OVERLEGEN 3-2014 24 – Zarembas problembeskrivning sätter fingret på något som är väldigt sårigt, säger han. Och så hade han hittat en syndabock: NPM, New public management, som ingen i vårdsektorn hade hört talas om. Själv är Hans Winberg företagsekonommed inriktning mot förvaltning, och i den världen har man forskat om och diskuterat NPM sedan mer än tjugo år tillbaka; det är faktiskt så att en del ekonomer börjar tycka att begreppet känns omodernt. Men för många läkare blev Zarembas artiklar en aha-upplevelse. De olika problem de stötte på i sitt arbete tycktes plötsligt hänga ihop och ha en gemensam förklaring. Själva begreppet New public management, NPM, myntades 1991 av den brittiske statsvetaren Christopher Hood. Under 1980-talet hade många OECD-länder påbörjat reformer av den offentliga sektorn, och Hood sammanfattade vad han funnit för gemensamma drag. Det handlar bland annat om att bryta upp stora enheter, ge plats för konkurrens och mäta resultaten – helst i kvantitativa mått. Det handlar, med andra ord, om att den offentliga sektorn ska försöka efterlikna det privata näringslivet. Ett sätt att få grepp om de olika komponenterna i NPM är att dela in dem i två grupper: Företagisering innebär att de offentliga organisationerna ska bli mer företagslika, med bland annat tydlig ledning, uppdelning i resultatenheter och skapande av interndebiteringssystem. Marknadisering innebär bland annat att tidigare offentlig verksamhet som sjukvård eller skola konkurrensutsätts, och att det ges utrymme även åt privata utförare. Margaret Thatchers England och Ronald Reagans USA var föregångare, men det betyder inte att NPMmåste vara kopplat till högerpolitik. I Nya Zeeland genomfördes omfattande NPM-reformer under en socialdemokratisk regering. I Sverige började NPM-reformer införas under andra hälften av 1980- talet, när Socialdemokraterna hade makten. En av de pådrivande var Klas Eklund, som då hade olika höga poster inom regeringskansliet och var nära medarbetare till finansminister KjellOlof Feldt. I dag är han seniorekonom vid storbanken SEB och en av de få som fortfarande tar NPM i försvar. – De nya styrsystemen infördes som svar på en djup kris, sade han vid ett seminarium i Almedalen förra sommaren. De ekonomiska problemen var så svåra, och missnöjet med bristen på valfrihet så stort, att något måste göras. Shirin Ahlbäck Öberg är docent i statsvetenskap vid Uppsala universitet och forskar om NPM. Hon säger att det på 1980-talet fanns goda skäl att börja tänka på effektiviteten i den offentliga sektorn: – Det fanns ingen resultatkultur. Myndigheter och verksamheter fick sina anslag, men behövde inte rapportera vad de gjorde av dem. Kostnaderna kunde dra iväg. Det blev ett problem på 1980-talet, när statsfinanserna sviktade. – Man gör det för lätt för sig omman skyller allt som går dåligt på NPM. Flera av de här idéerna var nog nödvändiga. Problemet är att de har eskalerats och intensifierats så mycket, att de kolliderar med professionernas egna värderingar av vad som är väl utfört arbete. Shirin Ahlbäck Öberg har visat att införandet av mål- och resultatstyrning i den svenska statsförvaltningen – en central komponent i NPM – klubbades av riksdagen 1988. Frågan behandlades på ett par sidor i den tjocka kompletteringspropositionen, och blev varken föremål för motioner eller debatt. Flertalet beslutsfattare hade en mycket diffus bild av vad det hela handlade om. Från statsförvaltningen spred sig NPM-tänkandet snabbt till kommuner och landsting. De första åren handlade det mest om företagisering, men när den borgerliga regeringen kom till makten 1991 tog också marknadiseringen fart, med konkurrensutsättning och privatiseringar. När Christopher Hood 1995 gjorde en studie av NPMs genomslag i olika länder, var Sverige ett av de länder som låg i topp. Dagens svenska sjukvård är starkt präglad av NPM. Ett uttryck för det, säger Shirin Ahlbäck Öberg, är strävan att göra allt mätbart – så att man på distans, från politikernas nivå, kan ta ställning till om verksamheten har god kvalitet eller inte. – Detta är NPMs Akilleshäl, fastslår hon. Allt som går att mäta är ju inte uttryck för god kvalitet. Det är här det professionella omdömet måste komma in. Vem formulerar indikatorerna? Är det professionen själv, eller är det budgetkontoret? Ekonomen Hans Winberg vänder sig också mot detaljstyrningen: – Man försöker standardisera på långt avstånd hur en speciell situation ska se ut. Där kan både patient och behandlare känna sig klämda. Att styra på distans är som att försöka leda ett barnkalas via sms: det går inte. Det måste finnas ett lokalt ledarskap som kan fatta beslut hela tiden. NPM var en syndabock ingen hade hört talas om Journalisten Maciej Zarembas artikelserie om sjukvården väckte enormt uppseende, inte minst bland läkare. Hans Winberg är generalsekreterare för Leading Health Care, en tankesmedja grundad av Handelshögskolan i Stockholm, och han är inte förvånad.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy