Vi bør ta i betraktning at muligheten for pasientmobilitet er relativt ny. Derfor kan man alternativt vurdere hvilke krefter som trekker mot endret adferd. Målsetning med ”Pasientdirektivet” er å søke å fremme friest mulig flyt. Mer informerte og autonome pasienter: Økende utdanningsnivå, tilgang på informasjon bl.a. over internett og fra fagkompetente relasjoner, samt krav om reell medbestemmelse medfører langt mer aktive valg fra pasienter og brukere. Det er ikke gitt at en hver pasient legger samme beslutningskriterier til grunn som (lokal) fagkompetanse. • Økende spesialisering av medisinske tjenester: Tiltakende tekniske kompetanse- og erfaringskrav driver spesialiseringen. Dette driver igjen enten lokal fokusering eller spesialisering. ”Alle kan ikke være eksperter på alt”. • Styrket transparens av kvalitet og tjenesteinnhold: Implementering og publisering av standardiserte kvalitetsparametere, samt den tjenesteyters erfaringsnivå muliggjør ”faktabaserte valg” hos pasientene. I tillegg vil tilsynsmyndigheter stille strengere krav. • Reduserte reisekostnader: Fallende flypriser medfører nå at det kan være dyrere å parkere bilen på flyplassen, eller ta taxi hjem fra et lokalt sykehus, enn kostnadene av flyreiser i Europa. Avstanden i seg selv medfører ikke uoverkommelige reisekostnader. • Globalisering, økt mobilitet og reduserte språkbarrierer: Både pasienter og helsepersonell blir tiltakende språkmektige. Generasjonen som ikke kunne gjøre seg forstått på engelsk er i ferd med å dø ut, noen helsepersonell behersker skandinaviske språk etter å ha arbeidet her, og skandinavisk helsepersonell kan enkelt rekrutteres til andre land for å fylle ”tolkeroller” • Lokale økonomiske interesser: Spesialisthelsetjenesten er en av de største ”høyteknologi industriene” i alle vestige land. I Norge er det ansatt ca. 120.000 personer i sektoren, anslagsvis 5% av arbeidsstokken. I en hver norsk by som har et sykehus, er sykehuset største arbeidsgiver. Tilsvarende gjelder over det meste av Europa. Det er vanskelig å se at ikke nasjoner med betydelig kompetanse og mer anstrengte økonomiske forhold enn Norge ikke skulle ønske å fremme en egen helseindustri for ”eksport”. I tillegg er tradisjonen for entreprenørskap innen helsesektoren sterkere i mange land enn i Norge. Det er allerede raskt stigende helseturisme til høykvalitetsklinikker i Sør-Øst Asia. ”Docrates klinikken” i Helsinki er et eksempel på et slikt privat initiativ, som tilbyr cancer terapi. En av nestorene innen innovasjon, professor Clayon M. Christensen ved Harvard Universitetet, beskriver at adopsjon av ny teknologi eller adferd oftest følger en S-kurve1) . I den første ”flate” delen av kurven er det vanskelig å se at dramatiske endringer er i ferd med å skje, og heller ikke forutse når kurven plutselig vil stige brattere. Per i dag foreligger det da heller knapt data for å vurdere situasjonen. Ulike scenarier er mulige. Uansett kan dette gå raskere enn vi forventer nå. Er vi forberedt på ulike scenarier? For det tilfelle at pasientstrømmene forblir helt marginale, vil hovedutfordringen bli begrenset til å utvikle gode prisingssystemer, som jo kan få noe effekt på ressursfordeling mellom norske helseforetak. Implementering av standardiserte kvalitetsmål burde jo i og for seg ikke være uoverkommelig, selv om historikken tilsier at heller ikke dette er fritt for utfordringer. Dersom vi faktisk får en endret adferd blant pasientene, står vi fremfor en helt ny virkelighet. Per i dag er det en betydelig utfordring for et sykehus med noen få prosentpoeng endring i inntekter, i og med at de fleste utgiftene er personalkostnader. Det vil kreve en høy grad av omstilingsevne å tilpasse seg et slikt nytt bilde. Vi må anta at akuttilbudene vil forbli (delvis) lokalt, dog trekker to krefter mot en del sentralisering: Økende krav til spesialiserte vaktlag, samt styrkede legevaktfunksjoner med observasjonsposter perifert, vil fortsette å presse lokalsykehusenes akuttrolle. Fall i elektive volumer vil medvirke til å svekke kompetansekapasiteten ved småsykehusene ytterligere. For høyspesialiserte tjenester (region- og nasjonalfunksjon) vil den gamle diskusjonen om hvorvidt en tjeneste skal ytes i Trondheim, på Ullevål eller Riks/ Radium heller bli en diskusjon om egnet spisskompetanse på OUS, Karolinska eller Frankfurt. Det er ikke mye lenger fra Oslo til Frankfurt enn fra Tromsø til Oslo. Det er da også en del av EU sin intensjon med ”pasientdirektivet” at det skal bli mer internasjonalt samarbeid om høyspesialiserte tjenester. Hva med de tradisjonelle sentralsykehusene? De tilbyr ”breddetjenester”, og har høy grad av lokal forankring (dog kanskje mindre enn lokalsykehusene?). Også her kan vi se for oss at sentralisering og funksjonsfordeling reduserer betydningen av lokal tilknytning. Er det grunn til å tro at befolkningen i Kristiansund vil være mer ”lojale” mot sykehuset i Molde, enn mot for eksempel St. Olav og man kanskje leser på nettet at kvaliteten er bedre for aktuelle tjeneste i Trondheim? Og om Trondheim vurderes, hvorfor ikke reise litt lenger med en gang? Dette kan raskt bli en selvforsterkende dynamikk. Det skal neppe mer enn 5-10% reduksjon i pasientvolum 1) CM. Cristensen et al, ”The innovators prescription”, McGrawHill (New York, NY) 2009, s. 250-2 OVERLEGEN 30
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy