4 DESEMBER 2014 Tema: Antibiotikaresistens Ebola
Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Anne Falch Opplag: 9.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. Merkur Grafisk er PSO-sertifisert Vi tar kvalitet på alvor! colorlab.no The Norwegian Color Research Laboratory Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 15.01 2015 36 6 76 28 Forsidebilde: Oslo Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon Kjære kolleger Annus 2014 Smittevern i Norge Antibiotikaresistens – et økende globalt helseproblem Arbeidet med ein global handlingsplan mot antimikrobiell resistens Antibiotikabruk i allmennpraksis Antibiotikaresistens i mat MRSA: Er svinekjøttet blitt farlig? Permisjonsrettigheter for å delta i hjelpetiltak og nødhjelpsarbeid Nye Karolinska sjukhuset Ebola forandret vårt sykdomsbilde Terroralarm Kampen mot Ebola trenger personell Ebola’s deadly toll on healthcare workers Helsejournalistikk – på helsa løs? Legeforeningen må gis en klar rolle i framtidig spesialistutdanning Meklingen er over, men hva nå Legene jobber for mye, sier Anne-Kari Bratten Den farlige (kontra)signaturen Lederrollen når det stormer som verst Hva ønsker lederne av Of? Strategisk ledelse er mer enn beslutninger og administrasjon Aldersgrenser i arbeidslivet Ansvarsforhold ved samhandling mellom flere leger/helsepersonell Helsevesen er ikke jordbruk Julesider: Kanelsnurrer og bokanmeldelse Julerefleksjon: Papirløs helse og myndighetenes ansvarsfraskrivelse FaMe: Kjære kolleger Kirurg-saken i Høyesterett FaMe: Navet i medisinen 3 4 6 8 10 14 16 20 23 26 28 32 34 36 40 48 52 54 58 62 64 66 68 71 74 76 78 80 81 82
Antibiotika innledet en ny æra i moderne medisin - ikke bare fikk vi kur for den ene infeksjonssykdommen etter den andre, men hele infeksjonsproblematikken ble banalisert. I vår tid i medisinen har det aldri vært annerledes – infeksjonssykdommer flest er noe vi har kontroll på og pasienter forventer effektiv kur for! Noen infeksjoner er vanskeligere og krever spesialkompetanse, nye trusler har dukket opp og resistens har selvsagt vært et tema hele veien – men, vi er vant til «å slå mikrobene». Antibiotikabehandlingen ble også en katalysator for svært mye av den øvrige utvikling av vår moderne medisin. At kompliserte intensivmedisinske sykdomsforløp kan beherskes skyldes langt på vei infeksjonsmedisinsk balansekunst. Transplantasjonsmedisin hviler på foruten kirurgi, intensivmedisin og immunoterapi, - antibiotika- behandling. Vår tids avanserte medisin er avhengig av at infeksjoner kan beherskes. Står vi ved slutten av denne æra? Da må vi bare håpe vi står ved begynnelsen av en ny - der infeksjonsmedisinen får «nye remedier», slik at ikke den fryktede multiresistens får dominoeffekter langt inn i alle grener av vårt fag. Vi oppfatter at stadig flere fagfolk som til daglig arbeider med disse spørsmål nå ser meget alvorlig på utviklingen; vi kan bare i løpet av få år stå forsvarsløse overfor selv bagatellmessige infeksjoner. Som i møtet med profeterte endringer i klodens klima, kan det virke som om vi også har et litt reservert forhold til denne trusselen? Multiresistens er allerede et problem til en viss grad i vårt land, andre land i Europa har langt større problemer – vår store mobilitet medfører at avstand og lande- grenser ikke lenger representerer barrierer som før. Man behøver ikke ha mer enn vanlig fantasi for å forstå at det her kan ligge til rette for en rask utvikling i gal retning – og en helt ny medisinsk situasjon. Vi har hatt det lett med potente midler i vår medisinske koffert – mister vi denne? Under arbeidet med vårt hovedfokus i dette nummeret har min egen horisont blitt betydelig utvidet, idet mitt fra tidligere umiddelbare fokus har dreiet seg om vår egen lett skjødesløse omgang med antibiotika som legemiddel til å se hvor mye mer dette problemet skyldes også forhold ved matproduksjon og overføring av bakterier med skumle egenskaper som en Trojansk hest via mat! Det er derfor interessant å gi plass til kolleger fra veterinærmedisinsk side og «One Health» – perspektivet. En kommer antagelig ikke langt med kun å oppdra i egne rekker… Ikke så langt unna denne problemstillingen ligger vår denne gang manglende kontroll på spredningen av EBOLA viruset. Viruset har dukket opp med mellomrom i 40 år, men omfanget av dette utbruddet var av hittil ukjent størrelse – og det rykket oss svært mye nærmere. Dette har vært et «afrikansk problem», nå banket det også på vår egen dør. Hvorfor ble ikke faren oppfattet tidligere, enda den var godt varslet av de som arbeidet og fulgte utviklingen i de epidemiske områder? Er kontrasten mellom den behandling de vestlige helsearbeidere fikk og den som er tilgjengelig for pasienter i Vest-Afrika noe vi kan leve med? Gitt at viruset terroriserte vår vestlige hverdag, ville vi stått på like «bar bakke» medikamentelt i 2014? «Leger uten grenser», som en tung aktør, reiser mange spørsmål til verdenssamfunnets håndtering både i tidlig og sen fase av denne epidemien. Og, vi har mer om temaet. For 2 uker siden kom Norheimutvalgets rapport og den har allerede skapt debatt – vi tenker å fokusere på dette tema i neste utgave, men Erik Nord har allerede nå kommet med en eggende overture til det nummeret. Redaktøren skylder ellers å beklage at jeg i forrige hilsen feilaktig oppga at Miki Agerbergs innlegg tidligere var publisert i Sjukhusläkaren, når det riktige var Läkartidningen. Forfatteren har allerede fått min beklagelse. Ellers er Julenummeret fylt av en rekke andre leseverdige artikler som anbefales inn i høytiden! • OVERLEGEN 4-2014 3 Kjære kolleger
OVERLEGEN 4-2014 4 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› ANNUS 2014 Annus 2014 Virkelighetsbildet av 2014 har mange former, farger og nyanser mellom ytterpunktene horribilis og mirabilis. God jul! I den «fryktelige» enden står ebola- utbruddet i Vest-Afrika. Dette har vist oss lidelse, helsestell og utfordringer hinsides vår grønne gren. Og gitt oss en vekker. Epidemien har heldigvis utløst stor giverglede og ærefulle oppdrag også fra norske helsearbeidere. I den andre ytterligheten, den «vidund- erlige», er Nobelprisen i medisin til et norsk forskermiljø. Den viser at også på dette berget kan vi bidra til global helse og utnytte et av våre fortrinn: God økonomi og ypperlige kompetansemiljøer. Mellom disse ytterpunktene har dette året, 200 år etter Eidsvoll og Grunnloven, vært fylt av mange sentrale tema i sykehusverdenen. Ja sågar ytringsfriheten er fortsatt et sentralt tema. Viktige saker har vært faste stillinger som er i boks. Spesialitetsstrukturen med sine mange fasetter er i endring. Innspillsrapporten vår til en fremtidig Nasjonal sykehusplan er sendt ut og brukes. Samhandlingsreformens berg- og dalbane lever videre. Vi har utfordret og blitt utfordret i verdispørsmål. Samvittighet, reservasjon og rettigheter ved livets start og ikke minst slutt diskuteres. Vi opplever at penger og budsjettrammer har høyere rang enn menneskeverd og humanisme når krybben tømmes. Kampen om ressurser i samfunnet tar mye plass. Varsko møtes med beskyldninger om sutring. Avbyråkratiserings- og effektiviseringsreformen kom med statsbudsjettet og gjør pengespørsmål enda mer sentrale. Balansen mellom privat og offentlig helsevesen engasjerer og blir en parameter på styrken i det offentlige sikringsnettet. Da passer det godt at vi på nytt har vi fått en stor prioriteringsdebatt i helsevesenet. Og den har to dimensjoner: Hvor stor andel av BNP skal Norge bruke på helse? Er det naturlig at Norge har en lavere andel enn mange andre nærliggende land? Og dernest: Hvordan prioritere innen rammen. Rapporten fra Prioriteringsutvalget (Norheim-utvalget) fremmer nye tanker om det siste: Antall år med helsegevinst og helsetap. Alvorlighet av sykdom skal vurderes ulikt avhengig av alder. Min bekymring er hva slags usikkerhet eldre da må leve med? Blir de mindre verdig trengende? Skal lønnsomhetsbetraktninger rundt behandling få sterkt innpass, som et salgs matematisk spørsmål? Kan det mistenkes at det er flest mulig gjenværende «ytelsesår» i samfunnet som skal veie tyngst? Norheimutvalgets rapport kommer på høring, og vi skal ikke ta lettvint på den. Men mitt standpunkt er uansett: Et sivilisert samfunn må måles på hvordan det behandler sine svakeste og sykeste. Til slutt litt oppmerksomhet til pleie- assistent Ingvild Antonsen på et sykehjem i nord, omtalt i Harstad Tidende i november. På spørsmål på byen fra en ukjent om hva hun jobbet med, svarte hun assistent på sykehjem. Responsen var et nedlatende: «Å ja, du tørker rumpe!». Hun skrev dernest illustrativt på Facebook om alle de andre omsorgsoppgavene en pleieassistent har overfor demente, og om dårlig samvittighet samtidig med slitenhet fra ytterst til innerst. Ære være alle dem som legger sjel og ære i god omsorg og godt stell til de svake. Uten dem blir legegjerningen haltende. Jeg slår gjerne et slag for flinke pleiepersonale også! •
OVERLEGEN 4-2014 5 dips.no/panorama JENSEN, Per Olav 12.03.1943 - 71 år - Mann 25.08.14 kl. 10.46: Morfin 10mg/ml i.v., 1,0 ml Oversikt, kvalitet og trygghet. I den kliniske tidslinjen i DIPS vises all klinisk informasjon i ett bilde. Ledende leverandør av e-helse til norske sykehus siden 1987. ENABLING EFFICIENT HEALTHCARE
Tallene fra det globale sykdomsbyrdeprosjektet er entydige: det er de ikke-smittsomme sykdommene som er den største årsaken til død og tapte leveår i Norge og i vår del av verden. Norge har i dag lav forekomst av smittsomme sykdommer. Forekomsten av smittsomme sykdommer er også på vei ned globalt, men er fremdeles en betydelig helseutfordring i lav- og mellominntektsland. Mot en slik bakgrunn kan det være lett å glemme betydningen av smittevernarbeidet. Vi har den siste tiden fått flere påminnelser på hvor viktig det er å opprettholde dette arbeidet med uforminsket styrke. Antibiotikaresistens hos bakterier er et av de viktigste globale helseproblemer i vår tid. Multiresistens øker over hele verden og frykten øker for at vi om kort tid ikke kan kontrollere infeksjonssykdommer vi har kontroll Smittevern i Norge Selv om forekomsten av smittsomme sykdommer i Norge er lavere enn tidligere må innsatsen i smittevernarbeidet styrkes for å sikre god helse i befolkningen. Av Camilla Stoltenberg, direktør i Folkehelseinstituttet Foto:©Folkehelseinstituttet (Jimmy Linus) ›› OVERLEGEN 4-2014 6
over i dag. En ny rapport fra Folkehelse- instituttet understreker behovet for mer kunnskap om forekomsten av antibiotikaresistens og at innsatsen mot antibiotikaresistens må skje på tvers av ulike sektorer, fagområder, departementer og landegrenser. Norge og Folkehelseinstituttet har nylig vært vertskap for et internasjonalt WHO møte om ansvarlig bruk av antimikrobielle midler. Dette er et ledd i arbeidet med å utvikle en global handlingsplan for å bekjempe antimikrobiell resistens. Internasjonalt samarbeid er enda viktigere på smittevernområdet enn på andre områder. Den pågående ebolaepidemien i Vest-Afrika illustrerer behovet for global innsats. Sykdommen sprer seg raskt fordi helsesystemene i de rammede landene er svake. I 2005 vedtok WHO et nytt internasjonalt helsereglement (IHR). Formålet med IHR er å forebygge og motvirke internasjonal spredning av akutte helsetrusler. Reglementet stiller krav om nødvendige ressurser og kapasiteter til å oppdage , vurdere, varsle og håndtere akutte helsetrusler. Ved siste rapportering hadde kun 42 av 194 medlemsland i WHO alle kjernekapasiteter på plass. Det er behov for å styrke helseberedskapen i alle land. Ebolaepidemien illustrerer ikke bare betydningen av gode folkehelsesystemer, men også at det er nødvendig med medisinsk teknologi. Verden har ikke prioritert å utvikle legemidler og vaksiner mot Ebola. Utbruddet har nå mobilisert en imponerende internasjonal dugnad på dette hvor både vaksiner og nye behandlingsalternativ prøves ut i et tempo som vi ikke tidligere har sett. Her har også Norge en rolle å spille. Folkehelseinstituttet bidrar med sin fagkompetanse til oppbygningen av nasjonale folkehelseinstitutter i Palestina og Malawi, og flere land er under vurdering. Etableringen av slike statsbærende institusjoner er svært viktige for å sikre bedre helse i befolkningen. Siden smittsomme sykdommer ikke kjenner landegrenser kommer denne innsatsen oss til gode også her i Norge. Her hjemme vil det nasjonale prosjektet «Smittevern i Norge for fremtiden» gjennomgå dagens faglige systemer, roller og nettverk for å utvikle en strategi for styrking av smittevernet og beredskapen i Norge. Dette arbeidet skjer med bred involvering fra alle relevante institusjoner innen smittevern i Norge - i kommuner og i spesialisthelsetjenesten, sivile og militære. Et solid smittevernarbeid er avgjørende for at vi skal få bedre helse for alle. • OVERLEGEN 4-2014 7
OVERLEGEN 4-2014 8 Antibiotikaresistens skyldes endringer i bakteriers arvemateriale slik at de ikke lenger er følsomme for antibiotika som normalt hemmer eller dreper bakteriecellene. Genetiske endringer oppstår hele tiden i naturen, men da de oftest medfører en metabolsk kostnad for bakteriecellen vil slike varianter vanligvis rask dø ut. Gjennom vedvarende eksponering for antibiotika (eller andre antimikrobielle substanser) vil imidlertid de resistente bakteriecellene ha en konkurransefordel og klonen vil ekspandere. Ulike bakterietyper kan også utveksle arvemateriale som koder for resistensegenskaper. Antibiotikabruk vil dermed føre til økende forekomst av resistente mikrober. Utenom denne seleksjonsmekanismen vil resistente mikrober i all hovedsak ha de samme epidemiologiske kjennetegn som tilsvarende følsomme mikrober. Problemet med antibiotikaresistens er mangeartet og spenner fra påvirkning av mikrober i det ytre miljø, til mikrober som gir infeksjoner hos mennesker og dyr. Tiltakene for å begrense antibiotikaresistens må derfor ha en bred tilnærming. Norge har tradisjonelt vært et land med lav forekomst av antibiotikaresistens, og fra 2000 er dette blitt godt dokumentert gjennom det landsomfattende Norsk overvåkingsssystem for resistens hos mikrober– NORM. Overvåkingen har fra starten vært drevet i nært samarbeid med tilsvarende systemer i våre naboland og overvåkingssystemet for resistens i fôr, dyr og mat – NORM-VET. Den lave forekomsten av resistens i Norge og Norden må sees i sammenheng med et relativt lavt forbruk av antibiotika, og at norske legers antibiotikavalg er generelt svært «konservativt» med ut- strakt bruk av penicilliner som førstehåndspreparater. Forskningsmessig er det god dokumentasjon for at nyere og mer bredspektrede antibiotika virker mer resistensdrivende enn eldre smalspekrede alternativer. Situasjonen i Norge gir imidlertid ingen grunn til å hvile på våre laurbær. Forekomsten av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er en av de laveste i Europa, men antallet meldte tilfeller øker år for år til tross for iherdige smitteverntiltak. Andelen av pneumokokker som ikke er fullt følsomme for penicillin ligger rundt fem prosent, men ved infeksjoner utenfor sentralnervesystemet kan vi heldigvis fortsatt behandle med tradisjonelt penicillin. Vår største utfordring nå er raskt økende resistens hos viktige Gram negative tarmbakterier som E. coli og Klebsiella pneumoniae. Varianter som lager bredspektrede beta-laktamaser (ESBL) utgjør rundt fem prosent av isolatene fra bakteriemier og urinveisinfeksjoner. ESBL inaktiverer penicilliner og cefalosporiner, og bakterier med disse resistensegenskapene er ofte samtidig resistente mot alternative antibiotika som for eks. aminoglykosider og florokinolonoer. Når E. coli alene forårsaker ca 1/3 av alle sepsisepisoder i Norge sier det seg selv at ESBL truer selve bærebjelkene i antibiotikabehandlingen ved alvorlige infeksjoner. Den siste gjenværende gruppen av beta-laktamer inaktiveres av såkalte karbapenemaser som nå har stor utbredelse i land som USA, Israel, Hellas og Italia. Mange slike bakterieisolater er ikke følsomme for noen Antibiotikaresistens er en økende trussel mot effektiv behandling av bakterielle infeksjoner både i fattige og rike land. På globalt nivå er overvåkingen mangelfull, og det finnes ingen gode estimater for den samlede betydningen av antibiotikaresistens for sykelighet, dødelighet og økonomiske kostnader. Antibiotikaresistens kan i løpet av få år utfordre forsvarligheten av avanserte medisinske behandlingstilbud som vi i dag tar som en selvfølge. Må vi revurdere cytostatikabehandling, protesekirurgi og transplantasjoner på grunn av dette? Gunnar Skov Simonsen Leder for NORM – Norsk overvåkingsssystem for resistens hos mikrober, UNN Avdelingsleder, Avdeling for mikrobiologi og smittevern, UNN Professor II, Helsefakultetet, Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet Martin Steinbakk Overlege, Avdeling for bakteriologi og infeksjonsimmunologi, Divisjon for smittevern, Nasjonalt folkehelseinstitutt ›› ›› Antibiotikaresistens – et økende globalt helseproblem Post-antibiotika æra nær på enkelte områder, også i Norge
OVERLEGEN 4-2014 9 veldokumenterte antibiotika. Også i Norge påvises det infeksjoner med slike multiresistente varianter, spesielt hos pasienter som har hatt kontakt med helsetjenesten i land med høy forekomst. På enkelte områder er vi allerede nær en såkalt post-antibiotisk æra, også i Norge. Infeksjoner i kar- og leddproteser skyldes ofte koagulase- negative (hvite) stafylokokker som er resistente mot alle aktuelle antibiotika bortsett fra vankomycin. Norske forskere var blant de første til å dokumentere gonokokker med nedsatt følsomhet mot alle aktuelle antibiotika med påfølgende behandlingssvikt. En fremtid med høy forekomst av multiresistente mikrober vil tvinge oss til å revurdere store områder innenfor moderne medisinsk praksis inkludert cytostatika- behandling, protesekirurgi og transplantasjonsmedisin. Resistenssituasjonen utenfor Norden og Nederland er skremmende. I Europa er forekomsten av MRSA tilsynelatende på vei ned, men alle typer resistens hos Gram-negativer (E. coli, Klebisella, Pseudomonas, Acinetobacter) er på sterk frammarsj. Utenfor Vest-Europa, Nord- og Latin-Amerika er overvåkingssystemene generelt dårlig utviklet, og spredte datakilder har ofte dårlig mikrobiologisk og epidemiologisk kvalitet. Det er likevel ingen tvil om at antibiotikaresistens er svært utbredt, og at befolkningen i fattige land med høy infeksjonsrate og dårlig tilgang til diagnostikk og alternative antibiotika er spesielt utsatt. Studier fra vestlige land angir 2-3 ganger økt dødelighet ved alvorlige infeksjoner med resistente mikrober sammenliknet med tilsvarende følsomme varianter, og dette gapet er sannsynligvis større i land med svakere helsesystemer. Multiresistent tuberkulose har svært høy dødelighet, spesielt i kombinasjon med HIV-infeksjon. Hovedstrategiene for å bekjempe antibiotikaresistens er i prinsippet enkle: stoppe seleksjon av resistente mikrober gjennom redusert bruk av antibiotika til mennesker, dyr og øvrig landbruk samt bedret kontroll med forurensning til ytre miljø. Men dette har vist seg svært vanskelige å gjennomføre effektivt. Den generelle infeksjonsbyrden må reduseres gjennom relevante smitteverntiltak så som vaksinasjon, håndhygiene, trygg forsyning av mat og vann, forebygging av seksuelt overførbare sykdommer etc. Bruken av antibiotika må avgrenses til de tilfellene der det faktisk er nødvendig, og når antibiotika forskrives må man holde seg til mest mulig smalspektret og målrettet behandling ut fra pasientens kliniske situasjon og mikrobiologiske prøvesvar. Det er urovekkende at Norges forbruk av bredspektrede antibiotika øker både i sykehus og primærhelsetjenesten uten at dette har noen rimelig begrunnelse. Studier fra Sverige og Nederland tilsier at Norge kan redusere sitt totalforbruk med rundt 50 % uten at dette vil ha negative konsekvenser for befolkningens helse. Vi kan neppe unngå at resistens oppstår, men spredning må hindres gjennom effektive smitteverntiltak både innenfor helsetjenesten og i den allmenne befolkningen. Leger og øvrig helsepersonell har et spesielt ansvar for å forebygge og bekjempe resistensproblemet. I Norge har leger, tannleger og veterinærer monopol på å gi befolkningen tilgang til antibiotika, og dette ansvaret må hver enkelt yrkesutøver ta inn over seg og forvalte på en ansvarlig måte. Helse- direktoratet har i samarbeid med relevante fagmiljøer utarbeidet nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk både i sykehus og primærhelsetjenesten. Slike retningslinjer vil aldri kunne ta høyde for alle tenkelige kliniske situasjoner, men de gir et klart signal om hva som vil være korrekt behandling for flertallet av pasienter. Forskrivere som systematisk velger å avvike fra anbefalt praksis påtar seg et betydelig ansvar ettersom ukvalifisert bruk av antibiotika i dag setter liv og helse for fremtidens pasienter i fare. •
OVERLEGEN 4-2014 10 Bakgrunn Problemet med antimikrobiell resistens (AMR) har i løpet av få år fått stor interesse både nasjonalt og internasjonalt. Vår eigen helseminister har omtalt problemet som helsetenesta si klimautfordring 1. AMR trugar ikkje berre behandling av epidemiar og klassiske infeksjonssjukdomar, men vil og kunne setje moderne kreftbehandling, protesekirurgi og transplantasjonskirurgi mange tiår tilbake.2 Nokre land har gått føre og vore leiande i kampen mot antibiotikaresistens internasjonalt, blant andre Nederland, Sverige, Storbritannia og Norge. Andre område av verda har dei største utfordringane, som Asia og Midt-Austen. Sjukdomar, mikrobar og resistente mikroorganismar flyttar seg over landegrensene med folk og dyr og mat som reiser. Under det store E-coli utbrotet i Tyskland i 20113 såg vi korleis eit utbrot i eitt land raskt fekk internasjonale forgreiningar og konsekvensar. Det starta i Tyskland, spreidde seg til Frankrike, ein trudde lenge at det kom frå England, men så fekk agurkane frå Spania skulda. Det viste seg å vere Egypt som var landet bønnespirene med E-coli bakteriar kom frå. DNA koden som gav oppklaring av utbrotet vart analysert i Kina. Det som starta som eit lokalt utbrot vart på få veker ei internasjonal folkehelseutfordring som inneheldt alt frå DNA diagnostikk og høgspesialisert intensivbehandling til internasjonal landbruks- og handelspolitikk. Problemet med antibiotikaresistens inneheld mange av dei same elementa. Under verdas helseforsamling i 2010 var eg på eit såkalla side arrangement om antibiotikaresistens. Det var Sverige med professor Otto Cars i spissen som hadde tatt initiativ til møtet. Møtet blei arrangert i eit stort rom med plass til mange, men det var berre nokre få land som var der, kanskje det var totalt 20 personar i rommet. Fire år seinare under verdas helseforsamling i 2014 var antibiotikaresistens igjen på dagsorden, både på den offisielle og som eit nytt side arrangement, denne gongen i eitt av dei største møteromma i FN palasset i Genève. Arrangør var igjen Sverige, saman med Nederland, Storbritannia og Ghana m fl. I år var møterommet stappfullt av folk, med representantar frå frivillige organisasjonar, statsleiarar, professorar og helsebyråkratar frå alle verdas land. Dei var der for å drøfte korleis ein kan stoppe ein av vår tids største truslar mot moderne medisin. Det var over 300 personar i rommet, - folk stod langs veggane. Generaldirektør Margret Chan frå WHO var også der for å understreke alvoret i situasjonen. Enno er det slik at nokre land slit med overforbruk av antibiotika, mens andre ikkje har tilgang på effektive legemiddel til ein akseptabel kostnad for sine innbyggjarar. Prosess og Metode Under den same helseforsamlinga, i mai 2014, blei resolusjon 67.25 om AMR vedtatt.4 Resolusjonen ber WHO om å utarbeide ein Global handlingsplan mot antimikrobiell resistens inkludert resistens mot antibiotika. I resolusjonen blir WHO bedt om å ta leiarskap og legge fram eit forslag til global handlingsplan til drøfting for neste års helseforsamling. For å utarbeide planen er det etablert ein omfattande prosess. Som ledd i denne prosessen vert det i 2014 bl.a. arrangert fire konsultasjonsmøter for å utvikle fleire delområde av handlingsplanen, for å skape eit eigarforhold til prosessen og problemstillingane og for å prøve å skape konsensus om korleis nødvendige tiltak kan implementerast i ulike sektorar og i ulike delar av verda. Det første av desse møta vart arrangert i Nederland i juli 2014 og hadde fokus på bruk av antibiotika i landbruk, dyrehald og matproduksjon. Det andre møtet som var planlagt i Brasil i slutten av oktober er førebels utsett pga Ebola epidemien, men skulle ha utvikling av nye legemiddel, forsking og innovasjon som tema. Det tredje møtet vert arrangert i Oslo 13 -14 november og har bruk av antimikrobielle midlar i humanmedisin som tema. Til møtet i Oslo er 40 land og ei rekkje internasjonale organisasjonar inviterte, i tillegg til ca. 20 norske ekspertar innanfor mikrobiologi, helseforetak, primærmedisin, veterinærmedisin og helseforvaltning. Norge arrangerer dette møtet saman med Frankrike, Senegal, Sør-Afrika, Thailand, Indonesia og Brasil. Det siste møtet skal vere i Sverige i desember med tema diagnostikk og overvåking av antibiotikaresistens. Konklusjonane frå desse møta vil bli brukte som innspel til den endelege prosessen med å ferdig- stille den globale handlingsplanen som først skal drøftast på WHO sitt styremøte i januar 2015, og så vonaleg bli vedtatt på neste års generalforsamling for WHO i mai 2015. Arbeidet med ein global handlingsplan mot antimikrobiell resistens Frode Forland, MD, DPH, Prosjektleiar Global helseberedskap og AMR, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Avdeling for internasjonal folkehelse ››
OVERLEGEN 4-2014 11 Resultat I denne artikkelen vil eg kort presentere resultata (innhaldet) av det utkastet til handlingsplan som er lagt fram av WHO,5 og forslaga til konklusjonar frå drøftingsmøtet i Oslo om bruk av antimikrobielle midlar i humanmedisin. Den globale handlingsplanen understrekar at AMR kan ha store konsekvensar for pasientar og familiar, ikkje minst i lavinntektsland der luftvegsinfeksjonar, malaria, HIV og diare framleis er blant dei viktigaste årsakene til for tidleg død. Helsepersonell har ei vital rolle i å sikre at antimikrobielle midlar framleis vil vere verksame i mange år framover. Feil bruk og overforbruk av antimikrobielle midlar er ein av hovudårsakene til resistensutvikling. Planen tar og opp korleis ein kan ansvarleggjere aktørane i landbruk og matproduksjon, - både med tanke på dei som arbeider med dyr, plantar og fisk, og i høve til forbrukarperspektivet. Vidare vert rolla til politiske styresmaker og andre som fattar vedtak om økonomi og samfunnsutvikling drøfta. Berre i Europa reknar ein med at om lag 25 000 dødsfall skjer årleg pga AMR. I tillegg til menneskeleg liding og død har dette også store økonomiske konsekvensar. Legemiddelindustrien har hatt få og små insentiv til å utvikle nye antibiotika dei seinare åra, og såleis har ingen nye klasser av antibiotika kome til sidan 1987. Tradisjonelle investeringsmodellar har feila for dette feltet der ein ønskjer nye produkt utvikla, men som ein etterpå helst ikkje skal bruke. Handlingsplanen baserer seg på seks prinsipp: • Heile samfunnet må engasjerast • Tiltak må baserast på beste tilgjengelege kunnskap • Førebygging er betre enn behandling • Ein må sikre tilgang og ikkje overforbruk • Tiltak må vere berekraftige og integrerast i helsesystemet • Implementering må skje gradvis og gjennom målbare indikatorar Planen tar for seg fem hovudmål og foreslår ansvarsplassering av tiltak for kvart medlemsland, for WHO og for andre internasjonale organisasjonar og partnarar. • Hovudmål 1. Forbetre kunnskap og forståing for antimikrobiell resistens gjennom effektiv kommunikasjon, utdanning og opplæring • Hovudmål 2. Forbetre kunnskapsgrunnlaget gjennom forsking og betre overvaking • Hovudmål 3. Redusere insidens av AMR gjennom betre hygiene og infeksjonskontroll • Hovudmål 4. Optimalisere bruken av antimikrobielle midlar i human- og veterinærmedisin • Hovudmål 5. Utvikle nye forretningsmodellar for å stimulere til nye medisinar, diagnostiske verktøy, vaksiner og andre intervensjonar. Oslo møtet har som målsetting å støtte WHO sitt arbeid for å stimulere til meir forsvarleg bruk av antimikrobielle midlar i helsetenesta, utvikle strategiar og handlingsplanar for å redusere uansvarleg bruk, samstundes som ein sikrar tilgang av effektive legemiddel til dei som treng det. Formålet med møtet er å kome frå ord til handling. Under følgjer forslag til konklusjonar frå Oslo møtet. Tiltak for å regulere produksjon, sal og bruk: • Utvikle tiltak for å sikre kvalitet av antibiotika i produksjon, lagerhald og sal • Utvikle og implementere kunnskapsbaserte retningslinjer for forebygging og behandling som tar opp i seg lokalt resistensmønster • Helsepersonell må ta eit større ansvar i opplæring og kommunikasjon om AMR i møte med pasientar og samfunn • Marknadsføring og økonomiske incentiv for auka sal av antibiotika bør ikkje forekome • Antibiotikaforskriving bør berre skje av utdanna helsepersonell • Avfall frå produksjon av antibiotika må ikkje sleppast ut i miljøet • Internasjonale organisasjonar og dei som produserer antimikrobielle midlar må aktivt delta i kampen for å få slutt på falske substandard legemiddel Tiltak for å sikre tilgang på antibiotika • Tilgang på effektive vaksiner, diagnostika og antibiotika er eit ansvar for alle land • Nye metodar for ansvarleg distribusjon og forskriving av antibiotika må utviklast for å sikre tilgang i land med svake helsesystem Frå ord til handling på nasjonalt nivå • Alle land har ansvar for å involvere relevante interessentar i å utvikle nasjonale handlingsplanar mot AMR • Nasjonale handlingsplanar må bygge på prinsippa i ‘one health’ som inneber at menneskehelse, dyrehelse og miljøhelse heng saman • Nasjonale tiltak må ta for seg alle aktørar i kjeden frå produksjon til bruk; industri, apotek, helsepersonell og pasientar • Tiltak for å betre hygiene, infeksjonskontroll, tilgang på reint vatn og avfallshandtering må inngå i nasjonale planar Frå ord til handling på internasjonalt nivå • Sterkt og varig internasjonalt samarbeid er nødvendig for å oppnå måla i ein global handlingsplan • Bruk av ein rammekonvensjon som for tobakkskontroll bør vurderast som tiltak • Internasjonale partnarar og aktørar i kampen mot AMR må identifiserast, og roller og ansvarsområde må definerast • Bruk av det internasjonale helsereglementet kan vere eit effektivt verkemiddel for å implementere den globale handlingsplanen • Ikkje medisinske tiltak som tilgang på reint vatn, god hygiene og avfallshandtering er viktige tiltak for å førebygge infeksjonar og redusere bruk av antibiotika
OVERLEGEN 4-2014 12 Drøfting Vil desse tiltaka hjelpe? Har WHO verkemiddel og slagkraft til å kunne gjennomføre dette? Det har vore skrive mange ord og planar dei seinare åra for å få bukt med resistensproblematikken. Ord som klimakrise og ein stille pandemi er blitt brukt6. Kva for verkemiddel skal ein ta i bruk lokalt, nasjonalt og internasjonalt for å stoppe utviklinga? WHO har blitt kritisert av mange for ikkje å ha handtert Ebola-utbrotet på ein effektiv måte. Er det nødvendig å opprette ein ny tverrgåande organisasjon under FN kontroll med særskilt fokus på AMR, slik FN har gjort for å nedkjempe Ebola- epidemien?7 Kan ein bruke det internasjonale helsereglementet som er vedtatt av alle verdas land i kampen mot AMR? Regelverket stiller krav om at alle land skal vere førebudde, kunne oppdage, varsle og handtere utbrot av smittsame sjukdomar og andre større helsetruslar av nasjonal og internasjonal betydning?8 AMR påverkar også den globale helsetryggleiken i verda, både med tanke på normal spreiing av resistente mikrobar, men og knytt til planlagt spreiing av mikrobar med vond vilje som del av biologisk krigføring eller bioterror. I den store satsinga ‘Global Health Security Agenda’ 9 er AMR eitt av dei viktige innsatsområda. Desse og fleire spørsmål vil bli drøfta i Oslo konsultasjonen om Den globale handlingsplanen, og vidare i det neste halvåret fram mot verdas helseforsamling i Geneve i 2015. Eit breitt engasjement frå mange aktørar, politikarar, legemiddelprodusentar, helsepersonell og pasientar er nødvendig for å kome frå ord til handling. Det er nødvendig no! • 1 http://www.dn.no/meninger/debatt/2014/09/28/2048/Helse/helsesektorens-klimakrise 2 Smith, R., Coast, J. 2013. The true cost of antimicrobial resistance. Bmj 346, f1493. 3 Friedrich AW. Enterohaemorrhagic Escherichia coli O104:H4: are we prepared now?. Euro Surveill. 2011;16(31):pii=19938. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19938 4 http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R25-en.pdf?ua=1&ua=1 5 http://www.who.int/drugresistance/memberstatemeeting/en/ 6 http://www.extrakt.se/debatt-opinion/den-sjukvard-vi-tar-for-given-kommer-forandras-i-grunden/ 7 http://www.un.org/ebolaresponse/mission.shtml 8 http://www.who.int/ihr/9789241596664/en/ 9 http://www.globalhealth.gov/global-health-topics/global-health-security/ghsagenda.html Lyxumia® «sanofi-aventis» Antidiabetikum ATC-nr.: A10B X10 Injeksjonsvæske, oppløsning 10 µg/dose, 20 µg/dose og 10 µg/dose + 20 µg/dose: 1 dose inneh.: Lixisenatid 10 µg, resp. 20 µg, glyserol 85%, natriumacetattrihydrat, metionin, metakresol, saltsyre og natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 for å oppnå glykemisk kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler og/ eller basalinsulin, når disse, sammen med diett og mosjon, ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Dosering: Voksne: Startdose: 10 µg 1 gang daglig i 14 dager. Vedlikeholdsdose: 20 µg daglig fra dag 15. Kombinasjon med andre antidiabetika: Dersom lixisenatid legges til eksisterende metforminbehandling kan metformindosen beholdes uendret. Dersom lixisenatid legges til eksisterende behandling med sulfonylureapreparat eller basalinsulin, kan dosereduksjon av sulfonylureapreparatet eller basalinsulinet vurderes, se Forsiktighetsregler. Spesifikk blodglukosemonitorering kreves ikke ved bruk av lixisenatid, men kan være nødvendig for å justere dosen av sulfonylureapreparater eller basalinsulin, når disse brukes samtidig med lixisenatid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved svakt nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 50-80 ml/minutt). Begrenset erfaring ved moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 30-50 ml/minutt) og lixisenatid bør brukes med forsiktighet. Ingen erfaring ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance <30 ml/minutt) eller terminal nyresykdom, og lixisenatid anbefales ikke til disse pasientene. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre f65 år: Dosejustering ikke nødvendig basert på alder. Klinisk erfaring hos pasienter f75 år er begrenset. Administrering: Injiseres s.c. i lår, abdomen eller overarm. Skal ikke injiseres i.v. eller i.m. Administreres i løpet av timen før et måltid. Den prandiale injeksjonen bør gis til det samme måltidet hver dag, når det mest passende måltidet er valgt. Dersom en dose ikke blir gitt skal den injiseres i løpet av timen før det neste måltidet. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Ingen terapeutisk erfaring hos pasienter med diabetes mellitus type 1, og bør derfor ikke brukes av disse. Bør ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. GLP-1-reseptoragonister er assosiert med en risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Akutt pankreatitt er rapportert i få tilfeller, men kausal sammenheng er ikke fastslått. Pasienten bør informeres om karakteristiske symptomer (vedvarende, sterke magesmerter). Mistenkes pankreatitt skal preparatet seponeres. Dersom akutt pankreatitt bekreftes skal behandling ikke gjenopptas. Forsiktighet bør utvises ved pankreatitt i anamnesen. Bruk av GLP-1-reseptoragonister kan være assosiert med gastrointestinale bivirkninger. Lixisenatid er ikke undersøkt hos pasienter med alvorlige gastrointestinale sykdommer, inkl. alvorlig gastroparese, og bruk er derfor ikke anbefalt hos disse. Samtidig bruk av lixisenatid og et sulfonylureapreparat eller basalinsulin, kan gi økt risiko for hypoglykemi, og dosereduksjon av sulfonylureapreparatet eller basalinsulinet kan vurderes. Skal ikke gis i kombinasjon med både basalinsulin og sulfonylureapreparat pga. risikoen for hypoglykemi. Skal brukes med forsiktighet hos pasienter som får orale legemidler som krever rask gastrointestinal absorpsjon, nøye klinisk monitorering eller som har et smalt terapeutisk område, se Interaksjoner. Kombinasjon med DPP-4-hemmere er ikke undersøkt. Erfaring ved hjertesvikt er begrenset. Pasienten bør informeres om potensiell risiko for dehydrering pga. gastrointestinale bivirkninger, og bør rådes til å ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Inneholder metakresol, som kan gi allergiske reaksjoner. Lixisenatid har ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Brukt i kombinasjon med et sulfonylureapreparat eller basalinsulin skal pasienten rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi ved bilkjøring eller bruk av maskiner. Interaksjoner: Lixisenatid er et peptid og metaboliseres ikke av cytokrom P-450. I in vitro-studier påvirker ikke lixisenatid aktiviteten til cytokrom P-450-isoenzymer eller humane transportører som ble testet. Forsinkelsen i magetømming som lixisenatid gir kan redusere absorpsjonshastigheten av oralt administrerte legemidler. Pasienter som får legemidler med enten et smalt terapeutisk område eller som krever nøye klinisk monitorering, må følges opp nøye, spesielt ved oppstart av lixisenatidbehandlingen. Disse legemidlene må tas på en standardisert måte i forhold til lixisenatid. Dersom slike legemidler skal tas til mat bør pasienten rådes til å ta dem til et måltid hvor lixisenatid ikke administreres, dersom mulig. Pasienter som får legemidler som må nå en minstekonsentrasjon for å oppnå effekt, f.eks. antibiotika, bør rådes til ta disse legemidlene minst 1 time før eller 4 timer etter lixisenatid. Enteroformuleringer med legemidler som nedbrytes i magesekken administreres 1 time før eller 4 timer etter lixisenatid. Dosejustering av paracetamol er ikke nødvendig, men forsinket Tmax som sees når paracetamol administreres 1-4 timer etter lixisenatid, bør tas hensyn til ved ønske om rask effekt. Dosejustering av warfarin når det gis samtidig med lixisenatid er ikke nødvendig, men hyppig INR-monitorering anbefales ved behandling med warfarin/kumarinderivater ved oppstart eller seponering av lixisenatidbehandling. Graviditet, amming og fertilitet: Anbefales ikke brukt hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Graviditet: Tilstrekkelige data foreligger ikke. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Potensiell risiko for mennesker er ukjent. Bør ikke brukes under graviditet. Insulin anbefales i stedet. Dersom en pasient ønsker å bli gravid eller blir gravid, bør behandlingen avsluttes. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Bør ikke brukes under amming. Fertilitet: Dyrestudier har ikke indikert direkte skadelige effekter på fertilitet. Bivirkninger: Vanligst er kvalme, oppkast og diaré, som vanligvis er milde og forbigående. Svært vanlige (f1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, diaré. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi (ved samtidig bruk med et sulfonylureapreparat og/eller basalinsulin). Vanlige (f1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dyspepsi. Infeksiøse: Influensa, infeksjon i øvre luftveier, cystitt, virusinfeksjon. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerte. Nevrologiske: Svimmelhet, somnolens. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi (ved samtidig bruk med kun metformin). Øvrige: Kløe på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (f1/1000 til <1/100): Hud: Urticaria. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Utvalgte bivirkninger: Reaksjoner på injeksjonsstedet: 3,9%. De fleste var av mild intensitet og førte vanligvis ikke til seponering. Immunogenitet: Anti-lixisenatidantistoff kan utvikles. Ved slutten av den 24 uker lange hovedbehandlingsperioden i de placebokontrollerte studiene hadde 69,8% av pasientene positiv antistoffstatus. Endringen i HbA1c fra baseline var den samme, uansett antistoffstatus (positiv eller negativ). Ingen forskjell i samlet sikkerhetsprofil hos pasienter basert på antistoffstatus, med unntak av en økning i forekomsten av reaksjoner på injeksjonsstedet. De fleste av reaksjonene på injeksjonsstedet var milde, uansett antistoffstatus. Hjertefrekvens: Forbigående økning er sett. Seponering: Insidensen for seponering pga. bivirkninger var 7,4%. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Plasseres ikke ved fryseboksen. Etter anbrudd: Holdbar 14 dager. Oppbevares <30°C. Andre opplysninger: Blandbarhet: Må ikke blandes med andre legemidler. Pakninger og priser: 20 µg/dose: 2 × 14 doser (ferdigfylt penn) 759,10 kr. 10 µg/dose + 20 µg/dose: 1 × 14 doser 10 µg/dose + 1 × 14 doser 20 µg/dose (ferdigfylt penn) 759,10 kr.. Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Til behandling av type 2-diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene. Refusjonskode: ICPC T90 Diabetes type 2 (198) ICD E11 Diabetes mellitus type 2 (198) Vilkår: (198) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller - metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller - sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin. Sist endret: 12.08.2014 C T NO-LIX-14-11-02 FOTNOTER:
OVERLEGEN 4-2014 13 Ref: 1. http://www.legemiddelverket.no. Ref: 2. Lyxumia SPC 26.06.2014. NO-LIX-14-11-02 Refusjonsberettiget bruk: Til behandling av type 2-diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene. Refusjonskode: ICPC T90 Diabetes type 2 (198) ICD E11 Diabetes mellitus type 2 (198) Vilkår: (198) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller - metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller - sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin. For spørsmål om våre penner og produkter kontakt Sanofis diabetestelefon på 800 36 444 sanofi-aventis Norge AS Stran veien 15 1366 Lysaker Tel fon (+47) 67 10 71 00 Fax (+47) 67 10 71 01 www.sanofi.no sanofi-aventis Norge AS, Strandveien 15, 1366 Lysaker. Postboks 133. Telefon (+47) 67 10 71 00. www.sanofi.no Noen pasienter med type 2-diabetes oppnår ikke tilstrekkelig sykdomskontroll ved bruk av basalinsulin. Da kan en GLP-1- agonist være et alternativ til hurtigvirkende insulin 1 – Prandial GLP-1-agonist med dosering en gang daglig 2 – Eneste GLP-1-agonist på blå resept i kombinasjon med basalinsulin 1 Kombinere GLP-1-agonist med insulin? Velg Lyxumia 1
OVERLEGEN 4-2014 14 Dette omfatter først og fremst fastlegepraksis, men i tillegg også legevakt, sykehjem og tannlegepraksis. Det er etter hvert godt dokumentert at forskrivningen utenfor sykehus har en klar sammenheng med resistensutvikling, både på europeisk nivå og i Norge. Goossens og medarbeidere publiserte i 2005 en omfattende studie fra alle europeiske land som viste en lineær sammenheng mellom antibiotikaforskrivning og resistente pneumokokker (2). I Norge har Norsk overvåkningssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) publisert en tilsvarende sammenheng mellom ciprofloxacinforskrivning og resistens hos E. Coli (1). Derfor betyr det mye for resistensutviklingen i Norge at vi i primærhelstjenesten holder forskrivningen på et lavt nivå, og at andelen bredspektret antibiotika holdes så lavt som mulig. Det særegne ved allmennpraksis Størstedelen av antibiotikaforskrivningen i allmennpraksis – opp mot to tredeler – er rettet mot luftveisinfeksjoner. I hver tredje konsultasjon for luftveisinfeksjon forskrives det antibiotika, naturlig nok avhengig av type infeksjon. Ved akutt otitt er forskrivningsandelen 39%, ved akutt bronkitt 60% og ved akutt sinusitt 75% (3). De fleste luftveisinfeksjoner er selvbegrensende, og det kan synes underlig at forskrivningsandelen er såpass høy ved tilstander som i hovedsak går over uten behandling. Det er imidlertid viktig å være klar over det særegne ved diagnostikk og behandling av infeksjoner i allmennpraksis. For det første er rasjonalet for antibiotikabruk ved tilstandene vi ser i allmennpraksis som oftest å forkorte eller mildne symptomene. Ved en del luftveisinfeksjoner med mulig bakteriell etiologi kan en antibiotikakur forkorte enkelte symptomer med et halvt til ett døgn. I en slik situasjon er det ikke alltid åpenbart at en antibiotikakur bør unngås. For det andre baseres behandlingen som regel kun på det legen finner ut av i løpet av konsultasjonen; symptomer, funn og eventuelt resultater fra hurtigtester. Radiologiske undersøkelser, dyrkning og PCR-analyse vil det gjerne ta for lang tid å få svar på. Kvalitative undersøkelser demonstrerer at nettopp den diagnostiske og prognostiske usikkerheten i allmennpraksis medfører overforskrivning av antibiotika (4). For det tredje kan det oppleves viktig for fastlegen å ta hensyn til ønsker og forventninger fra listepasienter som legen skal ha ansvar for i lang tid fremover. Pasientenes ønske om antibiotika er vist å påvirke allmennlegers forskrivning i betydelig grad (5). På tross av disse forholdene er det åpenbart et forbedringspotensiale. Antibiotikabruken i norsk allmennpraksis er relativt lav i europeisk sammenheng, men både Sverige og Nederland har et lavere forbruk. En reduksjon på 20% sammenlignet med dagens nivå, det vil si ned til Nederlands nivå, er ønskelig. I tillegg jobber vi for å øke andelen fenoksymetylpenicillin ved luftveisinfeksjoner, på bekostning av mer bredspektret og resistensdrivende antibiotika. Kunnskap og endring En av hovedoppgavene til Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) er å drive relevant forskning på antibiotikabruk og resistens utenfor sykehus. Vår forskning kan deles inn i tre hovedområder: 1) Hvordan er antibiotikabruken og resistensforholdene i allmennpraksis? 2) Gjennom kliniske studier: Hva er riktig antibiotikabruk? 3) Hvordan kan vi få til en riktigere antibiotikabruk? Fra senterets start i 2006 har vi gjennomført en rekke prosjekter. Det største har vært Kollegabasert terapiveiledning-prosjektet – en randomisert, kontrollert intervensjonsstudie av 450 allmennlegers forskrivningspraksis ved akutte luftveisinfeksjoner. Gjennom denne påviste vi store variasjoner i total forskrivning og andel bredspektret antibiotika, og at travle leger forskrev mest og bredest. Resultatet av intervensjonen viste en signifikant ned- gang i total forskrivning og en betydelig nedgang i bredspektret antibiotika (3, 6). En annen del av studien kartla og prøvde å påvirke norske allmennlegers bruk av vent-og-se-resept ved luftveisinfeksjoner, et tema som ikke har vært belyst tidligere (7). Av andre prosjekter som pågår kan nevnes: En randomisert, kontrollert studie der tre antibiotikaregimer sammenlignes ved erytema migrans, Antibiotikabruk i allmennpraksis I Norge forskrives om lag 90% av all antibiotika utenfor sykehus (1). Selv om antibiotikabruken i norsk allmennpraksis er relativt lav og smalspektret, er det rom for forbedring. Også spesialist- helsetjenesten bør bidra for å få til en slik forbedring. Av Morten Lindbæk, professor i allmennmedisin, fastlege og leder av Antibiotikasenteret for primærmedisin og Sigurd Høye, PhD, allmennlege og forsker ved Antibiotikasenteret for primærmedisin ››
OVERLEGEN 4-2014 15 en randomisert, kontrollert studie av ibuprofen versus mecillinam ved ukomplisert cystitt hos fertile kvinner, antibiotika ved urinveisinfeksjon hos eldre på sykehjem, forekomst av ESBL ved urinveisinfeksjoner, en intervensjonstudie på intravenøs behandling ved infeksjoner på sykehjem, og betydningen av nasjonal bakgrunn hos lege og pasient ved antibiotikaforskrivning hos fastleger. Spesialisthelsetjenesten påvirker primærhelsetjenesten De nye retningslinjene for antibiotikabruk i sykehus og ASPs retningslinjer for primærhelsetjenesten (8) har i stor grad blitt harmonisert for de vanligste tilstandene. Dette er viktig fordi det sykehuskollegene forskriver av antibiotika har stor påvirkning på hva fastlegene i området rundt sykehuset gjør. Noe av det viktigste er forskrivning av bredspektret antibiotika som vi vet er resistensdrivende, og dette gjelder særlig makrolider og kinoloner. Når øre-nese-halsleger, urologer og andre organspesialister forskriver ciprofloxacin og azitromax ved infeksjoner som fastleger også behandler, har dette lett for å etablere seg som riktig praksis – smitteeffekten er betydelig. Det samme er tilfelle når sykehjemspasienter behandles med 3. generasjons cefalosporiner på sykehus og det forventes at behandlingen skal fortsette i sykehjemmet. Derfor er det viktig at sykehuskollegene er bevisste at deres valg sender viktige signaler ut til primærhelsetjenesten. • 1. NORM/NORM-VET 2013. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. Tromsø/Oslo: NORM/NORM-VET, 2014. 2. Goossens H, Ferech M, Vander SR, et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579-87. 3. Gjelstad S, Straand J, Dalen I, et al. Do general practitioners’ consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2425-33. 4. Petursson P. GPs’ reasons for “non-pharmacological” prescribing of antibiotics. A phenomenological study. Scand J Prim Health Care 2005; 23: 120-5. 5. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations--a questionnaire study. BMJ 1997; 315: 520-3. 6. Gjelstad S, Hoye S, Straand J, et al. Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). BMJ 2013; 347: f4403. 7. Høye S, Gjelstad S, Lindbæk M. Effects on antibiotic dispensing rates of interventions to promote delayed prescribing for respiratory tract infections in primary care. Br J Gen Pract. 2013; 63: e777-86. 8. Helsedirektoratet, Anitibiotikasenteret for primærmedisin. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 2012. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy