Overlegen nr. 4 - 2015

4 DESEMBER 2015 Tema: Lokalsykehus

Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg. Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Foto: Robin Strand Opplag: 9.500 eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. MILJØMERKET 2041 Merkur Grafisk AS 0672 Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 15.01.2016 40 32 50 38 Forsidebilde: Pepperkakebyen i Bergen. Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 8 11 12 16 18 20 22 24 26 29 32 34 35 38 40 43 44 46 50 52 54 64 66 Kjære kolleger Sikres eller svekkes «akuttsykehusene»? Nasjonal helse- og sykehusplan Manifest for privatisering Lokalsykehusene Arbeidsdeling og nærhet i nord Tanker om stordriftsfordeler og smådriftsfordeler Har akuttkirurgi i småsykehus noen fremtid? Sykehus uten akutt kirurgi Gode lokalsykehus – ryggrad i vårt land Voss sjukehus – «ei lys framtid ?» Høies plan: Pengenes, ikke pasientenes helsevesen Motsvar til tre morske musketerer Sentralisering og nedleggelser av sykehus i Sverige Centralisering i det danske sygehusvæsen Blør vi Saktere? - fra en lege som jobber lokalt Legeutdanning til Finnmark Edith Stenberg – «Alt for overlegene» i kvart hundre år TTIP og TISA, hva skal vi mene, og når? Reform eller propp – om faste stillinger for leger i spesialisering Fra tillitsvalgt til leder… og hva med overlegen? Jus for leger: Tilsyn med helsetjenesten under revisjon Ambulerende tjeneste og forholdet til tjenestested FaMe: Kjære kolleger FaMe: LVAD, et behandlingstilbud for terminal hjertesvikt

Lokalsykehusdebatten er pågående og det har knyttet seg forventninger og bange anelser til den kommende Stortingsmeldingen, Nasjonal helse- og sykehusplan. Den har allerede lenge holdt liv i en debatt månedsvis - før den kommer. Helseministeren har vært i hardt vær, fordi nedleggelser eller innskrenkninger i det lokale helsetilbudet fryktes å være en del av budskapet. Akuttfunksjonene og spesielt kirurgien, er det som står mest i fokus. Debatten er slett ikke ny – den har «alltid» vært der, bare i varierende grad. En nasjonal sykehusplan er vel som navnet sier et overordnet forsøk på å gi en retning for utbygging av helsetjenestene både sentralt og lokalt - og derfor et svar på et savn? Debatten har bølget fram og tilbake i årevis; de store sykehusene har en naturlig gravitasjonseffekt på de små som har startet mangt et fakkeltog begrunnet i frykt for nedleggelse av lokalsykehuset. Lokalsykehuset representerer trygghet og alle diskusjoner om reduserte tjenester eller nedleggelse vil måtte skape reaksjoner. Dette er komplekst, likevel ender man ofte opp i en slags for, eller mot lokalsykehus debatt. Det handler ofte om størrelser: Sengetall, operasjoner – stort er bra, lite kan ikke bli bra nok – lenger; kvaliteten bringes inn – og da er et lite lokalsykehus allerede på vikende front. Det er ikke lett å forsvare seg der de store har definisjonsmakten – det hjelper nesten ikke faktisk å ha like gode resultater! Og når departementet utreder, blir størrelsene «sanne» – så er man enten stor nok, eller så er man for liten. Satt på spissen selvsagt, men det beveger seg ofte langs denne linja. Denmedisinsk-teknologiske utviklingen virker selv både sentraliserende og desentraliserende. Ultralyd var avansert og noe man fikk gjort på store sykehus – nå for en del formål brukes det på fastlegens kontor. Slagbehandlingen var tidligere konserverende og slettes ingen grunn til blålys og kampmot klokka – somnå da trombolyse kan redde funksjon forutsatt behandling på sentral eller regionnivå. Norges geografi er en viktig grunn til at sykehuskartet ser ut somdet gjør; man skulle tro at utviklingen innen transport til lands og i luften skulle gjøre det mulig helt å revurdere kartet. Så gjør det ikke det i like stor grad somman tror –mye dårlig vær gjør faktisk at avstand fortsatt er en faktor manmå ta høyde for. Spesialitetene utvikler seg og knoppskyter; før kunne kirurgen dekke hele spekteret og var det ikke mulig, så var alt gjort som gjøres kunne - det var aksept for det. Nå må generell kirurgi redefineres, fordi alle subspesialiteter gjør bildet av denne generalisten utydelig, i det minste må det finnes en ortoped - og fødselshjelp? Manmå i det minste innrømme at momentene er mange og kanskje er ikke antall senger og operative inngrep det som er det vesentligste, men andre sider ved utviklingen? Kanskje er det et faktum at vi trenger et ganske stort antall sykehus for å dekke befolkningens behov for akutte helsetjenester, men at vi må finne andre måter å styrke disse på slik at stort og lite utfyller hverandre. Jeg er fasinert av det fruktbare samarbeidet mellom Haukeland og Voss – som viser at storebror kan gi lillebror rom for utvikling og vekst i et vinn-vinn forhold der begge får løst sine oppgaver på en bedre måte. Det finnes så mange etablerte sannheter i denne diskusjonen: Det er et «faktum» at vi har så mange altfor små sykehus. Kvaliteten på arbeidet – blir den nødvendigvis dårligere bare fordi sykehuset er lite? Og, omvendt kan man spørre om behandlingen automatisk er bedre på et stort sykehus bare fordi det foregår mange operasjoner der? Er det dyrt å drive de små lokalsykehusene? Spørsmålene er mange og mye av dette berøres i de artiklene vi har samlet for å nyansere bildet av en debatt somofte er holdt i tonen «Størst er best –motbevis det!» Ett viktig spørsmål må også besvares – har de større sykehusene ledig kapasitet til å ta over særlig mye av lokalsykehusenes oppgaver – jeg visste ikke det, kapasitet er et daglig stridstema, ventelister er jo ellers et hovedproblem. Dette er utvilsomt et viktig tema. På den annen side er jo dette noe vi diskuterer med steile fronter «I vårt lille land», mens flyktningestrømmen til Europa og terror rykker stadig nærmere og minner oss på at perspektivene vel kommer til å måtte justeres! • Ha likevel en God jul! OVERLEGEN 4-2015 3 Kjære kolleger

OVERLEGEN 4-2015 4 Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff ›› SIKRES ELLER SVEKKES «AKUTTSYKEHUSENE»? Sikres eller svekkes «akuttsykehusene»? Høie skal ha ros for sitt mot til å kaste seg på dypt vann og ta seriøst på oppgaven med Nasjonal helse- og sykehusplan. Men sikrer eller svekker den akuttsykehusene? Stortinget har en alvorlig jobb foran seg. Kampens kjerne blir hvilke virkemidler sombest sikrer «en desentralisert og differensiert sykehusstruktur i Norge» somHøie vil ha. Det handler om både kunnskap og tro. Legeforeningen har i sitt Landsstyretvedtak i mai fastholdt at sykehus som skal ha akutt-funksjon, må ha både kirurgi, indremedisin og anestesi. Fagene sikrer bredden og det viktige samspillet og gir kvalitet og trygghet i teamet rundt pasienten. Dette mener vi er den beste måten å sikre sykehusenes fremtid på. Høie mener noe annet. Han skiller «store akuttsykehus» og «akuttsykehus». Det siste skal kunne fungere uten akuttkirurgi og skal «minst» ha akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnvakt og planlagt kirurgi. Hanmener imidlertid at de «kan» ha akuttkirurgi dersom geografi, vær etc. gjør det nødvendig. Med det bevisste valget av ordet «minst» er det rom for ulike løsninger. Hvilke hensyn veier tyngst for beslutningstakerne? Er dette en reell åpning for å videreføre nåværende velfungerende akuttfunksjoner? Er planenmindre ille enn vi kunne frykte? Høie, Regjering og Storting må levere på det tredje kulepunktet i Legeforeningens Landsstyrevedtak: «Sykehus må gis nødvendige ressurser til å sikre kvalitet på diagnostikk og behandling. Det må være systemer for å opprettholde og videreutvikle robuste fagmiljøer som rekrutterer godt». Lokalsykehusene må tilføres oppgaver og nødvendige ressurser for å sikre kvalitet og gi tro på fremtiden for sykehusene, ikke minst blant dem som skal være de etterspurte spesialistene på mindre sykehus de nærmeste tiårene. Uten synlige og tydelige grep vil ikke planen levere, og den sentraliserende tyngdekraften vil bestemme. Så langt mangler signaler omnødvendig finansiering. Noen ansatte opplever at myndighetene snakker ned kvaliteten på desentral kirurgi, i iveren etter å underbygge modellen sin. Slik kan det ikke fortsette. Det skaper unødvendig usikkerhet for både ansatte og pasienter. Fremtidstro og trygghet for sykehus skapes ved å kombinere reell satsing med nødvendige ressurser, og verken med nedsnakking eller tom oppsnakking. Hva mener så de politiske partiene? Reaksjonen fra Arbeiderpartiet tyder på at de støtter mye i planen. Har Høie allerede sikret seg solid flertall for det mest sentrale? Eller er det uro innad i både Ap og Høyre? De små partiene maner til kamp. Men hva mener egentlig Venstre, når Kjetil Kjenseth sier til Dagens Medisin at «det er de som har kniv på hjernen, akuttkirurgene, som har fått dominere debatten»? Leder for Høies ekspertgruppe fra brukersiden har sagt at «alle sykehus bør beholdes, men mange bør endres og utvikles. Små sykehus kan utvikles til helsesentra/helsehus» (NSH/HOD-­ seminar 03.11.15). Men da snakker vi ikke om å beholde «sykehus» slik vi bruker begrepet, men bygningsmassen, med annet innhold. Stortinget skal våren 2016 med bredest mulig flertall vedta den helsepolitiske planen som best sikrer likeverdig tilgang til spesialisthelsetjenester i by og bygd inn i en noe lengre tidshorisont. Samtidig skal et samfunnspolitisk perspektiv ivaretas. Da må Stortinget vedta noe som skaper forutsigbarhet, tro og optimisme. Og ikke noe som bidrar til at distrikts-Norge dør ut med de eldre. Lytt til fagfolkene! •

Det du skriver i journalen i dag kan redde liv i morgen. En strukturert journal gir storemuligheter.Målinger kan registreres én plass og være tilgjengelig i hele journalen. Du får beslutningsstøtte basert på informasjonen som er registrert, og du varsles om viktige forhold for pasientbehandlingen. Det gir helt andre muligheter til forskning og gjenbruk i ettertid. Derfor lager vi vår nye journalløsning strukturert og basert på åpne internasjonale standarder. Summen av din daglige dokumentasjon kan ende opp som livsviktig informasjon. Det kommer morgendagens pasienter til gode. Derfor jobber vi for en strukturert og standardisert pasientjournal. (15345) artell.no Foto: Bård Ek

OVERLEGEN 4-2015 6 Overlegeforeningens vårkurs i 2016 blir noe utenom det vanlige - i Longyearbyen i tidsrommet 12. – 15. april 2016. Som alltid, skal vi sette søkelys på aktuelle helsepolitiske emner. I tillegg planlegger vi å oppdatere oss om Svalbards spesielle situasjon. Kurskomitéen arbeider med å få på plass alle bidragsyterne, emnene ser foreløpig slik ut nå: • Allmennkunnskap om Svalbard: Organisering, sikkerhetspolitikk, polarforskning, polarmedisin. • Beredskap: Helsetjenesten på Svalbard. • Krisehåndtering: Fem år etter 22. juli – hva har vi lært, hva har skjedd? • Kan helsekøer være bra for helsen? • Ytringsfrihet, lojalitet og lydighet. • Hvordan tar vi leger vare på hverandre når vi har det vanskelig? I tillegg skal vi selvfølgelig arrangere ordinært landsrådsmøte. Det blir god anledning til å ta utflukter til egen kostnad i løpet av oppholdet, så dette er noe å se frem til. Oppdatert informasjon finner dere på Ofs nettsider – det vil bli åpnet for påmeldinger ca. medio desember: http://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/ Styret / kurskomitéen Kjære alle Of-medlemmer! Foto: Jon Helle

signatur.no - 150337 • NB-PS-954-1015-116363 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 20mg/ml: 1 ml inneh.: Panitumumab 20 mg, natriumklorid, natriumacetattrihydrat, iseddik (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Indisert til behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX eller FOLFIRI. I andrelinjebehandling i kombinasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fluoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fluoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet. Dosering: Behandlingen bør overvåkes av lege med erfaring fra behandling av kreft. RAS villtype (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlingen. Mutasjonsstatus bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert testmetode for påvisning av KRAS- (ekson 2, 3 og 4) og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 4). Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang annenhver uke. Det kan være nødvendig å endre dosen ved tilfeller av alvorlige (≥grad 3) dermatologiske reaksjoner. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt. Barn: Bruk er ikke relevant. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Skal fortynnes i 0,9% natriumkloridoppløsning av helsepersonell vha. aseptisk teknikk. Trekk opp riktig mengde konsentrat for dose á 6 mg/kg. Fortynnes i totalt 100 ml injeksjonsvæske. Ferdig konsentrasjon skal ikke overstige 10 mg/ml. Doser >1000 mg bør fortynnes i 150 ml 0,9% natriumkloridoppløsning. Oppløsningen blandes ved forsiktig vending. Skal ikke ristes. Ikke administrer Vectibix dersom misfarging observeres. Administrering: Må administreres som infusjon via en infusjonspumpe med lavproteinbindende 0,2 eller 0,22 µm «in-line»-filter gjennom perifer venekanyle eller permanent kateter. Anbefalt infusjonstid ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter. Infusjonsslangen skylles med natriumkloridoppløsning før og etter administrering for å forhindre at infusjonsvæsken blander seg med andre legemidler eller i.v. oppløsninger. Det kan være nødvendig å redusere infusjonshastigheten av Vectibix ved tilfeller av infusjonsrelaterte reaksjoner. Skal ikke administreres som i.v. støtdose eller bolus. Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fibrose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status. Forsiktighetsregler: Ved dermatologiske reaksjoner grad 3 (alvorlig eller livstruende, CTCAE v. 4.0), eller svært smertefulle reaksjoner, anbefales endring av dosen. Ved alvorlige dermatologiske reaksjoner, bløtvevstoksisitet eller reaksjoner som forverres, bør pasienten overvåkes for inflammatoriske eller infeksiøse sekveler (inkl. cellulitt og nekrotiserende fasciitt), og passende behandling bør initieres umiddelbart. Livstruende og dødelige infeksiøse komplikasjoner, inkl. nekrotiserende fasciitt og sepsis, er observert. Hold tilbake eller seponer ved dermatologisk toksisitet eller bløtvevstoksisitet assosiert med alvorlige eller livstruende inflammatoriske eller infeksiøse komplikasjoner. Behandling av dermatologiske reaksjoner bør baseres på alvorlighetsgraden, og kan omfatte fuktighetskrem, solkrem (solfaktor >15 UVA og UVB) og topisk steroidkrem (ikke sterkere enn 1% hydrokortison) som smøres inn på de affiserte områder, og/eller peroralt antibiotikum. Forebyggende behandling med bl.a. fuktighetskrem, solkrem, topisk steroidkrem og et peroralt antibiotikum, kan være nyttig for behandling av dermatologiske reaksjoner. Pasienter anbefales å smøre inn fuktighets- og solkrem på ansiktet, hendene, føttene, nakken, ryggen og brystkassen hver morgen under behandlingen, og å smøre inn den topiske steroidkremen på ansiktet, hendene, føttene, nakken, ryggen og brystkassen hver natt under behandlingen. Ved utslett/dermatologisk toksisitet anbefales begrenset eksponering for sol vha. solkrem og hatt. Tilfeller av interstitiell lungesykdom er observert, både fatale og ikke-fatale, hovedsakelig i den japanske populasjonen. Behandlingen skal avbrytes og symptomene undersøkes så raskt sommulig dersom pulmonale symptomer enten oppstår plutselig eller forverres. Ved diagnose interstitiell lungesykdom, skal behandlingen seponeres permanent og egnet behandling initieres. Hos pasienter som har interstitiell pneumonitt eller pulmonal fibrose i anamnesen, må fordelene med panitumumabbehandling nøye veies opp mot faren for pulmonale komplikasjoner. Progressivt synkende serummagnesiumnivåer som fører til alvorlig hypomagnesemi (grad 4), er observert hos noen pasienter. Pasientene bør overvåkes regelmessig for hypomagnesemiog medfølgende hypokalsemi før behandlingen med Vectibix startes. Deretter bør de overvåkes regelmessig frem til 8 uker etter avsluttet behandling. Magnesiumtilskudd anbefales ved behov. Andre elektrolyttforstyrrelser, inkl. hypokalemi, er også observert. Overvåking samt tilskudd av disse elektrolyttene etter behov, anbefales også. Infusjonsrelaterte reaksjoner (som oppsto innen 24 timer etter infusjon) ble rapportert hos 4 % av de Vectibix-behandlede pasientene. Av disse var <1% alvorlige (NCI-CTC grad 3 og 4). Etter markedsføring er alvorlige infusjonsrelaterte reaksjoner, inkl. sjeldne rapporter om dødelig utfall, samt alvorligkeratitt og ulcerøs keratitt rapportert. Hvis en alvorlig eller livstruende reaksjon oppstår under eller etter infusjon (f.eks. forekomst av bronkospasme,angioødem, hypotensjon, behov for parenteral behandling eller anafylakse), må preparatet seponeres permanent. Ved milde eller moderate infusjonsrelaterte reaksjoner (CTCAE v. 4.0 grad 1 og 2) reduseres infusjonshastigheten gjennom resten av infusjonen. Det anbefales å opprettholde denne lavere infusjonshastigheten ved alle påfølgende infusjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som oppsto mer enn 24 timer etter infusjon, inkl. ett dødelig tilfelle av angioødem er rapportert. Pasienten bør informeres om muligheten for senreaksjon og bes om å kontakte lege ved symptomer på overfølsomhetsreaksjon. Det er observert akutt nyresvikt hos pasienter som utvikler alvorlig diaré og dehydrering. Pasienter som får kraftig diaré, må oppfordres til straks å søke lege. Legemidlet inneholder 0,15 mmol natrium/ml konsentrat (tilsv. 3,45 mg natrium). Pasienter på kontrollert natriumdiett må ta dette i betraktning. Administrering i kombinasjon med IFL (bolus5-fluorouracil (500 mg/ m2), leukovorin (20 mg/m2) og irinotekan (125 mg/m2)) eller kjemoterapikombinasjoner med bevacizumab, bør unngås. Alvorlig keratitt og ulcerøs keratitter rapportert. Pasienter som viser tegn og symptomer som kan tyde på keratitt, som akutt eller forverret øyeinflammasjon, lakrimasjon, lysfølsomhet, uskarpt syn, øyesmerter og/eller røde øyne, bør straks henvises til øyelege. Dersom ulcerøs keratitt bekreftes, bør behandlingen avbrytes eller seponeres. Dersom keratitt blir diagnostisert, bør man nøye vurdere fordeler og risiko ved fortsatt behandling. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt keratitt, ulcerøskeratitt eller svært tørre øyne. Kontaktlinsebruk er også en risikofaktor for keratitt og ulcerasjon. For pasienter med ECOG 2-status, anbefales det at man vurderer risiko opp mot fordeler før man begynner å behandle mCRCmed Vectibix i kombinasjon med kjemoterapi. En positiv vurdering av fordeler opp mot risiko er ikke blitt dokumentert hos pasienter med ECOG 2-status. Økning i antall tilfeller med bivirkninger hos eldre pasienter behandlet med Vectibix i kombinasjon med FOLFIRI-eller FOLFOX-kjemoterapi, sammenlignet med behandling med kjemoterapi alene er sett. Interaksjoner: Interaksjonsstudie fra Vectibix og irinotekan hos mCRC-pasienter viste at farmakokinetikken til irinotekan og den aktive metabolitten, SN-38, ikke endres ved samtidig administrering av legemidlene. Resultatene viser at irinotekanregimer (IFL eller FOLFIRI) ikke har noen effekt på farmakokinetikken. Preparatet bør ikke administreres sammen med IFL-kjemoterapi eller kjemoterapi med bevacizumab. Det er sett en høy forekomst av alvorlig diaré ved samtidig administrering med IFL, og økt toksisitet og dødsfall ved samtidig administrering med bevacizumab og kjemoterapi. Vectibix i kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS, mCRC eller med en ukjent RAS-mCRC-status. En forkortet, progresjonsfri overlevelse og generell overlevelsestid ble observert i en klinisk studie hos pasienter med muterte RAS-tumorer som fikk panitumumab og FOLFOX (5-fluorouracil, leukovorin og oksaliplatin). Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner som blir gravide eller som ammer under behandling, oppfordres til å melde seg inn i Amgens program for hhv. graviditetsovervåkning og ammeovervåkning. Kontaktinformasjon finnes i pakningsvedlegget. Graviditet: Utilstrekkelige data fra bruk til gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Potensiell risiko hos menneske er ukjent. EGFR er implisert i kontroll av prenatal utvikling og kan være vesentlig for normal organogenese, proliferasjon og differensiering i det utviklende embryoet. Panitumumab har derfor potensiale til å forårsake fosterskade. Humant IgG krysser placentabarrieren, og panitumumab kan derfor overføres fra moren til fosteret. Fertile kvinner må benytte egnet prevensjon under og i 2 måneder etter avsluttet behandling. Pasienter som er eller blir gravide under behandling skal informeres om potensiell risiko for spontanabort og potensiell fare for fosteret. Amming: Overgang i morsmelk hos mennesker er ukjent. Humant IgG utskilles i morsmelk, og det er også mulig at panitumumab utskilles. Potensialet for absorpsjon og skade på barnet etter inntak er ukjent. Amming frarådes under behandlingen og i 2 måneder etter siste dose Vectibix. Fertilitet: Dyrestudier har vist reversible effekter på menstruasjonssyklusen og redusert fertilitet hos hunnaper. Panitumumab kan påvirke kvinners mulighet til å bli gravide. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, diaré (hovedsakelig mild eller moderat). Alvorlig diaré hos 2%. Det er rapportert akutt nyresvikt hos pasienter som utvikler diaré og dehydrering. Hud: Acneiformdermatitt, akne, alopesi, erytem, hudfissurer, pruritus, tørr hud, utslett. Utslett omfatter vanlige former for hudtoksisitet, hudeksfoliering, eksfoliativt utslett, papulært utslett, pruritisk utslett, erytematøst utslett, alminnelig utslett, makulært utslett, makulopapulært utslett, hudsår. Utslett forekommer som oftest i ansikt, øvre brystregion og på ryggen, men kan også omfatte ekstremitetene. Ved alvorlige hud-og underhudsreaksjoner (inkl. stomatitt) er det rapportert om infeksiøse komplikasjoner inkl. sepsis, som i sjeldne tilfeller har ført til død, og lokale abscesser som har krevd incisjon og drenering. Mediantid til de første symptomene på dermatologiske reaksjoner er 10 dager, og mediantid til symptomfrihet etter siste dose er 28 dager. Etter markedsføring har det vært rapportert om sjeldne tilfeller av hudnekrose, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Infeksiøse: Paronyki. Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Psykiske: Insomni. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi, hypokalemi, hypomagnesemi. Undersøkelser: Vekttap. Øvrige: Asteni, inflammasjon i slimhinnene, perifert ødem, pyreksi, tretthet. Øye: Konjunktivitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøsstomatitt, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, keilitt, rektal blødning, tørr munn. Hjerte/kar: Dyp venetrombose, hypertensjon, hypotensjon, rødme, takykardi. Hud: Dermatitt, hudulcerasjon, hyperhidrose, hypertrikose, neglelidelse, onychoclasis, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, skorpedannelse. Immunsystemet: Overfølsomhet. Infeksiøse: Cellulitt,follikulitt, lokal infeksjon, pustulært utslett, urinveisinfeksjon. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Luftveier: Epistaksis, lungeemboli. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Psykiske: Angst. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, hyperglykemi, hypofosfatemi, hypokalsemi. Undersøkelser: Hypomagnesemi. Øye: Blefaritt, okulær hyperemi, pruritus i øynene, tørre øyne, vekst av øyevipper, økt lakrimasjon, øyeirritasjon. Øvrige: Frysninger, brystsmerter, smerte. Det er rapportert ett tilfelle av dødelig angioødem hos en pasient med tilbakevendende og metastatisk plateepitelkreft i hode og hals. Døden inntraff etter reeksponering etter en tidligere episode av angioødem. Begge episodene oppsto >24 timer etter administrering. Utslett forekom som oftest i ansikt, øvre brystregion og på ryggen, men kunne også omfatte ekstremitetene. I etterkant av utviklingen av alvorlige hud- og underhudsreaksjoner ble det rapportert om infeksiøse komplikasjoner inkl. sepsis, som i sjeldne tilfeller førte til død, cellulitt og lokale abscesser som krevde incisjon og drenering. Mediantid til de første symptomene på dermatologiske reaksjoner var 10 dager, og mediantid til symptomfrihet etter siste dose med Vectibix var 28 dager. Paronyki var forbundet med hevelser i neglefalsen på tær og fingre. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Cyanose. Hud: Angioødem, hirsutisme, inngrodd negl, onykolyse. Gastrointestinale: Sprukne lepper, tørre lepper. Infeksiøse: Øyeinfeksjon, øyelokksinfeksjon. Luftveier: Bronkospasme, tørre neseganger. Øye: Keratitt, øyelokksbetennelse. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Hudnekrose, Stevens-Johnsons syndrom,toksisk epidermal nekrolyse. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Øye: Ulcerøs keratitt. Ukjent frekvens: Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Overdosering/Forgiftning: Doser opptil 9 mg/kg er gitt i kliniske undersøkelser. Overdose er rapportert ved doser på inntil 2 ganger anbefalt terapeutisk dose (12 mg/kg). Observerte symptomer inkluderer hudtoksisitet, diaré, dehydrering og tretthet, og er i overensstemmelse med sikkerhetsprofilen ved anbefalt dose. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01X C08. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevar i originalpakningen for å beskytte mot lys. Inneholder ikke antimikrobielle konserveringsmidler eller bakteriostatiske midler. Preparatet skal brukes umiddelbart etter fortynning. Hvis ikke brukt umiddelbart, er oppbevaringstid og -betingelser brukerens ansvar, normalt ikke >24 timer ved 2-8°C. Fortynnet oppløsning skal ikke fryses. Andre opplysninger: Preparatet er en fargeløs væske som kan inneholde gjennomsiktige til hvite, synlige proteinholdige partikler av amorft panitumumab. Avfall og legemiddel som ikke brukes bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav. Pakninger og priser: 5 ml (hettegl.) Vnr 119031, kr 4245,30. 20 ml (hettegl.) Vnr 119053, kr 16857,30. Sist endret: 11.09.2015 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag) Basert på SPC godkjent av SLV: 03/2015 C Vectibix «Amgen» Antineoplastisk middel. ATC-nr.: L01X C08 Postboks 1532 Vika, 0117 Oslo Tlf.: 23 30 80 00 Faks: 23 30 80 01 www.amgen.no NYHET Utvidet indikasjon i førstelinjebehandling for voksne pasienter med WT RAS mCRC:1 Vectibix i kombinasjon med FOLFOX eller FOLFIRI Oppdaterte retningslinjer fremhever: «Førstelinjes behandling med EGFR-hemmer hos RASvilltype pasienter har vist 10–20 % økning i responsraten sammenlignet med kjemoterapi alene, og i flere studier er det vist økt sykdomsfri overlevelse og total overlevelse».2 1. Vectibix SPC mars 2015 2. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-kreft-i-tykktarm-og-endetarm

OVERLEGEN 4-2015 8 Boks 5.6 Regjeringen vil foreslå følgende betegnelser på sykehus for å tydeliggjøre innholdet og gjøre begrepsbrukenmer enhetlig • Betegnelsen regionsykehus skal brukes omdet ene sykehuset i hver helseregion som er utpekt somhovedsykehus. De fire regionsykehusene er Universitetssykehuset i Nord-Norge, St. Olavs Hospital, Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus. Disse sykehusene vil ha det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i helseregionen. • Betegnelsen stort akuttsykehus brukes om sykehus med opptaksområde på mer enn 60–80 000 innbyggere, og som har et bredt akuttilbud med akutt kirurgi og flere medisinske spesialiteter. • Betegnelsen akuttsykehus brukes om sykehus somminst har akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnvakt og planlagt kirurgi. Sykehuset kan ha akuttkirurgi dersom geografi og bosettingsmønster, avstandmellom sykehus, tilgjengelighet til bil-, båt- og luftambulansetjenester og værforhold gjør det nødvendig. • Betegnelsen sykehus uten akuttfunksjoner brukes om sykehus med planlagt behandling som ikke har akuttfunksjoner. Side 14 i versjonen «I korte trekk» omhandler «Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus»: Skal bygge på disse prinsippene: • Det skal fortsatt være en desentralisert og differensiert sykehusstruktur i Norge. En ryggrad av akuttsykehus er nødvendig for å sikre beredskap og øyeblikkelig hjelp. • Funksjoner skal samles når det er nødvendig av hensyn til kvalitet, men samtidig desentraliseres når det er mulig – for å gi et bredest mulig tilbud med god kvalitet i nærmiljøet. • For pasienter med behov for mer spesialiserte akutte tjenester, vil behandlingstilbudet som hovedregel være ved store akuttsykehus. Dette betyr at over tid vil færre sykehus enn i dag ha akutt kirurgi. Anbefalt nedre grense for opptaksområdet for akutt kirurgi på 60–80 000 innbyggere tas inn som en av flere føringer i denne vurderingen. Faktorer som Nasjonal helse- og sykehusplan Stortingsmeldig nr. 11 (2015-2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) ble lagt fram 20.11. 2015. Den er på 146 sider. Det finnes også en kortversjon på Regjeringen.no kalt «I korte trekk», på 18 korte sider. Her har vi tatt ut tabell 5.6 som definerer ulike typer sykehus, samt punkt 14 i kortversjonen om hvilke prinsipper som skal gjelde for bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus. Av Jon Helle, Of-leder ›› Betegnelsen stort akuttsykehus brukes om sy o k m e r h å us de m p e å d o m p e p r t e a n k n s 60–80 000 innbyggere, og som har et bredt akuttilbud med akutt kirurgi og flere medisinske spesialiteter.

OVERLEGEN 4-2015 9 geografi og bosettingsmønster, avstand mellom sykehus, tilgjengelighet til bil-, båt- og luftambulansetjenester og værforhold skal også tillegges stor vekt. • Andre akuttsykehus skal behandle pasienter med vanlige tilstander som har behov for øyeblikkelig hjelp i sykehus. • De nasjonale kvalitetskravene til fødetilbudet som er nedfelt i stortingsmeldingen En gledelig begivenhet (2008– 2009) og i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud fra 2011, ligger fast. Ved endringer i tjenestetilbudet må det sikres at fødeavdelingenes behov for faglige støttefunksjoner er dekket. • Vesentlig endring i oppgavedeling mellom sykehus må avklares i lokale prosesser der kommunene også skal høres. • Det skal utarbeides et eget kvalitetssikringssystem for helseforetakenes arbeid med utviklingsplaner, i form av en veileder, for å understøtte at endringer i virksomheten er i tråd med nasjonale føringer, og sikre at det er gjennomført gode lokale prosesser. • Stille krav om forpliktende nettverk mellom sykehus og helseforetak i helseregionene. Nettverkene skal sikre hensiktsmessig oppgavedeling. De skal også sikre samarbeid om pasientforløp, bemanning, utdanning av helsepersonell og hospiterings- og ambuleringsordninger. • Sykehusstruktur og ambulansetjenester må sees i sammenheng. Endret oppgavedeling må følges av nødvendig styrking av ambulansetjenesten. • Desentraliserte spesialisthelsetjenester, gjerne samlokalisert med kommunale helse- og omsorgtjenester, skal videreutvikles for å gi gode tjenester i nærmiljøet og helhetlige pasientforløp. • Vi har på trykketidspunktet ikke fått studert planen grundig nok til å kommentere eller presentere alle aktuelle sider ved den. Vi kommer derfor tilbake med mer om planen i første nummer i 2016. I mellomtiden oppfordrer jeg alle medlemmer til å sette seg inn i den. Den angår viktige verdier for oss alle og fremtiden for norsk sykehusvesen. JH Ved endringer i tjenestetilbudet må a d vd e e t li s n i g k e r n e e s s a b t e f h ø ov de f or faglige støttefunksjoner er dekket. Desentraliserte spesialisthelsetjenester, gjerne samlokalisert med kommunale helse- og omsorgtjenester, skal videreutvikles for å gi gode tjenester i nærmiljøet og helhetlige pasientforløp.

OVERLEGEN 4-2015 10 Of presiserer Eksemplene om brystsmerter nevnt i artikkelen, er ikke her ment som støtte til små akuttsykehus. Det er velkjent at de nevnte tilstandene (hjerteinfarkt og utposing på hovedpulsåren) skal til større sykehus for spesialisert behandling. Poenget med eksemplene var å illustrere på enkelt vis at et symptom kan ha en indremedisinsk eller en kirurgisk årsak. For å støtte oppunder at kirurg er nødvendig også på mindre akuttsykehus, burde jeg selvsagt presentert andre eksempler, som magesmerter. Jon Helle, Of-leder Gjengis etter tillatelse fra Aftenposten. Aftenposten hadde en serie oppslag frem mot offentliggjøringen av planen. Et av disse var om akuttkirurgi 14 Torsdag 12. november 2015 | Nyheter | Sykehus med akuttfunksjon Befolkningsgrunnlag 300.000–500.000 100.000–300.000 50.000–100.000 Mindre enn 50.000 40 41 42 43 44 2 16 17 32 38 18 21 25 26 14 28 31 33 39 34 37 29 13 48 46 47 49 15 3 9 1 10 4 5 6 7 8 1.Kirkenes 2. Hammerfest 3. Tromsø 4. Harstad 5. Vesterålen 6. Narvik 7. Lofoten 8. Bodø 9.Mo i Rana 10.Sandnessjøen 11. Mosjøen 12. Namsos 13. Levanger 14. Trondheim 15. Orkdal 16. Kristiansund 17. Molde 18. Ålesund 19. Volda 20. Nordˆord 21. Førde 22. Lærdal 23. Voss 24. Odda 25. Haukeland 26. HP Diakonale 27. Stord 11 12 19 20 22 50 23 24 35 36 45 30 27 28. Haugesund 29. Stavanger 30. Flekkeˆord 31. Kristiansand 32. Arendal 33. Skien 34. Tønsberg 35. Notodden 36. Kongsberg 37. Drammen 38. Ringerike 39. Sarpsborg 40. Oslo, Ahus 41. Oslo Universitetssykehus 42. Oslo, Lovisenberg 43. Oslo, Diakonhjemmet 44. Bærum 45. Kongsvinger 46. Hamar 47. Elverum 48. Gjøvik 49. Lillehammer 50. Tynset 51. Longyearbyen (Ikke på kartet) alitetene vil blimindre attraktive for spesialister både innen anestesi og indremedisin. – Vi frykter rettog slettendominoeffekt som ikke er til det beste for pasientene. Det må vi unngå. Jon Helle mener det er spesielt vanskelig å diagnostisere eldre akutt syke, fordi det kan være vanskeligere åfinneut omdehar en indremedisinskeller kirurgisk tilstand, eller begge deler. – De eldre kommer ofte på et mindre lokalsykehus, derfor er det viktig at de viktigste spesialistene er på plass. –Hvisetavdisse treelementene blir fjernet, er det ikke fullverdige sykehus? – Det er vanskelig å svare på, vi er opptatt av at kvaliteten er god. HelseministerBentHøieer enig medLegeforeningen i at det erbehov for anestesi også når det gjelder sykehus med indremedisin. Bekymret for små sykehus –Mangehar fødetilbud, ogdamå vi hamulighet til anestesi. Høie er imidlertid bekymret over at Legeforeningens krav om kirurgi vil svekke små sykehus. – Dersom det må være kirurgi vedalle sykehus, vil flere små sykehus miste mulighet til å ha akuttilbud. Det store flertallet av dem somkommer akutt til demindre sykehusenehar ikkebehov for kirurgi. Med Legeforeningens krav vil de miste sitt tilbud. Løsningen med å ikke ha kirurgi til stede er ingen skrivebordsmodell. Den fungerer i Lærdal og Nordfjordmedpositive tilbakemeldinger både fra pasienter, pårørende ogde somjobber der, sier han. tine.dommerud@aftenposten.no Legeforeningen og helseministeren er uenige omhva slags leger som trengs på akuttsykehus. Det er i dag 51 akuttsykehus i Norge. Helseminister Bent Høie kommer snart med en plan om hvilke funksjoner lokalsykehus skal ha. Han har allerede røpet at flere sykehus bør samarbeide blant annet om kirurger. KART: FRA GOOGLEMAPS. GRAFIKK: ANE HEM Legene: Alle sykehus må ha en kirurg Bent Høie: Ikke nødvendigvis å INNENRIKS TINE DOMMERUD Når en pasient kommer inn på akutten, er det ingen som vet hva som feiler vedkommende, påpeker Lege- foreningen. Brystsmerter kan for eksempel være hjerteinfarkt som skal behandles av en indremedisiner, men det kan også være utposing på hovedpulsåren som skal opereres av en kirurg. Legeforeningenmenerderfor at enkombinasjonav spesialitetene indremedisin, kirurgi oganestesi erhelt nødvendig for at pasienter skal være sikret god behandling på sykehusmedakuttfunksjoner. Bent Høie legger i sin nasjonal helse- og sykehusplan senere denne måneden frem forslag påhvordan småog store sykehus kansamarbeidemed leger i team. Helseministeren har signalisert at ikke alle sykehus skal ha akuttkirurgi. Legeforeningenvarslet allerede imai at akuttfunksjonpå sykehus er avhengig av beredskap innen indremedisin, kirurgi oganestesi hele døgnet. I tilleggmener Legeforeningendet ernødvendigmed tilgang til radiologi og laboratorietjenester. 51 sykehus fraKirkenes i nord til Kristiansand i sør har i dag akuttfunksjon. Legeforeningen har ikke tatt stilling til hvor mange sykehus norske innbyggere trenger – Viktig med god beredskap – Vi mener at faglig forsvarlighet, godberedskapog trygghet forbefolkningen må veie tyngst i landets sykehusstruktur, sier leder avOverlegeforeningen, JonHelle. Hanmenerde tre spesialitetene ikke kan isoleres fra hverandre. – Alleoperative inngrep trenger anestesi.Menanestesi er også viktig for indremedisinerne. Hvis en pasient får hjertestans, er anestesilegen trent til å sikre åpne luftveier ved å legge inn en tube slik at pasienten får puste. God og trygg pasientbehandling forutsetter nettopp denne type faglig samspill, sier Helle. Legeforeningen mener derfor at anestesileger ved mindre sykehus må ha flere oppgaver enn bareplanlagt kirurgi slikat dehar noeågjørepådagtid, Legenevil at ansatte får kurs, treningogambulering slik at de vedlikeholder og utvikler sin kompetanse. –Da legger vi også til rette for robuste fagmiljøer somrekrutterer godt i alle tre spesialiteter. Sykehusene mindre attraktive Legeforeningen er bekymret for at små sykehus uten de tre spesimHvis det må være kirurgi ved alle sykehus, vil flere små sykehus mistemulighet til å ha akuttilbud q Bent Høie, helse- og omsorgsminister Fakta Sykehusplanen XX De finnes i dag 51 somatiske sykehus i Norge med akuttfunksjoner. XX Det innebærer blant annet akuttkirurgi og anestesi. XX Den nasjonal helse- og sykehusplanen skal se på hva slags behandling de forskjellige sykehusene skal gi pasientene. XX Det blir blant annet lagt vekt på hvor langt det er til et annet sykehus om et sykehus får beholde akuttfunksjonene. XX Sykehusplanen blir lagt frem for Kongen i statsråd i løpet av måneden.

OVERLEGEN 4-2015 11 Manifest for privatisering Helse- og omsorgsminister Bent Høie la nylig fram Nasjonal helse- og sykehusplan (Stortingsmelding 11 / 2015-16). Planen har fått mye oppmerksomhet pga foreslåtte endringer i akuttfunksjonen til flere lokalsykehus. Av Jon Henrik Laake, overlege dr med, Akuttklinikken, OUS-Rikshospitalet ›› Men på sikt vil nok folk flest merke enda mer til endringer som følger av regjeringens uttrykte vilje til å legge til rette for ytterligere privatisering av helsetjenesten. Stortingsmeldingen inneholder et eget kapittel om Privates rolle i framtidens spesialisthelsetjeneste. Her heter det at Regjeringen vil «styrke samhandlingen med private tjenesteleverandører» og at «Helse- og omsorgsdepartementet har stilt krav om at de regionale helseforetakene øker omfanget av anskaffelser fra private leverandører innen somatikk». For øvrig er Nasjonal- helse- og sykehusplan gjennomsyret av henvisninger til private helseaktører. I gjennomsnitt omtales bidrag fra private aktører på hver annen side i meldingen. I et dokument som ellers peker på betydelige utfordringer i den offentlige helsetjenesten er det bemerkelsesverdig at private aktører utelukkende omtales i positive vendinger: Uttrykk som går igjen er «alle gode krefter», «fritt behandlingsvalg», «viktig del av behandlingstilbudet», «bidrar vesentlig i løsningen av helseoppgavene», «bidrar til økt kapasitet der det trengs», «bidrar til mangfold», «viktig virkemiddel til å få ned ventetider», «viktige aktører». Kun ett sted, i kapittel 7 («Den nye pasientrollen») omtales risikoen for en todelt helsetjeneste. Her hevdes det at regjeringens forslag om fritt behandlingsvalg «vil motvirke utviklingen av en todelt helsetjeneste, der de med god råd eller private helseforsikringer kan kjøpe seg ut av køen – mens de med dårlig råd må vente». Det er all grunn til å se med skepsis på denne formuleringen. Privatisering av offentlige tjenester har i Norge - som i andre europeiske land - blitt markedsført med uttrykk som «mangfold», «valgfrihet», «løsningsorientering», «innovasjon» etc. Etter et par tiår med denne ideologien har vi imidlertid empirisk grunnlag for å slå fast følgende: Når helseforetakene tvinges til å kjøpe helsetjenester fra private i stedet for å investere pengene i egen virksomhet, skjer en langsom dreining bort fra offentlige løsninger. Private helseaktører i en ellers hovedsakelig offentlig helsetjeneste virker fordyrende, byråkratiserende og bidrar til økte forskjeller. Mekanismene er mange; anbudsadministrasjon, kapitalkostnader og profitthensyn forklarer kostnadene 1-4. Risikoen for en utvikling mot todeling av helsetjenesten ble nylig godt dokumentert av bransjen selv: Som svar på Helseministerens invitasjon til «dugnad» for «fritt behandlingsvalg» svarer sjefen for Privatsykehuset Haugesund, Turid Staveland Nygaard, nei, fordi myndighetenes betalingsvilje ikke er god nok (Dagens Næringsliv, 9. november d.å.). «Vi får levere til dem som har råd til å betale for behandlingen, og til pasienter med helseforsikring», sier hun. Hun får følge av Aleris-direktør Grethe Aasved. Dette kan vanskelig oppfattes på annen måte enn at disse private aktørene har opparbeidet seg tilstrekkelig kundegrunnlag til å operere uavhengig av det offentlige. En viktig årsak er helseforsikring som i Norge selges på billigsalg fordi det offentlige bærer den største risikoen når noe går riktig galt. Et blikk til utlandet forteller oss at forsikringskostnadene vil se helt annerledes ut om risikoen skal bæres av forsikringsselskapet alene. Det er neppe naivitet som får folk på høyresiden i politikken til å sverme for private løsninger. Men det er uhederlig å hevde at ytterligere privatisering vil gi bedre helsetilbud til alle. • 1. W oolhandler S, Himmelstein DU. When money is the mission--the high costs of investor-owned care. N Engl J Med 1999; 341: 444–6. 2. Woolhandler S, Himmelstein DU. Competition in a publicly funded healthcare system. BMJ 2007; 335: 1126–9. 3. Pollock AM, Price D. The private finance initiative: the gift that goes on taking. BMJ 2010; 341: c7175–5. 4. Pollock AM, Price D. PFI hospitals bear the cost of Libor manipulation. BMJ 2012; 345: e5095–5.

OVERLEGEN 4-2015 12 Høies siste utspill var basert på en rapport som departementet har sittet på snart ett år. Her fremkommer antall akuttinnleggelser fordelt etter type DRG (kirurgisk og medisinsk) i sykehusene, og hvor mange pasienter som opereres på ulike tidspunkt av døgnet. Høie mer enn antyder at det er vanskelig å se for seg at under ett akuttkirurgisk inngrep i døgnet på de minste sykehusene muliggjør god kvalitet. Samlet kirurgi-volum per kirurg er ikke omtalt. Men bemanningssituasjonen er fremstilt, med antall deltakere i ulike vaktlag, og omfang av vikarordninger. Høie argumenterer altså for at kvaliteten ikke er god nok i de minste sykehusene, via indirekte kvalitetsmål; antall akutt-kirurgiske inngrep. Det er ikke usannsynlig at kvalitet og volum henger sammen, men likevel ikke sikkert. Kvalitet i pasientforløpene avhenger av mange forhold, hvor volum per sykehus eller kirurg bare er en del av helheten. Departementet har valgt ikke å legge frem kvalitetsindikatorene som syke Av Christian Grimsgaard, nestleder i Of. ›› Lokalsykehusene Når du sitter med dette nummeret i hånden er formodentlig departementets sykehusplan ute, og debatten i full gang. Vi vet ikke sikkert hva som kommer, men signalene har vært ganske entydige. Akuttkirurgi skal vekk fra sykehus med færre enn 60 000 i opptaksområdet. Enkelte sykehus i nord unntas. 30 dagers dødelighet etter operasjon for lårhalsbrudd i norske sykehus 2013 (kilde: Kunnskapssenteret). Gjennomsn. reisetid til sykehus m/akuttfunksjon.

OVERLEGEN 4-2015 13 husene har registrert i en årrekke. Det har sin forklaring. De støtter nemlig ikke departementets antagelser om sammenheng mellom dårlig kvalitet og lave volum. For lårhalsbrudd er det mest iøynefallende hvor jevn kvaliteten er. Skal man peke på noen tendens er det at kvaliteten kanskje faller noe med sykehusstørrelse. Men det er en betydelig variasjon innad i sykehusene fra år til år, og det samlede bilde er at sykehusene presterer forunderlig jevnt. Heller ikke bemanningssituasjonen gir departementet gode argumenter for å legge ned beredskapen i de minste sykehusene. Tvert i mot viser rapporten at de minste sykehusene har relativt stabil bemanning og i liten grad baserer driften på vikarstafetter. Toppledere på tvers av landet har i flere år ivret for nedleggelse og sentralisering. Om nedleggelse av beredskap i småsykehusene vil styrke økonomien i foretakene er likevel usikkert. Innsparing i vaktberedskap vil raskt spises opp når et økende antall pasienter skal fraktes på tvers av landet. Det er imidlertid ganske opplagt at mange pasienter i periferien vil få et dårligere sykehustilbud. Høie har blitt ministeren som skal virkeliggjøre foretaksledernes visjoner om stordrift. Han har imidlertid ikke klart å fremskaffe overbevisende argument for å kveste småsykehusene. Andelen med lang avstand til sykehus er allerede større i Norge enn i andre nordiske land . Vil Stortinget bli med på ytterligere sentralisering? • Heller ikke bemanningssituasjonen gir departementet gode argumenter for å legge ned beredskapen i de minste sykehusene. [1] SINTEF rapport A-19165 Spesialisthelsetjenesten i Norden 2011

Pradaxa «Boehringer Ingelheim» Antitrombotisk middel. ATC-nr.: B01A E07 C KAPSLER, harde 75 mg, 110 mg og 150 mg: Hver kapsel inneh.: Dabigatraneteksilat (som mesilat) 75 mg, resp. 110 mg og 150 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Indigokarmin (E 132), jernoksid (E 172), paraoransje (E 110), titandioksid (E 171). Indikasjoner: 110 mg og 150 mg: Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, som tidligere slag eller TIA, alder ≥75 år, hjertesvikt NYHA klasse ≥II, diabetes, hypertensjon. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeembolisme (LE), og forebyggelse av residiverende DVT og LE hos voksne. 75 mg og 110 mg: Primær forebygging av venøs tromboembolisk sykdom (VTE) hos voksne som har gjennomgått elektiv total hofteprotesekirurgi eller total kneprotesekirurgi. Dosering: Før dabigatraneteksilatbehandling startes, må nyrefunksjonen undersøkes for alle pasienter ved å beregne ClCR for å utelukke alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt). Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer: Voksne: Anbefalt dose er 1 kapsel à 150 mg 2 ganger daglig. Behandling av DVT og LE, og forebygging av residiverende DVT og LE (DVT/LE): Voksne: Anbefalt dose er 1 kapsel à 150 mg 2 ganger daglig etter behandling med parenteralt antikoagulantium i minst 5 dager. Behandlingens varighet bør bestemmes individuelt etter nøye vurdering av behandlingens nytte veid mot risiko for blødning. Forebygging av slag og systemisk embolisme hos pasienter med atrieflimmer, DVT/LE: Populasjoner hvor redusert daglig dose anbefales: 1 kapsel à 110 mg 2 ganger daglig er anbefalt til eldre (≥80 år) og pasienter som samtidig bruker verapamil (verapamil og Pradaxa tas til samme tid). For følgende pasienter bør man velge dosering 300 mg eller 220 mg basert på individuell vurdering av risiko for tromboembolisme og risiko for blødning: Pasienter 75-80 år, pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (ClCR 30-50 ml/ minutt), gastritt, øsofagitt eller gastroøsofageal reflukssykdom, andre pasienter med økt blødningsrisiko. Pasienter med økt blødningsrisiko: Nøye klinisk observasjon (tegn til blødning og anemi) anbefales i hele behandlingsperioden og dosejusteringer kan gjøres individuelt. Overgang til parenteralt antikoagulantium: Det anbefales å vente 12 timer fra siste dose før bytte til parenteralt antikoagulantium. Overgang fra parenteralt antikoagulantium: Seponer parenteralt antikoagulantium og start dabigatraneteksilat 0-2 timer før tidspunktet som neste dose parenteral behandling skulle vært gitt eller på samme tidspunkt som seponering av kontinuerlig behandling (f.eks. i.v. ufraksjonert heparin). Overgang til vitamin K-antagonist (VKA, f.eks. warfarin): ClCR ≥50 ml/minutt, VKA startes 3 dager før seponering av dabigatraneteksilat. ClCR ≥30-<50 ml/minutt, VKA startes 2 dager før seponering av dabigatraneteksilat. Siden dabigatran kan øke INR, vil INR bedre reflektere VKAs effekt først etter at Pradaxa har vært seponert i minst 2 dager. Overgang fra VKA (f.eks. warfarin): VKA bør seponeres og dabigatraneteksilat kan tas når INR er <2. Konvertering av atrieflimmer: Pasienten kan behandles med dabigatraneteksilat i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. Primær forebygging av VTE etter gjennomgått elektiv hofteprotesekirurgi: Voksne: Anbefalt dose er 220 mg (2 kapsler à 110 mg) 1 gang daglig. Behandlingen bør starte innen 1-4 timer etter avsluttet kirurgisk inngrep med 1 enkelt kapsel og fortsette med 2 kapsler 1 gang daglig i totalt 28-35 dager. Behandlingsstart bør utsettes hvis hemostase ikke er etablert. Hvis behandling ikke startes samme dag som inngrepet, bør behandlingen starte med 2 kapsler 1 gang daglig. Primær forebygging av VTE etter gjennomgått elektiv kneprotesekirurgi: Voksne: Anbefalt dose er 220 mg (2 kapsler à 110 mg) 1 gang daglig. Behandlingen bør starte innen 1-4 timer etter avsluttet kirurgisk inngrep med 1 enkelt kapsel og fortsette med 2 kapsler 1 gang daglig i totalt 10 dager. Behandlingsstart bør utsettes hvis hemostase ikke er etablert. Hvis behandling ikke startes samme dag som inngrepet, bør behandlingen starte med 2 kapsler 1 gang daglig. Populasjoner hvor redusert daglig dose anbefales: 150 mg (2 kapsler à 75 mg) 1 gang daglig er anbefalt til eldre (>75 år), pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (ClCR 30-50 ml/minutt) og ved samtidig bruk av amiodaron, kinidin eller verapamil (Pradaxa tas samtidig med disse legemidlene). Ved moderat nedsatt nyrefunksjon og samtidig bruk av verapamil, bør det vurderes å redusere doseringen av dabigatraneteksilat til 75 mg daglig. Overgang til parenteralt antikoagulantium: Det anbefales å vente 24 timer fra siste dose før bytte fra dabigatraneteksilat til parenteralt antikoagulantium. Overgang fra parenteralt antikoagulantium: Seponer parenteralt antikoagulantium og start dabigatraneteksilat 0-2 timer før tidspunktet som neste dose parenteral behandling skulle vært gitt eller på samme tidspunkt som seponering av kontinuerlig behandling (f.eks. i.v. ufraksjonert heparin). Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyrefunksjon (alle indikasjoner): Begrenset klinisk erfaring ved moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet bør utvises. Under behandling må nyrefunksjonen følges der det er mistanke om nedsatt eller forverret nyrefunksjon (f.eks. hypovolemi, dehydrering og bruk av legemidler som kan påvirke nyrefunksjonen); ved mild til moderat nedsatt nyrefunksjon og hos pasienter >75 år, minst 1 gang årlig, eller hyppigere ved behov. Se for øvrig Populasjoner hvor redusert daglig dose anbefales (ovenfor). Barn og ungdom <18 år (alle indikasjoner): Anbefales ikke pga. manglende sikkerhets- og effektdata. Eldre >75 år (alle indikasjoner): Begrenset klinisk erfaring. Forsiktighet bør utvises. Nyrefunksjonen bør følges minst 1 gang årlig, eller hyppigere ved behov. Se for øvrig Populasjoner hvor redusert daglig dose anbefales (ovenfor). Administrering: Tas med eller uten mat. Svelges hele med et glass vann. Kapslene skal ikke åpnes da inntak av kapselinnholdet alene kan gi økt blødningsrisiko. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt). Aktiv klinisk signifikant blødning. Skade eller tilstander som vurderes å utgjøre en vesentlig risiko for større blødninger. Dette kan inkludere pågående eller nylig oppstått gastrointestinalsår, maligne svulster med høy blødningsrisiko, nylig oppstått hjerne- eller spinalskade, nylig utført kirurgisk inngrep i hjerne, spinalkanal eller øyne, nylig oppstått intrakraniell blødning, kjent eller mistanke om øsofageale varicer, arteriovenøse malformasjoner, vaskulære aneurismer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære anormale tilstander. Samtidig behandling med andre antikoagulantia som ufraksjonert heparin (UFH), lavmolekylært heparin (enoksaparin, dalteparin, osv.), heparinderivater (fondaparinuks osv.), orale antikoagulantia (warfarin, rivaroksaban, apixaban osv.), unntatt i spesielle situasjoner som bytte av antikoagulasjonsbehandling eller når UFH gis i doser som er nødvendig for å holde et sentralt venekateter eller kateter i en arterie åpent. Nedsatt leverfunksjon eller leversykdom som kan forventes å påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med følgende sterke P-gp-hemmere: Systemisk ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol og dronedaron. Kunstige hjerteklaffer som krever antikoagulasjonsbehandling. Forsiktighetsregler: Anbefales ikke ved forhøyede leverenzymer >2 × øvre normalverdi. Svært begrenset klinisk erfaring med anbefalt dosering hos pasienter <50 kg eller >110 kg. Dosejustering er ikke nødvendig, men nøye klinisk overvåkning anbefales. Blødningsrisiko: Hos eldre ≥75 år er dabigatran forbundet med høyere forekomst av større gastrointestinale blødninger ved dosering 150 mg 2 ganger daglig. Nøye klinisk observasjon (tegn på blødning eller anemi) anbefales i hele behandlingsperioden, særlig ved sykdommer som medfødte eller ervervede koagulasjonsforstyrrelser, trombocytopeni eller funksjonelle blodplatedefekter, nylig biopsi eller større traumer, bakteriell endokarditt, øsofagitt, gastritt eller gastrointestinal refluks. Skader, tilstander, prosedyrer og/eller farmakologisk behandling (som NSAIDs, platehemmere, SSRIs, SNRIs) som signifikant øker risikoen for større blødninger, krever nøye nytte-/risikovurdering. Pradaxa skal kun gis hvis fordelene oppveier blødningsrisikoen. Ved tilleggsfaktorer for blødning kan måling av dabigatrans antikoagulasjonseffekt være nyttig for å unngå for stor eksponering. INR-test er upålitelig hos pasienter som behandles med dabigatran og bør derfor ikke utføres. ECT, dTT og aPTT kan gi nyttig informasjon, men testene er ikke standardiserte og resultatene bør tolkes med forsiktighet. Ved alvorlige blødninger må behandlingen seponeres og blødningsårsaken undersøkes. Legemidler som øker blødningsrisikoen bør ikke brukes samtidig med eller må brukes med forsiktighet sammen med dabigatran. Ved utvikling av akutt nyresvikt må dabigatran seponeres. Bruk av fibrinolytiske preparater til behandling av akutt iskemisk slag kan overveies hvis dTT, ECT eller aPTT ikke overstiger øvre referansenivå iht. lokale referanseverdier. Plasmakonsentrasjonene av dabigatraneteksilat kan øke ved samtidig bruk av svake til moderate P-gp-hemmere (f.eks. verapamil, amiodaron, posakonazol, kinidin og ticagrelor), nedsatt nyrefunksjon (ClCR 30-50 ml/minutt) eller alder ≥75 år - for dosejustering, se Dosering. Kirurgi og intervensjoner: Pasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep eller invasive prosedyrer er utsatt for økt blødningsrisiko, og det kan være behov for midlertidig seponering. Forsiktighet bør utvises når behandlingen blir midlertidig seponert da utskillelse av dabigatran kan ta lenger tid ved nedsatt nyrefunksjon. Spinal-/epiduralanestesi, lumbalpunksjon: Økt risiko for spinale eller epidurale hematomer kan forekomme ved traumatiske eller gjentatte punksjoner og ved bruk av epiduralkatetre over lengre tid. 1. dose bør administreres minimum 2 timer etter at kateteret er fjernet. Det kreves hyppig observasjon for nevrologiske tegn og symptomer. Pasienter med høy risiko for død knyttet til kirurgisk inngrep og med risikofaktorer for tromboemboliske hendelser bør behandles med forsiktighet, da det foreligger begrensede sikkerhets- og effektdata. Kapselen inneholder fargestoffet paraoransje (E 110), som kan gi allergiske reaksjoner. Interaksjoner: Antikoagulantia og plateaggregasjonshemmere: Begrenset erfaring med følgende behandlinger som kan gi økt blødningsrisiko ved samtidig bruk med dabigatraneteksilat: Ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin og heparinderivater, (fondaparinuks, desirudin), trombolytiske legemidler og vitamin K-antagonister, rivaroksaban eller andre orale antikoagulantia og plateaggregasjonshemmere som GPIIb/IIIa-reseptorantagonister, tiklopidin, prasugrel, ticagrelor, dekstran og sulfinpyrazon. Ufraksjonert heparin kan likevel administreres i doser nødvendig for å bevare et åpent sentralt vene- eller arteriekateter. ASA- eller klopidogrelbehandling samtidig med dabigatraneteksilat 110 mg eller 150 mg 2 ganger daglig, kan gi økt risiko for større blødninger. NSAIDs: Pga. blødningsrisiko, særlig for NSAIDs med halveringstid >12 timer, anbefales nøye observasjon for tegn på blødning. Blødningsrisikoen kan være økt ved samtidig bruk av dabigatraneteksilat og SSRIs eller SNRIs. Dabigatraneteksilat er substrat for efflukstransportproteinet P-gp. Samtidig administrering med P-gp-hemmere (amiodaron, posakonazol, verapamil, kinidin, ketokonazol, dronedaron, klaritromycin og ticagrelor) forventes å gi økt dabigatranplasmakonsentrasjon. For dosejustering ved samtidig bruk med amiodaron, verapamil og kinidin, se Dosering. Forsiktighet må utvises og nøye klinisk observasjon (tegn til blødning eller anemi) er påkrevd, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon. Samtidig behandling med systemisk ketokonazol, itrakonazol, ciklosporin og dronedaron er kontraindisert. Samtidig behandling med takrolimus anbefales ikke. Lang halveringstid for amiodaron gir mulighet for vedvarende interaksjon i uker etter amiodaronseponering. Samtidig bruk av P-gp-induktorer som rifampicin, johannesurt (prikkperikum), karbamazepin eller fenytoin reduserer dabigatrankonsentrasjonen og bør unngås. Proteasehemmere inkl. ritonavir (som påvirker P-gp), er ikke undersøkt og samtidig behandling anbefales ikke. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Det er begrenset mengde data vedrørende bruk under graviditet. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Mulig risiko for mennesker er ukjent. Kvinner i fertil alder bør unngå graviditet under behandling. Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Det foreligger ikke kliniske data på effekten av dabigatran på barn som ammes. Amming bør avbrytes under behandling. Fertilitet: Ingen tilgjengelige humane data. Bivirkninger: Vanligst rapportert er blødninger som forekommer hos ca. 14% av pasientene som er korttidsbehandlet for elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi, 16,5% av pasienter med atrieflimmer behandlet for forebyggelse av slag og systemisk emboli og hos 14,4% av pasienter behandlet for DVT/LE. Større eller alvorlige blødninger kan forekomme og, uavhengig av lokalisasjon, være invalidiserende, livstruende eller fatale. Slike hendelser er imidlertid lite rapportert i kliniske studier. Forebygging av primær VTE etter hofte- eller kneprotesekirurgi: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Redusert hemoglobin. Lever/galle: Unormal leverfunksjon/unormale leverfunksjonstester. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Anemi, redusert hematokrit. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, kvalme, rektal blødning, blødning fra hemoroider, oppkast. Hjerte/kar: Hematom, blødning fra sår. Hud: Hudblødning. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Lever/galle: Forhøyet ALAT/ASAT, økte leverenzymer, hyperbilirubinemi. Luftveier: Epistakse. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose. Nyre/urinveier: Urogenital blødning, inkl. hematuri. Øvrige: Blødning ved sår, postoperativt hematom, postoperativ blødning, postoperativ væsking, sårsekresjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, dyspepsi, gastrointestinalsår, inkl. øsofagealt sår, gastroøsofagitt, gastroøsofageal reflukssykdom, dysfagi. Hjerte/kar: Blødning. Immunsystemet: Utslett, pruritus, anafylaktisk reaksjon, angioødem, urticaria. Luftveier: Hemoptyse. Nevrologiske: Intrakranial hemoragi. Øvrige: Blødning ved injeksjonsstedet, blødning ved innstikk av kateter, blodig væsking, blødning ved innsnittstedet, anemi postoperativt, sårdrenering, postoperativ drenering. Ukjent: Immunsystemet: Bronkospasme. Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, abdominalsmerte, diaré, dyspepsi, kvalme. Hud: Hudblødning. Luftveier: Epistakse. Nyre/urinveier: Urogenital blødning, inkl. hematuri. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Redusert hemoglobin, trombocytopeni. Gastrointestinale: Rektal blødning, blødning fra hemoroider, gastrointestinalsår, inkl. øsofagealt sår, gastroøsofagitt, gastroøsofageal reflukssykdom, oppkast, dysfagi. Hjerte/kar: Hematom, blødning. Immunsystemet: Hypersensitivitet, utslett, pruritus. Lever/galle: Unormal leverfunksjon/unormale leverfunksjonstester, forhøyet ALAT/ASAT. Luftveier: Hemoptyse. Nevrologiske: Intrakranial hemoragi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/ lymfe: Redusert hematokrit. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, angioødem, urticaria. Lever/galle: Økte leverenzymer, hyperbilirubinemi. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose. Øvrige: Blødning ved injeksjonsstedet, blødning ved innstikk av kateter, blødning ved sår, blødning ved innsnittstedet. Ukjent: Immunsystemet: Bronkospasme. DVT/LE behandling og DVT/LE profylakse: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, dyspepsi, rektal blødning. Hud: Hudblødning. Luftveier: Epistakse. Nyre/urinveier: Urogenital blødning, inkl. hematuri. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, diaré, kvalme, blødning fra hemoroider, gastrointestinalsår, inkl. øsofagealt sår, gastroøsofagitt, gastroøsofageal reflukssykdom, oppkast. Hjerte/kar: Hematom, blødning. Immunsystemet: Hypersensitivitet, utslett, pruritus. Lever/galle: Unormal leverfunksjon/unormale leverfunksjonstester, forhøyet ALAT eller ASAT, økte leverenzymer. Luftveier: Hemoptyse. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose. Øvrige: Blødning ved sår. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Dysfagi. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, angioødem, urticaria. Nevrologiske: Intrakranial hemoragi. Øvrige: Blødning ved injeksjonsstedet, blødning ved innstikk av kateter, blødning ved innsnittstedet. Ukjent: Blod/lymfe: Redusert hemoglobin, redusert hematokrit. Immunsystemet: Bronkospasme. Lever/galle: Hyperbilirubinemi. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Høyere doser enn anbefalt gir økt blødningsrisiko. Behandling: Intet antidot. Ved blødningskomplikasjoner må behandlingen seponeres og årsaken til blødningen undersøkes. Adekvat diurese må opprettholdes. Passende støttebehandling, slik som kirurgisk hemostase og blodtransfusjon bør vurderes. Aktivert protrombinkomplekskonsentrat (f.eks. FEIBA), rekombinant faktor VIIa eller konsentrat av koagulasjonsfaktorene II, IX og X kan også overveies, men data vedrørende klinisk nytte er svært begrenset. Koagulasjonstester kan være upålitelige ved administrering av de foreslåtte reverserende faktorene. Ved trombocytopeni eller ved bruk av langtidsvirkende platehemmere bør administrering av blodplatekonsentrat også overveies. Symptomatisk behandling bør gis utifra klinisk vurdering. Dabigatran kan fjernes ved dialyse. Begrenset klinisk erfaring vedrørende nytten av denne prosedyren. Se Giftinformasjonens anbefalinger B01AE07 side c. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet. Pakninger og priser: 75 mg: 10 stk.1 (endose) 158,80. 60 stk.1 (endose) 753,50. 110 mg: 10 stk.2 (endose) 158,80. 60 stk.2 (endose) 753,50. 180 stk. (endose) 2.178,- 150 mg: 60 stk.3 (endose) 753,50. 180 stk. (endose) 2.178,-. Refusjonsberettiget bruk: Forebyggelse av slag og systemisk embolisme hos voksne pasienter med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med en eller flere risikofaktorer slik som tidligere slag eller TIA (transient ischemic attack); alder f.o.m. 75 år, hjertesvikt (f.o.m. NYHA klasse II), diabetes, hypertensjon. Refusjonskoder: ICPC K78, ICD I48. Vilkår: Ingen. Primærforebyggelse av venøs tromboembolisk sykdom hos voksne pasienter som har gjennomgått elektiv total hofteprotesekirurgi eller total kneprotesekirurgi. Refusjonskoder: ICPC 20, ICD 20. Vilkår: 136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal benyttes i mindre enn 3 mnd. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne pasienter. Refusjonskoder: ICPC: K93: Lungeemboli. K94: Dyp venetrombose ICD: I26: Lungeemboli. I80: Flebitt og tromboflebitt. I82: Annen emboli og trombose i vener. Vilkår: Ingen spesielle. Sist endret: 19.08.2015. Basert på: SPC godkjent av SLV: 20.10.2015 Boehringer Ingelheim Norway KS Postboks 405,1373 Asker Tlf 66 76 13 00 pradaxa.no PRA151116 Pradaxa annonse Tidsskriftet-ORG.indd 2 17/11/15 11:01

RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy