Overlegen nr. 3 - 2020

OVERLEGEN 3-2020 55 gutt som døde av hjernehinnebeten- nelse. I løpet av det fire dager lange sykdomsforløpet var han innom fem ulike behandlingsledd. Kommisjonen etterlyser større systematikk i diagnos- tikk og vurdering og bedre dokumenta- sjon i journalen av foreldres observa- sjoner og vurderinger. Den påpeker at sykdommens alvorlighetsgrad og all- menntilstand hos små barn henger nøye sammen, men at allmenntilstanden hos små barn kan være vanskelig å vurdere. Ukom oppfordrer blant annet fagmiljø- ene til å finne en enhetlig forståelse av begrepet allmenntilstand. Pasientsikkerhetsmeldingen «Sikre vinduer og fallsikre rekkverk redder liv» ble også publisert 15. mai. Bak- grunnen er at Ukom det første året mottok 7 meldinger om pasienter som hadde falt fra høyde i norske helseinstitusjoner. Fem av disse omkom, to ble alvorlig skadet. I tillegg antas det å være betydelige mørketall. «Det er ikke akseptabelt at pasienter dør på grunn av usikrede vinduer og for lave rekkverk i helsebygg», skriver Ukom og råder sykehusdirektører og kommunal ledelse til å gjennomgå sine helsebygg og treffe nødvendige tiltak. Ifølge hjemmesiden har Ukom for tiden 4 pågående undersøkelser, her- under en om hvorfor barn og unge blir avvist i barne- og ungdomspsykiatrien og en om tragedien i Tromsø der en ung flyktningemor og 3 barn ble hentet livløse opp av sjøen. Ukoms oppgave blir å søke svar på hvordan dette kunne skje og hva vi som samfunn med våre helse- og omsorgstjenester kan gjøre for å forebygge lignende tragedier. I et dialogmøte før sommeren opp- fordret Legeforeningen Ukom til å ta en proaktiv rolle i Covid-pandemien der kommisjonen allerede hadde eta- blert et «følge-med»-prosjekt. Mange problemstillinger er aktuelle, for eks­ empel å undersøke om Norge er godt nok rigget for rehabilitering av pasienter som overlever intensivopphold og om vi har en god nok organisering av om- sorgen i sykehjem for pasienter som ikke legges inn i sykehus. I et utvidet pasient- og bruker perspektiv kunne også hvilke kategorier helsepersonell som i særlig grad smittes og dør i pandemien og om organiseringen kan forbedres basert på erfaringer fra andre land være av interesse. Vi erkjenner at Ukom har meget begrenset kapasitet i forhold til alle sakskompleksene det kunne vært aktuelt å gå inn i. Men det at en under- søkelseskommisjon er på plass og samler erfaring i å håndtere problem- stillinger for å forebygge alvorlige hendelser i helsevesenet, er en god start. Vi håper Statens undersøkelses- kommisjon for helse- og omsorgstjen­ esten kan bli en viktig medspiller fremover når vi opplever alvorlige hendelser og systemsvikt. • Legeforeningens fagakse Fra www.ukom.no «Vi håper Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten kan bli en viktig medspiller fremover når vi opplever alvorlige hendelser og systemsvikt»