OVERLEGEN 3-2024 51 i henhold til symptomene uavhengig av alder. Det kanskje viktigste symptomet i denne sammenhengen er residiverende UVI. Dessverre ser vi alt for mange pasienter, spesielt kvinner, som har seilt under denne diagnosen og som til slutt dukker opp hos oss med avansert blærekreft. Andre symptomer som ses i sammenheng med blærekreft er blære- smerter, LUTS, og flankesmerter. Generelle kreftsymptomer i kombinasjon med hematuri, gir indikasjon for cystoskopi. Hvor Urologisk poliklinikk: Ved makrohematuri skal pasienten med få unntak (som nevnt innledningsvis) henvises til en urologisk avdeling og vil der få utført cystoskopi og CT urografi. Ofte blir det også gjort rektal eksplorasjon og målt PSA. Akutt mottak: Synlig blod i urinen kan være skremmende både for pasient, pårørende og innimellom for legen. Det er allikevel sjelden at det kreves akutt innleggelse, men dersom pasienten har urinretensjon eller anemisymptom, må pasienten legges inn på nærmeste kirurgiske avdeling. Avtalespesialist: Pasienter med mikroskopisk hematuri som møter kriteriene for utredning, kan henvises til avtalespesialist eller til urologisk poliklinikk. Utredningen blir hovedsakelig utenfor pakkeforløp i henhold til symptomer og risikofaktorer. Radiologisk avdeling: Henvisende lege kan selv henvise pasienter med makroskopisk hematuri til flerfaset CT urografi eller overlate utredningen til urolog. Pasienter med mikroskopisk hematuri skal hovedsakelig ikke ha bildeutredning før cystoskopi. Muskelinvasiv blærekreft Blærekreftpasienter deles inn i to grupper, avhengig av om kreften vokser inn i musklaturen eller ikke. De overfladiske svulstene kan stort sett behandles med reseksjon av svulsten (TURB) og evt i kombinasjon med instillasjonsbehandling i blæren (cellegift eller BCG). Omtrent 25% av pasientene som blir diagnostisert med blærekreft har muskelinvasiv sykdom og behov for radikal behandling. Den vanligste behandlingen for pasienter med muskelinvasiv eller høyrisiko overfladisk blærekreft har de siste tiårene vært radikal cystektomi med glandetoalett (1). Alternativet har vært strålebehandling eventuelt i kombinasjon med kjemoterapi (trimodal behandling). Inntil nylig har de fleste cystektomiene blitt utført med åpen kirurgi, men en robotassistert tilnærming har blitt mer og mer vanlig. Her er det forskjeller mellom cystektomi- senterene i Norge. Det er per i dag ingen studier som har vist noen onkologisk gevinst for robotassistert cystektomi (2). Randomiserte studier har vist noe kortere liggetid og mindre blødning, som er de sammen gevinstene som en ser ved laparoskopisk sammenlignet med åpen kirurgi. Alle blærekreftpasienter aktuelle for cystektomi er, etter innføringen av pakkeforløpene i 2015, blitt diskutert i multidisispilinære møter. Her blir behandlingen for de enkelte pasientene skreddersydd ut fra kreftstadium, alder og komorbiditet. Multidisiplinæremøter setter også indikasjon for neoadjuvant kjemoterapi. Neoadjuvant kjemoterapi er standard behandling for pasienter under 75 år. Pasienter operert med cystektomi følges med jevnlige CT-undersøkelser og blodprøver i 5 år i henhold til handlingsprogrammet. Immunterapi (Nivolumab) ble i august 2023 godkjent som adjuvant behandling for pasienter med høy risiko for tilbakefall etter kurativ behandling. Totaloverlevelsen for muskelinvasiv blærekreft etter kurativ behandling har bedret seg noe, men marginalt, de siste 20 årene. Den største gevinsten hittil var innføringen av neoadjuvant kjemoterapi (ca 6%), men totaloverlevelsen ligger fortsatt bare på ca 65% etter 5 år. En modernisert en bloc teknikk for radikal cystektomi, først beskrevet av en amerikaner på 70 tallet, er blitt utviklet ved St Olav de siste 8 årene. Hovedprinsippet for teknikken er å fjerne det embryologiske området til det tumoraffiserte organet i et stykke. Cystektomi består av tre deler; fjerning av blæren, glandeltoalett og rekonstruksjon. Hovedforskjellen mellom en bloc teknikken og konvensjonell cystektomi ligger i teknikken for glandeltoalettet (fjerning av tilhørende lymfeknuter). I den konvensjonelle teknikken bli lymfeknutene tatt ut separat som flere preparater/templater, mens i en bloc teknikken blir hele preparatet tatt ut som et sammenhengende stykke. Ved en bloc teknikken mobiliseres lymfeknutevevet mot blærepedikkelen. Deretter ekstraheres lymfeknuter, blære og prostata/ genitalia interna hos damer som et preparat. Fore- løpig er resultatene svært lovende (3), og på nivå med det en fant etter innføring av total mesorektal eksisjon for endetarmskreft på 90-tallet. Det urologiske miljøet som har ansvaret for behandlingen av muskelinvasiv blærekreft og cystektomier i Norge, har blitt enige om å gjennomføre en studie for å validere pilotstudien fra St Olav. Gruppen håper å kunne publisere resultatene i nærmeste fremtid. Forhåpentligvis vil resultatene legge grunnlaget for en nasjonal studie, som eventuelt kan være med på å endre og forme behandlingen av denne pasientgruppen i årene fremover. • Legeforeningens fagakse Litteratur 1. Health NDo. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/blaerekreft-handlingsprogram/risikofaktorer-og-forebygging/genetiske-risikofaktorer https:// www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/blaerekreft-handlingsprogram/ risikofaktorer-og-forebygging/genetiske-risikofaktorer2024 2. Parekh DJ, Reis IM, Castle EP, Gonzalgo ML, Woods ME, Svatek RS, et al. Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR): an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2018;391(10139):2525-36. 3. Kjøbli E, Salvesen Ø, Langørgen S, Størkersen Ø, Wibe A, Arum CJ. En bloc radical cystectomy: An overview of the technique and oncological results. BJUI Compass. 2023;4(2):195-205.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy