Overlegen nr. 3 - 2020

OVERLEGEN 3-2020 54 S tatens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) ble opprettet i 2018 etter et vedtak i Stortinget året før. Formålet er å bedre pasient- og brukersikkerheten i helsevesenet gjennom undersøkelser av alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold. Kommisjonen skal bidra til læring og å forebygge alvorlige hendelser ved å utrede hendelsesforløp, årsaks- faktorer og årsakssammenhenger. Tilnærmingen skal være bred. Den skal kunne se på faktorer som ramme- betingelser, arbeidsmiljø og sikker- hetskultur og gi anbefalinger til rele- vante aktører i helsesektoren, slik som eiere og tilsynsmyndigheter. Ukoms mandat handler om pasient- sikkerhet og er derfor innen fagaksens interessefelt. Kommisjonen har tilgang på bekymringsmeldinger fra klinisk ansatte og de lovpålagte varslene til Helsetilsynet, følger med i media og er i dialog med fag- og brukerorganisasjoner, som for eksempel Legeforeningen, pasi- ent- og brukerombudene, rusmisbruk­ ernes interesseorganisasjon og klinisk etiske komiteer. Ukom er ikke pålagt å følge opp alle varsler, medlemmene velger selv hvilke saker de vil gå inn i. Oppstart var 1. mai 2019, og 15. mai i år ble Ukoms to første rapporter offentliggjort. Rapport nr. 1, «Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost. Risikoforhold ved skjermingstil­ tak», handler om en ung psykotisk kvinne som ble funnet død på pasient­ rommet sitt. Ifølge obduksjonsrappor- ten var dødsårsaken antatt forgiftning av flere legemidler. Rapporten har fått en rekke medieoppslag, og saken vil være kjent for mange av dere. Rapport nr. 2, «Livstruende for­ verret tilstand hos febersyke barn» , handler om en 20 måneder gammel Legeforeningens fagakse Av Cecilie Risøe, leder av fagstyret ›› Kjenner du til Ukom? Fagaksen er Legeforeningens organisering av de 46 fagmedisinske foreningene. Disse velger et faglandsråd hvor alle foreningene er representert og hvor Lis-representasjon er lovfestet. Faglandsrådet velger et fagstyre og delegater til Legeforeningens landsstyre. Fagaksen skal styrke tverrfaglig samarbeid og dialog med helsemyndigheter. Noen av dere vil huske at vi for knapt 10 år siden presset på for å få opprettet en uavhengig og systemrettet kommisjon som kunne gå inn i hva som hadde gått galt ved alvorlige hendelser innen helsesektoren. Flyhavarikommisjonen ble brukt som eksempel. En tilsvarende kommisjon var den gang også på plass for alvorlige ulykker innen samferdsel. Men etter ett år eller to var det andre saker som kom høyere på agendaen. Desto mer gledelig er det å registrere at kommisjonen vi etterlyste, nå er på plass.