OVERLEGEN 2-2025 13 HELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE offentlig virksomhetsstyring og den metodikken OECD har utarbeidet de siste 30 årene. Ulike styringsmetoder hentet fra privat sektor (metoder som gjerne omtales som New Public Management) ble på 1990-tallet i OECDs public management-komiteer (PUMA) innarbeidet i metoder for styring av offentlig sektor i en Corporate governance-tradisjon. Disse styringsprinsippene og metodikken har blitt videreutviklet over flere tiår. Mål- og resultatstyring står helt sentralt. Eier definerer målene, og det utførende leddet følger eiers oppsatte mål og rapporterer på disse. Med dette prinsippet endres også dynamikken og dialogen i styringssystemet. Mens sykehusene før reformen hadde en større frihet knyttet til å definere målene og å utvikle nye behandlingstilbud og metoder, er foretakene nå underlagt en sterk styring gjennom de oppsatte målene, men på en del områder har de like stor eller større frihet i å påvirke hvordan målene skal nås. Finansieringssystem Finansieringen av helseforetakene er et annet sentralt element i modellen. Foretakene er underlagt regnskapsloven. Drift og investering dekkes over samme budsjett. I tillegg til renter belastes regnskapet med avskrivninger – på lik linje med regnskapet i private bedrifter. Foretakene kan kun oppta lån fra Helsedepartementet, og det er de regionale helseforetakene som står som låntaker. Lånetilsagn gis gjennom Stortingets budsjettbehandling. Regjeringen fastsetter krav til egenkapital for å låneopptak. Egenkapitalkravet har blitt senket senere år. For tiden er kravet 10 prosent av beregnet investeringskostnad. Helse Sør-Øst har etablert en ordning hvor foretakenes overskudd og avskrivninger tilbakeholdes i morselskapet. De underliggende helseforetakene kan gis tillatelse til å anvende en større andel av denne fellespotten enn det de har oppspart, og tar dermed opp lån fra foretaksgruppen. Dette betyr at egenkapitalkravet ikke nødvendigvis gjøres gjeldende for foretak i Helse Sør-Øst. Alle de store investeringsprosjektene i denne regionen (Akershus universitetssykehus, Sykehuset Østfold og det pågående prosjektet i Vestre Viken) har vært igangsatt uten at egenkapitalkravet er oppfylt på foretaksnivå. Den løpende finansieringen skjer dels ved rammetildeling og dels ved aktivitetsbaserte inntekter fra såkalte DRG-poeng. Forholdet mellom ramme og aktivitetsbaserte inntekter har variert opp gjennom årene. De siste årene har fordelingen vært 70/30. Inntektsfordelingen mellom regionene er innrettet etter offentlige utredninger – de såkalte Magnussen-utvalgene, benevnt etter Jon Magnussen som har ledet begge utvalgene. Inntektsfordelingen mellom regionene regulerer både faste tildelinger til regionene og oppgjør for behandling som utføres i annen region enn den pasienten er bosatt i. De enkelte regionene har utarbeidet sine egne varianter av inntektsmodellen hvor det er gjort tilpasninger og justeringer som regionen finner egnet. I de regionale modellene er det blant annet avtalt vilkår for gjestepasientoppgjørene innad i regionen. Den nasjonale og de regionale modellene bidrar sammen til at oppgjør sykehusene imellom ikke lenger er et stridstema, men skjer i fastsatte rammer. Utvikling og endringer i organisering av sykehusene Det ble framført en rekke ulike begrunnelser for innføring av helseforetaksreformen i 2002. Hippe og Trygstad (2012) peker i rapporten Ti år etter på fem elementer som særlig ble framhevet: Utgiftsøkningen i sektoren. Problemet ble knyttet opp mot at eieransvaret ikke var koplet sammen med finansieringsansvaret i den fylkeskommunale modellen. Svak politisk styring. Manglende likeverdighet i tjenestetilbudet. Lav utnyttelsesgrad av medisinsk utstyr og areal. Ledelsesmessige utfordringer og behovet for å kunne styrke rekrutteringsarbeidet. Hvor reelle utfordringene var, kan diskuteres. En oppsummering ved inngangen til reformen (Pettersen 2001) viste at kvaliteten i tjenestene gjennomgående var god, og at kostnadsnivået var på nivå med sammenlignbare land. Etter at modellen trådte i kraft i 2002, har det skjedd en rekke endringer. Enkelte endringer kan i større eller mindre grad tilskrives modellen, mens andre ville trolig skjedd også i andre modeller. Eksempler på det siste kan være omlegging til dagbasert og polikliniske behandlingstiltak. De regionale helseforetakene har også blitt tillagt en rekke nye oppgaver. Blant annet gjelder dette ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, økt ansvar for pasienttransport, ansvar for rehabilitering og ansvaret for finansiering av legemidler som tidligere har vært finansiert gjennom folketrygden. Det er derfor ikke enkelt å vurdere om målsettingene knyttet til bedre budsjettkontroll er oppnådd. De viktigste strukturelle endringene følger av at 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak. Etter senere nedleggelser og sammenslåing av sykehus har vi i dag 19 helseforetak (Sunnaas holdt utenfor), og 38–39 sykehus med akuttfunksjoner. Selv om det er etablert lokal ledelse i en del sykehus, innebærer organisatorisk sammenslåing til større enheter svekket lokal ledelse og autonomi i mange sykehus. Sammenslåing til større enheter fører også til at De viktigste strukturelle endringene følger av at 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy