OKTOBER 2009 Tema: Autonomi 3
Innhold: Kjære kolleger Så enkelt, og så vanskelig Autonomi – på godt og ondt Legeprofesjonen og autonomi Autonomi og ledelse Autonomi bygger på tillit Autonomi: frihet fra og rett til Masteroppgave i sosiologi om legers autonomi Samhandling i bånn – og på toppen? National Forum Egnet til å svekke tillit ”Medical tourism” Intervju med Frank Andersen, leder for Spesialitetsrådet Intervju med avtroppende styremedlemmer Spørsmål til de politiske partier – etter at ECON rapporten ble kjent Pandemi og penger Leger - maktsyke, dumme blondiner eller faglige bidragsytere? Anestesifaget – travelt og mangslungent Lønnsoppgjøret med Spekter 2009 Vurderer du ny jobb Lederstipend 2010 - utlysning. Seminar i ledelse - program 3 4 5 7 10 12 14 16 18 21 22 23 24 26 28 30 32 34 36 37 38 39 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige. Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@rikshospitalet.no Foto: © CF-Wesenberg / Kolonihaven.no, Info-avd.- Dnlf, Jon Helle, Edith Stenberg, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Jon Helle Opplag: 7.200 eks. Grafisk produksjon: Merkur-Trykk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo NORDISK MILJØMERKING 241 Trykkeri 672 Forsidebilde: Vanndråper Frist for innlegg til neste utgave 1.11.2009
At vi i dette nummeret fokuserer på ”Autonomi” i et legeperspektiv, skyldes nok i stor grad redaktørens teoretiske fokus for tiden. Opptjent permisjon tas ut i form av et ”Erfaringsbasert masterstudium i helseøkonomi og ledelse” som vi omtalte nummer 1, 2009. Jeg ligger altså ved universitetet, det er et privilegium og har man anledning, er dette noe som kan anbefales. Mange har gjort dette før meg, og gitt til dels ekstatiske tilbakemeldinger. Ikke bare kolleger med lederambisjoner vil ha utbytte av dette, - alle som oppdager sitt eget kikkert-syn etter en del år i sitt eget fag, får hjelp til ”å løfte blikket”. Ikke uventet får man da øye på andre horisonter – riktignok fortsatt innenfor helse, men man får samfunnsperspektivet. Ny kunnskap, historisk overblikk og tid for refleksjon gir anledning for noen nye tanker om prosesser en står oppe i og prioriteringer som nok må gjøres. Alle burde, som ønsker det, få anledning til dette. Men, hvorfor så mye om autonomi? Fordi begrepet beskriver noe historisk og grunnleggende ved legeprofesjonen som nå er utfordret. Legen har siden Hippokrates hatt en helt selvfølgelig selvstyrthet, idet både faget og yrkesetikken har vært definert innenfor selve profesjonen. I det moderne industrialiserte helsevesen utfordres dette grunnleggende forhold ved at kunnskap og etikk eksternaliseres mer og mer gjennom økende prosedyreforskrifter og lovverk. Mer og mer er legens virksomhet styrt av ytre regelverk og økonomiske premisser; en stadig større del av tiden går med til å tilfredsstille juridiske krav og til å møte dokumentasjons- og kontrollkrav som moderne målstyringsverktøy medfører. Dette er en utvikling som omfatter alle deler av samfunnet og derfor også vår profesjon. Utviklingen er logisk. Jusen beskytter både pasienter og leger, prosedyrer sikrer faglig god behandling - og dette er naturligvis av det gode. Presist kan man si at medisinens formålsrasjonalitet er i ferd med å erstattes av jusens normrasjonalitet. Hensikten er ikke å dramatisere dette, men forholdet fortjener å trekkes frem; den autonome lege blir kanskje heteronom – styrt av andre. En undersøkelse blant kolleger for å kartlegge tilfredshet i yrket definerte allmennleger og privatpraktiserende spesialister som de mest tilfredse. Det er selvsagt flere mulige forklaringer på et slikt funn, men ett forhold kunne være disses fremdeles forholdsvise større grad av ”selvstyrthet” i arbeidet. Kolleger oppgir som frustrerende i stadig større grad å være forpliktet på formalia. De opplever at deres spillerom for individualisert behandling med basis i faglig skjønn gradvis snevres inn. En slik utvikling kan være problematisk og bør interessere alle parter. Et endret meningsinnhold kan påvirke våre holdninger til arbeidet, vårt forhold til pasientene og vil kanskje i langt mindre grad stimulere forskningen. Ny kunnskap oppsto tidligere først og fremt ”innenfra” i profesjonen selv, i en ny situasjon vil kanskje ikke den moderne legen føle at dette mandatet påligger ham like sterkt? Tapet av autonomien og industrialiseringen av helsevesenet passiviserer legen – ingen ønsket utvikling sett fra pasientens side. Vi har forsøkt å belyse begrepet fra ulike synsvinkler og lar filosof Henrik Syse definere begrepet i denne sammenhengen først. Vi har ellers invitert Reidun Førde til å se på de etiske aspektene og Reidar Tyssen til å redegjøre for autonomiens betydning for yrkesgruppen – helsemessig. Inger-Lise Haakstad gjør seg betraktninger som kollega og AnneKari Bratten reflekterer over autonomibegrepet som forhandlingsmotpart. Haldor Slettebø, nevrokirurg og leder på klinikknivå beskriver den vanskelige mellomlederposisjonen i feltet mellom krevende økonomi, jus og kvalitet og forsvarlighet i pasientbehandlingen. Trange kår for legelig autonomi også her, og på de fleste måter en vanskelig posisjon - anbefales lest. Hovedtemaet har fått relativt stor plass denne gang. Jeg tror det likevel er riktig, fordi det egentlig dreier seg om en liten ”stille revolusjon” – det kan ikke være feil å reflektere over hva endringene kan bety. Målet må være å bevare vår faglige autonomi i et samspill med de skiftende ytre forutsetninger for vår yrkesutøvelse. Vi berører ellers viktige tema som fremtidens mulige medisinske turisme og en orientering om Helsepersonellnemnda. I forbindelse med ECONrapporten og valgkamputspill henvendte vi oss til de politiske partier med noen konkrete spørsmål som vi – noe for sent riktignok i forhold til valget – presenterer i tabellarisk form. Som vanlig er det fast FaMe spalte – Jannicke MellinOlsen takker for seg som leder, og det er Anestesifaget som presenterer seg selv. God lesning! Kjære kolleger
Så enkelt er det: Det må være samsvar mellom ressurser som stilles til rådighet, og oppgavene som skal løses. Det viste Econ-rapporten, som ble omtalt i forrige nummer av Overlegen. Selv om Econ har korrigert rapporten noe, står konklusjonene fast. Når dette samsvaret ikke er tilstede, så blir det problemer. For eksempel lange ventelister og/eller økonomisk underskudd. Dette er egentlig sykehuseiers, dvs Statens problem, og ikke vårt. Det gjøres imidlertid til vårt problem som arbeidstagere, og spesielt legenes, da det ofte er vi som genererer aktivitet og dermed utgifter i sykehusene, og vi blir dermed gjort til syndebukk i svarteperspillet, eller så påtar vi oss den offerrollen selv. Det gjør vi alt for ofte. Samspillet mellom tilgjengelige ressurser og aktivitet er multifak- torielt, som det heter i genetikken. Jeg skulle ønske det var endimensjonalt, kun avhengig av forholdet inntekterutgifter. Da skulle sykehusene klart å holde budsjettene. Politikerne, helseøkonomene og rikssynserne fremstiller denne problematikken som så enkel, og stiller seg helt uforstående til at sykehusvesenet ikke klarer å holde budsjettene. De glemmer pasientrettighetsloven, ordningen med fritt sykehusvalg, vurderingsgaranti, behandlingsgaranti (rett til nødvendig helsehjelp), lov om spesialisthelsetjeneste som krever forsvarlig organisering og drift, utdanning, forskning, nye oppgaver som rus, ambulanse etc. Med en gang man begynner å filosofere over å lage en endimensjonal sammenheng begynner vanskelighetene. Først i køen eller lønnsom pasient holder ikke, det må jo en alvorlighetsbetraktning med også. Og selv om det utarbeides prioriteringsveiledere som er meget detaljerte, så vil legens skjønn være det som avgjør i mange tilfeller. Vi må forholde oss til ø-hjelp, og til hensiktsmessig drift av operasjonsstuer, slik at driftstiden kan utnyttes maksimalt, ved å smette små inngrep inn mellom store osv. Vi vil riktignok få lange ventelister, noen av pasientene vil benytte fritt sykehusvalg, og sykehuset må betale, budsjettet krymper, og aktiviteten må ytterligere ned. Vi leger engasjerer oss, for det er vi som møter pasienten og de pårørende. Det er der vår lojalitet vil være, som pasientens advokat inn i systemet. Du får aldri økonomisjefen til å ringe pasienten for å fortelle at avtalen (nok en gang) er avlyst fordi budsjettet skal overholdes. Du får heller ikke den samme økonomisjefen til å gå med på at det planlegges med slakk i systemet for å fange opp uforutsette hendelser, for da går jo den planlagte virksomheten ned, og dermed inntektene. Samhandlingsreformen kommer til å komplisere dette ytterligere, er jeg redd. Det å slå sammen to underskuddsområder, begge med for dårlig kapasitet i utgangspunktet, er jo ikke garantert suksess, for å si det forsiktig. Halvparten av sykehusenes DRGinntekter, dvs. pt. 20% av totalinntektene skal overflyttes kommunene, som så igjen skal betale de samme pengene tilbake til sykehusene dersom de benytter tjenestene. Flott dersom dette betyr at de ferdigbehandlede pasientene kommer raskere ut, men hva skjer når kommunene har brukt opp pengene i oktober? Svært mange kommuner går jo underskudd allerede, og de mangler sykehjemsplasser. Ser vi da for oss at kommunene skal begynne å forhandle rabatter med de forskjellige foretakene på elektiv virksomhet? Hva da med fritt sykehusvalg? Det synes å være en samstemt politisk enighet at sykehusene nå skal tvinges til å holde budsjettene. Helse Sør-Øst har satt mange av sine sykehus på observasjonslisten, og hvor omreisende innsatsteam fra RHFet skal hjelpe til med nedskjæringene. Det fremgår at arbeidet skal skje med god medvirkning fra ansatte. Kanskje vi bare skulle passe på at våre tariffavtaler blir respektert, konsekvensene påpekt, men overlate resten til eier, så får de ta ansvar for resultatet. Det vil allikevel være vi som treffer pasientene. Så vanskelig kan det være! Så enkelt, og så vanskelig AV overlegeforeningens leder Arne Laudal Refsum OVERLEGEN 4
Å være autonom betyr – ordrett oversatt fra latin – å være sin egen lovgiver. Ordet har siden Immanuel Kant på 1700-tallet stått sentralt som ideal for moralfilosofi og politisk filosofi. Den underliggende tanken er at det enkelte menneske, som innehaver av rettigheter og verdighet, også må få styre sitt eget liv. Ikke minst skal hvert enkelt menneske oppleve at de lover som styrer det, moralsk og politisk, ikke er påtvunget utenfra, men primært stammer fra en selv. Dette er et ideal som selvsagt ikke alltid lar seg oppfylle, men som står som en ledestjerne for veldig mye av det vi forbinder med moderne etikk og politisk tenkning. Autonomi er i økende grad også blitt forstått som uavhengighet, det ikke å være underlagt andres overoppsyn eller autoritet. I et komplekst moderne samfunn, med mange forventninger og et omfattende sett regler og lover, er det mange – ikke minst innenfor de klassiske profesjonene, slik som legeyrket – som ønsker seg mer autonomi. De vil få bruke sitt skjønn, sin tid og sin kunnskap på en måte som lever opp til idealer de bærer inne i seg, snarere enn å bli dirigert utenfra. Å bli en samlebåndsarbeider som signerer på et ark når en jobb er fullført, og som har som hovedmål å forholde seg til budsjettrammer og få ros for regnskapsdisiplin, kan virke som profesjonsidealets rake motsetning. Men når en rekke autonome mennesker skal koordinere sin virksomhet, blir det straks vanskeligere. For det første kan det lett bli til at man tar av andres ressurser og tråkker i hverandres bed. For det andre kan man på uheldig vis bli ”ensomme ryttere” som ikke klarer å samarbeide og utnytte hverandres styrke og kompetanse. (Jfr. den klassiske westernfortelling: ”En ensom rytter dukker opp i horisonten. En til, og enda en. Og til slutt er horisonten dekket av ensomme ryttere.”) På toppen av det hele har vi i økende grad fått et ideal om den autonome pasient: pasienten som settes i stand til å ta kontroll over sin egen situasjon, få innsikt i egen behandling og gi vel- informert samtykke. Men kan da både legen og pasienten være autonome? Må ikke én styre og en annen lede…? Positivt ideal, men med begrensninger Vi skal ikke gi slipp på autonomi som et positivt ideal. Systemer som gir mer medbestemmelse og rettigheter til den enkelte, er også systemer som skaper maktbegrensning og forhindrer overgrep. Og selvstendige yrkesutøvere er oftest dyktigere yrkesutøvere – det sier seg selv. Men noen utfordringer skal vi merke oss: For det første, hva angår legens autonomi: Legeyrket representerer et fellesskap av kunnskap og innsikt, Autonomi – på godt og ondt Av Henrik Syse, filosof Henrik Syse er filosof medmaster- grad fra Boston College (USA) og doktorgrad fra Universitetet i Oslo. Han er seniorforsker ved Institutt for fredsforskning, der han særlig arbeider med krigens etikk og folkerett. Han har også arbeidet med etikk i andre sammenhenger, blant annet relatert til næringslivet og helsevesenet. Hans siste bok er "Måtehold" (Oslo: Cappelen Damm, 2009)." Henrik Syse e-post: henrik@prio.no Henrik Syse OVERLEGEN 5
samlet på tvers av landegrenser og over generasjoner. Legen er avhengig av andres synspunkter og informasjon, og selvsagt også av en lang rekke andre menneskers konkrete handlinger (fra kontorpersonale til sykepleiere til skattebetalere). Man befinner seg i en konstant avhengighetssituasjon som man gjør klokt i å bevisstgjøre seg – og endog sette pris på. Den egenrådige, overlegne og uavhengige legen kan litt for lett bygge opp en illusjon om egen fortreffelighet og, ja, autonomi som stemmer svært dårlig med virkeligheten. Med dette mener jeg ikke at legen ikke skal få rom til å utøve sitt gode skjønn. Legen skal ikke oppleve at han eller hun primært er byråkrat og bare i annen rekke medisiner. Profesjonens selvbilde og tradisjon må ivaretas, og den enkelte må få føle den stolthet som ligger nettopp i profesjonens identitet. Poenget er bare at uavhengigheten har sin grense, og at en positiv anerkjennelse av ens konstante avhengighet antagelig er med på å sikre en bedre og mer profesjonell utøvelse av jobben. Kanskje gjør det en også mer ydmyk? Og så for det andre, pasientens autonomi: Å tenke på pasienten som en innehaver av unik verdighet og individ- uelle rettigheter, og som ”lovgiver” i eget liv – altså: som autonom – er et viktig utgangspunkt for god pasientbehandling. Satt opp mot en hverdag der pasientene lett kan bli numre i en rekke, mer eller mindre anonyme, mer eller mindre vanskelige ”saker” overfor hvilke man skal utøve sin innsikt og sin profesjon, understreker autonomi-perspektivet at den enkelte må behandles som subjekt, ikke objekt. Alle har den samme rett til å bli ivaretatt og sett. Og kan vi endog ”løfte” hvert enkelt menneske – og la oss huske at de menneskene som legen møter, svært ofte ikke er på sitt beste og sterkeste akkurat når de møter legen! – er vi med på nettopp å stadfeste menneskeverdet og gi positivt innhold til ordet autonomi. Idealets begrensning er det imidlertid like viktig å være seg bevisst. For i en lang rekke av livets situasjoner – ja, ikke minst i de situasjoner der vi mennesker er aller mest avhengige av omsorg og medisinsk ekspertise – er de fleste av oss ikke spesielt autonome. Et bittelite barn eller en som er senildement, en psykisk utviklingshemmet eller en neddopet pasient på operasjonsbordet, ingen av dem preges av full autonomi. Pasienten som er slått ut av smerte, eller livredd for konsekvensene av sin sykdom, er knapt i stand til å ”gi seg selv egne lover” og handle med klok overveielse. Det er da vi må huske at menneskeverdet ikke er knyttet til autonomien. Dersom vi setter likhetstegn mellom å være et autonomt menneske og å være et menneske med verdighet, lukker vi ute mange av de aller mest sårbare menneskene, som mest av alt trenger å få befestet og beskyttet sin verdighet. Autonomi som gjensidighet Ut av disse betraktninger vokser det, tror jeg, et verdifullt ideal: Autonomi er noe vi søker og ønsker, for oss selv og andre. Men vi kan ikke alltid inneha autonomi i like stor grad. Avhengig av situasjon og handlingsmuligheter vil vår autonomi øke og minske, være større eller mindre. Men nettopp når én part opplever å ha mindre autonomi, kan det være at en annen part kan være med på å ”gi” av sin autonomi; ja, den part som har mer uavhengighet, kontroll og ressurser, kan gi andre uten den samme kontroll og de samme ressurser en opplevelse av mestring, en opplevelse av å bli ”løftet”. På sitt beste handler autonomi nettopp om at mennesket løftes: at det blir herre i eget liv og opplever seg selv som viktig og unikt. Autonomien er aldri ubegrenset; både vår skrøpelighet og hensynet til våre omgivelser gjør at vi ikke kan være uavkortet autonome. Men i fellesskap kan vi hjelpe hverandre til den autonomi som kan gi glede og stolthet over å utøve sitt yrke, og som kan gi mening og verdighet selv i den vanskeligste livssituasjon. Takk for innsatsen av Ofs leder Arne Laudal Refsum 4 av medlemmene i Ofs styre 2007-2009 går nå av etter en langvarig innsats til medlemmenes beste. Du kan lese intervju med 3 av de 4 på side 26-27 i dette bladet, og legg da merke til den enorme erfaringsbakgrunn de har alle sammen, og hvor mange verv de har ivaretatt på medlemmenes vegne. Man blir ydmyk av å tenke på alle de timene som er lagt ned til beste for oss alle. Som leder av foreningens styre vil jeg her på lederplass få takke for innsatsen så langt, for flertallet fortsetter jo i ett eller flere verv. På vegne av det sittende styret og på vegne av medlemmene: Tusen Takk! OVERLEGEN 6
Det har samtidig ligget et krav fra samfunnet om at disse yrkesutøverne, og spesielt legene, måtte kunne møte akutte og livsviktige behov til nær sagt alle døgnets tider. Derfor har også arbeidstid og organisering av arbeid vært fritatt vanlige normer. De siste tiårene har produktivitetsstyring i gjennomføring av helsetiltak i flere land redusert legers autonomi1. Innledningsvis kan det være nyttig å se litt på hva vi kan lære av profesjonsforskningen om autonomibegrepet. Det følgende vil dreie seg om stress- og helsemessige konsekvenser av redusert autonomi i arbeidet, og også noen funn tilknyttet den norske Legekårsundersøkelen. Profesjonsgruppen ved avdelingen vår har fulgt 1000 norske medisinske studenter og leger over 15 år siden 1993. I møter med leger får jeg stadig høre om økte produksjonskrav og mindre selvstendig arbeid de siste årene, men vi har dessverre ikke ennå ferdiganalysert data vedrørende autonomi over tid blant våre norske leger. Autonomibegrepet, belønning og arbeidsmotivasjon i profesjonsforskningen I en nylig utkommet bok om profesjonsstudier2 er stikkordet autonomi blant de som har flest sidereferanser, ved siden av kunnskap og kompetanse. Yrker som sees på som profesjoner karakteriseres ved: 1) Høyt utdanningsnivå 2) høy grad av autonomi i utøvelse av yrket, 3) behandling av mennesker (klienter eller pasienter), 4) et samfunnsoppdrag, 5) en form for sosial organisering3. Det at disse yrkene er såpass teoretisk funderte og varierte i sin utførelse gjør at de er vanligvis rike på såkalt indre belønning, arbeidet oppleves positivt og tilfredsstillende i seg selv. På den annen side har vi ytre belønning – i første rekke lønn, men også status, sosialt arbeidsmiljø, lavere krav til arbeidsinnsats. Begge disse belønninger er viktig for arbeidsmotivasjon, men for profesjonene kanskje først og fremst indre belønning. De fleste psykologisk orienterte motivasjonsteorier legger lite vekt på økonomiske belønninger. Dette kan ha implikasjoner for hva organisasjoner bør vektlegge for å motivere sine ansatte. Det er for eksempel neppe tilstrekkelig å bruke lønnsøkning alene som incitament for en profesjonsgruppe. Helsekonsekvenser av redusert autonomi i arbeidet Jeg vil i det følgende referere til det forskning har vist av helsekonsekvenser der redusert autonomi kan være en medvirkende faktor. Noe av det viktigste som er gjort her er studier etter Legeprofesjonen og autonomi AV Reidar Tyssen, førsteamanuensis, Avdeling for atferdsfag, Institutt for medisinske basalfag, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo Et kjennetegn ved tradisjonelle profesjoner som advokater, leger og tannleger er den store grad av autonomi eller selvstendighet som har ligget i disse yrkene. Det har vært nødvendig av flere grunner. Jo større variasjon og mangfold i arbeidsoppgaver, jo større frihet må yrkesutøveren ha for å kunne ta de rette avgjørelsene og møte individuelle behov. OVERLEGEN 7
Karasek og Theorells Krav-kontrollmodell 4. Som det fremgår av figuren kan arbeidstakerne tåle ganske høye krav i arbeidet hvis de samtidig har høy grad av egenkontroll (autonomi) i arbeidssituasjonen. Motsatt har det vist seg uheldige helsemessige konsekvenser av å ha et arbeid med høye krav og samtidig lite kontroll, og dette gjelder både mentale (stress, utbrenthet, depresjon) og somatiske helseproblemer (koronar hjertesykdom). De forholdsvis få studier som er gjort med denne modellen blant leger viser det samme som i andre yrkesgrupper5;6. Erik Falkum og medarbeidere har vist at yngre norske leger opplever mindre grad av autonomi i arbeidet enn eldre leger, og at det blant leger er fire ganger så mange som opplever betydelig tidspress sammenliknet med andre akademikere 7. Vi har også funnet at emosjonelt krevende pasientarbeid og tidspress er knyttet til psykiske problemer og til og med selvmordstanker blant norske turnusleger8. Over tid er det imidlertid problemer med å balansere arbeid og familietid (tidsklemma) som oppleves mest stressende9. Her bør under- strekes at både individuelle og organisatoriske (kontekstuelle) faktorer er medvirkende. Vi vet at arbeidsstress blant medisinske studenter og unge leger har sammenheng med personlighet – i første rekke nevrotisisme (selvkritikk, lav selvtillit) og en tvangspreget personlighetsdimensjon (kontroll, samvittighetsfullhet). Hvorvidt lav autonomi er en mellomliggende (medierende) variabel eller har en selvstendig effekt gjenstår å se. Emosjonelt krevende pasientarbeid likner emosjonell utmattelse som er den viktigste faktor i Maslachs utbrenthetsbegrep. Vi vet at mange av legene som søker Villa Sana er både svært stresset og utmattet, og hele 21 % av dem har alvorlig overveid suicid. Den gode nyheten er at både arbeidsstress og utbrenthet reduseres betraktelig ett år etter rådgivningsoppholdet10. Har legers autonomi noen betydning for arbeidet deres? Som nevnt innledningsvis er det vanskelig å møte den enkelte pasients individuelle behov uten en viss grad av selvstendighet og valgfrihet som lege. Samtidig hører det også med at pasientenes autonomi og medvirkning må ivaretas i lege-pasient-forholdet. Hvis ikke risikeres en for stor grad av paternalisme som kan virke passiviserende og til og med skadelig ovenfor pasientene11. Innen arbeids- og organisasjonspsykologien kommer det nå flere studier som fokuserer på positiv psykologi, arbeidstilfredshet og engasjement. Det er vist at autonomi i arbeidet er noe som kan fremme arbeidstilfredshet også blant leger. Det å ha frihet til å jobbe med noe en trives spesielt med bare en dag i uken kan gjøre den store forskjellen12. For å være litt personlig til slutt: Det er forstemmende å høre om store norske sykehus med utilstrekkelige antall legekontorer og til og med åpne kontorlandskap der det skal drives forskning og veiledning. Ved Mayo Clinic, Minnesota har legene som motto ”Patients First”. Som et privat drevet hospital er de helt avhengige av fornøyde pasienter. Da vi har så enestående data på norske leger, var jeg i fjor invitert til et møte der angående mental helse og trivsel blant leger. Noe av det som gjorde mest inntrykk var hvor godt organisert hele dette sykehuset er rundt lege-pasient-forholdet. Alle legene - også de i forskning og administrasjon - måtte se pasienter minst fem halve dager i uken (arbeidet er organisert rundt ti halve dager per uke). Høy produktivitet var et viktig mål. I tillegg til egne legekontor, var det tilrettelagt en egen ”lounge” (River room) der kun leger hadde adgangskort, med fri kaffe, mineralvann og snacks, arbeidsstasjoner med datamaskiner, og salong med gode stoler og runde bord for lett tilgjengelig konferanse med andre leger og organspesialister rundt vanskelige pasienttilfeller. Til nytte for legenes autonomi, deres arbeidslyst og ikke minst den enkelte pasient. OVERLEGEN 8
Referanser (1) Larriviere DG, Bernat JL. Threats to physician autonomy in a performance-based reimbursement system. Neurology 2008; 70:2338-42. (2) Profesjonsstudier. Molander A, Terum LI, red. Oslo: Universitetsforlaget; 2008. (3) Mastekaasa A. Profesjon og motivasjon. I: Molander A, Terum LI, red. Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget; 2008. 306-20. (4) Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. Basic Books/Harper Collins; 1990. (5) Johnson JV, Hall EM, Ford DE, Mead LA, Levine DM, Wang NY et al. The psychosocial work environment of physicians. The impact of demands and resources on job dissatisfaction and psychiatric distress in a longitudinal study of Johns Hopkins Medical School graduates. J Occup Environ Med 1995; 37:1151-9. (6) Sundquist J, Johansson SE. High demand, low control, and impaired general health: working conditions in a sample of Swedish general practitioners. Scand J Public Health 2000; 28:123-31. (7) Falkum E, Gjerberg E, Hofoss D, Aasland OG. Tidspress blant norske leger.Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117:954-9. (8) Tyssen R. Health Problems and the Use of Health Services among Physicians: A Review Article with Particular Emphasis on Norwegian Studies. Ind Health 2007; 45:599-610. (9) Røvik JO, Tyssen R, Hem E, Gude T, Ekeberg Ø, Moum T et al. Job stress in young physicians with an emphasis on the work-home interface: a nine-year, nationwide and longitudinal study of its course and predictors. Ind Health 2007; 45:662-671. (10) Isaksson Rø KE, Gude T, Tyssen R, Aasland OG. Counselling for burnout in Norwegian doctors: one year cohort study. BMJ. 2008; 337;a2004 (11) Nortvedt P. Profesjon og paternalisme. I: Molander A, Terum LI, red. Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget; 2008. 251-60. (12) Shanafelt TD, West CP, Sloan JA, Novotny PJ, Poland GA, Menaker R et al. Career fit and burnout among academic faculty. Arch Intern Med 2009; 169:990-5. Om legegruppers tilfredshet: 1. http://www.biomedcentral.com/1472-6963/5/44 2. http://www.legeforeningen.no/id/145365.0 CPME om autonomi for leger: http://cpme.dyndns.org:591/adopted/2009/ CPME_AD_Brd_130609_003_final_EN.pdf Lønnsoppgjøret og Fond III av Ofs leder Arne Laudal Refsum I lønnsoppgjøret med Spekter krevde Legeforeningen, både Of og Ylf, økte avsetninger til Fond III. Det var helt klart at vi skulle bruke av årets ”ramme” for å finansiere disse økte avsetningene, med andre ord: Vi var villige til å betale for å sikre fondets økonomi. På side 31 i bladet kan du lese om at styret i Fond III har vedtatt nye retningslinjer som gjør at alle som innvilges støtte må betale en egenandel på kr. 500. Det er samme sum som vi krevde, men Spekter avslo. Spekters medlem i fondsstyret støttet endringen. Dessverre er maks-summen for overleger også redusert fra kr. 13.000 til kr. 10.000. Tariff-kurset 2010 sett av datoene 4. - 6. februar 2010 OVERLEGEN 9
Fra mitt ståsted i ledelsen av i helseforetakenes arbeidsgiverforening, Spekter, er jeg utfordret til å reflektere om legenes autonomi er svekket av sykehusledelsenes styring og prioriteringer, og om legens autonomi er et gode eller et onde. For meg er legenes autonomi i sine beslutningsvalg i møtet med den enkelte pasient et selvsagt faktum. Både lovverket og samfunnets og borgernes/pasientenes oppfatning og forventning av legens kompetanse som suveren i medisinske spørsmål, bærer autonomien som grunnleggende forutsetning. Det er min erfaring fra mange samtaler med mange leger i de siste årene, at hvis den enkelte lege er i tvil om hva som er rett vurdering eller beslutning, blir autonomien utøvd i et kollegialt fellesskap og når det er nødvendig med medisinsk faglig ansvarlig til stede for å sikre kvalitet i beslutningen. Jeg har i liten grad oppfattet at norske sykehus har problemer med å organisere seg slik at det kan bli truffet riktige behandlingsbeslutninger i forhold til den enkelte pasient. Helselovgivningen forutsetter at legen som profesjonsutøver er best i stand til å treffe faglige beslutninger, og struktureringen av styring og ledelse på den enkelte avdeling må ha den faglige autonomien som en av rammebeting- elsene. Min innfallsvinkel må dermed være hvordan legenes autonomi utøves innenfor rammen av en organisasjon, et helseforetak. Autonomiutøvelse innenfor organisasjonens rammer Når en lege, eller en hvilken som helst annen yrkesutøver, velger å søke seg jobb i et sykehus, har valget noen konsekvenser. Man velger bort muligheten av å utøve sin profesjon som selvstendig næringsdrivende, og man velger aktivt å utøve sin profesjon innenfor organisasjonens rammebetingelser. Tilsvarende må den som påtar seg et styreverv eller en lederopp- gave i et sykehus, også forholde seg til den pliktnormen leger har til å utøve sitt faglige skjønn slik at pasientene sikres den riktige helsehjelp. Men den enkelte lege, legene og legenes tillitsvalgte har altså valgt å jobbe innenfor de beslutninger styret for sykehuset fatter. Med bakgrunn i eierens oppdragsdokument bestemmer styret blant annet hvilke økonomiske rammer de enkelte deler av organisasjonen skal drive innenfor. Det er mulig at redaksjonen i Overlegen har som hypotese for dette nummeret at styring av økonomien kan komme i konflikt med den enkelte leges autonomi i sitt møte med pasienten. For meg er et slikt synspunkt vanskelig å forstå. Uansett om den enkelte deltaker i norsk helsepolitisk debatt mener spesialisthelsetjenesten har for lite, nok eller for mye budsjettmidler, synes det å være bred enighet om at sykehustilbudet i Norge generelt er blant de pilarene i den norske velferden vi har aller mest grunn til å være stolt av. Vi har et sterkt offentlig helsevesen, basert på de samme egalitære prinsipper som preger hele den norske velferdsmodellen. Vi kan stundom diskutere om tilbudet om helsehjelp er 100% universelt, siden noen har fem minutter fra hjemmet til akuttavdelingen, mens andre har fem timer eller mer, men prioriteringsregelverket og den generelle tilgangen til helsehjelp gjør Norge til et av verdens beste land å leve i. Jeg har ikke noe solid empirisk grunnlag for å hevde at legers – eller andre helseprofesjoners autonomi for den saks skyld – ikke har vært utsatt for krevende diskusjoner de siste årene, men må basere meg på min daglige kontakt med ledere og medarbeidere i norske sykehus: spørsmålet om det er slik at helseforetakenes økonomiske situasjon eller innføring av styringssystemer og prosedyrer truer Når en lege, eller en hvilken som helst annen yrkesutøver, velger å søke seg jobb i et sykehus, har valget noen konsekvenser. Man velger bort muligheten av å utøve sin profesjon som selvstendig næringsdrivende, og man velger aktivt å utøve sin profesjon innenfor organisasjonens rammebetingelser. Ved viseadm. direktør Anne-Kari Bratten, Arbeidsgiverforeningen Spekter AUTONOMI OG LEDELSE OVERLEGEN 10
legens faglige autonomi i møtet med den enkelte pasient, er ikke noe hyppig og hett tema i sykehusene. Christine Dancke har i sin masteroppgave i sosiologi våren 2008 (UiO), konstatert at norske leger, både i og utenfor sykehus, i stor grad opplever autonomi i sin yrkesutøvelse. Videre viser undersøkelsen at 3 år etter utdanningen oppgir 82% av legene i hennes utvalg også at de er tilfredse med jobben sin. Bare 6% oppgir å være ”ganske utilfreds”, hvilket Dancke mener dokumenterer at de fleste leger er tilfreds med muligheten til å utøve sitt faglige skjønn/autonomi. Denne ferske undersøkelsen viser mye sterkere grad av autonomi enn tidligere teoretisk litteratur, som har indikert at legens autonomi er i fare. Jeg skal selvsagt ikke ta denne undersøkelsen av hovedsakelig leger i spesialisering sin autonomiopplevelse til inntekt for en generell påstand om gode kår for autonomi også for spesialistene, men jeg synes funnene er interessante og gledelige. (Se side16, red anm) Det er en kjensgjerning at det har vært betydelige omstillingsprosesser i norske sykehus de siste årene, og jeg forstår at mange av disse kan ha vært krevende for mange leger. Jeg håper at vi i tiden fremover vil se at både Legeforeningen og den enkelte lege heier frem ledere som etablerer transparente, tydelige styringssystemer og helhetlig ledelse. Dette sikrer ikke bare kvalitet i pasient- behandlingen, men fører også til at lederen som arbeidsgiver ivaretar en av sine viktigste oppgaver, nemlig bidrar til at alle, også legene, får et fullt forsvarlig arbeidsmiljø der trivsel og utvikling står i sentrum. Aksept av ledelse Konsekvensen av å velge organisasjonen som arbeidsplass, er også en aksept av ledelse. Et kjent og karakteristisk trekk ved en organisasjon er at den styres gjennom ledere på ulike nivåer. Dette særtrekk gjelder uavhengig av om organisasjonen er full av kunnskapsmedarbeidere med høy grad av faglig autonomi eller om den består av medarbeidere som i stor grad arbeider etter instrukser og manualer. Det handler altså om aksept av og respekt for ledelse. Lederen har rett og plikt til å sette dagsorden innenfor sitt ansvarsområde for å få gjennomført de oppgavene og få levert de resultatene som styret og de overordnede ledernivåene har besluttet. Lederen har rett og plikt til å fatte de nødvendige beslutningene, og lederen har rett og plikt til å gjennomføre de beslutninger som tas. Innenfor rammen av denne retten og plikten ligger det et omfattende lov- og avtaleverk om hvordan en leder skal drive sine beslutningsprosesser, fra dagsorden til beslutning og gjennomføring. Lederens ansvar for å sikre at sykehuset eller avdelingen eller seksjonen har tilstrekkelig med styringssystemer, prosedyrer og håndbøker for å sikre at det ytes helsehjelp med høy kvalitet og unngå avvik, er betydelig, særlig i komplekse organisasjoner som sykehus. Legene har etter min mening et særlig ansvar for å bidra til at disse styringssystemene, med underliggende håndbøker og prosedyrer, utvikles og etterleves. Legene har en særstilling i sykehuset og i pasientbehandlingen, og må derfor være forbilder for andre yrkesgrupper. For å få en organisasjon til å virke etter sin hensikt, er det en forutsetning at den enkelte leder selv forstår rekkevidden av sin rett og sin plikt, og det er en forutsetning at medarbeiderne aksepterer ledelse og sikrer legitimitet i lederrollene. Ingen er tjent med tilstander hvor de ansatte og deres tillitsvalgte er mer innstilte på å knipe lederen i prosessfeil enn å bidra til gode prosesser. Organisasjoner der lederens beslutninger ikke blir akseptert eller endog motarbeidet i gjennomføringsfasen, er ikke gode arbeidsplasser. Jeg antar at de som velger å jobbe i en organisasjon, nettopp etterspør organisasjonens oppgaver, orden og forutsigbarhet som et alternativ til det å utøve sin profesjon som selvstendig næringsdrivende. Legene, særlig de som er utdannet spesialister, bør etter min oppfatning se seg selv i rollen som partner for ledelsen i ledelsens arbeid for å organisere sykehuset slik at pasientene får den beste helsehjelpen som tenkes kan. Dette er jo nettopp målet med legens autonomi også. Godt lederskap gir gode kår for autonomi Poenget med denne litt enkle gjennom- gangen er at legene kan utøve sitt fag og sin autonomi som selvstendig næringsdrivende eller de kan gjøre det i en organisasjon. Legene kan gjøre det med komplekse rammebetingelser, og de kan gjøre det med mer romslige rammebetingelser. Men velger først legen sykehuset som arbeidsplass, velger vedkommende også aktivt organisasjonens rammebetingelser og ledelse. Aksept av dette er en vesentlig forutsetning for å kunne utvikle optimale betingelser for alle de vanskelige valg som den enkelte lege skal ta i møtet med den enkelte pasient. Legens autonomi i yrkesutøvelsen er dermed et av de absolutte godene i vårt helsevesen. Jeg våger påstanden om at autonomien får best kår dersom alle bidrar til å utvikle og følge opp de beslutninger, styringssystemer og prosedyrer som ledelsen initierer. Dette er grunnleggende forutsetninger for at de overordnede helsepolitiske prioriteringer som fastsettes i demokratiet Norge, får gjennomslag. Litteratur: Christine Dancke: Legers autonomi. Om profesjonell autonomi i forandring og behovet for ny handlingskompetanse. Masteroppgave i sosiologi, Universitetet i Oslo, våren 2008. OVERLEGEN 11
Hva er likheten mellom legens autonomi som fagperson og legens autonomi som privatperson? Respekten for autonomi betyr at valg som individet gjør respekteres. Legen som profesjonell derimot, opererer innenfor et faglig fellesskap bygget på kunnskaper og profesjonsetiske og juridiske føringer. Dette forplikter legen som profesjonell. Dessuten forvalter legen fellesskapets ressurser. De valgene legen gjør har store konsek- venser for samfunnets ressurser. Derfor er legen også forpliktet av demokratiske helsepolitiske føringer. Profesjonell autonomi betyr altså ikke at den enkelte legen kan gjøre som han til enhver tid vil! Dette forsterkes av at legen sjeldnere opererer i et 1:1 forhold til pasienten, men er en av flere behandlere innenfor et team. Her ligger det store utfordringer! Hvorfor er legenes autonomi redusert i dag, og hva betyr dette? På noen måter hadde tidligere tiders leger mindre handlingsrom enn dagens, rett og slett fordi de kunne gjøre mindre for pasienten. Moderne medisin gir legene makt til å gjøre fantastiske ting for sine pasienter. Den andre siden av denne utviklingen er at kravene til faglig oppdatering øker og at best mulig evidens må ligge til grunn for intervensjoner. Dette er et viktig krav. Moderne medisin er også veldig dyr, og ressurshensyn må tas, derav behovene for prioritering av tjenester og av pasienter. Dersom ikke ressursene blir styrt og ressursene ikke blir utnyttet best mulig, taper de svakeste pasientene. Her har legene viktige oppgaver. Noen vil også si at mer jus har redusert legers autonomi. Men jusen gir sjelden klare svar Det bekymrer meg at noen leger bruker jusen som kokebok. Jusen kan supplere, men ikke erstatte gode faglige vurderinger bygd på godt faglig og etisk skjønn. Økte pasientrettigheter, mer kravstore pasienter, synes også å redusere legens autonomi. Forskning Olaf Aasland og jeg har gjort tyder på at mange leger opplever moralsk stress ved at taleføre pasienter krever ting som kan true svakere pasienter. Dette er galt i et rettferdighetsperspektiv og det fører til faglig utarming om leger gir etter for press som ikke kan begrunnes faglig. Til slutt vet vi at finansieringsordninger som innsatsstyrt finansiering påvirker faglige vurderinger, kassaapparatet kryper inn i hodet på legen, og det fører til behov for administrering og ikke minst kontroll. Dette reduserer i sin tur den faglige autonomien. Hva blir da igjen av frihet til den enkelte legens skjønn? Dette spørsmålet er helt sentralt. Innenfor rammene av fag, etikk og jus og en riktig ressursforvaltning, må legen ha muligheter til å tilpasse Reidun Førde, Seksjon for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo, intervjuet av Arne Laudal Refsum Autonomi bygger på tillit • Autonomi betyr ikke at legen kan gjøre som han vil • Moderne medisin gir legene makt til å gjøre fantastiske ting • Jus gir sjelden klare svar i kompliserte spørsmål • Reidun Førde er professor ved Universitetet i Oslo • Tidligere leder av Legeforeningens etiske råd OVERLEGEN 12
vurderingene av hva som er riktig intervensjon til den enkelte pasients situasjon. Ingen, ikke pasienten, men heller ikke samfunnet som helhet, er tjent med leger som opptrer som rene mekanikere som legger bort sitt skjønn. Men skal andre fortelle leger hva som er gode faglige føringer? Nei, legefellesskapet selv må ha den viktigste stemmen i avgjørelsene av hva som er godt fag og god helsepolitikk rett og slett fordi vi står pasientene nærmest og fordi i faglige spørsmål og til dels også helsepoli- tiske, står faglige spørsmål sentralt. Dette er grunnen til at Legeforeningen har hatt så stor innflytelse. Legeforeningen har holdt den faglige fanen høyt og har levert viktige premisser inn i helsepolitikken, og deres råd har tradisjonelt blitt lyttet til. Dessuten, for at legene skal være lojale mot de føringene som blir gitt må gode faglige føringer ligger til grunn både for faglige retningslinjer og for helsepolitiske vedtak. Har myndighetene mindre tillit til leger og Legeforeningen i dag? Legeforeningen mister for eks. myndighet i spesialistutdanning. Det kan synes slik. At Legeforeningens rolle i spesialistutdanningen reduseres kan også være forankret i et prinsipielt syn om at det offentlige bør ha denne oppgaven. Jeg tror man vil oppdage hvor godt foreningen har skjøttet denne store oppgaven! Jeg vil snu spørsmålet tilbake til deg som sentral tillitsvalgt: Har Legeforening- en vært flinke nok til å overbevise samfunnet rundt om at pasientens beste er vårt viktigste mål, at vi legger vekt på sentrale verdier som solidaritet med de svakeste og slår ned på uakseptable forhold innen egne rekker? Hvilken pris har redusert autonomi for legene og for pasientene? Vi har mye forskning som tyder på at mulighetene til å la faget styre, til å organisere virksomheten slik at det gir faglig mening, er viktig, og at overadministrasjon og mye papirarbeid som stjeler tid fra kontakt med pasienten, reduserer legers trivsel og øker stress. Dette er viktig å melde fra om til myndighetene. Leger som ikke trivs, som bruker tid på oppgaver andre kan gjøre og som ikke oppleves meningsfulle, samt dårlig organisering av arbeidet, truer ikke bare leger, men også pasienten og i siste instans storsamfunnet! Det er en trussel for profesjonsetikken, forholdet til pasienten og legens selvforståelse når økonomiske mål blir det sentrale i en virksomhet som handler om plikten til å hjelpe. Får leger større autonomi innenfor det private helsevesenet? Både ja og nei tror jeg. Private virksomheter er vel gjerne mindre administrert, og legene har stor påvirkning på det som skjer. På den andre siden vil vel kassa-apparatet lett krype inn i hodet på leger i det private også. Jo mer leger tjener på hva han eller hun gjør, jo lettere er det vel at faglige og etiske krav lider? Når det mistenkes at legens intervensjoner er bunnet i økonomiske føringer / hensyn til egen lommebok, kommer mistillit og økt behov for kontroll lett inn. Gjennombyråkratiseringen i det amerikanske helsevesenet viser vel at behovet for kontroll av legene ikke nødvendigvis er mindre, og enkeltlegens autonomi større, i et privat helsevesen. Hva kan vi gjøre for selv å øke autonomien vår? Det er bare en vei, å bygge tillit! Å være kompromissløs mht faglig standard, å være tydelig på at verdispørsmål blir tatt alvorlig i handling ikke bare i ord, å vise at det er pasient- enes interesser som er vårt viktigste hensyn. En viktig forutsetning for å bygge tillit er å slå ned på uakseptable forhold innen egne rekker. Her har vi ofte sviktet. Et eksempel er at vi først gjorde noe aktivt for å regulere forbindelser mellom leger og legemiddel- industrien når media hadde avslørt en rekke uheldige forhold. Jeg mener også at leger plikter å slå alarm om forhold som dårlig organisering og unødvendig administrasjon som kveler praksis. På den andre siden er prioritering og rasjonering helt nødvendig, og legene selv må gå inn og ta ansvar her, noe mange heldigvis ser ut til å gjøre. Det er kun gjennom å vise at vi ikke primært meler vår egen kake at vi bygger tillit. OVERLEGEN 13
I denne utgaven av ”Overlegen” tematiseres autonomi-begrepet; kanskje først og fremst som et spørsmål om legenes situasjon og vår selvstendighet som profesjon. Ett bakteppe er nok at mange opplever at vi leger i dagens helsevesen og foretakssystem har mistet selvstendighet både som individer og som gruppe, og lojalt må innrette oss etter beslutninger vi selv ikke har fattet eller vært med på å fatte. Begrepet åpner imidlertid for en rekke interessante problemstillinger av både generell og mer pragmatisk art. Jeg skal i denne artikkelen trekke fram noen moment som kan være verd å ha med i en diskusjon av autonomi i relasjon til legers situasjon og rolle i dagens helsevesen. Selve ordet autonomi betyr som kjent selvstyre, eller retten til selv å gi lover og lage regler. Begrepet har nok først og fremst vært forbundet med statsvitenskapelige og juridiske tilnærminger til styring og selvstendighet for nasjonalstater, eventuelt også andre og lavere nivå i styringssystemet. Spørsmålet om det kommunale selvstyret og uthulingen av det, kan være et eksempel. Denne debatten kan også tjene som illustrasjon av det som oftest ikke er autonomi i en absolutt forstand, men grader av selvstendighet eller fristilling. Det gir mening å drøfte spørsmål om autonomi i relasjon til flere nivå, hvor utgangspunktet kan være individ så vel som profesjon, og institusjon så vel som system, slik som helsevesenet. Autonomi kan forstås både som frihet fra og rett til. I det siste tilfelle vil det ofte være snakk om formell autoritet som er delegert: Man er gitt rett til å gjøre visse ting eller fatte visse beslutninger. Profesjonsutøvelse kan plasseres i denne kategorien. Med grunnlag i en bestemt utdanning får man (lovfestet) rett til å utøve et yrke eller en praksis. For nasjonalstater har autonomi betydd selvstyre og frihet fra overstyring utenfra, og det samme kan langt på veg sies om profesjoner. Det er imidlertid langt fra sikkert at frihet fra overstyring innebærer evne til egenstyring, og mange opplever at fristilling kan være en tvilsom oppskrift dersom en skal få til noe som krever samspill med andre i omgivelsene. Synet på betydningen av individuell frihet er svært forskjellig når Ibsen lar Dr.Stockmann slå fast at ”Den sterkeste mann i verden, det er han som står mest alene”, og Kris Kristofferson/Janis Joplin at ”Freedom’s just another word for nothing left to loose.” Noe av det problematiske med autonomi-begrepet kan nettopp være at det verken er dekkende som empirisk beskrivelse, eller som normativt ideal. Enten vi snakker oppgaveløsing i Europa eller på sykehus, kan det være at integrasjon snarere enn separasjon kjennetegner de faktiske forhold, og at en økt grad av gjensidig avhengighet preget bildet. Når problemer med samspill og samhandling i helsesektoren settes på dagsordenen, kan det være interessant å spørre seg om det er manglende integrasjon eller forståelse for den gjensidige avhengigheten som er problemet, eller om årsakene tvert om ligger i mangel på autonomi for grupper, profesjoner eller institusjoner. Autonomi: frihet fra og rett til «Freedom’s just another word for nothing left to loose.» av styremedlem Inger-Lise Haakstad OVERLEGEN 14
Sett ovenfra oppfattes autonomi for grupper eller enheter gjerne som en barriere mot samordning og som et styringsproblem. Løsningen blir derfor ofte tiltak som tar sikte på å bygge ned det interne selvstyret, og øke graden av sentral kontroll. Nye oppgaver, økt kompleksitet og større behov for koordinering trekkes da også ofte frem som forklaringer på den sterke veksten i administrative stillinger i i helsevesenet generelt og i foretakene spesielt. Dersom en rekke andre viktige og legitime hensyn legges til grunn, kan imidlertid tap av autonomi og reduksjon i grad av selvstyre karakteriseres som svært problematisk. På samme måte som i stater, kan opphoping av makt og myndighet på få hender sees på som et demokratiproblem som truer liberale ideer om maktbalanse og rett til medvirkning og innflytelse. Foretaksorganiseringen forsterker disse demokratiproblemene, med sine krav om mål- og resultatstyring, innsatsbasert finansiering og sentral kontroll. Det har også ført til manglende frihet både for individer, enheter og grupper til å stå fram i det offentlige rom. Når flere sykehus organiseres i ett foretak, med minimale lokale påvirkningsmuligheter, kan dette også oppleves som et tap av autonomi både internt ved enhetene og for lokalsamfunnet. Reduksjon i graden av selvstyre kan fungere negativt også dersom hensikten er økt effektivitet, fordi det kan virke både demoraliserende og demotiverende. Mindre rom for lokalt skjønn øker behovet for formalisering og kontroll, og bidrar på den måten til større grad av byråkratisering og sentralisering i den aktuelle organisasjonen. Aller viktigst er likevel faren for at redusert autonomi kan bety redusert kvalitet i behandling og tjenesteyting. Når profesjoner gis monopol på å løse visse oppgaver, er jo dette nettopp for å sikre at kompetanse og profesjonalitet legges til grunn. Fra et etisk og normativt synspunkt blir det derfor viktig å sikre rom for faglig autonomi når beslutninger skal tas. Selv i et departement må både minister og embetsverk veie hensynene til lojalitet og nøytralitet opp mot normen om faglig uavhengighet, slik Norges første professor i offentlig forvaltning, Knut Dahl Jacobsen, har påpekt. Han viser til at profesjon nettopp innebærer en kobling mellom en bestemt kyndighet og en bestemt myndighet. Men faglig autonomi innebærer også ansvar. Et sentralt moment både innen demokrati og forvaltning (men i mye mindre grad markeder), er at noen skal kunne stilles til ansvar, og at det med rettigheter også følger plikter. Mange overleger (og spesielt de med lederansvar) opplever at det ikke er samsvar mellom den kyndighet og det medisinsk-faglige ansvar man har, og den myndighet man er satt til å utøve. Kanskje er det blitt slik at for mye myndighet forvaltes av for mange som har økonomi og system som sitt referansepunkt, og for lite av de som har medisinsk kyndighet og et medisinsk-etisk utgangspunkt for sin virksomhet? OVERLEGEN 15
• Hva er årsaken til at du valgte å se på legers autonomi i din masteroppgave? Jeg er fortsatt opptatt av autonomi, og særlig legers. Dette henger nært sammen med mitt politiske engasjement - jeg er opptatt av hvordan strukturelle endringer påvirker folks hverdag. Som politisk aktiv på venstre- siden har jeg vært spesielt opptatt av innføringen av markedstenkning og bedriftsøkonomi i helsevesenet. • Du definerer i oppgaven din autonomi som bestående av individuell frihet og legitimitet. Den individuelle friheten deler du igjen opp i positiv frihet bestående av restriksjonene pålagt legen av regelverk/prosedyrerøkonomihensyn osv, og negativ frihet som fravær av slike hindringer. Umiddelbart tenker jeg sett fra et autonomiperspektiv at betegnelsene burde vært motsatt? Hvis man tenker seg at negativ frihet utøves innenfor et område gitt av det som er definert som positiv frihet (handlingsbegrensninger), behøver det ikke å være motsatt. Dette skyldes at opplevelsen av å være autonom avhenger av hvorvidt den positive friheten oppleves som legitim - dersom handlingsbegrensningene er for mange og plagsomme vil de ikke oppleves som legitime og legen vil pr. den definisjonen jeg bruker ikke være autonom. • Du sier at dersom legen aksepterer de begrensingene hun/han underlegges, dvs den positive friheten, så vil legen allikevel oppleve autonomi for resten av sin virksomhet. Er begrensninger i autonomi bare en tilvenningssak, eller går det en endelig grense? Personlig tror jeg at det definitivt går en grense, og nettopp derfor er det interessant å se på autonomi hos leger og andre som jobber i helsevesenet. • Vil leger som har vært lenge i yrket, og som dermed har opplevd endringer i de frihetsbegrensningene som omgir han eller henne fra myndigheter oppleve større grad av tap av autonomi enn de unge legene i din undersøkelse? Det er og var min antakelse - dette fordi de eldre og mer erfarne legene har opplevd en tid uten ISF, FLO og det enorme informasjonssamfunnet som er i dag. Jeg tenker da spesielt på hvordan pasientene ofte har stilt sin egen diagnose før de møter til legetime. • Store reformer innen helsesektoren, som fastlegereformen, foretaksorganiseringen, innsatsstyrt finansiering og pasientrettighetslov har endret arbeidssituasjonen til legene. Er det noen av reformene som spesielt har utfordret legenes autonomi? Alle reformene kan utfordre legers autonomi på ulike vis. For eksempel kan innsatsstyrt finansiering svekke rommet for skjønnsutøvelse, da det er tatt politiske beslutninger om hva som lønner seg for et helseforetak. Med foretak forsvinner deler av den positive effekten av desentralisert beslutningsmyndighet. Sykehusene blir til bedrifter som må tjene penger. Fastlegeordningen er også en viktig re- form som kan utfordre legers autonomi - særlig fordi fastlegene er nødt for å ta det administrative arbeidet som følger med jobben. En sykehuslege kan i større grad velge jobber som ikke innebærer administrative oppgaver. Til slutt har både pasientrettighetsloven og den generelle tilgangen på medisinsk informasjon vært med på å styrke pasientenes autonomi hvilket, igjen, kan være utfordrende for legens autonomi. Masteroppgave i sosiologi om legers autonomi Christine Dancke er intervjuet av Ofs leder Arne Laudal Refsum. OVERLEGEN 16
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy