OVERLEGEN 3-2014 59 til norske pasienter og hindrer en hensiktsmessig funksjonsfordeling av disse lav-volum analysene mellom de norske laboratoriene. Vi kjenner til at pasienter ved sykehusavdelinger nå ikke får rele- vante gentester som de har krav på fordi man ikke har råd til å sende prøven til et annet helseforetak. At de helseforetakene som har størst gentest-tilbud også «tjener» millioner på å motta prøver fra andre deler av landet gjør det hele enda mer meningsløst. Nye analyser - hvordan informere og ta dem i bruk? Tilbudet av medisinsk-genetiske analyser er raskt økende, men informasjonen om nye analyser til de aktuelle rekvirenter er langt fra god nok. Her må vår forening også ta selvkritikk. Norsk portal for medisinsk-genetiske analyser (http://www.genetikkportalen.no, se figur) er en søkbar database over alle genetiske analyser som tilbys i Norge, fordelt på 23 laboratorier. Her annonseres også nye analyser fortløpende. Men antagelig er et fåtall norske leger klar over dens eksistens. Vi ser nå i økende grad også behovet for å utarbeide retningslinjer for rekvireringspraksis, for at analyser skal brukes på en meningsfull måte, og for å sikre likt tilbud til alle norske pasienter. Dette blir spesielt viktig nå når gentest- tilbudet øker, samtidig som analysene foreløpig er relativt dyre. Slike retnings- linjer bør etter vårt skjønn utarbeides i samarbeid mellommedisinske genetikere/analysetilbyder og de(n) relevante spesialitet(er) som den aktuelle sykdommen også hører inn under. Men hvordan skal dette organiseres? Er dette et mulig tema for FAME å gripe fatt i? Norsk forening for medisinsk genetikk kommer til å diskutere denne problemstillingen på vårt fagmøte i november, og vi er takknemlige for innspill fra andre medlemmer av FAME. Tolkning av usikre varianter - en kilde til medisinsk malpraksis En stor bekymring for oss er hvordan andre klinikere/rekvirenter tolker funn av genetiske varianter med usikker klinisk betydning. Når vi sekvenserer hele gener finner vi varianter som vi helt sikkert vet er benigne, vi finner varianter som vi med stor grad av sikker- het kan si er sykdomsgivende, men dessverre finner vi ofte også varianter som vi ikke sikkert kan tolke, VUS’er, «variant of uncertain significance». Vi skjønner godt at klinikerne vil ha enkle ja/nei svar, og at de får problemer med å formidle usikre svar til pasientene. Men laboratoriet er forpliktet til å rapportere VUS’er til rekvirenten. Det vi har sett gjentatte ganger, er følgende: En del klinikere bruker samme tankegang overfor disse usikre variantene som når de får et usikkert svar fra patologen på en histologisk prøve hvor det er snakk om kreft: «Når man ikke kan utelukke at det er kreft, så må jeg behandle pasienten som om det er kreft.» Med andre ord: Man tolker VUS’en (feilaktig) som om den er sikkert sykdomsgivende. Dersom man så starter å teste friske slektninger og eventuelt «frikjenner» de som ikke har varianten samt inkluderer de som har varianten i kontrollopplegg eller tilbyr dem f.eks profylaktisk kirurgi, så risikerer man medisinsk malpraksis, fordi det er helt uavklart om VUS’en er sykdomsgivende eller benign. I slike tilfeller må man behandle pasienten og familien som om man IKKE har funnet den genetiske årsaken til deres tilstand, og la være å bruke VUS’en til prediktiv testing av friske familiemedlemmer. Konklusjoner Tilbudet om gentester innenfor alle fagfelt i medisinen øker. Det nye nå er at man vil kunne rekvirere «genanalysepakker», dvs analyser av alle relevante sykdomsgener for en gitt indikasjon i samme prøve. For å sikre at de riktige pasientene får tilbud om disse analysene og hindre unødig testing må vi formidle informasjon til norske leger om nye gentester på en bedre måte. Begrensede kunnskaper om genetikk blant norske leger gir grunn til bekymring, spesielt i forhold til at de nå i økende grad blir eksponert for gentestsvar som er krevende å tolke. En organisert etterutdanning av norske leger i bruk av genetikk i klinisk praksis er etter vår mening helt nødvendig dersom man skal kunne sikre forsvarlig bruk av gentester i morgendagens persontilpassede helsevesen. • Analyser basert på ny sekvenseringteknologi Genomsekvensering: Bestemmelse av de 3.3 milliarder basene i hele genomet. Eksomsekvensering: Bestemmelse av baserekkefølgen i hele eksomet, dvs de deler av genomet som koder for proteiner, tilsammen ca 1.5 %. Tilsvarer å undersøke «alle genene våre». «Genanalysepakke»: Bestemmelse av baserekkefølgen kun til et sett kjente sykdomsgener for en gitt indikasjon. 1. Bahassi EM, Stambrook PJ: Next-generation sequencing technologies: breaking the sound barrier of human genetics. Mutagenesis 2014; 29: 303-310. 2. Didelot X, Bowden R, Wilson DJ, Peto TE, Crook DW: Transforming clinical microbiology with bacterial genome sequencing. Nat Rev Genet 2012; 13: 601-612. 3. Cronin M, Ross JS: Comprehensive next-generation cancer genome sequencing in the era of targeted therapy and personalized oncology. Biomark Med 2011; 5: 293-305. 4. Conti R, Veenstra DL, Armstrong K, Lesko LJ, Grosse SD: Personalized medicine and genomics: challenges and opportunities in assessing effectiveness, cost-effectiveness, and future research priorities. Med Decis Making 2010; 30: 328-340. 5. Xue Y, Ankala A, Wilcox WR, Hegde MR: Solving the molecular diagnostic testing conundrum for Mendelian disorders in the era of next-generation sequencing: single-gene, gene panel, or exome/genome sequencing. Genet Med 2014. 6. Clarke AJ: Managing the ethical challenges of next-generation sequencing in genomic medicine. Br Med Bull 2014; 111: 17-30.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy