størstedelen av primærhelsetjenesten og legger den under helseforetakene, eller så reetableres fylkeskommunene som en integrert helseorganisasjon. Skal vi tippe at sannsynligheten for begge modellene er nokså små? • Litteratur Indenrigs- og sundhetsministeriet (2024). Aftale om sundhetsreform 2024. NOU 1987: 25 Sykehustjenester i Norge. Organisering og finansiering. NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene? Tjerbo, T & T. P. Hagen. 2009. Deficits, soft budget constraints and bailouts: Budgeting after the Norwegian hospital reform. Scandinavian Political Studies, 32 (3): 337-358. World Health Organization. Regional Office for Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Strandberg-Larsen, Martin, Nielsen, Mikkel B, Vallgårda, Signild. et al. (2007). Denmark: health system review. World Health Organization. Regional Office for Europe. World Health Organization. Regional Office for Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Keskimäki, Ilmo, Tynkkynen, Liina-Kaisa, Reissell, Eeva. et al. (2019). Finland: health system review. World Health Organization. Regional Office for Europe. HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE
PP-NUB-NO--0260-2, 05.2025 Les mer om NUBEQA® Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Bruk av sterke CYP3A4- og P-gp-induktorer ved behandling med darolutamid kan redusere plasmakonsentrasjonen av darolutamid og anbefales ikke med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Bruk av et annet legemiddel med mindre potensial for induksjon av CYP3A4 eller P-gp, skal vurderes ved samtidig administrering. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3-substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer. 2. I kombinasjon med docetaksel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 03/2025 . Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon. Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept. For oppdaterte priser se: www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker, tlf: +4723130500, www.bayer.no MA-NUB-NO-0005-5, 04.2024 FOR PASIENTER MED nmCRPC OG mHSPC1 NUBEQA® reduserer relativ risiko for død med >30 %*1 *mHSPC: Den primære analysen av total overlevelse i ARASENS ble utført etter 533 dødsfall (229 (35,2 %) i darolutamidgruppen og 304 (46,5 %) i ADT-gruppen (placebogruppen)). HR 0,68; 95 % CI 0,57-0,80; P<0,001. nmCRPC: Det primære effektmålet i ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P=0,003). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter 254 dødsfall (148 (15 %) i darolutamid + ADTgruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen). Referanse: 1. NUBEQA SPC 03/2025. NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: Nubeqa er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikkemetastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonfølsom prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Lever/nyre: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/ alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Tilgjengelige data for pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunsjon samt pasienter med moderat svekket leverfunksjon er begrenset. Darolutamid er ikke undersøkt hos pasienter med alvorlig svekket leverfunksjon. Behandlingen med darolutamid skal seponeres permanent ved unormale resultater av leverfunksjonsprøver som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade. Hjerte/kar: GODKJENT AV BESLUTNINGSFORUM FOR 2 INDIKASJONER1 Sikkerhetsinformasjon1 • Overvåk nøye for bivirkninger hos pasienter med alvorlig nedsatt nyre eller leverfunksjon. • Seponer Nubeqa permanent ved unormale leverfunksjonsprøver som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade. • Sikkerhet ved kardiovaskulær sykdom siste 6 mnd. er ikke fastslått; behandle klinisk signifikante tilfeller iht. retningslinjer, og vurder nytte-/risikoforhold ved QT-forlengelse før oppstart med Nubeqa. • Vanlige bivirkninger (≥ 10 %): · nmCRPC: fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, økt ASAT. · mHSPC med docetaksel: hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT, ASAT. • Andre viktige bivirkninger (≥ 1/100, < 1/10): · nmCRPC: iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, utslett, smerter (ekstremitet, muskler, skjelett), frakturer. · mHSPC: frakturer, gynekomasti. Se felleskatalogtekst for mer informasjon, merk spesielt kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger. Basert på SPC:03/2025. Nubeqa® er innført av Beslutningsforum til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC) som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. Nubeqa er rangert som førstevalg i LIS anbud 2407 Onkologi for nmCRPC. Nubeqa i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling er innført til menn med metastatisk hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) når abirateron ikke er egnet. Vilkår: - Behandlingen er kun aktuell for pasienter med komorbiditet som gjør abirateron uegnet. – Dette gjelder pasienter med dårlig regulert eller ukontrollert diabetes, vanskelig regulerbar hypertensjon, eller levertoksisitet under abirateronbehandling. Nubeqa forskrives på H-resept.
OVERLEGEN 2-2025 12 HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE ›› Hovedinnretning i modellen Foretaksmodellen ble innført da helseforetaksloven trådte i kraft 1. juli 2001. Med lovvedtaket overtok staten eierskap for sykehusene. Sykehusene ble organisert som juridiske enheter med styrer – helseforetak. Fylkeskommunens forvaltning ble overført til i alt fem (senere fire) regionale helseforetak, organisert som juridiske enheter med styrer. Helsedepartementet ved statsråden ble øverste eier, og styrer gjennom foretaksmøter med tilhørende protokoller. I møtene opptrer ministeren i rollen som generalforsamling for de regionale helseforetakene. Helsedepartementet har i tillegg rollen som bestiller. Bestiller-rollen utøves gjennom et årlig oppdragsdokument. Helsedepartementet fyller altså to roller i modellen, eier-rollen og bestiller-rollen. I departementet er disse oppgavene lagt til henholdsvis eieravdelingen og spesialisthelsetjenesteavdelingen. De regionale helseforetakene er som Helsedepartementet også tillagt rollen som både eier og bestiller. I styringen av sykehusene utøves begge rollene i hovedsak gjennom oppdragsdokumentet. Men i tillegg avholdes det etter behov foretaksmøter, hvor styret og administrasjon gis direkte instruks og tillatelser fra eier i enkeltsaker. Den daglige styringen av sykehusene foregår i oppfølgingsmøter, og i direktørmøter. I disse møtene er de underliggende helseforetakene representert, men ikke direktørene for de private ideelle sykehusene. De regionale helseforetakene bestiller i tillegg en rekke tjenester fra andre aktører – private og private ideelle helsetjenesteleverandører samt avtalespesialister. De regionale helseforetakene er også eiere av underliggende selskaper. Enkelte underliggende selskaper har bare ett regionalt helseforetak som eier, som IKT-selskapet til Helse Sør-Øst – Sykehuspartner HF. Andre selskap er eid av regionene i fellesskap – de felleseide helseforetakene. Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF er blant de fem felleseide selskapene. Disse selskapene er dels utførere av løpende fellesoppgaver, men de har også en rolle i å utvikle nasjonal metodikk på enkelte områder. De regionale helseforetakene har hver for seg direkte dialog med eier. Det er således ikke noen nasjonal overbygning annet enn Helsedepartementet og i noen grad Helsedirektoratet. Men det er etablert ulike fora for å ivareta nasjonal samordning. Blant de viktigste er det nasjonale Ad-møtet og det nasjonale fagdirektørmøtet. I tillegg kan Nye Metoder, som består av lederne for de fire regionale helseforetakene, betraktes som en nasjonal koordineringsmekanisme. Med unntak av Sunnaas sykehus, består alle landets 20 sykehushelseforetak av flere underliggende sykehus. Rollefordeling og de enkelte sykehusenes autonomi innenfor helseforetaksoverbygningen er sterkt varierende. I enkelte helseforetak (som i Vestre Viken) har de enkelte sykehusene lokal ledelse og en del autonomi. I andre helseforetak kan stedlig ledelse mangle eller være pro forma, og de er i realiteten underlagt sterk styring fra helseforetaket. Helseforetakene varierer også i størrelse, fra Sunnaas med om lag 750 ansatte, til Oslo Universitetssykehus, som med sine mer enn 40 lokalisasjoner og mer enn 24 000 ansatte er Europas største sykehus. At de enkelte helseforetakene og regionale helseforetakene er selvstendige juridiske enheter med egne styrer, er et sentralt element i modellen. Begrunnelsen for styrer er foretakenes behov for autonomi. Politikerne skulle holdes på armlengdes avstand, og styringen av foretakene skulle overlates til mer profesjonelle aktører. En viktig følge av denne organiseringen er at statsråden ikke blir sittende med direkte ansvar for stort og smått i sykehusene. I de fleste sakene stopper ansvarslinjene i hvert enkelt styre, og det er altså to styrenivå mellom ministeren og det utførende leddet. Prinsipper for virksomhetsstyring i modellen Virksomhetsstyringen i foretakene har utviklet seg de senere årene, men følger i hovedtrekk etter mønster av øvrig Oversikt over hovedtrekk i helseforetaksreformen og kritikken av modellen Denne artikkelen gir en oversikt over den overordnede organiseringen i helseforetaksmodellen, utviklingstrekk i sykehusene etter modellens innføring, og den kritikken modellen har møtt. Til slutt omtales kort arbeidet i Kvinnslandutvalget og Sykehusutvalget, der henholdsvis Grimsgaard og Clementsen har vært medlemmer. Av Ståle Clementsen, medlem av redaksjonskomiteen, og Christian Grimsgaard, styremedlem i Overlegeforeningen
OVERLEGEN 2-2025 13 HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE offentlig virksomhetsstyring og den metodikken OECD har utarbeidet de siste 30 årene. Ulike styringsmetoder hentet fra privat sektor (metoder som gjerne omtales som New Public Management) ble på 1990-tallet i OECDs public management-komiteer (PUMA) innarbeidet i metoder for styring av offentlig sektor i en Corporate governance-tradisjon. Disse styringsprinsippene og metodikken har blitt videreutviklet over flere tiår. Mål- og resultatstyring står helt sentralt. Eier definerer målene, og det utførende leddet følger eiers oppsatte mål og rapporterer på disse. Med dette prinsippet endres også dynamikken og dialogen i styringssystemet. Mens sykehusene før reformen hadde en større frihet knyttet til å definere målene og å utvikle nye behandlingstilbud og metoder, er foretakene nå underlagt en sterk styring gjennom de oppsatte målene, men på en del områder har de like stor eller større frihet i å påvirke hvordan målene skal nås. Finansieringssystem Finansieringen av helseforetakene er et annet sentralt element i modellen. Foretakene er underlagt regnskapsloven. Drift og investering dekkes over samme budsjett. I tillegg til renter belastes regnskapet med avskrivninger – på lik linje med regnskapet i private bedrifter. Foretakene kan kun oppta lån fra Helsedepartementet, og det er de regionale helseforetakene som står som låntaker. Lånetilsagn gis gjennom Stortingets budsjettbehandling. Regjeringen fastsetter krav til egenkapital for å låneopptak. Egenkapitalkravet har blitt senket senere år. For tiden er kravet 10 prosent av beregnet investeringskostnad. Helse Sør-Øst har etablert en ordning hvor foretakenes overskudd og avskrivninger tilbakeholdes i morselskapet. De underliggende helseforetakene kan gis tillatelse til å anvende en større andel av denne fellespotten enn det de har oppspart, og tar dermed opp lån fra foretaksgruppen. Dette betyr at egenkapitalkravet ikke nødvendigvis gjøres gjeldende for foretak i Helse Sør-Øst. Alle de store investeringsprosjektene i denne regionen (Akershus universitetssykehus, Sykehuset Østfold og det pågående prosjektet i Vestre Viken) har vært igangsatt uten at egenkapitalkravet er oppfylt på foretaksnivå. Den løpende finansieringen skjer dels ved rammetildeling og dels ved aktivitetsbaserte inntekter fra såkalte DRG-poeng. Forholdet mellom ramme og aktivitetsbaserte inntekter har variert opp gjennom årene. De siste årene har fordelingen vært 70/30. Inntektsfordelingen mellom regionene er innrettet etter offentlige utredninger – de såkalte Magnussen-utvalgene, benevnt etter Jon Magnussen som har ledet begge utvalgene. Inntektsfordelingen mellom regionene regulerer både faste tildelinger til regionene og oppgjør for behandling som utføres i annen region enn den pasienten er bosatt i. De enkelte regionene har utarbeidet sine egne varianter av inntektsmodellen hvor det er gjort tilpasninger og justeringer som regionen finner egnet. I de regionale modellene er det blant annet avtalt vilkår for gjestepasientoppgjørene innad i regionen. Den nasjonale og de regionale modellene bidrar sammen til at oppgjør sykehusene imellom ikke lenger er et stridstema, men skjer i fastsatte rammer. Utvikling og endringer i organisering av sykehusene Det ble framført en rekke ulike begrunnelser for innføring av helseforetaksreformen i 2002. Hippe og Trygstad (2012) peker i rapporten Ti år etter på fem elementer som særlig ble framhevet: Utgiftsøkningen i sektoren. Problemet ble knyttet opp mot at eieransvaret ikke var koplet sammen med finansieringsansvaret i den fylkeskommunale modellen. Svak politisk styring. Manglende likeverdighet i tjenestetilbudet. Lav utnyttelsesgrad av medisinsk utstyr og areal. Ledelsesmessige utfordringer og behovet for å kunne styrke rekrutteringsarbeidet. Hvor reelle utfordringene var, kan diskuteres. En oppsummering ved inngangen til reformen (Pettersen 2001) viste at kvaliteten i tjenestene gjennomgående var god, og at kostnadsnivået var på nivå med sammenlignbare land. Etter at modellen trådte i kraft i 2002, har det skjedd en rekke endringer. Enkelte endringer kan i større eller mindre grad tilskrives modellen, mens andre ville trolig skjedd også i andre modeller. Eksempler på det siste kan være omlegging til dagbasert og polikliniske behandlingstiltak. De regionale helseforetakene har også blitt tillagt en rekke nye oppgaver. Blant annet gjelder dette ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, økt ansvar for pasienttransport, ansvar for rehabilitering og ansvaret for finansiering av legemidler som tidligere har vært finansiert gjennom folketrygden. Det er derfor ikke enkelt å vurdere om målsettingene knyttet til bedre budsjettkontroll er oppnådd. De viktigste strukturelle endringene følger av at 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak. Etter senere nedleggelser og sammenslåing av sykehus har vi i dag 19 helseforetak (Sunnaas holdt utenfor), og 38–39 sykehus med akuttfunksjoner. Selv om det er etablert lokal ledelse i en del sykehus, innebærer organisatorisk sammenslåing til større enheter svekket lokal ledelse og autonomi i mange sykehus. Sammenslåing til større enheter fører også til at De viktigste strukturelle endringene følger av at 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak.
OVERLEGEN 2-2025 14 antallet ledernivåer har økt. Mens kun 13 prosent av virksomhetene hadde fire ledernivåer ved inngangen til reformen, hadde 94 prosent fire eller flere ledernivåer ved en gjennomgang i 2012 (Kjekshus & Bernstrøm 2013). På klinikk-, avdelings- og seksjonsnivå har det også vært gjennomført en rekke endringer, både sammenslåing og oppdeling av enheter. I mange sykehus har tjenestetilbudet blitt betydelig innskrenket ved sentralisering av enheter i foretaket, og en del sykehus har blitt lagt ned. Parallelt med etableringen foretaksorganiseringen har styringsmetodikken i sektoren utviklet seg. Sykehusene var styrt med vektlegging av faglig ledelse og i en weberiansk forvaltningstradisjon. Helseforetakenes styringsform har utviklet seg i retning av en corporate governance-model som beskrevet over, med vektlegging av overordnede fastsatte mål og medfølgende økte rapporteringskrav. Behandlingsmetoder og pasientforløp har i større grad blitt standardisert, og det er etablert særskilte forløp for enkelte diagnoser. Kombinert med årlige effektiviseringskrav har utviklingen medført redusert handlingsrom i sykehusene, også i møte med den enkelte pasient. Samlet representerer endringene at sykehusene i modellen blir organisert og styrt etter en modell avledet fra private bedrifter og produksjonsenheter. Kritikk av modellen Foretaksmodellen har vært utsatt for hard kritikk. Men modellen har virket i mere enn 20 år, og en del forhold som tilskrives modellen kan like gjerne være utviklingstrekk som følger av fagutvikling og internasjonale trender. Reduserte liggetider og poliklinisering er blant eksemplene. Andre endringer og utviklingstrekk har ikke nødvendigvis direkte opphav i foretaksorganisering, men modellen kan bidra til forsterkning. Ett eksempel er overgangen fra en fagbasert ledelse til enhetlig ledelse. Dette ble initiert i 2001 ved endringer i lov om spesialisthelsetjenester. Det ble fastsatt at det skulle være «profesjonsnøytral ledelse» i sykehusene. Mange tolket bestemmelsen i retning av at sykepleierne skulle gis innpass på legenes eiermarker. Men i realiteten markerte bestemmelsen overgang til et nytt styringssystem hvor fagbasert styring settes til side til fordel for styring basert på corporate governance- prinsipper – ledelse etter et management-ideal. Overgangen fra fagbasert ledelse til enhetlig ledelse legger til rette for de omleggingene som fulgte kort tid etter, med innføring av foretaksorganisering, som støtter opp under ledelsesmodellen. Selv om årsakene til endringene kan være sammensatte, er det likevel åpenbart at en modell som i så stor grad baserer seg på styringsmetodikk hentet fra privat sektor vil ha en rekke selvstendige effekter i sykehusene. Det er videre åpenbart at ikke alle disse effekt- ene er ønsket. Ett eksempel er ankepunktet om at modellen har bidratt til at økonomifokuset i sykehusene har tatt overhånd, og at sykehusene nå styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper. At sykehusene i større grad styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper, er ikke uventet; styringsmodellen er jo basert på slike prinsipper. At bedriftsøkonomiske hensyn ikke alltid bør tillegges vekt, er like åpenbart. I motsetning til private bedrifter er ikke sykehusene basert på inntekter fra en kunde eller et varesalg. Hoveddelen av finansieringen, både gjennom ramme- og innsatsstyring, skjer ved bevilgning fra staten. Tiltak som har positiv virkning i sykehusregnskapet, og således er bedriftsøkonomisk lønnsomt, kan likevel være i strid med den overordnede målsettingen. Et viktig eksempel er de mange tilfellene av overbehandling, altså behandlingstiltak med liten, ingen eller negativ nytteverdi. Overbehandling kan bidra til bedre økonomisk resultat i foretaksregnskapet, men øker statens utgifter uten at det genereres (tilstrekkelig) helsegevinst. Et annet eksempel er endret registreringspraksis knyttet til ventetider. Ved å ta pasienten inn til en tidlig konsultasjon uten å starte behandlingsforløpet, vil pasienten tilsynelatende være i gang med behandlingen. ForeHELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE
OVERLEGEN 2-2025 15 taket kan presentere lav ventetid, og unngå utgifter til fristbrudd. Tiltaket gir imidlertid ikke nødvendigvis pasienten raskere helsehjelp, og svekker både pasientens og myndighetenes mulighet til å innhente reell informasjon om ventetid. Pasienten avskjæres også fra å benytte fristbruddordningen. Dette er en utbredt metodikk i norske sykehus. Men effekten av at styringsmodellen bygger på bedriftsøkonomiske prinsipper går trolig langt utover disse konkrete eksemplene som for så vidt er tilsiktede, men egentlig uønskede. I en gjennomgang i 2016 undersøkte Pål E. Martinussen sykehuslegers oppfatninger av modellen (Martinussen et al. 2016). Gjennomgående rapporterte legene at ledelsen i foretak og regionale foretak ikke var særlig opptatt av pasientkvalitet og faglige hensyn. Mer enn 95 prosent mente at ledelsen i helseforetak og regionale helseforetak vektla økonomihensyn høyt og svært høyt. Til sammenligning mente 15–20 prosent at faget ble vektlagt høyt/svært høyt, og kun 25–30 prosent at kvalitet ble vektlagt høyt/svært høyt. Martinussen sammenlignet resultatene på avdelingsnivå med en tilsvarende undersøkelse gjennomført i 2006. Han fant at økonomifokuset ble oppfattet å være vesentlig sterkere i 2016. Blant øvrige funn i undersøkelsen var at kun 11 prosent av legene oppfattet at dagens organisering i stor grad/svært stor grad bidro til god organisering av de kliniske arbeidsprosessene. Resultat- ene kan tolkes som et uttrykk for at arbeidstakere oppfatter at økonomihensyn tillegges vesentlig større vekt enn andre hensyn som også er sentrale politiske målsettinger for tjenesten. I likhet med øvrige deler av offentlig sektor er målsettingene for helsetjenesten mer sammensatt enn i en del private virksomheter. Målet er for eksempel ikke alene å produsere et visst volum behandlinger. Også andre mål er viktige, som å kunne tilby god pleie og omsorg. I et styringssystem som er innrettet med tanke på økonomidrift i private virksomheter, vil det være vanskelig å favne mer komplekse og sammensatte målsettinger som kjennetegner offentlig virksomhet. Ulike verdisyn blant foretaksledere og ansatte i pasientbehandlingen skaper også spenninger og konflikter. Sentralt i verdigrunnlaget for offentlige helsetjenester er hensynet til god faglig kvalitet og pasientsikkerhet, og at de kliniske arbeidsprosessene organiseres godt. Når arbeidstakerne oppfatter at ledelsen ikke vektlegger disse hensynene, vil det kunne oppstå verdikonflikter. Legeforeningen har gjennomført flere undersøkelser de senere årene som kan underbygge at denne yrkesgruppen oppfatter at sykehusene ikke utvikles til det bedre. I 2018 mente færre enn en tredel at pasientbehandlingen utviklet seg til det bedre (Rambøll 2018). Bare hver sjuende sykehuslege mener at utviklingen vil gi bedre arbeidsplasser. Og kun én av tre ville anbefale unge i sin omgangskrets å velge yrket. Den bedriftsøkonomiske logikken i modellen kan altså bidra til å forklare flere utviklingstrekk og en del av den kritikken som har vært rettet mot foretaksmodellen. Når ytelse av offentlig finansierte helsetjenester plasseres inn i et styringssystem basert på bedriftsøkonomiske prinsipper, oppstår det uønskede effekter. Det er god grunn til å reise spørsmål om hvorvidt et slikt system er det best egnede for å utvikle og fordele ytelser. Det er videre grunn til å reise spørsmål om hva slags lederskap denne krysningen mellom private styringsprinsipper og offentlige tjenesteytelser kan bidra til å frambringe. I motsetning til de offentlige tjenestene er de fleste private virksomhetene basert på inntekter fra kunder og salg. Dette er en viktig mekanisme. Hvis det treffes dårlige valg som medfører at kostnadene er for høye eller produktet ikke er attraktivt, vil bedriftens ledelse og eier straffes økonomisk ved manglende inntjening. I sykehusene kommer imidlertid inntektene i hovedsak fra staten. Foretakenes inntekter vil ikke påvirkes i nevneverdig grad hvis ledelsen treffer dårlige valg. Den viktige korrigerende mekanismen som utgjør en del av styringslogikken i privat sektor, er altså ikke til stede. Dette kan bidra til at feildisponeringer eller dårlig ledelse og styring ikke avdekkes. Inntektene påvirkes ikke, og det kan være vanskelig å avdekke konsekvensene i form av et svekket tjenestetilbud. I verste fall kan manglende korrigerende mekanismer bidra til risikable eller uforsvarlige valg, valg basert på nepotisme, manglende transparens, og utvikling av nettverksstyring utenfor politisk kontroll. Ulike deler av foretaksmodellen har blittevaluert etter innføringen. I de første årene etter reformen ble modellen for eierskap, resultater og funksjonalitet gjennomgått av blant andre NIBR og Nordlandsforskning (Opedal et al. 2005), Agenda-Muusmann (Agenda- Muusmann 2005) og Forskningsrådet (Norges Forskningsråd 2007). Styrene ble evaluert av SINTEF i 2010 (Kalseth et al. 2010) og Agenda-Kaupang i 2012 (Agenda-Kaupang 2012). Helselederes erfaringer med reformen ble gjennomgått av FAFO i 2012 (Hippe & Trygstad 2012). I denne gjennomgangen kom det tydelig fram at grad av tilfredshet med organiseringen var avhengig av hvilket nivå som ble spurt. Ledere på høyere nivåer var gjennomgående godt tilfreds med reformen, mens ledere nærmere pasientbehandlingen var mindre tilfreds. Blant lederne på laveste nivå sa færre enn én av fem seg helt eller delvis enig i at «alt i alt vil jeg si at helseforetaksreformen har vært vellykket». Legeforeningen stilte seg positiv til statlig eierskap og foretaksorganisering da modellen ble innført. Senere har motstanden tiltatt. I 2015 satte foreningen i gang et arbeid med sikte på å kartlegge alternativ organisering (Magnussen et al 2016). Og i 2017 fattet foreningens landsstyre et vedtak hvor foreningen ønsket seg en tradisjonell forvaltningsmodell (134 mot 2 stemmer). HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy