Sett ovenfra oppfattes autonomi for grupper eller enheter gjerne som en barriere mot samordning og som et styringsproblem. Løsningen blir derfor ofte tiltak som tar sikte på å bygge ned det interne selvstyret, og øke graden av sentral kontroll. Nye oppgaver, økt kompleksitet og større behov for koordinering trekkes da også ofte frem som forklaringer på den sterke veksten i administrative stillinger i i helsevesenet generelt og i foretakene spesielt. Dersom en rekke andre viktige og legitime hensyn legges til grunn, kan imidlertid tap av autonomi og reduksjon i grad av selvstyre karakteriseres som svært problematisk. På samme måte som i stater, kan opphoping av makt og myndighet på få hender sees på som et demokratiproblem som truer liberale ideer om maktbalanse og rett til medvirkning og innflytelse. Foretaksorganiseringen forsterker disse demokratiproblemene, med sine krav om mål- og resultatstyring, innsatsbasert finansiering og sentral kontroll. Det har også ført til manglende frihet både for individer, enheter og grupper til å stå fram i det offentlige rom. Når flere sykehus organiseres i ett foretak, med minimale lokale påvirkningsmuligheter, kan dette også oppleves som et tap av autonomi både internt ved enhetene og for lokalsamfunnet. Reduksjon i graden av selvstyre kan fungere negativt også dersom hensikten er økt effektivitet, fordi det kan virke både demoraliserende og demotiverende. Mindre rom for lokalt skjønn øker behovet for formalisering og kontroll, og bidrar på den måten til større grad av byråkratisering og sentralisering i den aktuelle organisasjonen. Aller viktigst er likevel faren for at redusert autonomi kan bety redusert kvalitet i behandling og tjenesteyting. Når profesjoner gis monopol på å løse visse oppgaver, er jo dette nettopp for å sikre at kompetanse og profesjonalitet legges til grunn. Fra et etisk og normativt synspunkt blir det derfor viktig å sikre rom for faglig autonomi når beslutninger skal tas. Selv i et departement må både minister og embetsverk veie hensynene til lojalitet og nøytralitet opp mot normen om faglig uavhengighet, slik Norges første professor i offentlig forvaltning, Knut Dahl Jacobsen, har påpekt. Han viser til at profesjon nettopp innebærer en kobling mellom en bestemt kyndighet og en bestemt myndighet. Men faglig autonomi innebærer også ansvar. Et sentralt moment både innen demokrati og forvaltning (men i mye mindre grad markeder), er at noen skal kunne stilles til ansvar, og at det med rettigheter også følger plikter. Mange overleger (og spesielt de med lederansvar) opplever at det ikke er samsvar mellom den kyndighet og det medisinsk-faglige ansvar man har, og den myndighet man er satt til å utøve. Kanskje er det blitt slik at for mye myndighet forvaltes av for mange som har økonomi og system som sitt referansepunkt, og for lite av de som har medisinsk kyndighet og et medisinsk-etisk utgangspunkt for sin virksomhet? OVERLEGEN 15
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy