OVERLEGEN 2-2025 10 og regioner er i tillegg kjennetegnet av noe større muligheter for å variere de lokale og regionale skattesatsene enn de andre nordiske landene. Sverige har satt ned en egen komite, Vårdansvarskommittén, som skal avgi innstilling senest 2. juni 2025. Temaet for komiteen er ansvarsfordelingen mellom styringsnivåene innen helse- og omsorgstjenestene. Ryktene sier at komiteen ikke kommer til å foreslå større endringer. Sverige vil beholde ansvaret for sykehusene på landstingsnivå (Sveriges svar på fylkeskommunene) og ansvaret for pleie- og omsorgstjenestene på kommunenivå. I Sverige som i Danmark, ligger ansvaret for allmennlegene på landstingsnivå. Det kan skje noe endringer i fordelingen av ressurser mellom kommunene og mellom landstingene, og det kan skje endringer i finansieringen av universitetssykehusene. Fellestrekk? Er det noen fellestrekk ved reformene utover at de har beveget seg bort fra den klassiske modellen? Størrelse: Alle landene organiserer nå primærhelsetjenestene innenfor større geografiske enheter enn tidligere. Sverige etablerte større kommuner på 60-tallet, Danmark på 2000-tallet og Norge (delvis) fra 2020. Finland flyttet primærhelsetjenesten fra kommunene til fylkene fra 2023 etter at det viste seg vanskelig å gjennomføre en reform som ga større kommuner. Også sykehusene styres i dag innenfor større geografiske områder enn tidligere i alle landene. Den siste endringen i Danmark er imidlertid verdt å merke seg. En flytter ansvaret for sykehusene tilbake til enheter som i geografisk utstrekning ikke er så ulik de gamle amtskommunene. Folkevalgt ansvar: Ingen av de andre nordiske landene har så langt fulgt Norge og flyttet ansvaret for sykehusene til staten, men beholdt et regionalt folkevalgt ansvar. Den danske modellen med direkte valg til kommunene og regionene og indirekte representasjon i de nye helsefellesskapene er kompleks, men også nyskapende. Integrasjon: Både Finland og Danmark gjennomfører reformer der nå det meste av ansvaret for helsetjenestene legges på ett nivå, mens Norge og Sverige viderefører to-nivåmodellen. Hva kan Norge gjøre og ikke gjøre? Stat eller region? Vi merker oss at alle landene har valgt enten stat eller region, ingen har valgt stat og region som hovedmodell for å styre sykehusene. Mange i Norge ser for seg at en kan moderere helseforetaksmodellen ved å velge lokale representanter til helseforetakenes styrer eller eventuelt styre de lokale helseforetakene gjennom en samkommunemodell. Årsaken til at dette ikke er et reelt alternativ, er det parlamentariske ansvarsprinsipp. Statsråden som er generalforsamlingen/foretaksmøtet for de regionale helseforetakene, står ansvarlig overfor Stortinget. Ved uenighet mellom Stortingsflertallet og et lokalt styre vil da statsråden enten måtte skifte ut styret (som da i praksis da ikke blir lokalt valgt) eller gå av. Kan den statlige modellen endres? Ingen av de andre nordiske landene har valgt foretaksorganisering for sine sykehus og mange i Norge tar til orde for å fjerne foretaksorganiseringen (og det tilhørende regnskapsprinsippet). Dette er mulig, f.eks. ved at en gjør RHF-ene om til direktorater. I så fall vil styrene for RHF-ene bli fjernet og direktoratene lagt direkte underlagt statsråden. Investeringsprosjekter blir da rasjonert gjennom en beslutningsprosess tilsvarende Norsk transportplan. En kan diskutere om en skal ha ett eller fire direktorater. Er en regional modell mulig? Å føre sykehusene tilbake til fylkeskommunene vil være en stor og kostnadskrevende prosess. Det vil i tillegg være mismatch mellom dagens foretaksstruktur og dagens fylkeskommunestruktur. Etter reverseringen av regionreformen har en reetablert noen enheter som er for små til å drive sykehus. Det gjelder f.eks. Finnmark fylkeskommune som har et folketall litt i overkant av Frogner bydel i Oslo. Finansieringen av universitetssykehusene må også tenkes gjennom i en slik modell. Integrerte tjenester? Både den danske og finske modellen med integrasjon av primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester er tiltalende fordi den kan fjerne spillet mellom kommuner og sykehus som av og til oppstår om ansvaret for ressurskrevende pasienter. I Norge er Helsefellesskapene tiltenkt en tilsvarende rolle, men er organisasjoner uten klart beslutningsansvar og med begrensede ressurser. Det er to muligheter for en tilsvarende modell i Norge – enten tar staten over størstedelen av primærhelsetjenesten og legger den under helseforetakene, eller så reetableres fylkeskommunene som en integrert helseorganisasjon. Skal vi tippe at sannsynligheten for begge modellene er nokså små? • Litteratur Indenrigs- og sundhetsministeriet (2024). Aftale om sundhetsreform 2024. NOU 1987: 25 Sykehustjenester i Norge. Organisering og finansiering. NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene? Tjerbo, T & T. P. Hagen. 2009. Deficits, soft budget constraints and bailouts: Budgeting after the Norwegian hospital reform. Scandinavian Political Studies, 32 (3): 337-358. World Health Organization. Regional Office for Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Strandberg-Larsen, Martin, Nielsen, Mikkel B, Vallgårda, Signild. et al. (2007). Denmark: health system review. World Health Organization. Regional Office for Europe. World Health Organization. Regional Office for Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Keskimäki, Ilmo, Tynkkynen, Liina-Kaisa, Reissell, Eeva. et al. (2019). Finland: health system review. World Health Organization. Regional Office for Europe. HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy