OVERLEGEN 2-2025 14 antallet ledernivåer har økt. Mens kun 13 prosent av virksomhetene hadde fire ledernivåer ved inngangen til reformen, hadde 94 prosent fire eller flere ledernivåer ved en gjennomgang i 2012 (Kjekshus & Bernstrøm 2013). På klinikk-, avdelings- og seksjonsnivå har det også vært gjennomført en rekke endringer, både sammenslåing og oppdeling av enheter. I mange sykehus har tjenestetilbudet blitt betydelig innskrenket ved sentralisering av enheter i foretaket, og en del sykehus har blitt lagt ned. Parallelt med etableringen foretaksorganiseringen har styringsmetodikken i sektoren utviklet seg. Sykehusene var styrt med vektlegging av faglig ledelse og i en weberiansk forvaltningstradisjon. Helseforetakenes styringsform har utviklet seg i retning av en corporate governance-model som beskrevet over, med vektlegging av overordnede fastsatte mål og medfølgende økte rapporteringskrav. Behandlingsmetoder og pasientforløp har i større grad blitt standardisert, og det er etablert særskilte forløp for enkelte diagnoser. Kombinert med årlige effektiviseringskrav har utviklingen medført redusert handlingsrom i sykehusene, også i møte med den enkelte pasient. Samlet representerer endringene at sykehusene i modellen blir organisert og styrt etter en modell avledet fra private bedrifter og produksjonsenheter. Kritikk av modellen Foretaksmodellen har vært utsatt for hard kritikk. Men modellen har virket i mere enn 20 år, og en del forhold som tilskrives modellen kan like gjerne være utviklingstrekk som følger av fagutvikling og internasjonale trender. Reduserte liggetider og poliklinisering er blant eksemplene. Andre endringer og utviklingstrekk har ikke nødvendigvis direkte opphav i foretaksorganisering, men modellen kan bidra til forsterkning. Ett eksempel er overgangen fra en fagbasert ledelse til enhetlig ledelse. Dette ble initiert i 2001 ved endringer i lov om spesialisthelsetjenester. Det ble fastsatt at det skulle være «profesjonsnøytral ledelse» i sykehusene. Mange tolket bestemmelsen i retning av at sykepleierne skulle gis innpass på legenes eiermarker. Men i realiteten markerte bestemmelsen overgang til et nytt styringssystem hvor fagbasert styring settes til side til fordel for styring basert på corporate governance- prinsipper – ledelse etter et management-ideal. Overgangen fra fagbasert ledelse til enhetlig ledelse legger til rette for de omleggingene som fulgte kort tid etter, med innføring av foretaksorganisering, som støtter opp under ledelsesmodellen. Selv om årsakene til endringene kan være sammensatte, er det likevel åpenbart at en modell som i så stor grad baserer seg på styringsmetodikk hentet fra privat sektor vil ha en rekke selvstendige effekter i sykehusene. Det er videre åpenbart at ikke alle disse effekt- ene er ønsket. Ett eksempel er ankepunktet om at modellen har bidratt til at økonomifokuset i sykehusene har tatt overhånd, og at sykehusene nå styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper. At sykehusene i større grad styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper, er ikke uventet; styringsmodellen er jo basert på slike prinsipper. At bedriftsøkonomiske hensyn ikke alltid bør tillegges vekt, er like åpenbart. I motsetning til private bedrifter er ikke sykehusene basert på inntekter fra en kunde eller et varesalg. Hoveddelen av finansieringen, både gjennom ramme- og innsatsstyring, skjer ved bevilgning fra staten. Tiltak som har positiv virkning i sykehusregnskapet, og således er bedriftsøkonomisk lønnsomt, kan likevel være i strid med den overordnede målsettingen. Et viktig eksempel er de mange tilfellene av overbehandling, altså behandlingstiltak med liten, ingen eller negativ nytteverdi. Overbehandling kan bidra til bedre økonomisk resultat i foretaksregnskapet, men øker statens utgifter uten at det genereres (tilstrekkelig) helsegevinst. Et annet eksempel er endret registreringspraksis knyttet til ventetider. Ved å ta pasienten inn til en tidlig konsultasjon uten å starte behandlingsforløpet, vil pasienten tilsynelatende være i gang med behandlingen. ForeHELSEFORETAKSMODELLEN OG VEIEN VIDERE
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy