4 Desember 2012 Tema: Prioriteringer i helsevesenet
Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Legeforeningen, Jon Helle, Edith Stenberg, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Robin Strand, Norphoto AS Opplag: 8.600 eks. Grafisk produksjon: Merkur-Trykk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur-Trykk er godkjent som svanemerket bedrift. Merkur-Trykk er PSO-sertifisert Vi tar kvalitet på alvor! colorlab.no The Norwegian Color Research Laboratory Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 10.01. 2013 10 6 28 16 Forsidebilde: Vintertre Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon Kjære kolleger Jakten på løsninger Åpen prioritering Litt omNasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Høyspesialisert medisin og prioritering Prioriteringer – sett fra en klinikkleders ståsted Sykehushverdagen – livet som avdelingssjef Leger og prioriteringer - Hva nå Jonas? Ministeren gikk, Mikkelsen gikk, men hva skjer med markedstenkningen? Prioriteringer i Sverige Prioritering i Danmark Prioriteringer i Norge Velkommen til Lene Vaktfritak for overordnede leger Julekaker Bokanmeldelser Vårkurset 2013 FaMe: I have a dream - Part ii FaMe: Norsk forening for lungemedisin (NFL) Tida er inne for eit administrativt Global Trigger Tool Lederstipend 2013 - utlysning 3 4 6 8 10 13 14 16 18 20 22 23 24 26 27 28 29 30 32 34 35
OVERLEGEN 4-2012 3 Kjære kolleger Det er et kronisk spenningsforhold mellom etterspørselen etter helsetjenester og til- budet. Så lenge en ikke vil bruke pris som rasjoneringsmetode, må det fastlegges prinsipper for å prioritere mellom ulike helsetjenester og ulike legemidler. Det er ikke mulig å innfri alle krav. Gradvis har det vokst frem en forståelse for betydningen av å ha kriterier og prinsipper å prioritere etter. (NOU 1997: 7 Piller, prioritering og politikk) «Vi må prioritere» , hører vi. Naturligvis må vi det – selv vi som bor i et land «av melk og honning» . Den medisinske utvikling åpner muligheter for diagnostikk og behandling som vil utfordre ethvert budsjett nå og i fremtiden. Dette er derfor ikke kontroversielt, men - hva mener vi med å prioritere? Ordet betyr «å rangere etter viktighet» , «sette først» , avledet av primus og prior (først). I det daglige gjør vi alle en rekke prioriteringer, - når vi behandler søknader, rekvirerer undersøkelser, setter opp operasjonsprogrammer, stryker pasienter fra de samme, setter opp nye program og i hvilken rekkefølge vi løser våre ulike arbeidsoppgaver (pasienter først, papir siden). Vi prioriterer etter medisinske kriterier som kan være konsekvens av forsinket behandling (vital indikasjon), alvorlighet og omforente faglige retningslinjer. Dette er vår arena. Vi prioriterer mellom de enkelte pasienter og arbeidsoppgaver i den kliniske hverdagen – ingen andre har de nødvendige kvalifikasjoner til å gjøre denne slags prioriteringer. Vi sitter da også med ansvaret for at vi tar riktige valg og beslutninger, - i øyeblikket og for hvordan vi løser de oppgaver vår del av helsetjenesten er satt til å løse. Vi hever oss over «triage-nivået» : Våre prioriteringer i det daglige har konsekvenser; opplagt for de aktuelle pasientene, men også for ressursbruk og etablering av praksis. Spesielt blir det tydelig når vi tar i bruk nye behandlingsmetoder med statistisk marginale, men for den enkelte likevel attråverdige effekter. Perspektivet blir svært tydelig når man fokuserer på en enkelt pasient som nektes innrømmet en ny behandling «med lovende resultater,» under henvisning til en (for høy) estimert kostnad pr vunnet leveår. Dette er vanskelig; om det var en selv – var man rede til å innrømme at noen måneder, ett eller to år til i livet kan omsettes i en diskusjon om penger? Media griper inn og presenterer enkeltskjebner – de fleste vil leve, og kreve at alt som gjøres kan, blir gjort. Om noen har råd – så er det vi! På den annen side finnes det pasienter som står frem med det motsatte standpunkt; de vil ikke motta behandling med usikker effekt som legger beslag på ressurser som kunne kommet bedre til nytte andre steder i helsetjenesten. Her er vi i overgangen til prioritering på nasjonalt nivå. Dette er en annen arena og medisinske kriterier alene gir ikke nødvendige svar. Her er vi premissleverandører, men ikke beslutningstagere. Dette er politikernes og myndighetenes ansvar, og oppgaven er svær. Hvor vanskelig er det ikke å få forståelse for at det er oppgaver en offentlig helsetjeneste ikke kan ta på seg – i verdens rikeste land? Hvis tilbudet er etablert i andre land? Vi kjenner diskusjonene og vet at oppgaven er nesten umulig. Politikere påtar seg en betydelig risiko om de hevder klare standpunkter i slike saker og myndighetene har utredet vidt og bredt, men det er vanskelig å bli særlig konkret. Lønning I og II utvalgene, Forskrift om prioritering i helsevesenet, Nasjonal Helseplan og Nasjonalt råd for prioritering og kvalitet i helsetjenesten, er eksempler på ut- redninger, forskrifter og utvalg som skal finne overordnede prinsipper for helsetjenesten. Her er det lagt nedmye arbeid i å definere hva prioriteringer skal hvile på – kostnad alene kan og skal ikke være et kriterium, jfr det innledende klipp fra en oppsummering i den angitte NOU-rapporten. Prioriteringer skjer i samtiden, men har et framtidsaspekt. Kunnskap om demografisk utvikling må nødvendigvis få følger for langs hvilke linjer vi ønsker å utvikle tjenestene. Vi forutser klimaendringer og kan kanskje i forkant se at dette vil endre sykdomspanoramaet, uansett har vi mye kunnskap om forebygging som prioritert og implementert nå presumptivt vil føre til at utfordringene for helsevesenet ser annerledes ut om en generasjon eller så. I det daglige tar vi alene og i team avgjørelser som krever høy kompetanse, på løpende bånd. På nasjonalt nivå har politik- ere og myndigheter en vanskelig jobb som vi bare leverer premissene for. Der vi kanskje kan bidra mer, er sonen mellom disse: Ny teknologi og nye metoder åpner for enklere behandling og kortere liggetider, -ressurser spart. Kan vi revurdere våre rutiner for kontroll (blodprøver, billeddiagnostikk) så kan også kapasitet frigjøres. Det er også prioritering.
OVERLEGEN 4-2012 4 Det er uro i mange sykehus, til dels stor uro. Noen steder er den mer dyptgripende enn lederne skjønner. Frustrasjonen er stor, tilliten tynnslitt oppover og troen liten. På tross av mye som er bra. Uroen går på mange plan: «New Public Management» som styringsideologi med mål- og resultatstyring og massive rapporteringskrav. For lite humanisme, liten tid til pasientene og svekket faglig autonomi. For lite penger til utstyr, nybygg og faglig påfyll. Feil fokus. Innsparingskrav og omstillinger som blir til det verre. Travle dager og netter. Fryktkultur. Glavalag, strenge lojalitetskrav, ansvarsfraskrivelser, for mye styring. Nærmest umulige krav ovenfra til mange ledere. Mangel på anerkjennelser, erkjennelser og bekjennelser. Legestanden består av mange flinke, skarpe tunger. Røster som setter fokus på uløste problemer. Og som kommer med gode løsningsforslag. Vi har også mange som praktiserer «intelligent vennlighet». Det er en viktig og komplementær tilnærming. Takk til dere alle! Sammen er vi nå er i en fase hvor løsninger må søkes, på alle arenaer fra nasjonal politikk til den minste kliniske enhet. Noen spørsmål er store og politiske: Skal RHF-nivået bestå? Partiene er ikke enige om modeller, ikke engang med seg selv. Alle famler litt. Hvor ligger løsningene? Hvilken ordning kan bedre dagens utfordringer? Hvordan få et system som gir mer handlingsrom til sykehusene? Hvordan sikre at pasientene får rett behandling på rett sted til rett tid? Hva slags ordning kan sikre nok økonomi til omstillinger, utstyr og nybygg? Vi bør arbeide frem forslag til gode alternativer. Ledere på alle nivå må invitere sine ansatte til idemyldring: Hva kan gjøres på kort og lang sikt for å bedre kvaliteten, pasientsikkerheten og arbeidsmiljøet på hver enhet. La oss få se at den kliniske hverdag gis forrang. Molde er blitt seriemester i fotball. I år som i fjor. Solskjær får mye fortjent ros. Norsk helsevesen trenger mange «solskjærer» på alle nivåer: Ledere som har klare faglige mål og ambisjoner de tror på, som klarer å sette sammen høyt kompetente team der alle utfyller hverandre. Og som har handlingsrom og tilstrekkelige rammer å jobbe under. Og ikke minst: Som har tro på spillerne sine og viser dem tillit i medgang og motgang. Min egen sjef i klinikken er litt «solskjær». Hun sier at det viktigste med å være leder er å få de ansatte til å utvikle seg. – Å se dem bli gode og lykkes er det morsomste med å være leder, sier hun. Slikt gir håp, og tro på arbeidsplassen. Jakten på løsninger må ta dette utgangspunktet: Hva gjør legene best i stand til å utføre god diagnostikk og behandling? løsninger Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› Jakten på løsninger Hvordan i all verden skal vi få sykehusene til å bli et bedre sted å være for både ansatte og pasienter? Jeg ønsker dere alle en god jul og godt nytt år! Jakten på Det viktigste med å være leder er å få de ansatte til å utvikle seg, få dem til å lykkes. Å se dem lykkes er det morsomste med å være leder
Som eneste legemiddel er Cialis 5 mg nå godkjent for behandling av både erektil dysfunksjon og tegn og symptomer på BPH.1 Studier viser at Cialis 5mg daglig dosering reduserer BPH-relaterte LUTS-symptomer hos menn, samtidig som den signifikant øker pasientens erektile funksjon.2, 3 Cialis Lilly Legemiddel mot erektil dysfunksjon. ATC-nr.: G04B E08 TABLETTER, filmdrasjerte 2,5 mg, 5 mg, 10 mg og 20 mg: Hver tablett inneh.: Tadalafil 2,5 mg, resp. 5 mg, 10 mg og 20 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Behandling av erektil dysfunksjon hos voksne menn. Seksuell stimulering er nødvendig for effekt ved erektil dysfunksjon. Behandling av tegn og symptomer på benign prostatahyperplasi hos voksne menn. Ikke indisert for bruk hos kvinner. Dosering: Erektil dysfunksjon hos voksne menn: Anbefalt dose er 10 mg minst 30 minutter før forventet seksuell aktivitet. Hos pasienter hvor 10 mg ikke gir tilstrekkelig effekt, kan 20 mg forsøkes. Maks. dosering er 1 gang daglig. Tadalafil 10 og 20 mg er beregnet til bruk før forventet seksuell aktivitet, og er ikke anbefalt til kontinuerlig daglig bruk. For pasienter som forventer regelmessig bruk (f.eks. minst 2 × ukentlig), kan daglig dosering med laveste tadalafildose være hensiktsmessig, avhengig av pasientens valg og legens vurdering. Hos disse pasientene er anbefalt dose 5 mg 1 gang daglig til omtrent samme tid. Basert på individuell tolerabilitet kan dosen reduseres til 2,5 mg daglig. Hensiktsmessigheten av vedvarende daglig doseringsregime bør vurderes regelmessig. Benign prostatahyperplasi (BPH) hos voksne menn: Anbefalt dose er 5 mg, tatt til omtrent samme tid hver dag. Pasienter som ikke tåler tadalafil 5 mg bør vurdere alternativ behandling, ettersom effekt av tadalafil 2,5 mg for behandling av BPH ikke er vist. Ved behandling for både BPH og erektil dysfunksjon er anbefalt dose 5 mg tatt til omtrent samme tid hver dag. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ved behovbehandling av erektil dysfunksjon er anbefalt dose 10 mg tatt før forventet seksuell aktivitet. Det foreligger begrensede data vedrørende alvorlig leversvikt («Child-Pugh» grad C). Forskrivning bør baseres på grundig individuell nytte-/risikovurdering. Det foreligger ikke data for doser >10 mg. Daglig doseringsregime til behandling av både erektil dysfunksjon og BPH er ikke undersøkt ved nedsatt leverfunksjon, og ev. forskrivning bør baseres på grundig individuell nytte-/risikovurdering. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon er 10 mg maks. anbefalt dose ved behovbehandling. Daglig doseringsregime på tadalafil 2,5 eller 5 mg til behandling av erektil dysfunksjon eller BPH er ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Ikke relevant. Eldre eller diabetikere: Dosejustering er ikke påkrevd. Administrering: Tas med eller uten mat. Svelges hele med litt vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Kan forsterke den blodtrykksenkende effekten av nitrater, og er derfor kontraindisert hos pasienter som behandles med alle former for organisk nitrat. Skal ikke brukes ved hjertelidelse der seksuell aktivitet ikke tilrådes. Legen skal vurdere potensiell risiko for hjerteproblemer som følge av seksuell aktivitet hos pasienter med kjent kardiovaskulær lidelse. Følgende pasientgrupper med kardiovaskulære lidelser er ikke inkl. i kliniske utprøvninger og bruk av tadalafil er derfor kontraindisert: Pasienter med hjerteinfarkt i løpet av de siste 90 dager, pasienter med ustabil angina eller angina som har oppstått under samleie, pasienter med hjertesvikt NYHA klasse II eller høyere i løpet av de siste 6 måneder, pasienter med ukontrollerte arytmier, hypotensjon (<90/50 mm Hg), eller ukontrollert hypertensjon, pasienter som har hatt slag i løpet av de siste 6 måneder. Pasienter som har mistet synet på ett øye pga. non-arterittisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION), uavhengig av om denne hendelsen var forbundet med tidligere bruk av en PDE5-hemmer eller ikke. Forsiktighetsregler: Anamnese og fysisk undersøkelse skal gjennomføres for å diagnostisere erektil dysfunksjon eller BPH og mulige underliggende årsaker. Før oppstart skal kardiovaskulær status vurderes ettersom det er knyttet en viss risiko for hjerteproblemer til seksuell aktivitet. Tadalafil har vasodilaterende egenskaper som gir svakt og forbigående blodtrykksfall, og potenserer dermed hypotensiv effekt av nitrater. Før behandling av BPH startes bør pasienten undersøkes for å utelukke prostatakreft. Kardiovaskulær status bør vurderes nøye. Ukjent om tadalafil har effekt etter gjennomgått bekkenkirurgi eller radikal prostatektomi (ikke nervebevarende). Alvorlige kardiovaskulære hendelser, inkl. hjerteinfarkt, plutselig hjertedød, ustabil angina pectoris, ventrikkelarytmi, slag og transitoriske iskemiske anfall, brystsmerter, palpitasjoner og takykardi er rapportert ved bruk av tadalafil. De fleste av disse pasientene hadde preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer. Det kan ikke definitivt fastslås om disse hendelsene er direkte relatert til risikofaktorene, tadalafil, seksuell aktivitet eller en kombinasjon av disse eller andre faktorer. Tadalafil kan indusere blodtrykksfall ved samtidig bruk av antihypertensiver. Ved oppstart av daglig tadalafilbehandling bør klinisk vurdering ta hensyn til mulig dosejustering av blodtrykksbehandlingen. Synsforstyrrelser og tilfeller av NAION er rapportert. Pasienten bør rådes til å seponere tadalafil og kontakte lege umiddelbart ved plutselige synsforstyrrelser. Økt tadalafileksponering (AUC), begrenset klinisk erfaring og manglende mulighet til å påvirke clearance vha. dialyse medfører at daglig tadalafildosering ikke er anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Det er begrensede sikkerhetsdata ved alvorlig leversvikt («Child-Pugh» grad C). Forskrivning bør baseres på grundig individuell nytte-/risikovurdering. Daglig doseringsregime er ikke undersøkt ved nedsatt leverfunksjon. Pasienter som får ereksjon som varer i ≥4 timer bør tilrådes å oppsøke medisinsk hjelp omgående. Bør brukes med forsiktighet av pasienter med anatomisk deformasjon av penis (f.eks. vinkling, kavernøs fibrose eller Peyronies sykdom) eller ved tilstander som gjør dem disponert for priapisme (f.eks. sigdcelleanemi, multiple myelomer eller leukemi). Forsiktighet bør utvises ved forskrivning av tadalafil til pasienter som anvender potente CYP 3A4-inhibitorer (ritonavir, sakinavir, ketokonazol, itrakonazol og erytromycin), da det er observert økt AUC for tadalafil ved kombinasjon av disse legemidlene. Sikkerhet og effekt ved kombinasjon av tadalafil med annen behandling av erektil dysfunksjon er ikke undersøkt og anbefales derfor ikke. Bør ikke brukes ved arvelig galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.Interaksjoner: I interaksjonsstudier der kun tadalafil 10 mg er benyttet, kan interaksjoner ved høyere doser ikke utelukkes. Effekter av andre legemidler på tadalafil: Tadalafil metaboliseres hovedsakelig av CYP 3A4. En selektiv hemmer av CYP 3A4, ketokonazol (200 mg), dobler tadalafils (10 mg) AUC og øker Cmax med 15%. Ketokonazol (400 mg) firedobler tadalafils (20 mg) AUC og øker Cmax med 22%. Ritonavir (200 mg × 2) dobler tadalafils (20 mg) AUC uten endringer i Cmax. Forsiktighet ved samtidig administrering av andre proteasehemmere, som sakinavir, og andre CYP 3A4-hemmere, som erytromycin, klaritromycin, itrakonazol og grapefruktjuice, fordi disse forventes å øke plasmakonsentrasjon av tadalafil, og således kan også bivirkningshyppigheten øke. Potensielle legemiddelinteraksjoner foreligger ved mulig inhibering av transportproteiner. CYP 3A4-induktoren, rifampicin, reduserer tadalafils (10 mg) AUC med 88%, og det kan forventes redusert effekt av tadalafil. Det kan forventes at samtidig administrering av andre CYP 3A4-induktorer som fenobarbital, fentyoin og karbamezepin også vil senke plasmakonsentrasjonen av tadalafil. Effekter av tadalafil på andre legemidler: Tadalafil (vist for 5, 10 og 20 mg) forsterker den hypotensive effekt av nitrater. Interaksjonen varer i >24 timer og er ikke detekterbar etter 48 timer. Ved ev. behov for livreddende behandling med nitrater, bør det ha gått minst 48 timer fra inntak av tadalafil til nitratbehandling igangsettes. Ved slike tilfeller bør nitrater kun administreres under tett medisinsk oppfølging og hensiktsmessig hemodynamisk monitorering. Tadalafil øker oral biotilgjengelighet av etinyløstradiol. En lignende økning kan ventes ved oral admininstrering av terbutalin. Det er usikkerhet omkring klinisk betydning. Tadalafil (10 mg) administrert samtidig med teofyllin, gir en liten økning i hjertefrekvens (3,5 slag pr. minutt). Effekten er liten og uten klinisk betydning, men bør vurderes når legemidlene administreres samtidig. Tadalafil (10 og 20 mg) er brukt samtidig med warfarin og acetylsalisylsyre uten interaksjoner. Tadalafil (20 mg) er brukt samtidig med angiotensin II-reseptorblokkere (forskjellige typer og doseringer, alene eller i kombinasjon med tiazider, kalsiumantagonister, betablokkere og/eller alfablokkere) og amlodipin uten interaksjoner. Tadalafil (10 mg) er brukt samtidig med enalapril, metoprolol og bendrofluazid uten interaksjoner. Tadalafil (20 mg) er undersøkt i kombinasjon med inntil 4 klasser antihypertensiver. Hos pasienter som tar multiple antihypertensiver synes det som om endringer målt ved ambulatorisk blodtrykksmåling relaterer seg til graden av blodtrykkskontroll. Hos pasienter med godt kontrollert blodtrykk er reduksjonen tilsvarende den sett hos friske. Hos pasienter med ukontrollert blodtrykk er reduksjonen større, men reduksjonen er hos et flertall av pasientene ikke forbundet med hypotensive symptomer. Hos pasienter som samtidig får antihypertensiver kan tadalafil 20 mg indusere blodtrykksfall, som (med unntak for alfablokkere) vanligvis er mildt og sannsynligvis ikke av klinisk betydning. Relevant klinisk rådgivning om mulig blodtrykksfall skal likevel gis til pasienter når de behandles med antihypertensiver. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av 5-alfaredukstasehemmere ettersom interaksjonsstudie ikke er gjennomført. Samtidig administrering av doksazosin (4 og 8 mg daglig) og tadalafil (5 mg daglig og 20 mg som enkeltdose) øker signifikant blodtrykksreduserende effekt av alfablokkeren. Effekten varer ≥12 timer og kan gi symptomer som inkl. synkope. Kombinasjonen anbefales derfor ikke. Slik effekt er ikke rapportert med alfuzosin eller tamsulosin. Forsiktighet skal imidlertid utvises hos pasienter som behandles med alfablokkere, spesielt eldre. Behandling skal startes med minimal dose med gradvis økende dose. Tadafil (10 eller 20 mg) er brukt samtidig med alkohol (0,08%) uten endringer i alkohol- eller tadafilkonsentrasjonen. Tadalafil (20 mg) forsterker ikke gjennomsnittlig blodtrykksfall forårsaket av alkohol (0,7 g/kg), men det er observert postural svimmelhet og ortostatisk hypotensjon hos enkeltindivider. Lavere alkoholdoser (0,6 g/kg) ga ikke økt hypotensjon og svimmelhet. Virkningen av alkohol på kognitiv funksjon forsterkes ikke av tadalafil (10 mg). Graviditet/Amming: Ikke indisert til bruk hos kvinner. Det foreligger begrensede data for bruk av tadalafil til gravide. Det er ikke funnet holdepunkter for direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. graviditet, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Anbefales ikke ved graviditet eller amming. Bivirkninger: Forbigående og generelt milde eller moderate. Bivirkningsdata for pasienter >75 år er begrenset. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dyspepsi, gastroøsofageal refluks. Hjerte/kar: Rødme. Luftveier: Nesetetthet. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, myalgi, smerter i ekstremiteter. Nevrologiske: Hodepine. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Abdominale smerter. Hjerte/ kar: Takykardi, palpitasjoner, hypotensjon, hypertensjon. Hud: Utslett, hyperhidrose. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Dyspné, nesblødning. Nevrologiske: Svimmelhet. Øye: Uklart syn, følelse beskrevet som øyesmerte. Øvrige: Brystsmerter. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hjerte/kar: Myokardinfarkt, ustabil angina pectoris, ventrikkelarytmi. Hud: Urticaria, Stevens-Johnsons syndrom, eksfoliativ dermatitt. Immunsystemet: Angioødem. Kjønnsorganer/bryst: Forlenget ereksjon, priapisme. Nevrologiske: Synkope, slag (inkl. hemoragiske hendelser) og transitoriske iskemiske anfall (vanligst for pasienter med preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer), migrene, krampeanfall, forbigående amnesi. Øre: Plutselig hørselstap (plutselig nedsatt eller tap av hørsel er rapportert i et lite antall tilfeller ved bruk av samtlige PDE5-hemmere). Øye: Synsfeltforandring, hevelse av øyelokkene, konjunktival hyperemi, NAION, retinal vaskulær okklusjon. Øvrige: Ansiktsødem, plutselig hjertedød (vanligst for pasienter med preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer). Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Det er rapportert en lett forhøyet insidens av EKG-forandringer, primært sinusbradykardi, hos pasienter behandlet med daglig tadalafildosering. De fleste av EKG-forandringene er ikke forbundet med bivirkninger.Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Enkeltdoser ≤500 mg er gitt til friske, og multiple daglige doser ≤100 mg er gitt til pasienter. Observerte bivirkninger tilsvarte dem som ble sett ved lavere doser. Behandling: Symptomatisk behandling etter behov. Hemodialyse bidrar ubetydelig til tadalafileliminering. Se Giftinformasjonens anbefalinger G04B E08. Egenskaper: Klassifisering: Middel mot erektil dysfunksjon. Virkningsmekanisme: Selektiv, reversibel hemmer av cGMP-spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5). Når seksuell stimulering forårsaker lokal frigjøring av nitrogenoksid, vil tadalafils hemming av PDE5 forårsake forhøyede nivåer av cGMP i corpus cavernosum. Dette resulterer i relaksering av glatt muskulatur og blodtilstrømming til penis, som igjen frembringer ereksjon. Bedring av erektil funksjon og evnen til å ha et vellykket samleie er vist ≤36 timer etter dosering, og evnen til å oppnå og beholde ereksjonen for å gjennomføre samleie er vist 16 minutter etter dosering. Effekt av PDE5-hemming på cGMP-konsentrasjonen i corpus cavernosum er også observert på glatt muskulatur i prostata, blæren og deres vaskulære tilførsel. Den vaskulære relaksasjonen øker blodgjennomstrømningen. Dette kan være virkningsmekanismen for symptomreduksjon ved BPH. Det er mulig at de vaskulære effektene suppleres med hemming av blærens afferente nerveaktivitet og relaksering av glatt muskulatur i prostata og i blæren. Det er ikke sett signifikant endring i systolisk/diastolisk blodtrykk eller i puls hos friske personer. Det er ikke observert nedsatt evne til fargediskriminering (blå/grønn). Denne observasjonen er overensstemmende med tadalafils lave affinitet til PDE6 sammenlignet med PDE5. Ingen klinisk relevant nedgang i spermatocytt-antall og -konsentrasjon. Det er ikke påvist endringer på motilitet, morfologi og follikkelstimulerende hormon. Absorpsjon: Raskt. Gjennomsnittlig Cmax nås etter en mediantid på 2 timer. Absorpsjonen påvirkes ikke av matinntak. Proteinbinding: Ved terapeutiske konsentrasjoner er 94% bundet til proteiner. Påvirkes ikke av nedsatt nyrefunksjon. Fordeling: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum er 63 liter, som tilsier at tadalafil fordeles i vev. <0,0005% av administrert dose fremkommer i sæden hos friske forsøkspersoner. Halveringstid: Ca. 17,5 time. Lineær farmakokinetikk mhp. tid og dose. Over et doseringsområde på 2,5-20 mg øker eksponeringen (AUC) proporsjonalt med dosen. Steady state-plasmakonsentrasjon nås innen 5 døgn med dosering 1 gang daglig. Metabolisme: Hovedsakelig via CYP 3A4. Hovedmetabolitten er metylkatekolglukuronid, som ikke forventes å være klinisk aktiv. Utskillelse: Gjennomsnittlig clearance for tadalafil er 2,5 liter/time. Utskilles hovedsakelig som inaktive metabolitter, først og fremst i feces (61%) og i mindre grad i urin (36%). Nyresvikt: Ved mild (ClCR 51-80 ml/minutt), moderat nedsatt nyrefunksjon (ClCR 31-50 ml/minutt) og hos pasienter med terminal nyresvikt og pågående dialyse, er tadalafileksponeringen omtrent doblet etter administrering av 1 enkeltdose tadalafil (5-20 mg). Hos pasienter med pågående hemodialyse var Cmax 41% høyere enn hos friske. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet. Sist endret: 01.11.2012 Basert på SPC godkjent av SLV: 24.10.2012 Cialis, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke Pakning Varenr Pris Refusjon 2,5 mg 28 stk. (blister) 100291 kr 635,50 - 5 mg 28 stk. (blister) 100300 kr 635,50 - 10 mg 4 stk. (blister) 012273 kr 363,50 - 20 mg 4 stk. (blister) 008927 kr 363,50 - 8 stk. (blister) 008950 kr 692,10 - 12 stk. (blister) 021256 kr 1020,60 - Referanser: 1. Cialis godkjent preparatomtale 2. Porst H et al. EU 2011; 60: 1105-1113 3. Egerdie RB et al. J Sex Med 2012;9:271-278 5 mg for daglig dosering 5 mg daglig dosering NOCLS00160 Eli Lilly Norge AS Pb 6090 Etterstad, 0601 Oslo Grenseveien 99, Etterstad, Oslo Sentralbord: 22881800 E-post: kundeservice@lilly.com Har du pasienter som sliter med erektil dysfunksjon og i tillegg har tegn og symptomer på benign prostatahyperplasi (BPH)? Da kan Cialis 5 mg daglig dosering være et godt alternativ. To problemer. Én løsning. Cialis med ny indikasjon.
OVERLEGEN 4-2012 6 Den britiske filosofen Isaiah Berlin utviklet sitt konsept om verdipluralisme, som beskriver hvordan man i et samfunn vil havne i situasjoner der flere gode verdier alle kan være riktige og viktige, men likevel ikke kompatible. På helsefeltet er dette svært tydelig. Å prioritere handler ikke bare om å fordele ressurser, påvirket av makt og interesser, men om å velge noen verdier og hensyn fremfor andre. I et samfunn med begrensede ressurser lurer alternativkostnadens spøkelse alltid i bakgrunnen av enhver helsedisku- sjon. Norge har markert seg positivt med tidlig og åpent å diskutere dette. Nettopp fordi prioriteringer er politikk, og fordi politikken skal være demokratisk, er slike åpne prosesser viktige. Slik jeg ser det kan prioriteringer i helsevesenet mest hensiktsmessig deles inn i tre nivåer. Det første nivået handler om hvordan bevilgningene fordeles og rammene settes. Det gjelder både fordelingen mellom helsesektoren og andre områder, mellom ulike nivåer i tjenesten som kommuner versus sykehus, og mellom somatikk og psykisk sykdom. Beslutning- ene må være kunnskapsbaserte, men må fattes av politikere. Det andre nivået handler om hvordan vi skal ta de økonomiske valgene innenfor rammene, fastslå retningslinjer, innføre nye og dyre behandlinger og legemidler, og hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for prioritering mellom ulike pasientgrupper. Her er fagkunnskap nødvendig, men i sin endelige konsekvens er beslutningene også her politiske. Derfor er det viktig at de er politisk forankret, selv om de delegeres til faglige myndigheter. Innlegg av Bent Høie, leder av Stortingets helse- og omsorgskomité. Stortingsrepresentant for Høyre. ›› Åpen prioritering Prioritering er nødvendig, men smertefullt: noe må nedprioriteres, for at noe annet skal prioriteres. Av prioriteringens tre nivåer er to av disse politiske, mens det tredje nivået utøves av fagfolkene. Prioriteringer er ofte gode formål mot gode formål Men med åpen diskusjon er et mer rettferdig helsevesen mulig.
OVERLEGEN 4-2012 7 Det tredje nivået er underlagt politiske føringer gjennom lover og forskrifter, men er i sin natur faglig. Det er legen som skal vurdere pasientens behov for behandling. Køer er lite egnet prioriteringsvirkemiddel Vi må være villige til å diskutere virkemidler for prioriteringer. I et helsevesen som i dag er preget av køer og ventetider, og at folk i økende grad kjøper seg ut av den offentlige køen ved å bruke private tilbud, er det klart at dette utfordrer like- behandlingsidealet sompolitikken har ønsket. Køer er, somogså Lønning II-ut- valget slo fast, et dårlig prioriteringsvirke- middel, da man risikerer at sårt trengende blir ventende. Derfor mener jeg vi må se på kapasitetsutvidelse og køreduksjon som et gode, og ta i bruk private for å klare dette. Raskere helsehjelp vil ikke gi flere syke, og det er – i trådmed diskusjonen over – helsepersonells ansvar å henvise på bakgrunn av behov. Reformer egenandelssystemet Dagens egenandelssystem i helsesektoren bygger ikke opp under prioriteringsmål, samhandling i helsevesenet eller evner å skjerme dem med størst behov. Det er derfor behov for en helhetlig gjennomgang av egenandelssystemet slik at det bygger opp under målene om å skjerme de med store utgifter, og stimulerer til samhandling mellom nivåene og til prioritering. Fjern unødvendige og ineffektive prosedyrer Ofte, somogså i Helsedirektoratets rapport Prioriteringer i helsesektoren (2012), illustreres prioriteringsdilemmaenemed saker der godt formål står mot godt formål. Somhvordanman veier livsforlengende behandling av en pasient med hodeskader mot psykiatrisk behandling av barn. I praksis er imidlertid behovet for nedprioritering antagelig større ennman aner innenfor behandlinger der det gode formål er mindre entydig. Resultatet er neppe direkte overførbart, men det amerikanske Choosing Wisely-prosjektet er i så måte interessant. Ni medisinske spesialiteter kom opp med en liste over 45 prosedyrer, inkludert en rekke tester som er vanlige i dag, som de mente overbrukes. Ikke for å spare penger, men fordi mange tester i sum gjør mer skade enn gavn. Slike perspektiver understreker verdien av forskning, utprøvende behandling og kunnskap om hva som virker og ikke. Prioritering er også å vurdere effekt og sikre at ressursene brukes effektivt. Forebygging må lønne seg Et annet aspekt er om helsevesenet og kommunene i tilstrekkelig grad har rammer, insentiver og oversikt til å tenke helhetlig og langsiktig. Forebygging har det paradokset at det koster i dag, og inntjeningen er langt frem i tid. Likeledes vil forebygging av psykiske lidelser være en kostnad for kommunen, og en innsparing for Nav – grovt sagt. En gjennomgang må til for å se om det er mulighet for forbedrede og mer hensiktsmessige prioriteringer. Dette er bare et lite utvalg av områder der endringer er nødvendig. Likevel er det et privilegium at vi i Norge klarer å ha en åpen debatt omdette temaet. Skal vi lykkes med å prioritere i helsepolitikken må vi ha en åpen og demokratisk debatt. • DIPS Panorama erstatter dagens papirbaserte dokumentasjon på sengepost. Sømløs integrasjon med DIPS Medikasjon gjør at utdeling, seponering og nulling av valgt medikasjon kan gjøres i bare én operasjon fra kurvebildet for dem som har valgt å ta i bruk vår moderne medikasjonsløsning. DIPS Medikasjon gjør at pasientens medikasjon kan håndteres fullstendig elektronisk. Høstens nyhet i versjon 7.1 er at det enkelte sykehus selv kan konfigurere egne visninger med både observasjoner og kliniske prosesser rundt den enkelte pasient. Full oversikt – rett og slett! www.dips.no Oversikt Kvalitet Trygghet! Med DIPS Panorama klinisk tidslinje samles viktige pasientopplysninger i ett bilde.
OVERLEGEN 4-2012 8 Rådets 25 medlemmer representerer lederne av den sentrale helseforvaltningen, lederne av de regionale helseforetakene, Kreftregisteret, Statens legemiddelverk, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse, ledere innen kommunehelsetjenesten og KS, ledere innen universitets- og høyskolesektoren, ledere av brukerorganisasjoner, samt medlemmer med særlig kompetanse innen helseøkonomi, pleie- og omsorgsforskning og innvandrerhelse. Alle – rådsmedlemmer, sekretariat, befolkning – kan fremme saker for behandling i rådet. Sekretariatet har ansvar for å presentere relevante problemstillinger for rådets medlemmer som beslutter om saken skal behandles (se figur 1). Rådet har en rådgivende funksjon, og skal gjennomføre prosesser med sikte på at aktørene utvikler felles situasjons- og problemforståelse og god samhandling. På dette grunnlaget skal det gis råd om videre prosessmessig håndtering av saker. Rådet skal medvirke til dialog mellom myndigheter, tjenesteytende virksomheter, brukerorganisasjoner og faglige organisasjoner/fagforeninger. På rådets hjemmesider www. kvalitetogprioritering.no ligger gode oversikter over temaområder og saksLitt om Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten så dagens lys i 2007. I den første 4-årsperioden fantes ikke «omsorg» i tittelen. Da rådet ble nyoppnevnt i 2011 ble omsorgstjenesten tatt med i både tittel og mandat fordi helsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten er nødvendige deler i et samlet tilbud til befolkningen. Med denne utvid- elsen av rådets mandat følger også et sterkere fokus på førstelinjetjenesten og sammenhengene mellom kvalitet og prioritering i de ulike nivåene av helse- og omsorgstjenesten. Prioriteringer på det ene nivået får som regel konsekvenser for det andre nivået. Figur 1: Innlegg av Anette Fosse, fastlege og sykehjemslege Mo i Rana ›› Figur 1. 4 Ansvarlig: Rådet Leder/ Sekretariatet Kort utredning Utrede saken/ identifisere virkemidler/tiltak Følge opp/evaluere Rådets vedtak Medlem/ Sekretariatet/ Andre Identifisere og spille inn saker Vignette Saksfremlegg Diverse saksdokumenter I saksdokument Tid -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 Ansvarlig:
OVERLEGEN 4-2012 9 typer som har vært og er til behandling i rådet (se figur 2). Rådets møter er åpne for alle, og sakspapirer og referater offentliggjøres på hjemmesiden Min funksjon i rådet Jeg representerer ingen organisasjon, men skal bidra til å målbære førstelinjens perspektiv. Jeg holder kontakt med Legeforeningen og KS for å få innspill til kommende saker. Jeg pleier å sende link til sakspapirene til Legeforeningens generalsekretær, som videresender til sentralstyret slik at de som ønsker det kan komme med innspill til meg. Jeg kontakter også på eget initiativ kolleger som kan hjelpe meg med å vurdere saker før rådsmøtene. Jeg prøver å ivareta et bredt og overordnet blikk på helsetjenesten for å sikre at sammenhengene og den gjensidige påvirkningen og avhengigheten mellom nivåene blir en del av rådets vurderingsgrunnlag. Som fastlege og sykehjemslege er jeg godt forankret i førstelinjetjenesten, og som praksiskoordinator i Helgelandssykehuset ser jeg ofte sakene gjennom spesialisthelsetjenestens briller også. Jeg har tidligere vært både kommunestyremedlem og styremedlem i helseforetak, og har deltatt i departementale arbeidsgrupper. Dette har gitt en bred vurderingsplattform som er nyttig i de kompliserte og sammensatte sakene som kommer til behandling i rådet. Rådet har slik jeg ser det fire hovedtyper av saker: 1. Overordnede, prinsipielle tema som favner bredt og kan gi opphav til videre føringer for enkeltsaker. I år har vi hatt en vignett om sosial ulikhet i helse og en vignett om betalingsvillighet for helsetjenester privat/offentlig) som er eksempler på dette. Begge disse vignettene er under videre bearbeiding i sekretariatet med tanke på drøfting i rådet. 2. Saker som dreier seg om organisering av helsetjenesten, arbeidsdeling mellom nivåer og profesjoner. 3. Saker som involverer forskning og utdanning. 4. Saker om enkeltlegemidler, utstyr, teknologi osv Rådet skal vurdere sakene og gi råd basert på best mulig kunnskap. Sammensetningen av rådet gir en bred kunnskapsbase som bidrar til grundig belysning av sakene. Det kan være en utfordring å ikke bevege seg for langt inn i politikk-området. Kost/nytte-vurderinger er en del av rådet oppdrag. Spesielt i saker om enkeltlegemidler o.l., men også i de andre sakstypene, blir ofte vurderingsvinklingen om vi skal være for eller mot innføring av et legemiddel eller utstyr, der avveiningen baserer seg isolert på om enkelttiltaket tilfredsstiller kriteriene om alvorlighet, kost/ nytte og effekt/nytte, men der vi ikke på en systematisk måte trekker inn alternativ bruk av de samme ressursene. Et tiltak eller et legemiddel kan isolert sett være kostnadsnøytralt, og dermed se ut som at «det koster ingenting i totalregnskapet, derfor er det uproblematisk å innføre det», men i et bredere perspektiv vil det likevel gå på bekostning av noe annet (som kanskje også isolert sett er kostnadsnøytralt). Det er etter min mening ønskelig å få etablert en systematisk tilnærming til elementet «alternativ bruk av ressursene» slik at alle saker der det er aktuelt blir «silt» gjennom også en slik refleksjon. En drøfting av ulike alternativer kan bidra til et bredere beslutningsgrunnlag for politikere og andre som skal bruke rådets anbefalinger. • Temaer som er aktuelle for behandling i rådet er: 1. Prinsipper for prioriteringsprosesser, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. 2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes. 3. Spørsmål knyttet til innføring av ny og kostbar teknologi/legemidler i helse- og omsorgstjenesten. 4. Spørsmål knyttet til fordeling og bruk av nasjonale tjenester i spesialist- og primærhelsetjenesten. 5. Spørsmål knyttet til utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet. 6. Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, herunder forebygging, folkehelse, omsorgstjenester og behandlingsformer som påvirker kvalitet, arbeidsdeling og dermed prioritering, ressurs- og kompetansefordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. 7. Rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. 8. Rådet skal gi råd om prioritering av offentlig initierte kliniske studier. Figur 2:
OVERLEGEN 4-2012 11 Politikerne har signalisert, blant annet på bakgrunn av samhandlingsreformen, en relativt sett mindre vekst i spesialisthelsetjenesten fremover. Mange sykehusleger er derfor bekymret for at en slik overordnet prioritering skal gå ut over spesialisthelsetjenesten, bremse forskning og dermed svekke den rivende medisinske utviklingen som kontinuerlig finner sted og som har gitt mange pasienter nye behandlingsmuligheter. Samtidig ser vi også utfordringer i den daglige prioriteringen på sykehusene, og det er kanskje derfor et nytt prioriteringsforslag er på trappene. Dagens prioriteringsforskrift har slik jeg ser det mye godt i seg. Enkelt sagt er intensjonen at de sykeste og de som har størst gevinst av behandlingen, skal prioriteres først i køen. Samtidig er det en urimelig stor variasjon mellom sykehus vedrørende hvilke pasienter som får rett til nødvendig behandling (garantipasienter) og hvem som får rett til annen helsehjelp. Fokus på fristbrudd er også til tider så stort at medisinske prioriteringer må vike for jussen. Samtidig ser vi også at sammenhengen mellom nye pasientrettigheter og tilføring av ressurser ofte er svak hvilket gjør prioritering ytterligere problematisk. Prioritering utfordres også av den medisinske utviklingen, og eksempler på medisinske fremskritt er mange. En rekke kreftformer har fått en langt bedre prognose. Innen det kirurgiske fagfeltet er avanserte behandlingsteknikker utviklet inkludert bruk av robotkirurgi. Intensivmedisinen bidrar til at langt flere alvorlig skadde og syke blir reddet. Prehospitale tilbud som Norsk Luftambulanse sikrer en langt raskere og mer effektiv tilgang på høyspesialisert medisin i feltet. Nyfødtmedisinen har bidratt til gode liv for mange prematurt fødte barn, og infeksjonsmedisinens utvikling gir et langt bedre og ikke minst lengre liv f. eks. for mange HIV pasienter. Innen laboratoriefag har nye teknikker gjort det mulig med mer presis og rask diagnostikk, og det er grunn til å tro at stadig ny genetisk kunnskap vil påvirke fremtidig medisin betydelig. Hjertesykdom er fortsatt en dominerende dødsårsak i vårt land; et fagområde jeg kjenner godt og vil beskrive litt nærmere. Akutt hjerteinfarkt er et godt eksempel på hvordan små og store medisinske nyvinninger har betydning for overlevelse og folkehelse. Innføring av overvåkningsenheter, acetylsalisylsyre (blodfortynnende medisin), trombolyse (oppløsning av blodpropp) og utblokking (PCI) har steg for steg redusert dødeligheten betydelig. Ved innleggelse på sykehusenes overvåkningsavdelinger er dødeligheten nå nede på 3-5 %mot ca. 30 % noen tiår tilbake. Siden minuttene teller, bidrar helikopterplattformer på sykehusområdene til raskere behandling og mulighet for enda bedre Innlegg av Kjell Vikenes, overlege dr. med., styremedlem i Overlegeforeningen ›› • Høyspesialisert medisin og prioritering
OVERLEGEN 4-2012 12 resultater. TAVI/mitraclip, innsetting av hjerteklaffer via blodårene, er et nytt og livsforlengende tilbud til eldre pasienter somman tidligere ikke har kunnet gi klaffer grunnet for høy operasjonsrisiko. CT av hjertet er nå tatt systematisk i bruk for undersøkelse av blodårer hos pasienter med antatt lav risiko for hjerte- sykdom. Denne undersøkelsen er effektiv, og mange pasienter kan undersøkes/ avklares på kort tid og med svært liten risiko. Radiofrekvensablasjon (RFA) brukes til å behandle rytmeforstyrrelser i hjertet. Legen fører inn elektroder i hjertet og kan «brenne av» ekstra ledningsveier. Mange pasienter har fått et nytt liv etter denne behandlingen og kan ofte slippe bruk av medikamenter som kan gi plagsomme bivirkninger. Stor dugnadsinnsats har nå også gitt ventetider på et mer akseptabelt nivå. Hjertestartere redder mange liv. Enheten, en avansert datamaskin, er blitt stadig mindre og dermed enklere å implantere. Den kan programmeres til å avgi et eller flere små strømstøt ved alvorlige rytmeforstyrrelser eller hjertestans via ledninger inne i hjertet. Man kan nå fjernteste pacemakere/hjertestartere via telefon (Care Link) og dermed spare pasienten for lange reiser og samfunnet for store kostnader. Ekkokardiografiske undersøkelser (ultralyd av hjertet) har nå en helt annen kvalitet enn før både vedrørende billedkvalitet og kompetanse hos hjertespesialistene. Man kan dermed slippe å gjøre mer risikofylte undersøkelser i utredningen av f. eks. klaffelidelselser. Ved bruk av kontrast og samtidig belastning av hjertemuskelen kan man på en rask og skånsommåte finne ut om det er områder av hjertet som har dårlig blodforsyning og bør undersøkes nærmere. Hjertekirurgien utvikler seg kontinuerlig. Bedre utstyr, nye teknikker og god for- og etterbehandling øker overlevelse og gjør det mulig å behandle svært dår- lige pasienter. Bruk av skop (bøyelige rør med «kamera» i tuppen) gir mindre arr, kortere liggetid og mindre besvær for pasientene etter operasjonene. Det vil være avgjørende for god ressursbruk fremover å bygge pasientbehandlingen på oppdatert medisinsk viten rundt effekt på sykdom/plager, prognosegevinst og nytte vs. kostnad. Legeforeningen, spesielt via de fagmedisinske foreninger og spesialitetskomiteene, må aktivt gå inn og definere hva som er god medisinsk praksis, arbeide frem hensiktsmessige guidelines og stille høye krav til kompetanse hos spesialistene. Det er grunnleggende viktig for å kunne prioritere på en mest mulig forutsigbar og presis måte. Kvalitet og pasientsikkerhet må alltid være helt sentralt i all pasientbehandling og prioritering. Det krever tid til pasientene. Man må derfor passe seg vel for å undervurdere ressursbehovet i spesialisthelsetjenesten fremover. Det vil være uklokt å prioritere ned godt dokumentert behandling i sykehusene til fordel for eksempel mer forebyggende arbeid i kommunene. Politikerne bør i stedet ta høyde for et jevnt økende ressursbehov både i primær- og spesialisthelsetjenesten og regne med en fortsatt sterk medisinsk utvikling. Mange pasienter har fått høyspesialiserte behandlingstilbud som ikke fantes for få år siden. Denne utviklingen vil fortsette og vil medføre behov for økte ressurser i sykehus selv om samhandlingsreformen skulle bidra til å avlaste noe. Alderssammensetning og ikke minst økt folketall (man regner med at folketallet øker med en million her i landet frem mot 2030 og 2 millioner frem mot 2050) vil også legge press både på primær- og spesialisthelsetjenesten. Høy alder er ikke i seg selv et hinder for behandling, og flere eldre vil etterspørre avanserte medisinske tjenester fremover. God overordnet prioritering vil være viktig, men medisinen er i økende grad blitt internasjonal og informasjonstilgangen enorm. Det vil derfor ikke være lett i praksis for politikere/administratorer/leger å stanse etableringen (hvis ønskelig) av nye tilbud som er tilgjengelig i den store verden. Min påstand vil derfor være at fremtidens medisin, også i Norge, i økende grad vil bli mer brukerstyrt og mindre politiker- og kunnskapsstyrt. Det må vi som leger forsøke å bidra til blir håndtert på en faglig klok måte. • Min påstand vil være at fremtidens medisin, også i Norge, i økende grad vil bli mer brukerstyrt og mindre politiker- og kunnskapsstyrt. Det må vi som leger for- søke å bidra til blir håndtert på en faglig klok måte.
OVERLEGEN 4-2012 13 Prioriteringsforskriften er verktøyet Departementet har gitt oss som vei- leder. Den brukes først og fremst til å prioritere mellom pasienter (bestemme hvem som skal få behandlingsgaranti), og i liten grad til å prioritere ressursbruken innad i sykehuset eller mellom sykehusene. I pasientrettighetsloven og forskriften så ligger det implisitt at sykehusene skal forholde seg til loven også når det gjelder hvordan ressursene brukes. Forskriften betyr at man i en avdeling med tilbud til ulike pasientgrupper skal prioritere pasientene med lovfestet rett til helsehjelp. Avdelingen må derfor ha en fleksibel ressursbruk som forutsetter betydelig omstillingsevne avhengig av pasienttilsiget basert på rettighetsloven. For en klinikkleder innebærer dette eventuelt å flytte ressurser fra ett fagområde eller en avdeling som behandler uprioriterte pasienter til avdeling som ikke klarer å håndtere rettighetspasienter. Tilsvarende skal sykehusets direktør prioritere klinikkene med ventelisteutfordringer. Dette forutsetter imidlertid at man har områder med overkapasitet i klinikken eller sykehuset. Når det gjelder dagens situasjon ved sykehuset og i klinikken jeg selv leder, så preges den av mangel på handlingsrom fordi vi ikke har kapasitet til annet enn de mest prioriterte pasientgruppene. Det medfører at jeg som klinikkleder ikke kan løse prioriteringsutfordringene ved å flytte ressurser mellom avdelinger. Vi har også problemer med å håndtere øyeblikkelig hjelp på flere områder, og dette går utover elektiv drift med ikke akseptable strykningstall for denne virksomheten. Plikten til å ivareta øyeblikkelig hjelp tilsier at dette må prioriteres foran elektiv drift med konsekvenser for ventelistepasienter. Vi har derfor et stort antall fristbrudd på pasienter med prioritert rett til helsehjelp og samtidig lange ventelister på pasienter uten prioritert rett til helsehjelp. Av den grunn rives jeg mellom på den ene siden krav til klinikken fra overordnet nivå gjennom oppdragsdokumentet som er utfordrende, og nedenfra av krav om økte ressurser for å få endene til å møtes i dagliglivet slik at helsearbeiderne kan yte helsehjelp med kvalitet. Med tett oppfølging av ventelistene kjenner jeg personlig på de skjebnene som venter altfor lenge på operasjon/ behandling ved klinikken som med sine 14 av de 35 definerte landsfunksjonene har tungt ansvar for de nasjonale oppgavene. Valgene som klinikkleder i denne situasjonen er derfor enten å forholde seg til overordnede krav og gjennomføre beinharde kutt, eller å bruke kunnskapen om situasjonen til å påvirke beslutninger ved å si fra og bidra til at man samlet kan komme lenger i å oppfylle kravene. Med manglende handlingsrom til selv å løse pålagte oppgaver som følge av diskrepans mellom krav og ressurser, så er det det min plikt å si fra. Dette er den eneste måten høyere nivåer selv kan få mulighet til å korrigere kursen, enten ved å omprioritere eller ved å gi instrukser på hva som skal nedprioriteres. Her beveger medisinen seg fra rene medisinske utfordringer til å handle om politiske prioriteringer på hva vi skal bruke de medisinske ressurs- ene til. Dette er naturligvis ikke behagelig for politikere og overordnede administrative beslutningstagere, men like fullt et ansvar de må dele med oss. • Innlegg av Olav Røise, Klinikkleder og professor, Klinikk for kirurgi og nevrofag, OUS ›› Prioriteringer – sett fra en klinikkleders ståsted Medisin handler om prioriteringer, samfunnsøkonomi og politikk. Politikerne setter rammer for det som skal brukes i helsetjenesten, men er lite villige til å fortelle oss hva vi skal prioritere ned når de økonomiske rammene ikke strekker til.
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy