OVERLEGEN 3-2016 32 ›› Det er gode grunner til å problematisere en antakelse om at god fagutøvelse automatisk følger av god økonomi. Et nytt bygg blir ikke nødvendigvis et godt bygg selv om bygget er reist med streng utgiftskontroll. Er bygget dårlig utført vil utgiftskontrollen i byggeprosessen også svekke økonomien over byggets livsløp. Tilsvarende kan dårlig utredning og behandling gi dyrere pasientforløp, selv om kostnadene i hvert enkelt tiltak holdes nede. Samtidig med at fag har blitt underordnet økonomihensyn har det skjedd et skifte fra samfunnsøkonomiske til bedriftsøkonomiske prinsipper. En ny logikk og nye begrep siver inn i behandlingen av syke; innsatsfaktorer, produktivitet eller business-case. Komplikasjoner, re-innleggelser eller overbehandling er dårlig samfunnsøkonomi, men ikke nødvendigvis dårlig økonomi i helseforetakenes regnskap. Også under fylkeskommunalt styre ble økonomi sterkt vektlagt. Men uten at det påvirket sykehusene i like sterk grad. Endringene vi ser nå er på en annen måte gjennomgripende. Utviklingen er utvetydig dokumentert i Pål Martinussens undersøkelse for Legeforeningen hvor han sammenligner økonomifokus i sykehusene i 2004 og 2014. En uteglemt reform? Den mest nærliggende forklaringen på utviklingen er strukturelle endringer. Innføring av innsatsstyrt finansiering (1997) brakte med seg pris-setting av den enkelte pasient - og fritt sykehusvalg konkurranse mellom sykehusene. Med Foretaksreformen (2002) ble sykehusene gjort om til statsforetak styrt etter en lovgivning som langt på vei var bygget på aksjeloven. Endringene trekker i samme retning, og følges av en ny diskurs og dagsorden. Helsearbeidernes faglige og etiske normer har gjerne fungert som en motvekt til bedriftsøkonomien, vi er bare sånn passelig endringsvillige, og fortsetter å strebe etter egne faglige og etiske standarder. Men en siste reform svekker kraften i tilsvaret på en snikende måte. Spesialisthelsetjenestelovens bestemmelser (om profesjonsnøytral ledelse (2001). I 1996 ble Steine-utvalget gitt i oppgave å «foreslå tiltak som kan bedre driften ved norske sykehus». I utvalgets rapport «Pasienten først» (1997) foreslår utvalget på enhetlig ledelse. Reformen ble iverksatt ved vedtak i Lov om spesialisthelsetjenester (1999), og innført fra 2001. Loven har ofte blitt oppfattet som en maktdeling mellom legegruppen og andre profesjoner i sykehusene. Dette er hverken den intenderte, eller faktiske effekt. Lovvedtaket har røtter tilbake til ny-liberalismens oppblomstring i England på 80 tallet og innføring av New Public Management i sykehusene. Profesjonelle ledere skulle sikre bedre virksomhetsstyring og økonomikontroll. Man startet ut med å la «general managers» - uten sykehusbakgrunn - styre driften. Forsøkene forliste ganske raskt; de nye lederne manglet nødvendig innsikt og hadde heller ikke legitimitet i behandlingsmiljøene. Hybrid-ledelse En alternativ tilnærming vokste frem i England tidlig på 90-tallet. I stedet for å lære opp «general managers» i sykehusdrift kunne fagpersonell oppdras i management-ledelse. Den tradisjonelle yrkes- og fagetikken ble erstattet av management-idealer. Satt på spissen ble oppdraget om «alltid å hjelpe» byttet ut med alltid å regne, kost-nytte analyser skulle danne fundamentet i avveiningene. Denne nye leder-rollen, fagfolk i en form for management-dressur, omtales som hybrid-ledere. Dette vakte betydelig mindre motstand enn rene management-ledere. Med inngående kjennskap til virksomheten kunne de ivareta styring uten store blundere. Fagforankringen satte dem i stand til å ivareta en medisinsk diskurs med sine underordnede. Kursing og dressur satte dem i stand til å føre en management-diskurs med øvrige ledere og toppledelsen. De nye virksomhetslederne skulle ha ansvar for hele virksomhetsstyringen; økonomi, personell og fag, men også av alle yrkesgrupper som inngikk i enheten. De nye lederrollene ble tillagt mange og ulike oppgaver som vanskelig lot seg forene med klinikk, og for mange ble ledelse full-tids virksomhet. Uten klinikk ble forankringen i fag og pasientbehandling svekket, og lederne Bør klinikerne lede i sykehusene? Av Christian Grimsgaard, nestleder i Of De siste ti-årene har forholdet mellom faglige hensyn og økonomi endret karakter i sykehusene. Tidligere ble økonomi i større grad betraktet som underordnet, og en følge av god fagutøvelse og god drift. Nå vektlegges gjerne den omvendte sammenheng; god fagutøvelse og drift følger av god økonomi. En reversert implikasjon. Foto: Dagens medisin
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy